Les moyens peropératoires de prévention de l'IHC - Dr Oriana Ciacio
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Journées de chirurgie 2016 Les moyens peropératoires de prévention de l'IHC
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Les moyens peropératoires de prévention de l'IHC - Dr Oriana Ciacio
- 1. Les moyens per-opératoires de prévention de l’IHC Ligature de l’artère splénique, splénectomie et APC Dr Oriana Ciacio Vendredi 10/06/2015
- 2. PATIENTS A RISQUE D’IHC • Comment les identifier en per-opératoire ? Mesure de la pression portale (barotraumatisme du petit foie restant) Identification d’un problème d’outflow (camera au vert d’indocyanine)
- 4. PRESSION PORTALE Pression portale > 20mmHg = Risque élevé de - insuffisance hépatique post- opératoire - décès
- 7. PROBLEMES D’OUTFLOW Volume hépatique morphologique ≠ Volume hépatique fonctionnel
- 8. • Comment réduire le risque d’IHC chez ces patients? – Moyen pharmacologiques: • Corticoïdes • Augmenter la régénération hépatique • Sandostatine – Moyen mécanique pour moduler le flux porte • Splénectomie • Ligature de l’artère splénique • APC • Anneau portal MOYENS PER-OPERATOIRES
- 9. CORTICOIDES
- 10. PENTOXIFYLLINE
- 11. REGENERATION HEPATIQUE L’augmentation de la régénération hépatique n’a pas montré d’effet sur la prévention de l’insuffisance hépatique post-opératoire ni d’ailleurs sur la survie des patients.
- 12. SANDOSTATINE - Diminue la pression portale (utilisée à la phase aiguë des ruptures de VO) - Pourrait diminuer l’hyper-perfusion du petit foie restant - 1 seule étude sur le SFSS post LDLT 2015 American Transplant Congress 12 pts placebo Vs 21 pts sous somatostatine
- 13. • Comment réduire le risque d’IHC chez ces patients? – Moyen pharmacologiques: • Corticoïdes • Augmenter la régénération hépatique • Sandostatine – Moyen mécanique pour moduler le flux porte • Splénectomie • Ligature de l’artère splénique • APC • Anneau portal MOYENS PER-OPERATOIRES
- 14. Rationnel: SMALL FOR SIZE : dysfunction secondary to a mismatch between reduced liver mass and excessive portal flow MODULATION DU FLUX PORTE
- 15. Splenectomie ou ligature de l’artère splénique 30% du flux porte (50% en cas d’HTP) MODULATION DU FLUX PORTE X XP
- 16. MODULATION DU FLUX PORTE P Anastomose Porto-cave
- 17. MODULATION DU FLUX PORTE Anneau portal
- 18. Etudes pre-cliniques: - Reduit les lésions d’ischémie reperfusion - Reduit le flux et la pression portale - Augmente le flux artériel et donc l’oxygenation des tissus - Augmente la survie SPLENECTOMIE X Etudes sur l’homme ? Faisabilité ? Complications post-splénectomie ?
- 19. P<0,005 SPLENECTOMIE P<0,05 - Amelioration significative de la fonction hépatique avec splenectomie - Pas de complication majeure - 3 Thromboses porte régressives sous traitement anticoagulant
- 20. SPLENECTOMIE Concomitant splenectomy extends the indication of liver resection for HCC in cirrhotic patients with portal hypertension. 41 patients
- 21. SPLENECTOMIE La splénectomie élargie donc les indications d’hépatectomie pour CHC sur cirrhose et peut etre dans ce cadre permet d’améliorer la fonction hépatique post-opératoire Toutefois aucune étude est disponible sur l’interet de la splénectomie dans - la prévention de l’insuffisance hépatique post-hépatectomie - chez les patients non cirrhotiques - dans les autres cancers Le rôle de la splenéctomie comme moyen per-opératoire de prevention de l’insuffisance hépatique post-opératoire n’est donc pas encore défini.
- 22. X LIGATURE ARTERE SPLENIQUE – Réduction de 10 à 20 % de la pression portale - Plus simple qu’une splenectomie – Mêmes effets avec l’embolisation proximale de l’artère splénique – étudiée surtout dans le small for size post transplantation donneur vivant
- 23. LIGATURE ARTERE SPLENIQUE Humar A et al. Liver Transplantation 2009 Amélioration de la fonction du greffon dans le groupe ligature de l’artère splénique Amélioration de la fonctions du greffons après ligature de l’artère splénique En transplantation donneur vivant Umeda Y et al. Transplantation 2008
- 24. LIGATURE ARTERE SPLENIQUE - 6 Patients - Baisse de la pression portale après ligature de l’artère splénique - 2 décès pour insuffisance hépatique dans le groupe contrôle vs 0 dans le groupe ligature de l’artère splénique The decompression of surplus portal hypertension by SPL might be effective in the prevention of post hepatectomized liver injury and the improvement of postoperative mortality and morbidity
- 25. LIGATURE ARTERE SPLENIQUE Mogl MT et al. Transpl Int. 2010;23(8):831–841 Complications: - Infarctus splénique - Abcès splénique
- 26. LIGATURE ARTERE SPLENIQUE La ligature de l’artère splénique est une procédure plus simple de la splénectomie et en transplantation donneur vivant peut améliorer la fonction des petits greffons en les protégeant du barotrauma portal. En chirurgie hépatique une seule étude avec des effectifs réduits est disponible en cas de résection de CHC sur cirrhose. Les complications possibles post ligature ou embolisation sont l’infarctus splénique et l’abcès splénique. Le rôle de la ligature de l’artère splénique comme moyen per- opératoire de prévention de l’insuffisance hépatique post- opératoire est donc encore incertain.
