Эрика Наумовна Эскина Главный врач и руководитель клиники «Сфера» (Москва), доктор медицинских наук

1. Эскина Э.Н.
д.м.н., профессор
кафедра офтальмологии
ФБГОУ ДПО ИПК ФМБА России
Офтальмологическая
клиника «Сфера»
МОСКВА,12 НОЯБРЯ
2015 г.
СОВРЕМЕННЫЕ УВЛАЖНЯЮЩИЕ
ПРЕПАРАТЫ И ИХ РОЛЬ В ЛЕЧЕНИИ
ГЛАЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

2. *СИНДРОМ «СУХОГО ГЛАЗА»
(ОПРЕДЕЛЕНИЕ DEWS, 2007)
CCГ – МНОГОФАКТОРНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ И
ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ, ПРОЯВЛЯЮЩЕЕСЯ СИМПТОМАМИ
ДИСКОМФОРТА, НАРУШЕНИЕМ ЗРЕНИЯ И НАРУШЕНИЕМ
СТАБИЛЬНОСТИ СЛЕЗНОЙ ПЛЕНКИ.
СОПРОВОЖДАЕТСЯ ПОВЫШЕНИЕМ ОСМОЛЯРНОСТИ СЛЕЗНОЙ
ПЛЕНКИ И ВОСПАЛЕНИЕМ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ

3. *Классификация ССГ
СУХОЙ ГЛАЗ
ГИПОСЕКРЕТОРНЫЙ С ПОВЫШЕННОЙ ИСПАРЯЕМОСТЬЮ
С-М ШЕГРЕНА СЛЕЗОДЕФИЦИТ ЭНДОГЕННЫЙ ЭКЗОГЕННЫЙ
Первичный
Вторичный
· Заболевание
слезных путей
(дефицит)
· Обструкция
слезных путей
· Рефлекторный
блок
· Липидный
дефицит
· Связанный с
заболеванием
век
· Низкая частота
миганий
· Обусловленный
консервантами
· Дефицит
витамина А
· Изменения
глазной
поверхности
· Лекарственно -
обусловленный
Biomed Res Int. 2013;2013:309723. Epub 2013 Aug 19.
Diagnostic Procedures and Management of Dry Eye.
Kaštelan S, Tomić M, Salopek-Rabatić J, Novak B.

4. *Факторы риска развития ССГ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ:
В ИССЛЕДОВАНИЕ ВКЛЮЧЕНЫ 789 ПАЦИЕНТОВ С ССГ И 1119 ЧЛЕНОВ ИХ СЕМЕЙ
АНАЛИЗИРОВАЛИ РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕСТА ШИРМЕРА, НОРНА, ПРОКРАШИВАНИЕ РОГОВИЦЫ И КОНЪЮНКТИВЫ
ФЛЮОРЕСЦИНОМ, ОПРОСНИК ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА И ОБРАЗА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ССГ ОЦЕНИВАЛИСЬ С ПОМОЩЬЮ МУЛЬТИФАКТОРНОГО РЕГРЕССИОННОГО АНАЛИЗА
(ДОВЕРИТЕЛЬНЫЙ ИНТЕРВАЛ 95 %)
РЕЗУЛЬТАТЫ:
ВЫЯВЛЕНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ФАКТОРЫ РИСКА:
ДИАБЕТ - ОШ 1,408-1,924
ГЕПАТИТ С - ОШ 3,326
ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ – ОШ 2,157
ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ – ОШ 3,892
РОЗАЦЕЯ – ОШ 3,747
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ГЕМПОЭТИЧЕСКОГО РЯДА – ОШ 7,269
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В ОБЛАСТИ ШЕИ И ГОЛОВЫ – ОШ 8,776
ЭСТРОГЕНТЕРАПИЯ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ – ОШ 1,912
КОНТАКТНЫЕ ЛИНЗЫ – ОШ 2,36
РАБОТА С МОНИТОРОМ ИЛИ ВИДЕОТЕРМИНАЛОМ БОЛЕЕ 6 ЧАСОВ В ДЕНЬ – ОШ 2,275
Optom Vis Sci. 2015 Sep;92(9):p.199-205, Yang WJ1, Yang YN, Cao J et co

