Aviitam Sobas Latgé M2 MTIC

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Aviitam Sobas Latgé M2 MTIC

  1. 1. 1 Aviitam (le carnet de santé connecté) : En quoi l’intégration des TIC dans le secteur de la santé modifie-t-elle le quotidien de ses principaux acteurs ? Table des matières Introduction......................................................................................................................................... 2 Définitions autour de la e-santé...................................................................................................... 2 Intégration de la e-santé en France : Engagement du secteur médical.......................................... 3 Problématique................................................................................................................................. 5 Aviitam, un projet de médecine augmentée....................................................................................... 6 Historique........................................................................................................................................ 6 Aviitam Maintenant......................................................................................................................... 7 Marché de la m-santé et des applications mobiles de e-santé....................................................... 8 1- Changements dans la qualité des soins..................................................................................... 11 Le point de vue des professionnels de santé ................................................................................ 11 Le point de vue des utilisateurs (patients).................................................................................... 12 2- Transformation dans la relation médecin-patient .................................................................... 13 Conclusion ......................................................................................................................................... 15 Aviitam........................................................................................................................................... 15 La France et son futur dans la e-santé .......................................................................................... 15 Bibliographie :.................................................................................................................................... 17
  2. 2. 2 Introduction Définitions autour de la e-santé L’intégration des Technologies de l’Information et de la Communication (TIC) dans le secteur de la santé a fait son apparition dans le début des années 90. Depuis, de nombreux termes sont apparus tels que « e-santé », « télésanté », « télémédecine », … Ces terminologies portent souvent à confusion et continuent à être mal employées par les profanes comme le relève le rapport de juillet 2013 consacré à « l’efficience de la télémédecine » fournis par la Haute Autorité de Santé (HAS). (1) Pourtant dès 1998, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) préconisait déjà que l’on distingue les termes de télémédecine et de télésanté en réservant l’appellation télémédecine « aux seules actions cliniques et curatives de la médecine utilisant les systèmes de télécommunication ». La clarification de ces termes est d’autant plus importante aujourd’hui, car le secteur de la e-santé est en pleine expansion ouvrant ses frontières à de nombreux acteurs de disciplines très différentes (marketing, informatique, robotique, …). - L’e-santé (e-health) : Terme proposé fin 1999 lors du 7e congrès international de télémédecine par John Mitchell. Il le défini comme « l’usage combiné de l’internet et des Figure 1 : Livre blanc du conseil de l’ordre des médecins de 2015 sur la e-santé et la santé connectée (2)
  3. 3. 3 technologies de l’information à des fins cliniques, éducationnelles et administratives, à la fois localement et à distance ». - La m-santé (m-health) : Terme proposé en 2005 par le Pr Robert Istepanian, il désigne « l’utilisation des communications mobiles émergentes en santé publique ». - La télésanté : « La télésanté est l’utilisation des outils de production, de transmission, de gestion et de partage d’informations numérisées au bénéfice des pratiques tant médicales que médico-sociales » selon le rapport de Lasbordes de 2009. Intégration de la e-santé en France : Engagement du secteur médical Le marché des applications et des objets connectés appliqués au domaine de la santé connait actuellement un essor très important. Cette croissance est due à de nombreux facteurs qui s’inscrivent dans un contexte de « révolution numérique », poussant les différents acteurs du secteur de la santé à opérer une transformation digitale. On distingue : - Facteurs sociétaux : engouement actuel pour les services de santé numériques en ligne, accessibles en tout temps et la volonté grandissante des patients d’être impliqué dans leur processus de soin - Facteurs humains : ingéniosité des concepteurs de solutions soutenue par la transversalité des disciplines - Facteurs technologiques : l’accès simplifié aux technologies (cloud) et les investissements récurrents dans les « Big Tech » Dans ce contexte, les médecins comme l’ensemble des professionnels de santé ne peuvent ignorer ou se tenir à distance de ce monde émergent. La transformation digitale dans le secteur de la santé est bien sûr un mouvement international qui doit avant tout prendre ses racines à un niveau national, accompagné et encadré par les instances réglementaires. En France, le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) encourage les professionnels de santé à « s’approprier les outils du web santé, à accompagner le déploiement du monde numérique appliqué à la santé et à en adopter eux-mêmes les aspects utiles et bénéfiques dans leurs pratiques médicales ». (Citation du Dr Patrick Bouet, président du CNOM) A ce titre, le Conseil National de l’Ordre des Médecins se fixe 6 objectifs principaux sur lesquels travailler dans les prochaines années dans les domaines de l’e-santé et santé connectée : (2) 1- Définir le bon usage de la santé mobile au service de la relation patients/médecins 2- Promouvoir une régulation adaptée, graduée et européenne 3- Poursuivre l’évaluation scientifique 4- Veiller à un usage éthique des technologies de santé connectée 5- Développer la littératie numérique 6- Engager une stratégie nationale de e-santé La société DMD (3) a réalisé une veille sur 4000 applications santé/bien être. Il a été noté dans le rapport que 60% des applications sont destinées au grand public contre 40% aux professionnels de santé, mais que la tendance serait en train de s’inverser. Ceci nous confirme bien une volonté de
  4. 4. 4 changement dans le comportement et les pratiques des professionnels de santé qui s’ouvrent peu à peu à la digitalisation de leur métier.
