Clase para estudiantes de medicina

1. EL NIÑO CON DIFICULTAD RESPIRATORIA Dr. Carlos Cuello Departamento de Pediatría Escuela de Medicina Tecnológico de Monterrey Campus de la Salud

2. INTRODUCCIÓN Las emergencias respiratorias en el paciente pediátrico son comunes y si no son tratadas apropiadamente tienen una alta mortalidad. El médico de primer contacto debe saber reconocer la falla respiratoria y actuar inmediatamente.

3. FISIOPATOLOGÍA VÍA AÉREA DEL NIÑO Menor calibre = mayor resistencia. Ley de Poiseuille: R=8Ln/πr4 R∞1/ r4

4. FISIOPATOLOGÍA Adenoides, amígdalas, tráquea y cricoides. Hiperextensión del cuello = compresión de tráquea. Anillo cricoideo: parte más estrecha de la vía aérea en el niño menor de 7 a 9 años, lugar donde un cuerpo extraño usualmente se aloja.

5. FISIOPATOLOGÍA VÍA AÉREA BAJA: Bronquios, bronquíolos, alvéolos: menor número menor vasculatura. Diafragma, pared torácica y centro respiratorio: Distensión abdominal Diafragma pediátrico se cansa más fácil. Caja torácica con más “compliance” Control respiratorio central más inmaduro.

6. DEFINICIONES Dificultad respiratoria: aumento del trabajo respiratorio para mantener los requerimientos del cuerpo. Falla respiratoria: cuando los esfuerzos respiratorios son inadecuados para mantener una función respiratoria y las demandas del cuerpo, ya sea ventilación u oxigenación.

7. TAQUIPNEA Respuesta más común a las demandas respiratorias. Secundaria a hipoxia, hipercarbia, así como acidosis metabólica, dolor, daño al SNC.

8. TAQUIPNEA < 2 meses >60 x min. 2 meses a 1 año >50 x min. 1 a 5 años >40 x min.

9. USO DE MÚSCULOS ACCESORIOS Músculos accesorios ayudan al diafragma en períodos de estrés. Tirajes: intercostales, subcostales, subesternales y supraesternales, supraclaviculares, además del aleteo nasal.

10. QUEJIDO Secundario a un cierre involuntario de la glotis Esto genera una presión positiva al final de la espiración (PEEP) para prevenir el colapso alveolar y aumentar la oxigenación.

11. ESTRIDOR

12. POSICIÓN DE COMFORT Si se sienta derecho, ligeramente hacia adelante, piensa en epiglotitis o croup. Posición de trípode: igual que la anterior, pero usa los brazos para sostener el tórax, es signo de enfermedad de vía aérea inferior. Respirar con boca abierta, “babeo”, compromiso de vía aérea superior.

13. Pulsus paradoxus Secundario a un incremento en el retorno venoso y compromiso del flujo de salida del ventrículo izquierdo por una excesiva presión intratorácica negativa. Normal: 0 a 10 mmHg, paradójico mayor de 20 mmHg.

14. CIANOSIS Inadecuada oxigenación u oxígeno. Signos tempranos en niños pequeños: irritabilidad, agitación, cansancio al comer. En niños más grandes hay somnolencia. Cuando la cantidad de hemoglobina desoxigenada sobrepasa los 6 gm/dl.

15. PRINCIPIOS GENERALES DE MANEJO Oxígeno nasal mascarilla simple o con reservorio tienda facial bolsa válvula mascarilla. Guiar posteriormente en base a si es problema de vías aéreas superiores o inferiores.

16. VÍA AÉREA SUPERIOR

17. ESTRIDOR Característico de vía aérea superior. Turbulencia a través de región subglótica estrecha. Considerar anomalías congénitas (laringomalacia, macroglosia, etc.)

18. Caso clínico 1 Masculino de 4 años. Tos de foca de 1 día de evolución. Fiebre 41°C rectal. Disfonía, dificultad respiratoria. Babeo. Prefiere sentarse y colocarse hacia delante. Luce tóxico. P140, R45, TA no valorada, SaO2 89% (a.a.)

19. Radiografía lateral de cuello para tejidos blandos

20. Normal Caso clínico

21. EPIGLOTITIS Cualquier temporada, cualquier edad. Menos común desde vacuna vs. Hib. Inicio agudo de fiebre y disfagia. Dificultad respiratoria progresiva. Posición de “comfort”. Babeo Apariencia tóxica Odinofagia severa sin patología faríngea obvia.