5. Влияние консервантов на глазную
поверхность.
Влияние на слезу
Имеет поверхностно-активные свойства благодаря которым разрушается
липидный слой слезной пленки, снижается ее стабильность, повышается
испаряемость, подсыхает глазная поверхность.
Влияние на конъюнктиву
Консерванты разрушают бокалловидные клетки, влияя на состав слезной
жидкости
Lawrence James Rizzolo PhD, FARVO
Влияние на роговицу
Они вызывают деструкцию микроворсинок роговицы, разрывают плотные
контакты эпителиальных клеток, разрушают эпителиальный барьер.
Повышается проницаемость роговицы
Замедляется заживление

6. * АРТИФИЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ «РИСКА»
РАЗВИТИЯ РОГОВИЧНО-
КОНЪЮНКТИВАЛЬНОГО КСЕРОЗА
*Кераторефракционные оперативные вмешательства;
*Ношение контактных линз;
*Офисный и компьютерный синдромы;
*Системное и местное применение различных
медикаментозных препаратов;
*Использование средств косметики;
*Использование кондиционеров, тепловентиляторов и т.п.

7. Основные группы и показания к применению
слезозаместительных препаратов
Ксероз глазной поверхности
-ЛЕГКАЯ ФОРМА
-СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ
-ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА
-КРАЙНЕ ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА
Препараты
-Препараты низкой вязкости + гели
-Гели + препараты низкой вязкости
-Гели + препараты низкой вязкости + плазма
крови
-Гели + препараты низкой вязкости + плазма
крови
Составляющие слезной пленки,
требующие замещения
-ГЛИКОКАЛИКС
-МУЦИНОВЫЙ КОМПЛЕКС
-ВОДЯНИСТЫЙ СЛОЙ
-ЛИПИДНЫЙ СЛОЙ
-ПОВЫШЕНИЕ ОСМОЛЯРНОСТИ
-Гели (Офтагель, Видисик, Визмед-гель)
-Мукополисахариды (Систейн, Оксиал, Хилабак и
пр)
-Синтетические полимеры (Офтолик, Н Слеза)
-Препараты с масляной основой (Систейн-Баланс)
-Осмопротекторы ( Оптив)

8. *Оптические
свойства
поверхности
роговицы
Образованы:
*Слезной пленкой
*Эпителием – оборона первой линии при травмах,
воспалениях. Обеспечивает прозрачность и ригидность
роговицы.

9. Нейрогенная теория
хирургическое повреждение нервных окончаний
снижение чувствительности роговицы, частоты миганий
снижение стимуляции секреции слезы
и дефицит слезной жидкости
повреждение клеток переднего эпителия роговицы,
обусловленное недостаточным смачиванием
Замедленное восстановление зрения
* Изменения качественного и количественного
состава слезной пленки после ЭЛК

10. * Изменения качественного и количественного
состава слезной пленки после ЭЛК
Роговичная теория
повреждение роговицы
рост выработки провоспалительных цитокинов
высвобождение медиаторов воспаления
раздражение нервных окончаний
нейротрофическая эпителиопатия -частота 4% в сроки 1-3 мес после
операции
С помощью конфокальной микроскопии показано, что происходит
снижение плотности нервных окончаний после ЛАСИК вплоть до 90%
Tseng SCG.
Journal Refractive Surgery. 2010:82–84.

11. Основные группы и показания к применению
слезозаместительных препаратов
Ксероз глазной поверхности
-ЛЕГКАЯ ФОРМА
-СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ
-ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА
-КРАЙНЕ ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА
Препараты
-Препараты низкой вязкости + гели
-Гели + препараты низкой вязкости
-Гели + препараты низкой вязкости + плазма
крови
-Гели + препараты низкой вязкости + плазма
крови
Составляющие слезной пленки,
требующие замещения
-ГЛИКОКАЛИКС
-МУЦИНОВЫЙ КОМПЛЕКС
-ВОДЯНИСТЫЙ СЛОЙ
-ЛИПИДНЫЙ СЛОЙ
-ПОВЫШЕНИЕ ОСМОЛЯРНОСТИ
-Гели (Офтагель, Видисик, Визмед-гель)
-Мукополисахариды (Систейн, Оксиал, Хилабак и
пр)
-Синтетические полимеры (Офтолик, Н Слеза)
-Препараты с масляной основой (Систейн-Баланс)
-Осмопротекторы ( Оптив)

12. *ССГ после ЭЛК
дополнительные факторы
Хирургические параметры:
* Ширина ножки клапана (меньшая ширина, верхнее расположение – пересечение
нервных окончаний назального и темпорального субэпителиальных нервных
сплетений)
* Параметры клапана (диметра, толщины, способа формирования)
* Глубина абляции
Другие факторы риска развития синдрома сухого глаза после ЭЛК:
* Женский пол
* Курение
* Объем абляции
* Снижение чувствительности роговицы
* Заболевания глазной поверхности (например – себорейный блефарит)
* Наличие синдрома сухого глаза, описанного ранее пациентом
* Внешние факторы (кондиционирование, загрязнение атмосферы, ветер)
* Использование компьютера

