TaSP / Test & Treat…
Vers la fin de l’épidémie ?
5.2 millions de
personnes
traitées /
+ de 10 millions
de personnes en
attente de
traitement
Contexte : une inégalité croissante
entre le Nord et le Sud


Seuil d’initiation de traitement




plus tardif dans le ...
Dépistage &
Traitement du
VIH & des IST

Diaphragmes &
capes cervicales

PréservatifS

VIH

Interventions
pour changer /
a...
Résultats de 40 essais d’interventions
Type
d’intervention

Effet
Toxique

Comportement &
microfinance

Pas
d’effet

Total...
Le rôle des traitements dans
la prévention, du bénéfice
individuel jusqu’aux
approches populationnelles
CAPRISA 004
Efficacité préventive d’un
gel vaginal microbicide
dosé à 1% de Ténofovir
Methode


Essai randomisé en double aveugle contre
placebo



Femmes séronégatives à haut risque
d’acquisition du VIH se...
Recrutement
Femmes recrutées: 889

Tenofovir: 445
• 15 perdues de vue
• 8 fin anticipée

Placebo: 444

Retention:
94.8%

4...
Efficacité préventive du gel Tenofovir
Tenofovir

Placebo

Infections par le VIH

38

60

Incidence VIH
(100 femmes/an)

5...
Impact de l’observance sur l’efficacité du gel
tenofovir
HIV incidence
# HIV

N

Très observants
(>80% gel adherence)

36
...
Résumé des résultats


Pas de résistance au Ténofovir constatée



Efficacité sur HSV2



Peu d’effets secondaires



...
L’essai PREP
Lancement de l’essai 2e trimestre 2011




Phase pilote de recrutement 500 HSH
3 sites en France (Paris, L...
Préservatifs plus ARV comparés aux
présos seuls : 3 études en Afrique
Points communs:
Couples hétérosexuels sérodifférents...
Conclusions
Il est maintenant « evidence based » que :





Les ARV diminuent la transmission mère/enfant
Les ARV dimin...
Quel a été l’impact
des ARV sur
l’épidémie ?
• Introduction des ARV, 1990-2000
• Expansion des ARV, 2000-2010
Nouveaux cas de séropositivité en
Suisse
AZT

HAART

Bull. OFSP 2001
En bref…


L’introduction des ARVs dans les années
1990 coïncide avec une baisse des
nouvelles infections



Toutes chos...
En théorie: A quoi s’attendre ?
Le nombre de personnes
potentiellement infectieuses
commence à baisser…

…et après quelque...
Suisse: Nouvelles Infections,
& Nbre de PVVIH CV > 500 in SHCS*

* SHCS = Swiss HIV Cohort Study
Amsterdam, MSMs
R(t)

Nouvelles infections par PVVIH
Si > 1, l’épidemie progresse, si < 1, elle décline

1.5

Taux théoriq...
Conclusions 2000 à 2010
1)

La diffusion massive de traitements plus
efficaces diminue le nombre de
personnes « potentiell...
Que se passerait-il si
encore plus de
personnes étaient
traitées ?
HIV infections per 1000
population

Projections en Colombie britannique
10
9
8
Traiter 30%
7
6
5
Traiter tout le monde
4
3...
Coût des traitements
109 $
30

Cost (billions)

25
20
15
10

Traiter tout le monde
Traiter 30%

5
0
2006 10 14 18 22 26 30...
Coût des traitements
Billions de $
30

Cost (billions)

25
20
15
10

Grandes
économies

Petit
investissement

5

0
2006 10...
Population générale :
Les approches avant/après


Mesurer l’incidence du VIH avant et après
l’introduction des ARV, ou av...
Les problèmes posés par cette approche…
1. Toutes les preuves ne vont pas
dans la même direction
2. B après A ≠ B à cause ...
… Mais si étaient comparées
non pas 2 mais 30 régions, 15
ayant accès aux ARV et 15
sans accès, et qu’à chaque
fois, l’inc...
… Mais si étaient comparées non pas 2 mais 30
régions, 15 ayant accès aux ARV et 15 sans accès, et
qu’à chaque fois, l’inc...
Basic Plan



Tester « tout le monde »
2 bras :
Groupes intervention: Traiter toutes les
personnes testées VIH+ immédiat...
Les critères d’évaluation


Primaires




Incidence du VIH, mesurée tous les 6 mois

Secondaires
Acceptabilité & résult...
Ressources et viabilité


Si le traitement a un effet préventif dans ce
design, cela va augmenter considérablement le
nom...
Pourquoi ne pas traiter tout le monde?