22. EPIGLOTITIS Croup que no responde a terapia usual. Mantener al niño en calma y en brazos maternos. Dar oxígeno. Llevar a quirófano. Antibióticos IV UCIP

23. EPIGLOTITIS

24. Caso clínico 2 Un niño de 2 años es llevado a emergencias por estridor, fiebre de 38 °C, (axilar) tos de foca y rinorrea de dos días de evolución. Al examinarlo nota retracción supraesternal, el estridor descrito, y la tos traqueal o “de foca”. R39, P130, TA90/70, SaO2 97%

25. Radiografías

26. CROUP Causa el 90% del estridor y fiebre. Parainfluenza 1,3; adenovirus, VSR, influenza, usualmente en invierno. 1-3 años de edad. Infección respiratoria alta precede usualmente. Temperaturas 38°C y más.

27. CROUP SCORE0 a 3=leve, 4 a 6 moderada, >7 falla resp inminente

28. CROUPtratamiento LEVE: manejo ambulatorio, líquidos orales, considerar gluocorticoide inhalado. MODERADO (estridor al reposo): oxígeno, epinefrina racémica, dexametasona IM, nebulizador, alta de ER si mejora. SEVERO: UCIP, intubar si hay signos de falla respiratoria con TET 1 mm menor del calculado.

29. OBSTRUCCIÓN POR CUERPO EXTRAÑO Niños menores de 5 años. Comida (cacahuates, dulces, salchichas), juguetes, canicas, etc. Completa o incompleta obstrucción. Radiografías AP y lat desde nasofaringe hasta tórax si es necesario. Nuts + choking=Broncoscopia

33. OBSTRUCCIÓN POR CUERPO EXTRAÑO Manejo: O2, posición de comfort, evitar estímulos. Si es completa iniciar protocolo de RCP. Incompleta con broncoscopia dx y Rx.

34. TRAQUEÍTIS BACTERIANA Infección de la región subglótica. Mismo grupo de edad que el croup. Fiebre alta y apariencia tóxica. Producción de pus con tos metálica. Estridor inspiratorio y espiratorio

35. TRAQUEÍTIS BACTERIANA Sospechar en los estridores con rápido deterioro. Si se ve tóxico y con fiebre alta. Al intubarse se ve epiglotis normal, pus, inflamación y a veces seudomembranas. Cultivo con Staphylococcus aureus, Hib, neumoco.

36. Caso clínico Femenino de 18 meses de edad Fiebre, respiración “rasposa” y ruidosa, con estridor, tos, sialorrea de un día de evolución. La fiebre ha aumentado hasta 39.5°C rectal. Irritable, mala apariencia, con disminución de la movilidad del cuello. Se palpan linfadenomegalias bilaterales cervicales de 2 y 3 cm.

38. ABSCESO RETROFARÍNGEO Extensión supurativa de linfadenopatía cervical o trauma penetrante a la orofarínge posterior. Niños menores de 3 años. Voz “tapada” (muffled). Dificultad para deglutir. Babeo.

39. ABSCESO RETROFARÍNGEO Estridor inspiratorio (menos común). Tóxico Posición del niño: derecho y fijo. Puede haber cuello rígido. Usualemente febril. Rayos x. Drenaje + antibióticos.

41. ABSCESO PERIAMIGDALINO >8 años, complicación por lo general de una amigdalitis o superinfección despues de un EBV. Disfagia en aumento. Otalgia ipsilateral. Trismus, disartria, toxicidad. Babeo, “hot potatoe” voice.

42. ABSCESO PERIAMIGDALINO Faringe eritematosa con edema unilateral amigdalino. Linfadenopatía reactiva, desplazamiento del paladar, leucocitosis, tortícolis, fasceítis, mediastinitis, etc. Drenaje, antibióticos.

43. asma Se verá en otra clase

44. BRONQUIOLITIS Queja principal: sibilancias e infección viral alta. Niños menores de dos años. Agentes etiológicos: VSR, influenza, parainfluenza, adenovirus. Más en invierno.

45. BRONQUIOLITIShallazgos clínicos Pródromo viral. Taquipnea. Taquicardia. Retracciones. Tos. Crepitantes finos fatiga y apnea en niños muy pequeños.

46. BRONQUIOLITISriesgo mayor en... Prematuros. Niños con cardiopatía congénita. Displasia broncopulmonar. Otras enfermedades pulmonares subyacentes. Inmunodeficiencias.

47. BRONQUIOLITISmanejo Oxígeno PRN. Hidratación IV o PO. Intentar broncodilatadores. Glucocorticoides. Ribavirina nebulizada si la situación lo permite y si hay indicación. Prevención con Ig vs VSR (i.e.-palivizumab).

48. Epinefrina Existe alguna evidencia que funciona mejor que el salbutamol en pacientes ambulatorios Hacen falta estudios grandes y/o multicéntricos Hartling L, Wiebe N, Russell K, Patel H, Klassen TP. Epinephrine for bronchiolitis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD003123.pub2.

49. Fisioterapia pulmonar Tres estudios clínicos aleatorios no muestran evidencia de disminución en la estancia hospitalaria, necesidad de oxígeno o mejoría en escalas clínicas. Perrotta C, Ortiz Z, Roque M. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD004873.

