1. QUEMADURAS EN EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS Dr. Carlos Cuello Departamento de Pediatría Escuela de Medicina Tecnológico de Monterrey

2. Introducción Las quemaduras llegan a ser un evento catastrófico para la vida y la integridad de una persona. Es esencial para el personal de emergencias el conocer la fisiopatología, el manejo inicial, las consecuencias y la prevención de las quemaduras.

3. Epidemiología Cada año en E.U. Son hospitalizados 80 mil individuos por quemaduras, de los cuales, una tercera parte son menores de 18 años. Más de la mitad de las quemaduras en niños son accidentales.

4. Epidemiología En E.U. un 16% de las quemaduras son debido a maltrato infantil. Antes de los 4 años, las quemaduras por escaldadura son el tipo más común. Hansbrough JF. PIR.1999

5. Clasificación Primer grado (superficial burn): afecta a la epidermis, exposición solar momentánea, dolor agudo y uniforme, puede haber descamación.

6. Clasificación Segundo grado superficial (superficial partial thickness): afecta dermis papilar. Ampollas, eritema, edema, muy dolorosas. Son causadas por líquidos calientes, químicos y llamas.

7. Clasificación Segundo grado profundo (deep partial thickness): Ampollas que fácilmente se retiran. Apariencia cérea de la herida o roja. Dolor a la presión. Dejan cicatriz.

8. Clasificación Tercer grado (espesor total): alcanza dermis reticular, secundario a exposición a largo tiempo a altas temperaturas. No hay dolor ni llenado capilar, puede haber ampolla y lesiones blanco-amarillentas. Morgan ED. Ambulatory Management of Burns. Am Fam Physician2000;62:2015-26

9. Clasificación Cuarto grado (estructuras subyacentes): involucra fascia, músculo, hueso y órganos. Aspecto carbonizado. Monafo WW. Initial management of burns. N Engl J Med 1996;335:1581-6.

10. Clasificación De acuerdo al tipo agresor: Por fuego Por escaldadura Químicas Eléctricas Por inhalación

11. Fisiopatología Tres zonas histopatológicas: Zona de necrosis Zona de isquemia Zona de inflamación o hiperemia

13. A 44°C se necesitan 6 horas para producir daño.

14. Por cada grado centígrado arriba de esta temperatura, el tiempo necesario para daño se reduce a la mitad.

15. A 51°C, se requiere un minuto, y a 70°C, sólo un segundo.Strange. APLS 1998

16. Fisiopatología Desproporción hidroelectrolítica: cuando la superficie corporal quemada (SCQ) sobrepasa 15% a 20%, el choque hipovolémico es inminente. Alteraciones metabólicas: catabolia e hipermetabolismo. Inmunosupresión Ataque a órganos y sistemas

17. Fisiopatología La causa más común de muerte en la primera hora post-quemadura es la insuficiencia respiratoria. Después de unas horas y si el paciente sobrevive a a la falla respiratoria, la causa más común de muerte es el choque por quemadura (burn shock).

18. MANEJO INICIAL MANEJO SECUNDARIO

19. MANEJO INICIAL Comienza desde la escena del evento. Evitar quemarse más. Compresas frías para reducir el daño (cuidado en niños pequeños con quemaduras extensas porque puede caer en hipotermia.) Quite anillos o joyas que puedan comprimir después la circulación. ¿qué hacer en la escena de una persona en llamas?

20. Vía aérea A, B, C... Por muy dramáticas que otras heridas puedan estar. Entre más tiempo pasa, más edema de la vía aérea habrá, y más difícil será su control. Sospechar siempre intoxicación por monóxido de carbono.

21. Intubación endotraqueal Indicaciones: Estridor Sibilancias Ronquera o disfonía Estertores crepitantes Esputo carbonizado Cianosis Alteración del estado mental Vellos de la nariz quemados Strange. APLS, 1998.

22. Inmovilización cervical Pacientes que fueron víctimas de accidentes o explosiones, hasta que clínica o radiológicamente se descarte.

23. Respiración Detectar quemaduras circunferenciales que puedan comprometer la “compliance” del tórax. Vigilar datos de edema pulmonar y ARDS.

24. Circulación El manguillo para medir la T.A en una extremidad quemada no es confiable. Mejor usar línea arterial. Se puede canalizar una vena periférica en un área quemada si no hay otra opción. Se puede usar la vía intraósea. Sacar del choque primero.

25. Estimar la severidad y extensión de la quemadura. En niños se usa la tabla de Lund y Browder, que también se aplica a adultos. La regla de los nueve se puede usar en adultos, aunque en niños no es confiable. Perla: la superficie de la palma de la mano equivale a un 1% de la superficie corporal. No se incluyen las quemaduras de primer grado en el cálculo de la SCQ.

28. MANEJO SECUNDARIO

29. Considere siempre daño a vísceras, fracturas, trauma craneal, arritmias, etc. Cheque los pulsos en todas las extremidades y elévelas al nivel del corazón. Historia AMPLE. LABORATORIO: BH, EGO, Grupo, pruebas cruzadas, PB, coagulación, cooximetría, gases arteriales. RAYOS X: Según sea necesario, no olvidar la columna cervical y el tórax.