13. *Местная терапия после ЭЛК
ЛАСИК, ФЕМТО-ЛАСИК , СМАЙЛ
1. Комбинированный антибиотик и кортизон в течение
2-х недель
2. Слезозамещающие препараты без консервантов в
течение, минимум, 1 месяца после операции
ФРК-после эпителизации
1. Дексаметазон по схеме в течение 2 месяцев
2. Слезозамещающие препараты в течение, минимум, 1
месяца после операции

14. * Требования к слезозаменителям после
рефракционных операций
(лечение легкой формы ССГ)
•Состав, близкий к естественной слезе
•Восстановление или защита всех слоев СП
•Минимальный токсический эффект
•Стабильность на глазной поверхности
•Отсутствие эффекта затуманивания зрения
•Стимуляция репаративных процессов

15. *Трегалоза – что это такое?
· Трегалоза представляет собой дисахарид глюкозы – ключевой элемент
ангидробиоза (возможности выжить в условиях практически полного
обезвоживания) во многих организмах.4
· Вырабатывается и хранится в тканях многих живых организмов (за
исключением млекопитающих), как фактор стрессового ответа на
воздействие факторов окружающей среды
· Ее наличие также обеспечивает устойчивость к высыханию бактериальных
клеток5
и клеток человека.6
· Трегалоза стабилизирует липиды и белки клеточной мембраны в условиях
высыхания.
7-9
· Ее присутствие также обеспечивает сопротивляемость к десикации и
высокую осмолярность в бактериальных клетках и клетках человека,
защищая белки и мембраны от денатурации
4 Crowe JH, Hoekstra FA, Crowe LM. Anhydrobiosis. Annu Rev Physiol 1992; 54:579±99.
5 Leslie SB, Israeli E, Lighthart B, et al. Trehalose and sucrose protect both membranes and proteins in intact bacteria during
drying. Appl Environ Microbiol 1995; 61:3592±7.
6 Guo N, Puhlev I, Brown DR, et al. Trehalose expression confers desiccation tolerance on human cells. Nat Biotech-nol 2000;
18:168±71.
7 Crowe JH, Crowe LM, Carpenter JF, et al. Stabilization of dry phospholipid bilayers and proteins by sugars. Biochem J 1987;
242:1±10.
8 Crowe JH, Carpenter JF, Crowe LM. The role of vitri®cation in anhydrobiosis. Annu Rev Physiol 1998; 60: 73±103.

16. Молекулы трегалозы встраиваются между
фосфатными фрагментами фосфолипидных
мембран клетки, предотвращают перфорацию
этих мембран и потерю воды клетками.
Одна молекула трегалозы может удерживать до
10 молекул воды
*Трегалоза – механизм
увлажнения

17. Рисунок. Живые клетки (зеленые) и мертвые клетки (оранжевые) после
30-минутного высыхания.
Число погибших клеток оказалось ниже после предварительной
инкубации с 200 мМ трегалозы (а) и 100 мМ трегалозы (b)
Тошихико Мацуо , Br J Ophthalmol 2001;85:610–612
Методы. Эпителиальные клетки роговицы человека предварительно
инкубировали в течение 15 минут с 2, 20, 50, 100 и 200 мМ трегалозы или
мальтозы в фосфатно-солевом буферном растворе (ФСБР), только в растворе
ФСБР и в трех видах искусственных заменителей слезы (один с буферным
раствором бората, а два других с раствором гидроксиэтилцеллюлозы или
гиалуроновой кислоты). Затем клетки оставили сохнуть в течение 30 минут.
Живые и мертвые клетки визуализировали с помощью флуоресцентных
красителей и подсчитывали для статистического анализа
ТРЕГАЛОЗА «ИН ВИТРО» - устойчивость к
высыханию