  5. 5. 5 Problématique Dans ce contexte, nous avons choisi d’étudier la société Aviitam qui a été créé en 2015 par deux médecins : Antoine Avignon et Vincent Attalin. La société Aviitam propose une médecine augmentée par le biais de sa plateforme de « carnet de santé intelligent ». Cet exemple illustre très bien comment les nouvelles technologies peuvent prendre part à l’amélioration de la chaine de valeur d’un métier qui existe depuis plus de 2000 ans. Nous nous intéresserons dans ce rapport à l’impact de ces technologies sur les changements dans la qualité des soins et dans la relation médecin/patient. Nous ferons bien attention à distinguer le ressenti des 2 partis en analysant les propos recueillis par l’interview de Vincent Attalin (médecin généraliste et co-fondateur de Aviitam) ainsi que par un questionnaire administré à des patients utilisateurs des services fournis par Aviitam.
  6. 6. 6 Aviitam, un projet de médecine augmentée Historique En 2009, Antoine Avignon (Professeur de Nutrition, responsable de l'équipe Nutrition-Diabète au CHU de Montpellier) par du constat suivant : Il faut plus de 2 heures de consultation à un médecin pour bien prendre en charge un patient en situation de surpoids ou d’obésité. Dans la plupart des cas, ce temps n’est pas disponible et la prise en charge n’est que partielle et les soins pas toujours adaptés. L’idée originale du professeur Avignon est alors de proposer une plateforme où les patients rempliraient leurs données de Santé et sur leur mode de vie AVANT de venir en consultation. En 2010, le projet est maturé en collaboration avec Vincent Attalin (Médecin généraliste, Nutritionniste et du Sommeil) et rentre dans le cadre des Thérapies Non Médicamenteuses (TNM). Le cahier des charges de la première version sort alors, avec pour objectif affiché : « faire gagner du temps aux médecins généraliste tout en améliorant la prise en charge dans le cadre des maladies chroniques. ». En 2012, la plateforme Aviitam est conçue avec la participation de l’équipe UMAMI qui travaille sur la partie R&D du projet. En 2013, ma marque « Aviitam » est déposée et la première version Béta est mise en ligne, la plateforme a alors les fonctionnalités suivantes : - Carnet de santé en ligne permettant de PRÉPARER les consultations - Questionnaires Scientifiques permettant une évaluation globale de la santé des personnes, faisant gagner du temps au Médecin - Semainiers interactifs pour suivre le mode de vie - Modules d'ordonnances NON-Médicamenteuses - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles pour aider les médecins lors de leurs consultations En 2014, les premiers patients « testeurs » s’inscrivent sur la plateforme, la société Aviitam SAS est créée et le projet est accompagné dans son développement par la SATT AxLR. Le lancement officiel aura lieu en 2015.