- 27. ANASTOMOSE PORTO-CAVE Dans les études pre-cliniques: - Réduction de l’insuffisance hépatique post-hépatectomie majeure - Réduction de la mortalité - Réduction des lésions endothéliales - En revanche augmentation de la mortalité si shunt trop large (par defaut de régénération hépatique) Etudes cliniques: - En transplantation hépatique donneur vivant - 1 case report en chirurgie hépatique
- 28. ANASTOMOSE PORTO-CAVE En transplantation hépatique donneur vivant - Réduction significative de la pression portale - Réduction de l’insuffisance hépatique post-op - Meilleure survie du greffon et du patient
- 29. ANASTOMOSE PORTO-CAVE 2008 En transplantation hépatique donneur vivant
- 30. ANASTOMOSE PORTO-CAVE 2010 En chirurgie hépatique
- 31. CAS CLINIQUE
- 32. CAS CLINIQUE Scanner de contrôle à 1 mois post – CE: fixation lipiodolée complète Embolisation portale au cyanoacrylate par voie percutanée
- 33. CAS CLINIQUE Scanner de contrôle à 1 mois post embolisation Foie gauche passé de 0,66% à 0,78% du poids corporel Décision d’hépatectomie
- 34. CAS CLINIQUE 3 clampages de 10min Contrôle de la pression portale en fin d’hépatectomie Test de clampage de l’artère splénique Pas de modification de la pression porte… la pression porte reste élevée
- 35. CAS CLINIQUE Que feriez-vous ? Homme, 53 ans, CHILD A, MELD 9, ICG 11%, Foie restant 0,78% du poids corporel mais pression portale à 28mmHg en fin d’intervention… - Ligature de l’artère splénique ? - APC ? - Splénectomie ? - Wait and see ?
- 36. CAS CLINIQUE
- 37. CAS CLINIQUE
- 38. CAS CLINIQUE Bili 26 TP 45%
- 39. Sortie à J13 sous anticoagulant avec un bilan hépatique normal Histologie: Nodule de 25 mm de diamètre totalement nécrosé par la chimioembolisation. Marge de 1.5 cm. Foie non tumoral : cirrhose Suivi: Scanner de contrôle à 1 an et 3 ans: APC perméable et pas de signe de récidive CAS CLINIQUE
- 40. CONCLUSIONS - L’identification per-opératoire des patients à risque d’insuffisance hépatique post-hépatectomie se fait à travers la mesure de la pression portale et à travers l’exclusion d’un problème d’outflow (par échodoppler et/ou caméra ICG) - Une pression portale >20mmHg est associée à un risque significatif d’insuffisance hépatique et de décès post-op - Les corticoïdes semblent réduire les lésions d’ischémie-reperfusion. - La stimulation pharmacologique de la régénération hépatique n’a pas montre d’efficacité.
- 41. CONCLUSIONS - La sandostatine semble réduire significativement la pression portale en transplantation hépatique donneur vivant, mais son intérêt dans la chirurgie hépatique doit encore etre vérifié. - La splénectomie et la ligature de l’artère splénique semblent améliorer la fonction hépatique en cas d’hépatectomie pour CHC sur cirrhose. - L’anastomose porto-cave permet d’améliorer la fonction et la survie des greffon hépatiques de petite taille en transplantation donneur vivant. Son efficacité dans les hépatectomies n’a pas été prouvée.
- 42. IDENTIFICATION DES PATIENTS A RISQUE D’IHC Mesure de la pression portale Contrôle de l’outflow PP<20mmHg PP<20mmHg Surveillance Test de clampage de l’AS Baisse de la PP <20mmHg Aspect du foie restant + echodoppler +/- camera ICG Ligature artère splénique PP >20mmHg APC ? Somatostatine ?
Notes de l'éditeur
- Any deficiency of hepatic outflow must be diagnosed after correct repositioning of the liver in the hypochondrium, especially after right PHx. In case of macroscopic congestion (tense capsule, blue coloration), ultrasound (Doppler orcontrast-enhanced) should be performed to optimize efferent flow and diagnose hemodynamic disturbances leading to a reverse portal flow. In this case, PHLF would increase because of portal blood flow drop in the congested area and diminished liver regeneration.