18. · Трегалоза в концентрации 50, 100, и 200 мМ защищает эпителиальные клетки роговицы
в культуре от гибели из-за высыхания.
· Была выявлена линейная зависимость эффекта трегалозы от концентрации (в диапазоне
от 200 мМ до 20 мМ),
· Трегалоза стабилизирует липиды и белки клеточной мембраны в условиях высыхания.
· Цель заменителей слезной жидкости для лечения ССГ является увлажнение поверхности
глаза (гиалуроновая кислота и целлюлоза).
· При ССГ эпителиальные клетки роговицы и конъюнктивы погибают в результате
высыхания на поверхности глаза, что приводит к эрозии и развитию различных
симптомов.
· Трегалоза, в дополнение к увлажнению, поскольку она уменьшает количество мертвых
клеток на поверхности глаза даже в условиях высыхания.
ТРЕГАЛОЗА «ИН ВИТРО» -
устойчивость к высыханию
Результаты:

19. ТРЕГАЛОЗА «ИН ВИВО» - устойчивость
к высыханию
Веи Чена,1
, Ксиаобо Чжана
Experimental Eye Research xxx (2009) 1–8
Использовали новейшую мышиную модель «сухого глаза», вызванного регулируемой
скоростью движения воздуха низкой влажности
Три группы исследования:
· контрольная группа получала лечение ФСБР (фосфатно-солевым буферным
раствором) в концентрации 0,01 моль/л;
· вторая группа получала лечением глазными каплями, содержащими трегалозу в
концентрации 87,6 ммоль/л;
· третья группа получала лечение глазными каплями на основе сыворотки мышей
Продуцирование слёзной жидкости, измеренное с использованием
фенольного теста с гидрофильной нитью. По сравнению с ФСБР
группой секреция слезы значительно усиливалась после 14 дней
лечения в ЛС (ST) и ЛТ (TT) группах. (*Р < 0,05, критерий
Стьюдента для одной выборки двух образцов, n = 10 глаз).

20. * ТРЕГАЛОЗА «ИН ВИВО» - устойчивость к
высыханию
(окрашивание флюоресцином)
Рисунок. Окрашивание роговицы флюоресцеином. Окрашивание
флюоресцеином показывает минимальное точечное окрашивание
поверхности роговицы на контрольных мышах во все моменты
времени (А). 21 день десикации без лечения (В). Через 7 и 14 дней
после лечения трегалозой (С и D). Через 7 и 14 дней после лечения
сывороткой (Е и F). Через 7 и 14 дней после лечения ФСБР (G и H).
Веи Чена,1
, Ксиаобо Чжана
Experimental Eye Research xxx (2009) 1–8

21. * ТРЕГАЛОЗА «ИН ВИВО» - устойчивость к
высыханию
бокаловидные клетки конъюнктивы
Рисунок. Число бокаловидных клеток в конъюнктиве. ФСБР по сравнению с
лечением трегалозой и сывороткой: Р < 0,001; Лечение трегалозой по
сравнению с лечением сывороткой: Р < 0,01.
Ось абсцисс: Контроль: День 0, День 21, Эксперимент день 21: ФСБР (PBS),
лечение сывороткой (ST), лечение трегалозой (TT); ось ординат: число
бокаловидных клеток

22. Рисунок. СЭМ показывает микроворсинки и микрореснички на поверхностных клетках
роговицы на 0 день (А). Число клеток и которые слущиваются, увеличивается после 21
дня десикации (В). На 0 день плотные контакты между поверхностными клетками
являются интактными (С). Однако после 21 дня десикации есть потеря микроворсинок
эпителия с разорванными плотными контактами (D). 14 дней после лечения сывороткой
(Е). 14 дней после лечения трегалозой (F). 14 дней после лечения ФСБР (G). Пластинка: 10
мкм в А, В, Е, F и G; 1 мкм в С и D.
Трегалоза может действовать как сигнальная молекула, для подавления многочисленных
типов сигналов апоптоза (Elbein et al., 2003). Антиапоптозный эффект сыворотки может
быть опосредован некоторыми компонентами сыворотки, которые могут способствовать
супрессии апоптоза, такими как эпидермальный фактор роста (ЭФР) (Rodeck et al., 1997) и
альбумин (Higuchi et al., 2007). Кроме того, не исключено воздействие нативной
сыворотчной трегалозы, концентрация которой в норме до сих пор не известна.
* ТРЕГАЛОЗА «ИН ВИВО» - устойчивость к высыханию,
влияние на апоптоз клеток

23. * ТРЕГАЛОЗА «ИН ВИВО» -
защита от ультрафиолета
Рисунок. Макроскопические изображения глаз кроликов, забитых через один
день по окончании облучения УФ-лучами спектра В и обработки
забуференным физиологическим раствором или трегалозой (образцы
роговицы облучались ежедневно в дозе 0,5 Дж/см2 в течение четырёх дней).
(а) Роговица, облучавшаяся УФ-лучами спектра В и обрабатывавшаяся
забуференным физиологическим раствором, была интенсивно
васкуляризована. Роговица потеряла прозрачность и стала белой. b, c. Два
типичных образца роговицы, облучённой УФ-лучами спектра В, и
обработанных глазными каплями трегалозы. Изменения прозрачности
роговицы, а также неоваскуляризация, подавлены (стрелки). D. Нормальная
роговица.

