O documento resume as principais fraturas dos membros superiores, incluindo a clavícula, escápula, úmero e cotovelo. Detalha a classificação, mecanismos de lesão, diagnóstico, tratamento e complicações de cada fratura.

1. FRATURAS DOS
MEMBROS SUPERIORES
Professora Silvana Junia Roriz

2. FRATURAS DA CLAVÍCULA
São as mais
comuns no MS:
Representam 4% a
16% de todas as
fraturas do MS e
35% das fraturas da
cintura escapular.
 Maior prevalência
em jovens e
crianças do sexo


3. FRATURAS DA CLAVÍCULA




São facilmente
reconhecidas
Apresentam bom
prognóstico
Ocorrem por traumas
diretos, indiretos ou
repetitivos
80% ocorrem no terço
médio, 12 a 15% no
terço lateral e 5 a 6%
no terço medial.

5. CLASSIFICAÇÃO
Classificação de Allman modificada:
-Grupo I: fraturas do terço médio (85%)
-Grupo II: fraturas do terço lateral (12-15%)
Tipo I: ligamento coracoclavicular intacto
Tipo IIA: ambos o ligamentos (conoide e
trapezoide) ligados ao segmento distal
Tipo IIB: segmento medial inst. com
ligamento conoide rompido


6. CLASSIFICAÇÃO
Tipo III: fraturas do terço medial (1-3%)
extensão intra-articular
- Tipo A: desvio mínimo
- Tipo B: desvio importante (ligamentos rotos)
- Tipo C: intra-articulares
- Tipo D: separação epifisária (crianças e
adultos jovens
- Tipo E: cominutivas


7. DIAGNÓSTICO: Clínico
 Fraturas
-
com desvio:
Presença de deformidade, hematoma,
impotência funcional do membro superior
envolvido, edema e crepitação.
 Fraturas
sem desvio ou articulares:
- Não há deformidades evidentes, a fratura
pode passar despercebida ou ser confundida
com contusões ou lesões ligamentares

8. DIAGNÓSTICO: Imagem
 Radiografias
-
em 3 incidências:
AP em neutro: para avaliar o deslocamento

9. DIAGNÓSTICO: Imagem
AP da articulação acromioclavicular com 15
graus de inclinação cefálica: para avaliar
fraturas articulares
- Axilar lateral: para avaliar o grau de desvio
no plano antero-posterior.
 Em fraturas complexas das extremidades, a
TC pode ser útil. Nas fraturas associadas a
outras lesões ósseas ou viscerais, as
radiografias de tórax devem ser realizadas
rotineiramente.
-

10. LESÕES ASSOCIADAS
Pneumotórax: 3%
 Lesões do plexo braquial
 Lesões vasculares: artéria e veia subclávia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
 Luxação das articulações: acromioclavicular
e esternoclavicular.

11. TRATAMENTO
Objetivo: consolidação com nenhuma ou
mínima deformidade e preservação da
função;
 Fraturas sem desvio ou pouco desviadas
consolidam sem sequelas
 As fraturas desviadas podem ser tratadas
com
com redução incruenta e imobilização.
 Imobilização por tipoia ou imobilizador tipo
“oito”


13. TRATAMENTO CIRÚRGICO
Fraturas expostas
 Fraturas associadas à fraturas da escápula
 Fraturas associadas a lesões neurovasculares
 Perfuração de pele
 Fratura irredutível
 Fraturas patológicas
 Politraumatizados que necessitam de
mobilização precoce
 Portadores de doenças neurológicas como
Parkinson e epilepsia


14. TIPOS DE SÍNTESE
Fixação percutânea com fios de Steinmann e
Kirschner
 Fixação interna com placas: DCP,DCP e de
reconstrução


15. COMPLICAÇÕES
Infecções
 Retardo de consolidação
 Consolidação Viciosa
 Pseudoartrose: (0,9 a 4%) nas fraturas não
operadas
 Lesões neurovasculares
 Artrose pós traumática


16. FRATURAS DA ESCÁPULA
0,4% a 1% de todas as
fraturas do MS
 3% a 5% de todas as
lesões do ombro
 Idade média: 35 a 45
anos
 Trauma de alta energia
Acidente automobilístico:
50% dos casos
Acidente de moto: 11% a
25% dos casos


17. FRATURAS DA ESCÁPULA
Incidência varia de acordo com a
localização:
-Corpo da escápula: 45%
-Cavidade glenoidal: 10%
-Colo glenoidal: 10%
-Acrômio: 8%
-Coracóide: 7%
-Espinha da escápula: 5%


18. DIAGNÓSTICO: Clínico
Presença de dor aos movimentos do ombro
e abdução do braço;
 Inspiração dolorosa = fratura do corpo ou do
processo coronóide
 Impotência funcional no membro afetado,
sem hematoma e edema na fase inicial;
 Após 24horas do trauma instala-se o edema
de forma difusa e intensidade variável.