Bénéfices individuels potentiels


meilleure santé, meilleure survie y compris ...
Comparaison des données recueillies auprès des
patients après analyse par propensity score
(ANRS EVAL 12-116)

traités

no...
Bénéfices de santé publique vs. Bénéfices
individuels
 L’opposition des bénéfices collectifs et
individuels est artificie...
Enjeux économiques et politiques
 On a déjà du mal à financer les programmes
actuels
 Nécessité de financements compléme...
Conditions pour une stratégie TASP efficace
(1)

 Traitement simple et bien toléré ++++
 Accès universel au dépistage et...
Conditions pour une stratégie TASP efficace (2)
 Evaluation sur l’efficacité, l’incidence, les coûts,
l’acceptation des p...
Conditions pour une stratégie TASP efficace (3)
 Apport de la plus-value communautaire :
donner envie d’aller vers le soi...
Reconnaitre que l’épidémie est concentrée



Certains groupes sont plus vulnérables et plus stigmatisés



Injecteurs

...
Conditions pour une stratégie TASP efficace (4)
 Leadership politique

 Leadership associatif ! Il faut OSER!
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Tasp, Test & treat : Vers la fin de l'épidémie ?

514 vues

Publié le

0 commentaire
0 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

  • Soyez le premier à aimer ceci

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
514
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
3
Actions
Partages
0
Téléchargements
8
Commentaires
0
J’aime
0
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive
  • analogue nucléotidique
    VIREAD : efficacité prouvée dans d’autres contextes : PMTCT
    Essais PREP
  • analogue nucléotidique
    VIREAD : efficacité prouvée dans d’autres contextes : PMTCT
    Essais PREP
  • Un peu de diarrhées, pas de toxicité rénale
  • This has now been confirmed separately in a number of studies. More recently Castilia [misspelled?] demonstrated a powerful effect of HAART on heterosexual transmission of HIV in Spain. For further details, I will refer you to the paper, but basically what you see is that with HAART there was very little transmission whether it was with HAART or temporarily associated with the use of HAART. Very good news in that regard.
  • Tasp, Test & treat : Vers la fin de l'épidémie ?