31. GENITOURINARIO: Sonda Foley, volumen urinario, Hemoglobinuria, mioglobinuria.

33. Antibióticos: Área de debate. Temperatura: si la SCQ es menor del 10%, aplicar compresas con agua fría. De lo contrario use gasas secas y estériles. Químicos: salvo en raras circunstancias, la forma más eficaz de tratamiento para quemaduras por químicos es agua en irrigación.

34. LEVE < 10 % de SCQ en adultos. < 5 % de SCQ en niños. < 2 % de SCQ que sea de 3er grado.

35. MODERADO 10% a 20% de SCQ en adulto. 5% a 10% de SCQ en niño. 2% a 5% de SCQ de 3er grado. Sec a corriente eléctrica de alto voltaje. Sospecha de daño por inhalación. Quemadura circunferencial. Problema médico concomitante que predispone al paciente a infecciones.

36. SEVERO >20% de SCQ de 2do grado adulto. >10% de SCQ de 2do grado en niño. >5% de SCQ de 3er grado. Quemadura por alto voltaje. Daño por inhalación establecido. Quemadura significativa a la cara, ojos, oídos, genitales o articulaciones. Daño concomitante significativo (fractura o trauma mayor)

38. Quemadura de segundo grado de más del 10% SC

39. Cualquier quemadura de segundo o tercer grado en áreas críticas (cara, manos, pies, genitales, perineo, piel en una articulación).

40. Quemaduras circunferenciales del tórax o extremidades.

41. Trauma acompañante, daño químico, por rayos, otras condiciones médicas.

43. MANEJO DE LÍQUIDOS Aspecto crucial es el inicio rápido de resucitación de líquidos IV. Aplicar cuando SCQ sea >10% en niños y >15% en adultos. Dos fórmulas actuales Brooke-Parkland Galveston (Shriners Hospital for Children Burns Institute).

44. Fórmula de Galveston Primeras 24 horas: 5000 mL/m² de SCQ/24h (déficit) + 2000 mL/m² de SCT/24h (mant). Se da la mitad del déficit mas un tercio del mantenimiento en las primeras 8 hrs post-quemadura, usando RL (restar los bolos iniciales). El resto (la otra mitad del déficit + los dos tercios del mantenimiento) se da en las siguientes 16 horas, usando como solución lo siguiente (preparar un litro y usar lo necesario): >1año: RL + 12.5 gm/L de albúmina. <1año: 620 mL de glu 5%+310 mL de SF+20 mL de bicarbonato de sodio+50 mL de albúmina 25%.

45. Fórmula de Galveston Siguientes 24 horas: 3750 mL/m²de SCQ/24 hrs (déficit) + 1500 mL/m²/24h (mant) Usar la siguiente solución (preparar un litro y usar la necesaria): 330 mL de SF + 660mL de glu 10% + 5 mL de fosfato de potasio (esta solución equivale al D5W,1/3NS, que es la solución recomendada. Se puede iniciar alimentación enteral, de acuerdo al caso. Abston. Manual para Residentes y Estudiantes Shriners Hospital for Children Burn Unit 1998.

46. Parkland (4 cc de cristaloide) X (% SCQ) X (Peso en kg) Ejemplo: un niño de 35 kg y con un 30% de SCQ requiere (30) X (35 kg) X (4 cc/kg) = 4 200 cc en las primeras 24 horas. La mitad de lo calculado se da en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16h.

47. Manejo de líquidos El uso de coloides (albúmina) no se lleva a cabo en las primeras 8 horas por el riesgo de extravasación a tejido intersticial y aumentar el edema, aunque no es concluyente. Mantener albúmina sérica entre 2.5-3.5 gm/L Glucosa es esencial, sobre todo en niños pequeños.

48. Manejo de líquidos Se debe observar un buen gasto urinario; >1mL/kg/h en niños y >0.5mL/kg/h en adultos. Si es posible, se puede iniciar la alimentación enteral.

49. ¡En la sala de shock trauma! Coloque al paciente sobre un medio estéril. Todo el personal debe usar guantes, gorro, bata y cubrebocas. Gentilmente lave todas las heridas con agua tibia o SF. Desbridar tejido necrótico y/o ampollas. Aplicar sulfadiazina de plata y colocar gasas de grosor medio. Escarotomía de ser necesaria. Revise el estado de inmunización contra tétanos. Elevar extremidades involucradas.

50. Errores comunes No reconocer la intoxicación por CO y/o cianuro. Dar un pronóstico por adelantado. No reconocer la mioglobinuria o Hburia. No intubar cuando se pudo. No hacer escarotomía temprano.

51. HONEY Nine trials evaluated the effect the honey in burns Honey may improve healing times in mild to moderate superficial and partial thickness burns compared with some conventional dressings. There is insufficient evidence to guide clinical practice in other areas. Jull AB, Rodgers A, Walker N. Honey as a topical treatment for wounds. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD005083. DOI: 10.1002/14651858.CD005083.pub2.

52. Prevención Detectores de humo caseros. Temperatura del agua en calentadores. Nunca dejar solo a un niño con material combustible. Dejar en la cocina agua o aceite hirviendo. Tener en mente el abuso infantil.

53. GRACIAS