19. DIAGNÓSTICO: Imagem
 Radiografias
-
em 3 incidências
Antero posterior (AP)
Perfil
Axilar

20. CLASSIFICAÇÃO E MECANISMO
Fraturas do corpo do escápula: trauma direto
 Fraturas das apófise e saliências ósseas
(acrômio, espinha e coracóide): trauma
direto
 Fraturas do colo da escápula
 Fraturas intra-articulares da glenóide: trauma
direto e indireto
 Fraturas combinadas: escápula, glenóide e
clavícula


22. LESÕES ASSOCIADAS
Pneumotórax (11% - 38%)
 Contusão pulmonar (11% - 54%)
 Fratura de crânio (24%)
 Fratura de costela (27% - 54%)
 Lesão do plexo braquial (5% - 19%)
 Medula espinhal com paralisia traumática


23. TRATAMENTO
Fraturas do grupo I: tratadas
conservadoramente com tipoia tipo Velpeau
por 10 dias, seguido de imobilização por
tipoia simples por mais três semanas;
 Fraturas do tipo II: também tratadas
conservadoramente;
 Fraturas do acrômio: tratamento cirúrgico por
bandas de tensão


24. TRATAMENTO
Fraturas desviadas da espinha da escápula:
tratamento cirúrgico com placa e parafusos e
enxerto esponjoso
 Fraturas da apófise coracóide = fratura por
avulsão: tratamento conservador,
imobilização com tipoia simples
 Fraturas do tipo III (colo da escápula):
tratamento incruento, com imobilização por
cinco a sete dias


25. TRATAMENTO

-
-
Fraturas do grupo IV =
fraturas articulares da
glenóide:
Sem luxação
escapuloumeral =
tratamento incruento.
Com luxação
escapuloumeral =
tratamento cirúrgico

26. TRATAMENTO: REABILITAÇÃO
Após retirada a imobilização iniciar com
movimentos pendulares
 Segunda semana: iniciar exercícios passivos
 Quarta semana: evoluir para exercícios
movimentos ativos
 Evoluir também o treino de força:
inicialmente isométricos, concêntricos sem e
com carga e após consolidação exercícios
excêntricos


27. COMPLICAÇÕES
Pseudoartrose
 Lesões vasculonervosas: nervo
musculocutâneo e supraescapular
 Consolidação viciosa
 Infecção (cirúrgico)
 Artrose pós traumática
 Crepitação escapulotorácica dolorosa


28. FRATURAS PROXIMAIS DO ÚMERO
4 a 5% das fraturas do MS
 Indivíduos acima de 50 anos
 Sexo feminino


29. DIAGNÓSTICO: Clinico
Perda funcional
 Redução da força muscular no MS
 Edema
 Dor
 Equimose
 Crepitação


30. DIAGNÓSTICO: Imagem
 Radiografia
em 3 incidências:
- Frente verdadeira (AP)
- Perfil da escápula= visualizar a cavidade
glenóide
- Axilar

31. CLASSIFICAÇÃO

Classificação de Neer

32. MECANISMO
 Queda
com o braço estendido =
mecanismo indireto, mais comum em
idosos
 Queda sobre o ombro com o braço
junto ao corpo = mecanismo direto
 Choque elétrico de alta intensidade =
contrações violentas no MS = fratura
luxação

33. LESÕES ASSOCIADAS
 Sub
luxação da cabeça umeral =
sensibilidade do Deltóide reduzida
 Lesão neurovascular: artéria axilar e
nervos axilar, musculocutâneo e supraescapular
 Lesão do plexo braquial:

34. TRATAMENTO



Fraturas estáveis com desvio mínimo: tratamento
conservador e mobilização precoce
Fraturas impactadas com desvio mínimo:
tratamento conservador
Fraturas instáveis com desvio maior que 1cm:
tratamento cirúrgico com fios inabsorvíveis, placas
e parafusos ou substituição protética

35. COMPLICAÇÕES
 Necrose
avascular
 Miosite ossificante
 Necrose avascular
 Retardo de consolidação
 pseudoartrose

36. REABILITAÇÃO
Tratamento conservador: Exercícios
passivos e ativos leves após 10 a 15 dias
 Redução incruenta: imobilizadas por três
semana, reabilitação deve ser iniciada após
liberação médica
- Objetivos: ganho de ADM, redução do
edema, alivio de dor, ganho e manutenção
força muscular e treino funcional.


37. FRATURAS DIAFISÁRIA DO ÚMERO
3-5% de todas as
fraturas
 Mulheres de 60-80
anos: ↓energia
 Homens de 20-30
anos : ↑energia


38. MECANISMO
Ação de forças diretas sobre o membro na
maioria da vezes
 Quedas com a mão espalmada podem
resultar em fraturas indiretas
 Abertas ou fechadas
 Forças de flexão = fraturas transversas
 Forças em torção = fratura helicoidal
 Desvios dependem da intensidade do
trauma


40. DIAGNÓSTICO: Clínico
Fácil diagnóstico
- Mobilidade anormal
- Perda funcional
- Encurtamento do membro
- Dor
- Edema
 Avaliar condições vascular e nervosa do
membro; lesão do nervo radial


41. DIAGNÓSTICO: Imagem

AP e Perfil do úmero incluindo ombro e
cotovelo

42. CLASSIFICAÇÃO

AO

43. TRATAMENTO
TRATAMENTO CONSERVADOR
 Sucesso para 90% das fraturas
 Suprimento sanguíneo abundante
 Consolidação 6-8 semanas
 Tratamento de escolha:
- Gesso axilo-palmar, tipoia e órtese em todas
as fraturas do terço médio com trauma
isolado

44. TRATAMENTO
Pinça de Confeiteiro
- Fraturas com deslocamento
 Velpeau
- Fraturas sem desvio
 Órtese funcional pré-fabricada ( Sarmiento)
- Mobilidade precoce


46. TRATAMENTO
TRATAMENTO CIRÚRGICO
- Politraumatismo
- Redução fechada inadequada ou
- Fratura patológica
- Lesão vascular associada
- Fratura segmentar (C2)

47. -
Fratura intra-articular
Fratura bilateral de úmero
Fratura Exposta
Paralisia do nervo radial após manipulação
Pseudoartrose
Consolidação viciosa inaceitável

48. TRATAMENTO
ESCOLHA DO MÉTODO DE TRATAMENTO:
 Placa DCP e parafusos:método mais
utilizado
 Hastes intramedulares: fraturas patológicas,
osteoporose
 Fixador externo: Pseudoartrose infectada,
queimados com fratura associada, fratura
exposta com grande perda de partes moles

50. COMPLICAÇÕES
 Infecção
 Lesão
vasculonervosa: nervo radial e
artéria braquial (raro)
 Pseudoartrose

51. FRATURAS DO COTOVELO
Úmero distal, cabeça do rádio, olécrano e
processo coronóide
 Incidência 31,8% das fraturas do MS
 Fratura da cabeça do rádio = 39,4%
 Fratura do olécrano = 14,7%
 A maioria dos traumas do cotovelo ocorre
em consequência de forças indiretas de
compressão, flexão e distração


52. DIAGNÓSTICO
 Clínico:
-
História detalhada do trauma, edema,
hematoma, dor difusa ou local, crepitação e
deformidade
 Imagem:
-
Raio X nas incidências:
AP, perfil e oblíqua

53. FRATURAS DO ÚMERO DISTAL
Pouco frequentes cerca de 2% das fraturas
do MS e 1/3 das fraturas do úmero
 Complexas pois envolvem uma região óssea
de anatomia bastante peculiar, com grande
extensão de osso esponjoso muitas vezes
osteoporótico
 São de difícil redução incruenta devido a
ação das origens musculares que provocam
desvios rotacionais dos fragmentos.