  7. 7. 7 Aviitam Maintenant Aujourd’hui, le carnet de santé intelligent est « une application web et mobile favorisant les changements du mode de vie plutôt que les médicaments ». C’est une plateforme de m-santé considérée comme un Medical Relationship Management (MRM), s’adressant à la fois aux patients et aux professionnels de santé (médecins). La plateforme vise à : - Optimiser le temps de consultation - Optimiser les relations humaines médecins/patients - Améliorer la prise en charge L’équipe de Aviitam est composée de 10 personnes : - 3 fondateurs et un nouvel associé gestionnaire - 4 développeur web et 1 Développeur d’Applications Mobiles - 2 personnes en charge de la création des contenus La société a réalisé en 2015 un chiffre d’affaire de près de 100 000 euros ce qui la positionne déjà en équilibre financier. Elle vise pour l’exercice 2016, un objectif entre 200 000 et 600 000 euros. Aujourd’hui, la plateforme ne compte pas moins de 1600 patients et 500 médecins inscrits. Le business model futur est en partie basé sur des financements dus à la diminution de la prise de médicaments par les patients permettant de grandes économies sur le système de santé. A ce titre, le ministère de la santé a lancé l’étude « GPS-WebMobilité » à hauteur de 600 000 euros. Elle vise à démontrer qu’en favorisant une « médecine du mode de vie », Aviitam diminue les coûts de santé ! Pour cela, les patients de Médecins utilisateurs d'Aviitam seront comparés à des patients de Médecins Non-Utilisateurs. L’étude est réalisée sur 2 ans et les résultats paraitrons en 2017. La société Aviitam fait également face à une forte concurrence car les besoins et les économies possibles sur le système français de santé sont énormes. On retrouve de nombreuses sociétés développées par des entrepreneurs ou des médecins visant à assister le personnel de santé dans son travail et le patient dans son parcours de soin. On retrouve : - Visiomed qui avec son application Bewell connect (assistant personnel de santé) qui inclus un service d’aide à la décision médicale (BewellCheck-up) et un dispositif de mise en relation avec des professionnels de santé (MyDoc). - ACVfit qui développe un service de suivi de la santé et de la qualité de vie des séniors (InnovLaVie), un accompagnement dans les maladies chroniques, une aide à la nutrition, … - MyCurie, développée par l’institut Curie pour optimiser les consultations, donner plus d’informations personnalisées aux patients, … - UmanLife développe une application mobile orientée sur le bien-être (programmes de training, conseils, cloud-carnet de santé…) - Sanoia est une plateforme dédiée au patient pour l’auto-suivi de leur maladie chronique.
  8. 8. 8 Marché de la m-santé et des applications mobiles de e-santé Le volume mondial des applications mobiles de santé (au sens large) a une croissance exponentielle. Il était estimé à 6 000 en 2010, 20 000 en 2012 et 100 000 en 2013. On considère aujourd’hui qu’une boutique en ligne comme l’AppStore compte à peu près 500 nouvelles applications chaque mois. En 2015, le marché de la m-santé mondial est estimée à 10-12 milliards de dollars US. Les projections montrent que cette valeur pourrait croître jusqu’à atteindre 23 milliards en 2017 (Figure 2) et même plus de 30 en 2020, avec une croissance de 15% par an durant cet intervalle. (4) On va distinguer 2 catégories principales d’applications mobiles : - Les applications de bien-être : applications de fitness, exercices physiques, gestion du stress, nutrition, … - Les applications thérapeutiques : traitement de maladies, gestion de son état de santé, de sa prise de médicament, … On se rend compte cependant que les applications destinées au bien-être sont largement en avance face aux applications à visée médicale. On estime que seulement 25% des applications mobiles de santé sont des applications thérapeutiques : Santé de la femme et grossesse, maladie spécifique, rappel de médicaments, … (Voir Figure 3). (5) Figure 2 : Répartition mondiale et prévisionnelle du marché de la m-santé en 2017
  9. 9. 9 On constate d’ailleurs dans une étude réalisée par Sanofi en 2015 que seulement 8% des français ont déjà utilisé des applications mobiles d’information en santé (applications thérapeutiques). En revanche, 87% déclarent être favorables à la transmission électronique de leurs résultats d’examens médicaux entre professionnels de santé, ce qui laisse envisager un bel avenir des applications qui utilisent l’analyse des données de santé (Figure 4). (6) Dans ce sens, la création de l’Institut OpenHealth par le Pr Marius FIESCHI vient soutenir la recherche dans le domaine de l’analyse des données de santé et promouvoir l’utilisation de ces données au service des patients et de la santé publique. (7) Figure 4 : Etude de 2015 sur la perception des français de l’e-santé (résultats complets sur labsante.sanofi.fr ) Figure 3 : Répartition des applications de m-santé (source : IMS Health)
  10. 10. 10 Et selon le rapport annuel sur la santé de PwC (étude réalisée auprès de 1000 consommateurs américains), « des appareils connectés aux smartphones, feront partie du top 10 des nouvelles tendances en matière de santé pour 2016 ». Cette adoption devrait s’opérer grâce aux professionnels de santé. (8)