- Any deficiency of hepatic outflow must be diagnosed after correct repositioning of the liver in the hypochondrium, especially after right PHx. In case of macroscopic congestion (tense capsule, blue coloration), ultrasound (Doppler orcontrast-enhanced) should be performed to optimize efferent flow and diagnose hemodynamic disturbances leading to a reverse portal flow. In this case, PHLF would increase because of portal blood flow drop in the congested area and diminished liver regeneration.
- Modulation of portal flow is not a new concept in OLT especially as preventive or curative treatment of small for size syndrome. This syndrome, also occurring after extensive hepatectomies, is characterized by hepatocellular dysfunction secondary to a mismatch between reduced liver mass and excessive portal flow.
- Modulation of portal flow is not a new concept in OLT especially as preventive or curative treatment of small for size syndrome. This syndrome, also occurring after extensive hepatectomies, is characterized by hepatocellular dysfunction secondary to a mismatch between reduced liver mass and excessive portal flow.
- Modulation of portal flow is not a new concept in OLT especially as preventive or curative treatment of small for size syndrome. This syndrome, also occurring after extensive hepatectomies, is characterized by hepatocellular dysfunction secondary to a mismatch between reduced liver mass and excessive portal flow.
- The records of 48 patients with HCC and hypersplenism were retrospectively examined and postoperative changes in platelet counts, serum total bilirubin levels, and clinical staging scores were analyzed to evaluate the clinical value of combined splenectomy and liver resection. Hepatectomy and splenectomy were performed as a two-stage operation in 13 patients and synchronously in 35. Results: Postoperative platelet counts were significantly increased, and serum total bilirubin levels were significantly decreased. Clinical staging scores were also reduced after splenectomy in patients who underwent splenectomy before hepatectomy. Conclusions: Synchronous or metachronous splenectomy can increase the safety of hepatectomy in selected patients with HCC by reducing both the likelihood of bleeding complications and bilirubin overload
- Among 526 cirrhotic patients who underwent liver resection for HCC, 41 underwent a concomitant splenectomy (Sp group) because of HTP (platelet count #80 3 103/mm3). The patients’ backgrounds, pathologic characteristics of HCC, and short- and long-term results after liver resection of Sp group were compared with those of the other 485 cirrhotic patients who did not undergo splenectomy (non-Sp group). Results. Compared to the non-Sp group, the liver function was worse, the tumor size was smaller, the liver resection extent was narrower, and tumor stages were earlier in the Sp group. The postoperative morbidity, mortality, hospital stay, and hospital costs were not significantly different between the groups. The disease-free survival rate of the Sp group was better than that of non-Sp group, but the actuarial survival rates of both groups were similar. After stratification with UICC-TNM stages, there were no significant differences regarding the disease-free and actuarial survival rates in each stage. Conclusions. Concomitant splenectomy extends the indication of liver resection for HCC in cirrhotic patients with portal hypertension. It is justified in selected cirrhotic patients with HCC and HT.
- Six hepatocellular carcinoma patients (SPL group) with liver cirrhosis (67 +/- 10 years old, ICGR15: 21.0 +/- 9.8%, T.Bil: 1.1 +/- 1.2 mg/dL) underwent major hepatectomy with splenic arterial ligation in order to reduce excessive portal hypertension after hepatectomy from 1998 to 2000, July. The patients (n = 15, 60 +/- 9 years old, ICGR15: 11.5 +/- 5.9%, T.Bil: 0.66 +/- 0.15 mg/dL) who underwent liver resection above subsegmentectomy in the same period (control group) served as the control for SPL group. RESULTS: In the SPL group, the portal pressures before hepatectomy were 26 +/- 7 cm H2O and those after hepatectomy were 29 +/- 6 cm H2O. The portal pressure after splenic arterial ligation decreased to 24.5 +/- 6.3 cm H2O. The splenic tissue blood flows before SPL were 16.8 +/- 5.6 mL/min/100 g, while those after SPL were 7.2 +/- 2.2 mL/min/100 g. The portal pressures before hepatectomy were 17 +/- 2 cm H2O and thoseafter hepatectomy were 19 +/- 2 cm H2O in the six control patients. At the peak levels of liver function after surgery, T.Bil was 2.6 +/- 1.5 mg/dL, GOT was 165 +/- 59 IU/L, and GPT was 107 +/- 49 IU/L. All patients could discharge without complications except for one case with bile leakage in SPL. At the peak levels of liver function in control group, T.Bil was 3.7 +/- 1.9 mg/dL, GOT was 404 +/- 227 IU/L, and GPT was 322 +/- 171 IU/L. At the peak levels of liver function after surgery, T.Bil was 3.4 +/- 1.3 mg/dL, GOT was 398 +/- 289 IU/L, and GPT was 319 +/- 220 IU/L. Conversely, there were 11 episodes of complications (11/15), including two cases of hospital death resulting from liver failure in patients who underwent right lobectomy, in the control patients. CONCLUSIONS: The decompression of surplus portal hypertension by SPL might be effective in the prevention of post hepatectomized liverinjury and the improvement of postoperative mortality and morbidity.