54. FRATURAS ÚMERO DISTAL


Fraturas
supracondilianas,
intercondilianas e
transcondilianas.
Frequentemente
causadas por
trauma direto no
olécrano e mais
raramente traumas
indiretos com cotovelo
em hiperextensão

55. CLASSIFICAÇÃO

-
-
-
Tipo A = fraturas extra-articulares
A1: Avulsão epicôndilo lateral e medial sem
interposição articular
A2: Metafisária simples – oblíqua medial,
lateral ou transversa
A3: Metafisária multifragmentada –
fragmento de cunha intacto ou fragmentado

56. Tipo B = fraturas articulares parciais
- B1: Lateral no plano sagital – capitulo,
transtroclear simples ou multifragmentada
- B2 Medial no plano sagital – transtroclear
- B3 Plano frontal – capítulo, tróclea ou ambos
 Tipo C = Fraturas articulares completas
- C1: Articular e metafisária simples
- C2: Articular simples e metafisária
multifragmentada
- C3: Articular multifragmentada


57. TRATAMENTO
 Objetivos:
Redução anatômica
- Fixação estável da superfície articular
- Restauração do alinhamento do eixo
articular
- Alinhamento e fixação estável do segmento
articular com a metáfise e a diáfise
- Mobilização ativa precoce
 A grande maioria das fraturas do úmero
distal são tratadas por via cirúrgica
-

58. TRATAMENTO
Fraturas tipo A
- A1: sem desvio ou separação podem ser
tratadas conservadoramente com
imobilização e cinesioterapia precoce. Já as
desviadas e com fragmentos articular o
tratamento será cirúrgico com fixação interna
por parafusos
- A2 e A3: Redução aberta e fixação com
placas (DCP ou LCP)


59. 
-
-
-

Fraturas tipo B
B1 tratadas conservadoramente ou por via
cirúrgica, a depender da avaliação
B2: tratamento cirúrgico com fixação com
placas DCP ou LCP
B3: tratamento cirúrgico e fixação com
parafusos interfragmentários
Fraturas do tipo C: todas devem ser
tratadas através de procedimento cirúrgico.

60. COMPLICAÇÕES
Infecção
 Falha da síntese
 Retardo de consolidação
 Pseudoartrose
 Lesões neurovasculares (nervo ulnar)
 Ossificação heterotópica
 Osteoartrite pós-traumática


61. REABILITAÇÃO
Mobilização precoce
 Restauração da força muscular e ADM
 Treino funcional


62. FRATURAS DA CABEÇA DO RÁDIO
Frequentes, representam 33% de todas as
fraturas do cotovelo
 Faixa etária: 20 a 40 anos
 Mecanismo de trauma mais comum: queda
com punho estendido com cotovelo em
pronação = mecanismo indireto
 Mais raramente
trauma por
mecanismo direto


63. DIAGNÓSTICO
 Clinico:
-
Dor principalmente no lado medial
Edema
OBS: avaliar condição vascular e nervosa:
nervo interósseo
 Imagem
Raio X nas incidências: AP, perfil

64. CLASSIFICAÇÃO

-
-
Classificação de Mason Modificada:
Tipo 1: Fratura marginal ou colo sem desvio
Tipo 2: Fratura marginal ou colo com desvio
Tipo 3: Fratura cominutiva
Tipo 4: Associada a luxação do cotovelo

65. TRATAMENTO
O tratamento será orientado de acordo com
o tipo da fratura e a presença de lesões
associadas
 Fraturas tipo 1 e 2 sem desvios = tratamento
conservador: tipoia, tala ou órtese
axilopalmar por 7 a 10 dias
 Fraturas com desvios maiores que 2 a 3 mm:
tratamento cirúrgico


66. Fraturas tipo 2 com desvio = tratamento
cirúrgico + fixação por placas e parafusos
 Fraturas do tipo 3: sem instabilidade ou
lesão radioulnar distal = tratamento cirúrgico
com ressecção a cabeça do rádio +
fisioterapia precoce
 Fraturas instáveis com lesões associadas =
tratamento cirúrgico com manutenção da
cabeça do rádio + osteossíntese, ou prótese
ou fixação externa


67. REABILITAÇÃO
Tratamento conservados: mobilização ativa e
passiva assim que retirada a imobilização
 Tratamento cirúrgico: mobilização passiva e
ativa assim que conseguido o controle da
dor


