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Nouvelles techniques d'imagerie pour le carcinome hépatocellulaire. Pr M. Lewin.

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  1. 1. Professeur M. LEWIN LES NOUVELLES TECHNIQUES D’IMAGERIE DU CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE JOURNÉE D’HÉPTOLOGIE DU CENTRE HÉPATO-BILIAIRE 12 JUIN 2015 - PARIS
  2. 2. CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE: DIAGNOSTIC Histologie Imagerie Diagnostic certain de CHC de façon non-invasive sur foie de cirrhose Marqueurs Tumoraux sériques
  3. 3. DÉTECTION • Recommandation internationale: Echographie tous les 6 mois  Pas de difference de la survie globale entre les deux groupes (P = 0.38). Ultrasonographic surveillance of HCC in cirrhosis: A randomized trial comparing 3‐ and 6‐month periodicities. Trinchet JC et al, Hepatology 2011
  4. 4. DIAGNOSTIC • Guidelines: AASLD, EASL-EORTC, APASL, JSH Cruite I, AJR 2013
  5. 5. DIAGNOSTIC: FONDÉE SUR L’HÉPATOCARCINOGÈNESE Choi et al, Radiology 2014
  6. 6. EASL-EORTC practice guidelines for HCC surveillance and diagnosis a One imaging technique only recommended in centers of excellence with high-end radiological equipment b HCC radiological hallmarks: arterial hypervascularity and venous/late phase washout.
  7. 7. NÉOVASCULARISATION TUMORALE: HYPERVACULARISATION TDM OU IRM  Apparition d’une prise de contraste artérielle en imagerie
  8. 8. LAVAGE AU TEMPS PORTAL OU TARDIF: IRM  Association d’un critère qualitatif à la prise de contraste artérielle en imagerie pour augmenter la spécificité Temps PortalTemps artérielSans injection Temps Tardif
  9. 9. LAVAGE AU TEMPS PORTAL OU TARDIF : TDM Temps PortalTemps artérielSans injection Temps Tardif
  10. 10. VALEUR DIAGNOSTIQUE DES CRITÈRES NON- INVASIFS DU CHC • Sensibilité de l’IRM : 77-100 % • Sensibilité du Scanner: 68-91% • Dépendant de la taille du CHC: • CHC > 2 cm: sensibilité = 100% pour l’IRM et le scanner • CHC entre 1-2 cm: sensibilité = 44-47% IRM vs 40-44% scanner • CHC < 1 cm: sensibilité = 29-43% IRM vs 10-33% scanner • IRM > Scanner Choi et al, Radiology 2014
  11. 11. CHC 1-2 cm Sensibilité % Spécificité % Scanner 74 81 IRM 81 85 Hypervasculaire et lavage en scanner et ou IRM 98 81 CHC 1-2 cm et ND Haut Grade Sensibilité % Spécificité % Scanner 75 100 IRM 79 100 Hypervasculaire et lavage en scanner et ou IRM 96 100 CHC < 2 CM: VALEUR DIAGNOSTIQUE DES CRITÈRES NON-INVASIFS • Sersté et al, Hepatology 2012
  12. 12. CHC < 2 CM : UNE IMAGERIE POSITIVE • Forner et al Hepatology 2008 • Sersté et al Hepatology 2012 CHC 1-2 cm Sensibilité % Spécificité % IRM 61,7 96,6 CEUS 51,7 93,1 Combinaison IRM et CEUS 33,3 100 CHC 1-2 cm Sensibilité % Spécificité % Scanner 74 81 IRM 81 85 Combinaison IRM et scanner 57 85
  13. 13. PROBLÈME DES LÉSIONS NON TYPIQUES • CHC < 2 cm, environ 15% des lésions hypovasculaires alors que la majorité des CHC > 2 cm sont hypervasculaires • Présence d’un seul critère soit une hypervascularisation sans lavage ? 1. ELIMINER LES DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS 2. UTILISER LES CRITERES AUXILIAIRES DIAGNOSTIQUES BASES SUR LES AUTRES SEQUENCES EN IRM
  14. 14. • Homme de 65 ans, cirrhose alcoolique DG DIFFÉRENTIEL: CHOLANGIOCARCINOME
  15. 15. DG DIFFÉRENTIEL: HÉPATOCHOLANGIOCARCINOME • Homme de 62 ans, cirrhose alcoolique, aFP normal, ACE 12
  16. 16.  CAPSULE • Critère spécifique mais la majorité des CHC encapsulés sont hypervasculaires en phase artérielle avec un lavage en phase portale ou tardive CRITERES AUXILIAIRES