50. Glucocorticoides sistémicos No beneficio en pacientes hospitalizados, tanto en escalas clínicas como en estancia hospitalaria. En pacientes ambulatorios existe evidencia en dos estudios aleatorios de beneficio de los glucocorticoides orales. Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EEL. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD004878.

51. Ribavirina Estudios de poca calidad. No efectos significativos King VJ, Viswanathan M, Bordley WC, Jackman AM, Sutton SF, Lohr KN, Carey TS. Pharmacologic treatment of bronchiolitis in infants and children: a systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004 Feb;158(2):127-37.

52. En resumen Son necesarios estudios grandes y pragmáticos para evaluar las terapias más usadas King VJ, Viswanathan M, Bordley WC, Jackman AM, Sutton SF, Lohr KN, Carey TS. Pharmacologic treatment of bronchiolitis in infants and children: a systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004 Feb;158(2):127-37.

53. BRONQUIOLITISadmisión Prematuros y/o menores de 2 meses. Hipoxia persistente a aire ambiente (SaO2 menor al 93%). No tolera PO. Falla respiratoria inminente. Situación social.

54. NEUMONÍA HALLAZGOS Fiebre Taquipnea. Tos. Toxicidad. Dificultad respiratoria.

55. NEUMONÍAagentes etiológicos VIRUS VSR, influenza, parainfluenza, adenovirus, rhinovirus. BACTERIAS neumococo, GABHS, Hib, Staphylococcus aureus. Chlamydia (lactantes) Mycoplasma (escolares y adultos).

56. MONITOREO DEL PACIENTE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA Pulsoximetría. PaCO2 ventilación suficiente PaO2 intercambio gaseoso, oxigenación. pH arterial.

57. El saber identificar la dificultad respiratoria le compete al médico de primer contacto, así como identificar de manera temprana los datos de falla respiratoria.

58. Ahogamiento por inmersión

59. Introducción Una de las principales causas de muerte en la niñez. Tasa de mortalidad mundial de 6.8/100 000 personas al año. Solo le supera la muerte por accidente en vehículos de motor. 97% de las muertes ocurren en países pobres. World Health Organization. Factsheet on drowning. Disponible en: http://www.who.int/violence_injury_prevention/other_injury/drowning/en/index.html

60. Introducción La mayoría es en agua dulce. En menores de un año, la causa más común es en tinas de baños, cubetas, tinacos. De 1 a 4 años, las albercas son los lugares más comunes. Adolescentes en lagos, canales, ríos, presas. World Health Organization. Factsheet on drowning. Disponible en: http://www.who.int/violence_injury_prevention/other_injury/drowning/en/index.html

61. Definición “Es el proceso de falla y/o daño respiratorio secundario a una inmersión en líquido” Se clasifica en: Ahogamiento con mortalidad Ahogamiento con morbilidad Ahogamiento sin morbilidad. van Beeck EF, Branche CM, Szpilman D, et al. Bulletin of the World Health Organization 2005;83:853-856.

62. En ciertas regiones del mundo, más niños mueren de ahogamiento que si se juntan todos los casos de dengue, cólera, tifoidea, difteria, pertusis y plaga. En países desarrollados se ha disminuido la mortalidad gracias a la prevención

63. Cambios recientes Términos previos: Ahogamiento con aspiración Ahogamiento sin aspiración Casi ahogamiento con aspiración Casi ahogamiento sin aspiración Ahogamiento seco Ahogamiento pasivo o silente Ahogamiento secundario Todos estos se deben desechar

64. Proceso de ahogamiento Idris AH, Berg R, Bierens J, et al. Recommended guidelines for uniform reporting of data from drowning: the “Utstein Style”. Circulation 2003;108:2565-74.

65. En 10% a 20% de los casos, no se halla líquido en los pulmones. 5% de sobrevivientes a una inmersión presentan daño cerebral permanente. El “ahogamiento secundario” ocurre en 5% de los casos.

66. Tratamiento RCP en la escena En emergencias continuar, con monitoreo del ABC continuo, O2: mascarilla, Bi-PAP, CPAP, intubación de ser necesaria.

67. Tratamiento Columna cervical (1 en 200 puede presentar daño, sobre todo si historia es compatible) Glasgow Gases arteriales, radiografía de tórax, BH, electrolitos séricos

68. Tratamiento Salbutamol en caso de broncoespasmo Furosemida para edema pulmonar. Glucocorticoides y antibióticos (?) Surfactante

70. Observación en emergencias por 6 a 8 horas si: Asintomático Signos vitales normales SaO2 normal Radiografía de tórax normal Cualquier anomalía en estos, es mejor dejarlo 24 horas a observar y repetir radiografía

71. Prevención Rejado en albercas (los 4 lados) Alarmas en las albercas Teléfono siempre al alcance Cursos de RCP Casa a prueba de accidentes Educación a padres (guía anticipada)

72. Fin preguntas