68. FRATURAS DO OLÉCRANO
Mecanismo: Trauma direto de alta energia
que resulta em cominuição e/ou luxação do
cotovelo
 Diagnostico Clinico: dor, edema,
crepitação, comprometimento da extensão
ativa do cotovelo.
 Avaliar lesão do nervo ulnar
 Diagnóstico Imagem: raio x nas incidências
AP e perfil


69. CLASSIFICAÇÃO
Classificação da Clinica Mayo:
Tipo I: fratura com desvio de até 2 mm (A
sem cominuição e B cominutiva)
 Tipo II: com desvio, sem instabilidade do
cotovelo ( A sem cominuição, B cominutiva)
 Tipo III: desviadas, associadas a
instabilidade (A sem cominuição, B
cominutiva)


70. TRATAMENTO
Lesões sem desvio ou com 2mm de
separação são passiveis de tratamento
conservador (Tipo IA e IB): com imobilização
por três semanas e mobilização precoce
 Em desvios maiores a indicação é redução
aberta e osteossíntese para restaurar a
superfície articular e a função extensora
 Fixação com placas, banda de tensão, fio
sou parafusos associados ou não.


71. COMPLICAÇÕES
Rigidez do cotovelo
 Pseudoartrose
 Infecção
 Consolidação viciosa
 Artrose pós traumática
 Rejeição ao material de síntese
 Neuropatia do nervo ulnar


72. FRATURA DE MONTEGGIA

Descrita por Monteggia em 1814, é a fratura
da ulna associada a luxação anterior da
cabeça do rádio.

73. CLASSIFICAÇÃO
Tipo I: luxação anterior da cabeça do rádio
associada a fratura da diáfise ulnar
 Tipo II: luxação posterior ou póstero-lateral
da cabeça do rádio associada a fratura da
diáfise ulnar
 Tipo III: luxação lateral ou ântero-lateral da
cabeça do rádio associada a fratura da
metáfise ulnar
 Tipi IV: luxação anterior da cabeça do rádio
associada a fratura da diáfise proximal do
rádio e ulna


74. CLASSIFICAÇÃO

75. TRATAMENTO

As fraturas de Monteggia envolvem a
articulação por isso devem ser tratadas por
via cirúrgica e ostessíntese interna
COMPLICAÇÕES
Não redução adequada da fratura: retardo de
consolidação, consolidação viciosa,
pseudoartrose.
 Lesão nervosa: nervo interósseo posterior


76. FRATURA DO PROCESSO CORONÓIDE
 Frequentemente
associada a luxação
e/ou fratura da cabeça do rádio, o que
deixa a articulação instável
 Mecanismo: forças
de tração ou trauma
direto na tróclea.

77. CLASSIFICAÇÃO

-
-
-
Classificação de Regan e Morrey (1989)
Tipo I: fratura da ponta do processo
coronóide + luxaçaõ posterior do cotovelo
em 28% dos casos
Tipo II: fratura de menos de 50% do
processo coronóide + luxação posterior do
cotovelo em 37% dos casos
Tipo III: Fratura em mais de 50% do
processo coronóide + luxação posterior do
cotovelo em 80% dos casos.

78. CLASSIFICAÇÃO

79. TRATAMENTO
Quando não há instabilidade + tratamento
conservador com imobilização por três
semanas
 Quando há instabilidade na flexo-extensão é
necessária a fixação do fragmento com fios
e parafusos
 Assim que retirada a imobilização e
controlada a dor inicia-se mobilização
precoce.


80. FRATURA DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO
As fraturas dos ossos do antebraço
geralmente ocorrem por trauma direto, de
alta energia que produzem fraturas isoladas,
principalmente da ulna
 As fraturas rotacionais associadas a luxação
acontecem por trauma indireto


81. CLASSIFICAÇÃO
AO
- A = fratura simples
- B = fratura em cunha
- C = fratura complexa
A1: fratura simples da ulna com rádio intacto
A2: fratura simples do rádio com ulna intacta
A3: fratura simples de rádio e ulna


82. B1: fratura em cunha da ulna com rádio
intacto
 B2: fartura em cunha do rádio com ulna
intacta
 B3: Fratura do rádio e da ulna, com pelo
menos um dos ossos em cunha
 C1: fratura complexa da ulna
 C2: fratura complexa do rádio
 C3: fratura complexa do rádio e ulna


