Quefairedevantlhyperferritinemiedusyndromemetabolique

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Que faire devant l'hyperferritinemie du syndrome métabolique ? Pr Gilles PELLETIER

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Quefairedevantlhyperferritinemiedusyndromemetabolique

  1. 1. Que faire devant l’hyperferritinémie dysmétabolique ? Gilles Pelletier Journée d’hépatologie du Centre Hépato-Bilaire 12 juin 2015- Paris
  2. 2. La Ferritine • Protéine constituée de 24 sous unités ferritine - L et H • Intra-cellulaire (surtout hépatocytes et macrophages) • Fraction circulante reflète le stock en fer de l’organisme 4 500 atomes de fer
  3. 3. La Ferritine • Fraction circulante reflète le stock en fer de l’organisme = en fait pas toujours !! • Nombreux facteurs confondants = induction de la synthèse de ferritine non chargée • On ne sait pas faire la différence entre protéine vide ou chargée
  4. 4. Facteurs Confondants • Le syndrome inflammatoire • La cytolyse hépatique • L’alcool –Induit la synthèse de la ferritine –Peut aussi inhiber la synthèse d’hepcidine
  5. 5. L’hyperferritinémie dysmétabolique • Le syndrome métabolique est devenu une cause majeure d’hyperferritinémie et de consultation dans les centres de compétence
  6. 6. L’hyperferritinémie dysmétabolique Présentation habituelle • Hyperferritinémie modérée (400-500 µg/L) Saturation de la transferrine normale • Charge hépatique en fer faible (N < 36 µmol/g) • Mécanisme multifactoriel (inflammation chronique)
  7. 7. Hypersidérose Dysmétabolique • Chez environ 15 % des malades ayant un syndrome métabolique, il existe une vraie surcharge en fer en IRM • => « hépatosidérose dysmétabolique »
  8. 8. Hypersidérose Dysmétabolique Présentation habituelle • Ferritine > 500 et peut dépasser 1 000 µg/L • Saturation de la transferrine autour de 50 % • Charge hépatique en fer élevée mais < 120 µmol/g • Surcharge hépatocytaire et kupfférienne • Mécanisme pas clair
  9. 9. Hypersidérose Dysmétabolique • Est-ce que c’est grave Docteur ?
  10. 10. Hyperferritinémie et sévérité de l’Hépatopathie • Kowdley et al Hepatology 2012 • 628 malades = NAFLD avec PBH • Classés en 2 groupes = > ou < 450 ng/mL
  11. 11. Hyperferritinémie et sévérité de l’Hépatopathie Hyperferritinémie associée avec • Inflammation • Ballonisation • Fibrose • Présence de Stéatohépatite • Dépots de Fer
  12. 12. Score d’Activité et Ferritine Kowdley K Hepatology 2012 Ferritine
  13. 13. Hyperferritinémie et sévérité de l’Hépatopathie • Etude multivariée => Hyperferritinémie indépendamment associée avec fibrose sévère et stéatohépatite • => Hyperferritinémie = marqueur de sévérité de l’hépatopathie dysmétabolique • Cause ou conséquence ?
  14. 14. Fer et Insulino-Resistance • L’hépatosidérose dysmétabolique est un facteur aggravant voire déclenchant de l’insulinorésistance qui soutend le syndrome métabolique
  15. 15. Fer et Insulino-Resistance • Modèles animaux = fer induit une insulino-résistance dans le foie • Au cours de l’hémochromatose HFE il y a une insulino-résistance améliorée par les saignées
  16. 16. Fer et Insulino-Resistance • Cohorte finlandaise de 1013 hommes sur 4 ans => les sujets ayant les ferritines initialement les plus élevées étaient les + à risque de développer un diabète (Salonen BMJ 1998) • Etude DESIR = hyperferritinémie facteur indépendant de survenue d’un diabète sur 3 ans (Fumeron Diabetes Care 2006)
  17. 17. Faut-il faire des Saignées ?
  18. 18. Etude Cas-Contrôle de l’intérêt des saignées Valenti et al Am J Gastroenterol 2007 • 64 malades avec NAFLD et Hyperferritinémie ayant eu des saignées comparés à un groupe contôle apparié • 9 saignées en moyenne
  19. 19. Etude Cas-Contrôle de l’intérêt des saignées Valenti et al Am J Gastroenterol 2007 Résultats • Insulinémie = - 6,23 vs + 0,52 mUI/L • HOMA-R = - 1,69 vs + 0,04
  20. 20. Ferritine et Insulino-résistance Valenti L AJG 2007 Saignées Pas de saignée
  21. 21. Etude Valenti L et al WJGastroenterol 2014 • Essai randomisé 38 malades • Malades biopsiés pour Stéatose + ferritinémie > 250 µg/L ( 642 et 710) • 21 malades ont complété l’étude avec biopsie de contrôle (12-groupe saignées et 9-groupe contrôle) • 16 saignées de 350 cc en moyenne
  22. 22. Phlébotomies et Tests Hépatiques Valenti WJG 2014
  23. 23. Phlébotomies et Anapath Valenti WJG 2014
  24. 24. Phlébotomies et Anapath Valenti WJG 2014
  25. 25. Etude Adams LA et al-Hepatology 2015 • Etude randomisée de la phlébotomie chez malades atteints de NAFLD • Ferritine > 50µg/L => 208 et 255 µg/L dans les 2 groupes • 41 sujets contrôles et 33 malades => saignées • (7 saignées de 300 mL)
  26. 26. Etude Adams LA et al-Hepatology 2014 • En conclusion il est inutile de faire des saignées aux patients ayant une NAFLD sans surcharge en fer !
  27. 27. Ferritine et Insulino-résistance Valenti L AJG 2007 Saignées Pas de saignée
  28. 28. PHRC-Rennes • 300 malades • Pas de PBH • Critère de jugement = glycémie
  29. 29. Conclusions Recommandations Centre de Référence • Chez les patients ayant un syndrome métabolique ET UNE SURCHARGE EN FER, il semble exister un lien entre cette surcharge et l’insulino-résistance • Les saignées semblent diminuer cette IR • Les saignées sont recommandées
  30. 30. Conclusions Recommandations Centre de Référence • On n’a jamais démontré que les saignées diminuait la morbi-mortalité cardio- vasculaire, hépatique ou par cancer des malades ayant une hépatosidérose dysmétabolique
  31. 31. Modalités Pratiques • Pas de guidelines scientifiquement établies • Protocole habituellement utilisé calqué sur les saignées de l’hémochromatose HFE => ferritine à 50 µg/L • Mais on a vu que le bénéfice des saignées n’était pas évident quand la ferritine est normale !!

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