    1. 1. TaSP / Test & Treat… Vers la fin de l’épidémie ?
    2. 2. 5.2 millions de personnes traitées / + de 10 millions de personnes en attente de traitement
    3. 3. Contexte : une inégalité croissante entre le Nord et le Sud  Seuil d’initiation de traitement   plus tardif dans le Sud Combinaisons  plus anciennes, plus toxiques, pour certaines moins puissantes  Suivi biologique   sans accès à la charge virale Moyens financiers en baisse par rapport aux besoins
    4. 4. Dépistage & Traitement du VIH & des IST Diaphragmes & capes cervicales PréservatifS VIH Interventions pour changer / adapter les comportements Vaccins Traitement pour éradiquer le HSV-2 (Herpès) Circoncision Traitements préexposition, postexposition, et mère-enfant
    5. 5. Résultats de 40 essais d’interventions Type d’intervention Effet Toxique Comportement & microfinance Pas d’effet Total 8 Effet bénéfique 8 Intervention IST 1 8 9 Circoncision 3 1 4 1 1 11 12 Diaphragme Non-ARV microbicides ARV microbicides 1 1 ARV oral Vaccins 1 1 1 1 3 4
    6. 6. Le rôle des traitements dans la prévention, du bénéfice individuel jusqu’aux approches populationnelles
    7. 7. CAPRISA 004 Efficacité préventive d’un gel vaginal microbicide dosé à 1% de Ténofovir
    8. 8. Methode  Essai randomisé en double aveugle contre placebo  Femmes séronégatives à haut risque d’acquisition du VIH sexuellement actives (2 rapports/30 jours)  Une dose de gel 12 heures avant le rapport sexuel  Une dose de gel le plus vite possible après le rapport sexuel dans une fenêtre de 12 heures  Pas plus de 2 doses en 24 heures
    9. 9. Recrutement Femmes recrutées: 889 Tenofovir: 445 • 15 perdues de vue • 8 fin anticipée Placebo: 444 Retention: 94.8% 422 ont terminé l’essai • 10 perdues de vue • 12 fin anticipée • 1 décès 421 ont terminé l’essai
    10. 10. Efficacité préventive du gel Tenofovir Tenofovir Placebo Infections par le VIH 38 60 Incidence VIH (100 femmes/an) 5.6 9.1 Incidence plus basse de 39% dans le bras tenofovir
    11. 11. Impact de l’observance sur l’efficacité du gel tenofovir HIV incidence # HIV N Très observants (>80% gel adherence) 36 336 4.2 9.3 54% Observants moyens (50-80% adherence) 20 181 6.3 10.0 38% Faibles observants (<50% gel adherence) 41 367 6.2 8.6 28% TFV Placebo Effect
    12. 12. Résumé des résultats  Pas de résistance au Ténofovir constatée  Efficacité sur HSV2  Peu d’effets secondaires  Pas d’effet contraceptif  Pas de toxicicité hépatique pour les personnes VHB+  Pas de hausse des comportements à risques durant l’étude
    13. 13. L’essai PREP Lancement de l’essai 2e trimestre 2011    Phase pilote de recrutement 500 HSH 3 sites en France (Paris, Lyon), à l’hôpital AIDES intervient :   Formation counseling des équipes soignantes Counseling des HSH recrutés Après la phase pilote : 1500 personnes suivies sur 3 ans
    14. 14. Préservatifs plus ARV comparés aux présos seuls : 3 études en Afrique Points communs: Couples hétérosexuels sérodifférents & Promotion du préservatif Résultats Etude A* Etude B** Préservatifs  -    -   12 0.5 2.23 0.39 ARV Infections %/an * ** *** Wawer M et al. Lancet 2009; 374:229-37 Bunnell R et al. Abstract 29, 15th CROI, 2009 Donnell D, Lancet 2010 Etude C*** « avant » « après »
    15. 15. Conclusions Il est maintenant « evidence based » que :    Les ARV diminuent la transmission mère/enfant Les ARV diminuent la transmission hétérosexuelle Les ARV apparaissent plus efficaces que les préservatifs (ou a minima comme un outil efficace de prévention combinée) pour les couples hétérosexuels sérodifférents
    16. 16. Quel a été l’impact des ARV sur l’épidémie ? • Introduction des ARV, 1990-2000 • Expansion des ARV, 2000-2010
    17. 17. Nouveaux cas de séropositivité en Suisse AZT HAART Bull. OFSP 2001
    18. 18. En bref…  L’introduction des ARVs dans les années 1990 coïncide avec une baisse des nouvelles infections  Toutes choses égales par ailleurs, sans les ARV, les nouvelles infections auraient pu être 50 à 100% plus fréquentes en l’an 2000
    19. 19. En théorie: A quoi s’attendre ? Le nombre de personnes potentiellement infectieuses commence à baisser… …et après quelques années, les nouvelles infections baissent parallèlement
    20. 20. Suisse: Nouvelles Infections, & Nbre de PVVIH CV > 500 in SHCS* * SHCS = Swiss HIV Cohort Study
    21. 21. Amsterdam, MSMs R(t) Nouvelles infections par PVVIH Si > 1, l’épidemie progresse, si < 1, elle décline 1.5 Taux théorique en 2002, sans ARV, mais avec les comportements sexuels de 2002 Bezemer D et al., CROI 2001, AIDS 2008
    22. 22. Conclusions 2000 à 2010 1) La diffusion massive de traitements plus efficaces diminue le nombre de personnes « potentiellement infectieuses » 2) Le nombre de nouvelles infections, après des années de stabilité ou même d’augmentation, peut recommencer à diminuer
    23. 23. Que se passerait-il si encore plus de personnes étaient traitées ?
    24. 24. HIV infections per 1000 population Projections en Colombie britannique 10 9 8 Traiter 30% 7 6 5 Traiter tout le monde 4 3 2 1 0 200620102014201820222026203020342038 2006 10 14 18 22 26 30 34 38 42 2050 Montaner, Hogg et al. Unpublished, 2006
    25. 25. Coût des traitements 109 $ 30 Cost (billions) 25 20 15 10 Traiter tout le monde Traiter 30% 5 0 2006 10 14 18 22 26 30 34 38 42 2050 2006 2010 2014 2018 2022 2026 2030 2034 2038 2042 2046 2050 Year Treat all Hogg et al. Unpublished, 2006 Treat 30%