83. FRATURAS ESPECIAIS NO ANTEBRAÇO
Fratura de Galeazzi:
- Fratura diafisária do rádio com luxação (ou
sub) da articulação radioulnar distal
 Fratura de Monteggia: já abordada
 Fratura-luxação de Essex-Lopresti:
dissociação radioulnar longitudinal aguda,
com lesão da membrana interóssea, com ou
sem fratura da cabeça do rádio


85. DIAGNÓSTICO

-
DIAGNÓSTICO CLINICO:
Dor
Edema
Limitação funcional
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO:
Raio X nas incidências: AP e perfil

86. TRATAMENTO
Fraturas sem desvio: tratamento
conservador com imobilização axilopalmar
por 3 a 4 semanas, seguido de imobilização
antebraquiopalmar por mais 2 a 6 semanas
 Fraturas isoladas: com angulação menor que
10°e desvio inferior a 50% = tratamento
conservador
 Fraturas desviadas: redução aberta, fixação
interna e mobilização precoce


87. TRATAMENTO

Fraturas expostas: limpeza cirúrgica ampla,
fixação interna ou externa

88. COMPLICAÇÕES
Síndrome do compartimento
 Lesões vasculares e nervosas: nervo ulnar
 Infecção
 Consolidação viciosa
 Retardo de consolidação
 Pseudoartrose
 Refratura


89. FRATURAS DO TERÇO DISTAL DO RÁDIO
São as mais frequentes do MS
 Representam 1/6 de todas as fraturas
atendidas nos serviços de urgência
 São resultantes de traumas de alta e baixa
energia com o punho em flexão e antebraço
pronado
 Pode estar associada: lesão dos nervos
ulnar e mediano, assim como artérias radial
e ulnar


90. CLASSIFICAÇÃO

-
AO
A: fratura extra-articular
A1: ulna
A2: rádio sem cominuição, impactada
ou deslocada
A3: rádio com cominuição, impactada
ou deslocada

91. B: fratura articular simples ou parcial
- B1: processo estilóde do rádio
- B2: volar
- B3: dorsal
 C: fratura articular completa ou cominutiva
- C1: articular simples e metafisária simples
- C2: Articular simples e metafisária
cominutiva
- C3: articular cominutiva


92. DIAGNÓSTICO

-

-
CLINICO:
Dor, edema, perda funcional, deformidade
RADIOLÓGICO:
Raio X nas incidências: póstero-anterior e
perfil

93. TRATAMENTO
Redução incruenta e gesso
 Fixação percutânea com fios de Kirschner
 Fixação com placas
 Fixador externo transarticular
 Fixador externo metafisário


94. COMPLICAÇÕES
Impotência funcional
 Rigidez articular
 Parestesias
 Consolidação viciosa
 Infecção
 Pseudoartrose


95. FARTURAS DOS OSSOS DO CARPO
A fratura do escafóide é mais comum
 Relacionam a traumas diretos por queda
com a mão espalmada
 Diagnóstico Clinico: dor, deformidade ,
edema, perda funcional
 Diagnóstico radiológico: incidências em AP,
perfil e obliquas
 Prognóstico está relacionado ao suprimento
sanguíneo de osso em questão


96. O tratamento varia de conservador a
cirúrgico com fixação interna por fios e
parafusos, dependendo da gravidade da
lesão
 Complicações mais comuns:
- Falha da fixação
- Pseudoartrose
- Retardo de consolidação
- Necrose avascular
- Consolidação viciosa


97. FRATURAS METACARPAIS E FALANGES
As fraturas dos metacarpo e das falanges
são comuns
 Resultam de trauma direto, lesões por torção
e fortes contrações musculares
 A maioria das fraturas pode ser tratada
conservadoramente
 Porém o tratamento inadequado pode gerar
rigidez articular de um dedo ou de toda mão,
levando a perda da capacidade funcional


98. REFERÊNCIAS
Reis, F.B., Fraturas
- capítulos 15,16,17,19,21,22 e 23, Editora
Atheneu.
 Sizínio H., Ortopedia e Traumatologia:
princípios e prática
- capítulos 47, 48, 50, 52, 53 e 54, Editora
Artmed.