  17. 17.  GRAISSE Augmentation du % de graisse intra-lésionnel entre le nodule dysplasique de bas grade, de haut grade et l’«early » CHC, qui s’inverse après avec la progression en grade du CHC et une architecture stéatosique en général non observée dans les CHC mal différenciés (à l’exception de la variante des CHC sur stéato-hépatite)
  18. 18.  ASPECT EN MOSAÏQUE • Fréquemment observé dans les CHC de grande taille, peu spécifique
  19. 19.  REHAUSSEMENT EN COURONNE PÉRI-LESIONNEL • Valeur pronostic de progression du CHC Choi et al, Radiology 2014
  20. 20.  ASPECT DU NODULE DANS LE NODULE • Rarement observé, donc valeur additionnelle limitée
  21. 21.  ABSENCE DE FER INTRA-LESIONNEL ≠ Nodules sidérotiques = Nodule dysplasiques Bas grade > Haut grade CHC > early CHC > NDHG = Résistance à l’accumulation de fer
  22. 22.  HYPERINTENSITÉ EN T2 Kadoya M et al, Radiology 1992 • 77% des CHC > 3 cm sont modérément hyperintense en T2, non spécifique • Mais les CHC bien différenciés, les « early » CHC sont plutôt iso-intense ou hypo- intense en T2
  23. 23.  Pas d’amélioration de la performance diagnostique Rimola et al, J Hepatol 2012 VALEUR DIAGNOSTIQUE ADDITIONNELLE POUR LES CHC ≤ 2 CM : T2, GRAISSE, CAPSULE
  24. 24.  DIFFUSION Temps de diffusion TD
  25. 25. DIFFUSION DE L’EAU DANS UN TISSU BIOLOGIQUE (DIFFUSION RESTREINTE) n f normal pathologique nv s La diffusion de l’eau (flèches) est ralentie par la viscosité du milieu et restreinte par les membranes biologiques. Dans un tissu pathologique, elle reflète les modifications qualitatives ou quantitatives de ces membranes (perméabilité, prolifération cellulaire) et la présence de matériel anormale. Espace de diffusion (1) vasculaire, (2) cellulaire, (3) extracellulaire, neovaisseaux (nv), nécrose (n),œdème (s), contenus intracellulaires (g) , fibres (f). (1) (2) (3) g
  26. 26. Vandecaveye et al, Eur radiol 2009 Nodule de regénération b0 b600 b1000 b100
  27. 27. Vandecaveye et al, Eur radiol 2009 CHC b0 b600 b1000 b100
  28. 28. VALEUR DIAGNOSTIQUE DE L’AJOUT DE LA DIFFUSION Séquences Tous CHCs % < 20 mm % 20-29 mm % > 30 mm % Gadolinium 3D 59,6 37,1 63,4 78,8 DWI 81,7 74,3 85,4 81,8 Gd wash-in and DWI 77,1 65,7 87,8 84,8 Gd wash-in et wash-out and DWI 84,4 71,4 90,2 90,9 Piana et al, J Hepatol 2011 • Augmentation de la sensibilité pour le diagnostic de CHC indépendamment de la taille du nodule
  29. 29. Patiente de 65 ans ayant un CHC sur cirrhose post-hépatite C en hypersignal tumoral constant. La valeur d’ADC est de 1,24 x 10-3 mm2/s. CARCINOME HÉPATO-CELLULAIRE b 0 b 200 b 400 b 800 ADC T1 Gado
  30. 30. Park et al, Hepatology 2012 • IRM de diffusion chez des patients en attente de transplantation hépatique:  augmente le taux de détection des CHC  sensibilité inférieure à celle des séquences avec injection de Gd
  31. 31. LE MODÈLE BI-EXPONENTIEL: IVIM b Ln (Sb/S0) 100 200 400 600 8000 f Sb/S0= f. e -b.ADC* + (1-f) e -b.ADC f : perfusion fraction (%) perfusion diffusion ADC* >>ADC
  32. 32. DIFFÉRENTIATION DU CHC ET DIFFUSION Woo S et al, Radiology 2013 Les valeurs de D > ADC pour différencier les grades des CHC
  33. 33. PRODUIT DE CONTRASTE HEPATO-SPECIFIQUE Gd-EOB-DTPA : Primovist ® -50% bile, 10-20 min -AMM en Asie, USA, Europe mais pas en France Gd-BOPTA : Multihance ® -5% bile, 1-3 heures -AMM en France Goodwin MD et al, Radiographics 2011