24. * ОСТ ультра высокого разрешения –роговица.
Werkmeister et al. 2013 IOVS
Задача исследования – определить среднюю
толщину слезной пленки с помощью нового
спектрального ОСТ высокого разрешения
(1,2 мкм)

25. *Сегментация
a
50 m 200 m
*
Depth(um)
Lateral Position (mm)
0.4 0.8 1.2 1.6 2 2.4 2.8 3.2 3.6
100
200
300
400
500
600
700
800
10 m
50 m
 Tear film
 Epithelium
b
Depth(um)
Lateral Position (mm)
1.4 1.6 1.8 2 2.2 2.4
70
80
90
100
110
120
85 90 95 100 105 110 115
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
Magnitude(a.u.)
c
TFT =3.095 m
Depth (m)
d’Aranha dos Santos et al. 2015 Opt Exp

26. Doreen Schmidl, MD, PhD,*† Leopold Schmetterer, PhD, и соавт. Cornea .
Volume 34, Number 4, April 2015
Рандомизированное, двойное слепое, контролируемое исследование
Участвовали 60 пациентов
Дизайн исследования:
Пациенты получали однократно капли следующего состава:
• 1 капля безконсерватной Трегалозы в концентрации 30 mg/mL
растворенной в гиалуронате натрия 1.5 mg/mL (TH-SH, Thealoz Duo),
• безконсерватной раствор гиалуронате натрия 0.15% (HA, Hyabak)
• или 1 капля физиологического раствора, 0.9% (NaCl,Hydrabak) eye
drops.
Проводилось измерение толщины слезной пленки в течение 240 минут
после закапывания и времени разрыва слезной пленки.
Толщина слезной пленки после лечения пациентов с
ССГ средней степени тяжести слезозаменителями
различного состава.

27. Изменение толщины слезной пленки и времени
разрыва слезной пленки в группах пациентов

28. *Влияние капель Теалоз 3% на
состояние эпителия при ЛАСЕК
• Роговичный эпителий
при операции ЛАСЕК
является уникальной
моделью химического
повреждения
• Использование Теалоза
улучшает морфологические
и морфометрические
характеристики эпителия
• Полученные результаты
свидетельствуют об
эффективности Теалоза в
восстановлении глазной
поверхности в
экстремальных условиях

29. *Эффективность капель Теалоз 3%
после ФРК
Теалоз оказался эффективным в ускорении эпителизации
по-сравнению с препаратом гиалуроновой кислоты.
на 2-е сутки эпителизация была завершена в 67% случаев против 55% при
лечении гиалуроновой кислотой

30. * ТРЕГАЛОЗА – препарат выбора при ведении
пациентов после рефракционных
операций?
ИДЕАЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ ТРЕГАЛОЗА
Состав, близкий к естественной слезе ?
Отсутствие консерванта (минимальный
токсический эффект)
Без консерванта
Репаративный эффект Замедляет апоптоз клеток переднего
эпителия роговицы
Отсутствие эффекта затуманивания
зрения
?
Стабильность на глазной поверхности Повышает устойчивость слезной пленки
Стабилизирует клетки в условиях
высыхания
Увеличивает количество бокалловидных
клеток конъюнктивы
Улучшает устойчивость роговицы к
повреждающему действию
ультрафиолета

31. *Дизайн предстоящего
исследования
* Две группы пациентов по 30 человек, носивших в анамнезе
контактные линзы
* С планирующейся ЭЛК поверхностного типа и операциями типа
ЛАСИК соответственно
* Две аналогичных группы контроля сопоставимых по возрасту и
рефракции
* За неделю до операции назначаются инстилляции р-ра Теалоз Дуо,
контрольной группе пациентов – сбалансированного солевого
раствора
* Оценивается время разрыва СП, признаки эпителиопатии до и в
различные сроки после операции, скорость эпителизации, сроки
восстановления остроты зрения, субъективная оценка качества
зрения, потребность в слезозаменителях