4. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
INCIDÊNCIA
EUA 5 milhões de casos / ano
10% evoluem para E.P.
(500.000 casos)
10% destes vão à óbito
(50.000 óbitos / ano)
5. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
INCIDÊNCIA
EUA 1,2 casos/ mil habitantes/ ano
SUÉCIA 1,6 casos/ mil habitantes/ ano
BRASIL 0,6 casos/ mil habitantes/ ano *
* Maffei, 1996
6. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
E NO BRASIL ?
34,3% E.P. têm origem nos M.M.I.I. Maffei, 1980
41,4% T.V.P. artroplastias de quadril Schneider, 1983
22,8% T.V.P. cirurgia geral Maffei, 1987
36% T.V.P. artroplastias de quadril Molla, 1990
62,5% T.V.P. fraturas dos M.M.I.I. Silvestre, 1994
7. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Gestação
• Risco 6 x maior
• 1 a 2 casos por 1000 gestações
• 2ª causa de mortalidade materna
• Risco maior no 3º trimestre e puerpério
Bates et al. Critical Decisions in Thrombosis and Hemostasis, 1998
8. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Gestação
fibrinogênio
•
fatores II, VII e X
•
antitrombina
•
proteína S
•
atividade fibrinolítica
•
12. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
FATORES DE RISCO
• Neoplasias
• Gravidez e puerpério
• Anticoncepcionais
(↓ ação de antitrombina III e do plasminogênio)
↓
• Traumatismo
• Antígenos anticardiolipina e antilúpico
• Causas genéticas
14. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
PREVALÊNCIA EM
DESORDEM GENÉTICA
PACIENTES COM TVP
Mut. fator V (Leiden) 20 – 40%
Deficiência prot S 5 – 6%
Deficiência prot C 2 – 5%
Def. de Antitrombina III 2 – 4%
Deficiência de plasminogênio 1 – 2%
Deficiência de cof. II heparina 1 – 2%
Causas genéticas desconhecidas +
~ 40%
( G20210 protrombina, fator XIII, MTHFr)
15. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
QUADRO CLÍNICO
• Dor (sintoma mais freqüente)
• Edema (empastamento)
• Taquicardia
• Aumento da temperatura
• Aumento da circulação colateral
• Palidez e cianose
16. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
HISTÓRIA NATURAL DO TEV
Fatal
EP Nada
Hipertensão pulmonar crônica
Hipertensão
TVP
venosa crônica
22. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
FAZER PROFILAXIA, POR QUÊ ?
• Porque ainda não diminuiu a incidência
(medicina mais invasiva)
• Porque o diagnóstico clínico e
necroscópico é raro (faltam meios)
• Porque as hemorragias graves são raras
quando se usa profilaxia
Clagett, Am. J. Med., 1994
23. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
RISCO DE TROMBOEMBOLISMO
POR PATOLOGIA SEM PROFILAXIA
Incidência %
Cirurgia abdominal de grande porte 14 – 33
Torácica 26 – 65
Ginecológica 7 – 45
Prostatectomia transvesical 24 – 51
Prostatectomia transuretral 7 – 10
Quadril eletiva 48 – 54
Joelho 50 – 70
Quadril emergência 48 – 74
Neuro-cirurgia 15 – 20
Infarte do miocárdio 23 – 38
AVC 21 – 60
Venous Thromboembolic Disorders, Jacques R. Leclerc
26. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Baixo Risco: Cirurgias não complicadas
menos de 40 anos de idade
Moderado: Cirurgias com mais de 30’
mais de 40 anos de idade
IAM e/ou ICC
Alto Risco: TVP ou EP prévias
mais de 40 anos de idade
Neoplasias e infecções
grandes cirurgias (ortopédicas)
alterações genéticas coagulação
28. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
MEIOS DE PROFILAXIA
• Quanto aos componentes sanguíneos: inibição da
cascata da coagulação, incremento da fibrinólise,
diminuição da função plaquetária
• Quanto ao fluxo sanguíneo: eliminação da estase
• Quanto à parede dos vasos: cuidados relativos aos
traumas diretos
29. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
MÉTODOS PROFILÁTICOS
Físicos ou mecânicos (reduzem a estase)
– Fisioterapia / deambulação precoce
– Compressão elástica / pneumática externa
– Bloqueio de veia cava inferior com “filtros”
Químicos ou farmacológicos (↓ coagulação ou ↑ fibrinólise)
↓
– Heparina não fracionada
– Heparina de baixo peso molecular (HBPM)
– Warfarina
– Dextran ou hemodiluição intencional
31. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
HEPARINAS DE BAIXO PESO MOLECULAR
Mecanismo de Ação
• Inibição dos fatores Xa e IIa da cascata
de coagulação
• Não afeta a função plaquetária
• Não causa alargamento da TT e do TTPA
Forbes, 1989
Bergqvist, 1982
32. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
PROFILAXIA
Heparinas Não Fracionadas
Apresentação subcutânea:
– 5000 UI / sc 2 hs antes da cirurgia
– Repetir a dose a cada 8 hs por um
período de 7 a 10 dias
33. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
PROFILAXIA
Heparinas de Baixo Peso Molecular
Enoxaparina
Risco moderado: 20 mg sc 2 hs antes
20 mg sc / dia por 7 a 10 dias
Alto risco: 40 mg sc 12 hs antes
40 mg sc / dia por 7 a 10 dias
34. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
PROFILAXIA
Heparinas de Baixo Peso Molecular
Nadroparina
Risco moderado: 2.850 UAXa – 0,3 ml sc
2 hs antes e a cada 24 hs
por 7 a 10 dias
Alto risco: 5.700 UAXa – 0,6 ml sc
12 hs antes e a cada 24 hs
por 7 a 10 dias
35. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
PROFILAXIA
Heparinas de Baixo Peso Molecular
Dalteparina
Risco moderado: 2.500 UAXa sc
2 hs antes e a cada 24 hs
por 7 a 10 dias
Alto risco: 5.000 UAXa sc
12 hs antes e a cada 24 hs
por 7 a 10 dias
36. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Medicina baseada em evidências
• Níveis de evidências
I - Revisão sistemática com metanálise
II - Megatrial(> 1000 pacientes)
III - Ensaio clínico randomizado(menos de 1000
pacientes)
IV - Coorte(não randomizado)
V - Estudo caso e controle
VI - Série de casos(sem grupo controle)
VII - Opinião especialista
37. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Medicina baseada em evidências
• Graus de recomendação
A - Evidências suficientemente fortes para haver
consenso
B - Evidências não definitivas
C - Evidências suficientemente fortes para
contra-indicar a conduta
38. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Pacientes clínicos hospitalizados
- Vários fatores de risco associados
- Incidência de TEV variada na literatura
- Indicação:
profilaxia física
profilaxia com HNF (A)
profilaxia com HBPM (Enoxaparina 40 mg / dia)(A)
(Medenox, 1999)
39. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Pacientes oncológicos
– Vários fatores de risco associados
– Incidência de TEV alta
(15 a 20 % dos pacientes = TVP)
Quimioterapia, cirurgia, imobilização, biologia dos tumores
– Indicação:
profilaxia física
profilaxia anti Vit K baixas doses ( 1mg / dia ) (A)
profilaxia com HNF
profilaxia com HBPM(A)