  34. 34. NODULES SUR CIRRHOSE • Diminution progressive de l’expression de l’OATP 8 au cours de l’hépatocarcinogénèse => non captation du produit de contraste hépato-spécifique et hyposignal du nodule en phase hépatobiliaire • Sano et al, Radiology 2011 Nombre Phase hépatocytaire Primovist® CHC 66 Hypo 92% - iso/hyper 8% CHC « early » 30 Hypo 97% - iso 3% Nodule dysplasique 12 Iso hyper 100%
  35. 35. Cruite I et al. AJR 2010;195:29-41 CHC Phase hépato- biliaire à 5, 15 et 20 min après injection de Gd-EOB-DTPA = Hyposignal T2 et diffusion Phase dynamique sans puis 20 sec et 1 min après injection de Gd-EOB-DTPA
  36. 36. Goodwin et al, Radiographics 2011
  37. 37. INTÉRÊT: MACRONODULE DYSPLASIE DE BAS GRADE
  38. 38. NODULE BÉNIN • ISOSIGNAL - HYPERSIGNAL Suh et al, Am J Roentgenol 2011
  39. 39. INTÉRÊT : SÉMIOLOGIE ATYPIQUE • Femme de 56 ans, cirrhose alcoolique sevrée, aFP:17 ng/ml Biopsie : CHC TRES BIEN DIFFERENCIE DE GRADE EDMONSON 1
  40. 40. INTÉRÊT: SÉMIOLOGIE ATYPIQUE • Homme de 55 ans, cirrhose post VHC, aFP normal Early CHC ? Nodule Dysplasique Haut Grade ? Nodule Dysplasique Bas Grade ? NR ?
  41. 41. • Suivie, 1 an Carcinome Hépatocelllulaire
  42. 42. VALEUR AJOUTEE DU PRIMOVIST (GD-EOB-DTPA) • Ahn SS et al, Radiology 2010 Améliore la précision diagnostique du CHC (set 2 avec le primovist) Early CHC
  43. 43. CAS DES NODULES HYPOVASCULAIRES ET HYPOINTENSE EN PHASE HÉPATO-BILIAIRE • 31-35 % de CHC vs 69-65 % de non CHC • Critères en imagerie de prédiction de la transformation en CHC hypervasculaire:  Hyperintensité en Diffusion  Hyperintensité en T2  Croissance tumorale  Degré d’hypointensité en phase hépato-biliaire Kim et al, Radiology 2012; Hyodo et al, Radiology 2013
  44. 44. CAS DE LA PERSISTANCE D’UNE PRISE DE CONTRASTE DU NODULE • CHC hyposignal variable Suh et al, Am J Roentgenol 2011
  45. 45. REHAUSSEMENT INVERSEMENT CORRÉLÉ AU GRADE TUMORAL ET AU PRONOSTIC AFP=13 700 ng/ml Pas d’expression OATP CHC modérément différencié avec prolifération trabéculaire AFP=23 ng/ml Expression marquée OATP CHC modérément différencié P=0,039 P=0,07 Kitao A et al ,Radiology 2012
  46. 46. Choi JW et al, Radiology 2013
  47. 47. COMBINAISON: DIFFUSION ET PRIMOVIST • Park MJ et al, Radiology 2012
  48. 48. ECHOGRAPHIE DE CONTRASTE • Examen de seconde intention au JAPON et en ASIE pour le diagnostic de CHC avec du Sonazoid (perflubutane), pas AMM en France, pour sa particularité d’être phagocyté par le SRE à 99% à la phase tardive très prolongée ou « Kupffer phase », > 10 minutes • CHC: sémiologie spécifique, pas de cellule de kupffer = pas de rehaussement = hypoéchogène à la phase très tardive Hiraoka A et al, Oncology Letters 2010
  49. 49. http://www.acr.org/quality-safety/resources/LIRADS
  50. 50.  ENVAHISSEMENT VASCULAIRE
  51. 51.  CHC INFILTRANT
  52. 52. Radiology - June 2015
  53. 53. GUIDELINES Ronot et al, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2014
  54. 54. M Kudo et al, Liver Cancer 2015
  55. 55. 2015
  56. 56. CONCLUSION • La Vascularisation reste un critère majeur du diagnostic du CHC qui associée à un lavage au temps portal ou tardif du nodule permet de faire un diagnostic certain de CHC sur foie de cirrhose • La diffusion est un nouveau critère auxiliaire qui associé aux critères classiques augmente la sensibilité diagnostique du CHC • La place des produits de contraste hépato-spécifiques en IRM est grandissante. En particulier, le Primovist®, qui n’a pas l’AMM en France, va devenir l’examen de seconde intention dans les guidelines internationales comme c’est déjà le cas en Asie, car il permet un diagnostic plus précoce du CHC

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