    26. 26. Coût des traitements Billions de $ 30 Cost (billions) 25 20 15 10 Grandes économies Petit investissement 5 0 2006 10 14 18 22 26 30 34 38 42 2006 2010 2014 2018 2022 2026 2030 2034 2038 2042 2046 2050 2050 Year Treat all Lima VD et al. JID 2008 Hogg et al. Unpublished, 2006 Treat 30%
    27. 27. Population générale : Les approches avant/après  Mesurer l’incidence du VIH avant et après l’introduction des ARV, ou avant et après le développement de l’accès aux ARV  Exemples: British Columbia (J. Montaner et al.), San Francisco, Switzerland
    28. 28. Les problèmes posés par cette approche… 1. Toutes les preuves ne vont pas dans la même direction 2. B après A ≠ B à cause de A (Si l’incidence du VIH chute après le développement de l’accès aux ARV, il n’est pas certain que ce soit ce développement qui ait causé cette baisse)
    29. 29. … Mais si étaient comparées non pas 2 mais 30 régions, 15 ayant accès aux ARV et 15 sans accès, et qu’à chaque fois, l’incidence chute dans les régions du « Test-and-Treat » mais reste la même dans les régions-contrôle…
    30. 30. … Mais si étaient comparées non pas 2 mais 30 régions, 15 ayant accès aux ARV et 15 sans accès, et qu’à chaque fois, l’incidence chute dans les régions du « Test-and-Treat » mais reste la même dans les régions-contrôle… C’est l’idée essentielle derrière la méthodologie appelée « cluster-randomized trial », où l’unité de randomisation n’est pas l’individu, mais une communauté d’individus, par exemple un village, ou un quartier…
    31. 31. Basic Plan   Tester « tout le monde » 2 bras : Groupes intervention: Traiter toutes les personnes testées VIH+ immédiatement  Groupes contrôle: Traiter les personnes VIH+ selon les recommandations en vigueur, mais en utilisant les ARV prescrits dans les groupes intervention. 
    32. 32. Les critères d’évaluation  Primaires   Incidence du VIH, mesurée tous les 6 mois Secondaires Acceptabilité & résultats du dépistage massif  Modifications des comportements  Coûts & coût efficacité  Morbidité & mortalité des PVVIH  Liée au VIH  Non-liée au VIH  Attribuable aux ARV  Test-and-Treat est aussi une étude « When to start » 
    33. 33. Ressources et viabilité  Si le traitement a un effet préventif dans ce design, cela va augmenter considérablement le nombre de personnes potentiellement éligibles aux ARV :     Augmentation de la pression pour la disponibilité des ARV Augmentation considérable des coûts à court terme La viabilité à long terme est un enjeu majeur Cette recherche opérationnelle permettra aussi de produire des années de données de suivi sans randomisation
    34. 34. Pourquoi ne pas traiter tout le monde?  Bénéfices individuels potentiels  meilleure santé, meilleure survie y compris au- delà de 500 CD4  tolérance?? Rôle conjoint des traitements et du virus    combinaisons modernes mieux tolérées meilleure QDV, meilleure santé perçue Bénéfices de santé publique  Réduction massive de la transmissibilité chez les personnes contrôlées
    35. 35. Comparaison des données recueillies auprès des patients après analyse par propensity score (ANRS EVAL 12-116) traités nonP traités % of patients ou médiane[IQR] Qualité de vie(SF-36) n=3146 QDV physique 52[44-56] 46[37-53] p<0.001 QDV mentale 44[37-51] 44[37-50] NS 57 40 p<0.001 5[2-7] 6[3-9] p<0.001 78 70 p<0.001 Utilisation systématique du préservatif (3 derniers mois) n=961 Nombre de symptômes perçus Révélation du statut VIH aux proches n=3150 * Après ajustement sur l’âge, sexe, éducation, vie en couple, précarité, CD4, durée depuis le diagnostic, hospitalisation au cours des 6 derniers mois et la connaissance du statut VIH du partenaire
    36. 36. Bénéfices de santé publique vs. Bénéfices individuels  L’opposition des bénéfices collectifs et individuels est artificielle  Peur de la transmission, impact sur la libido  traiter plus tôt : meilleure QDV sur les aspects relations avec les autres, vie sexuelle?  traiter plus tôt : amélioration de l’acceptabilité des PVVIH dans la société?
    37. 37. Enjeux économiques et politiques  On a déjà du mal à financer les programmes actuels  Nécessité de financements complémentaires qui ne pourront se lever sans volonté politique  Arrêter l’épidémie permet de positionner la lutte contre le sida dans un objectif qui va au-
    38. 38. Conditions pour une stratégie TASP efficace (1)  Traitement simple et bien toléré ++++  Accès universel au dépistage et au traitement  Accès aux outils de suivi biologiques  Combinaison avec une politique de santé publique visant à faire accepter les PVVIH
    39. 39. Conditions pour une stratégie TASP efficace (2)  Evaluation sur l’efficacité, l’incidence, les coûts, l’acceptation des personnes séropositives  Besoin de recherches : protocoles TASP  Besoin de baisse des prix des médicaments et des tests biologiques  Mise en place de mécanismes de financements pérennes  Besoin de plaidoyer
    40. 40. Conditions pour une stratégie TASP efficace (3)  Apport de la plus-value communautaire : donner envie d’aller vers le soin… et d’y rester  par les actions de prise en charge GLOBALE  par des actions vers les groupes vulnérables: besoin d’aller vers les MSM, les UD, les travailleurs du sexe
    41. 41. Reconnaitre que l’épidémie est concentrée  Certains groupes sont plus vulnérables et plus stigmatisés   Injecteurs   Travailleuses du sexe HSH La prévalence du 30 VIH est plus élevée 25 chez les HSH Prévalence HSH Prévalence adulte générale 20 15 10 THE 5 GLOBAL FORUM ON MSM & HIV 0 SenegalCambodia Thailand Singapore Chennai US/Mex Peru Argentina Ukraine
    42. 42. Conditions pour une stratégie TASP efficace (4)  Leadership politique  Leadership associatif ! Il faut OSER!

    ×