  11. 11. 11 1- Changements dans la qualité des soins Le point de vue des professionnels de santé En ce qui concerne les changements perçus par les professionnels de santé, nous avons recueillis les informations à partir de l’entretien réalisé avec Vincent Attalin, fondateur de Aviitam mais avant tout premier utilisateur de l’application en tant que médecin. Les points qui sont ressortis lors de cet entretien interviennent en amont et en aval du rendez-vous médical, on retrouve : - Gain de temps et meilleure prise en charge Une meilleure préparation de l’entretien via la plateforme va permettre au médecin de mieux comprendre les besoin et attentes des patients. Ce besoin, s’il n’est pas réfléchi en amont a souvent du mal à être exprimé par le patient directement pendant le rendez-vous médical par manque de temps, oubli sur le moment, difficulté d’expression, … L’utilisation du service que propose Aviitam offre la possibilité au patient de mieux se préparer à son entretien, prendre le temps de réfléchir et d’exprimer clairement son besoin sur la plateforme. Les médecins qui utilisent la plateforme bénéficient également de l’expertise des professionnels spécialisés dans le traitement des maladies chroniques tel que le diabète ou l’obésité. Ils ont accès à des recommandations de bonnes pratiques professionnelles pour les aider lors de leurs consultations. Pour le médecin, il y a donc un gain de temps pendant le rendez-vous médical. - Amélioration de la qualité des soins Pour les médecins, la plateforme Aviitam permet une meilleure compréhension du besoin du patient, ce qui va conduire à une meilleure prise en charge. Ceci est directement lié à la qualité des soins. Les médecins observent une amélioration de l’observance des patients induite par un meilleur suivi, une implication plus importante et une plus grande confiance dans le médecin. (cf le point de vue des utilisateurs) De plus, la prise de conscience et l’interaction plus personnelle du patient avec son médecin permet à Aviitam de proposer des modules de transformation du mode de vie afin de réduire voire d’arrêter la prise de médicaments. Ceci est déjà observé par les médecins qui utilisent Aviitam et sera confirmé en 2017, à l’annonce des résultats de l’étude réalisée par le ministère de la santé. Selon Vincent Attalin, il reste tout de même un frein à l’utilisation de l’application qui est l’apriori du patient vis-à-vis du médecin. En effet, le patient a toujours du mal à dépasser la relation hiérarchique qu’il peut avoir avec le professionnel de santé et inconsciemment essaie de garder une certaine distance pour garder un peu de « contrôle » sur son état. Il peut donc avoir du mal à utiliser l’application avec toutes ses fonctionnalités qui visent à le rapprocher de son médecin.
  12. 12. 12 Le point de vue des utilisateurs (patients) L’analyse des réponses aux questionnaires que nous avons administrés aux patients vient appuyer les éléments que nous avons fait ressortir de l’interview de Vincent Attalin. Les personnes répondantes utilisent l’application Aviitam depuis moins de 6 mois et déjà sur la question à propos des changements perçus, les termes qui ressortent sont : « une sensation de devenir un acteur impliqué et responsable du traitement » ; « une plus grande prise de conscience des enjeux du suivi » ; « un sentiment d’être mieux suivi ». Quant à la qualité des consultations, on retrouve : « une plus grande confiance envers le corps médical » ; « des échanges plus efficaces, plus rapides, plus simples ». Après avoir utilisé l’application pendant seulement quelques mois, les patients perçoivent déjà de forts effets bénéfiques tant par la sensation d’être plus impliqué dans leur traitement que par une plus grande confiance envers les médecins qui les suivent ainsi que leur efficacité. Ces effets positifs ont un impact direct très fort sur la qualité des soins fournis à la fois par les médecins mais également par les patients qui participent à leur traitement. Dans le cas des maladies chroniques, on peut même aller jusqu’à parler de « patient empowerment » (analogie avec customer empowerment) où le patient devient spécialiste de sa maladie et en quelque sorte l’acteur principal de sa prise en charge. Aviitam accompagne cette initiative en proposant au patient un programme de soin personnalisé et sécuritaire pour intégrer un changement de comportement dans sa vie au quotidien. On peut parler de médecine personnalisée rendue possible grâce à l’intégration des TIC qui s’adaptent aux besoins des professionnels de santé et patients.
  13. 13. 13 2- Transformation dans la relation médecin-patient Depuis les débuts de la médecine, on considère la relation entre le médecin et son patient comme paternaliste. Le médecin se retrouve à la position du « père » car il a la connaissance et le savoir face à son patient « enfant » qui vient demander de l’aide et se retrouve en position de soumission. Ainsi la relation médecin-patient a les caractéristiques suivantes : (9) - C’est une relation fondamentalement fondée sur l’inégalité et l’asymétrie, puisque la demande du patient le rend passif et dépendant et puisque sa souffrance le mobilise et le diminue. - C’est une relation d’attente et d’espérance mutuelle : le malade attend la guérison ou au moins le soulagement, le soignant la reconnaissance de son pouvoir réparateur - C’est une relation où le lieu d’échange est avant tout le corps mais où la parole a sa place - C’est une relation de confiance non égalitaire, impliquant la distance et l’asepsie. Il aura fallu attendre la fin du XXème siècle pour que la prise de conscience de l’importance du rôle du patient dans la gestion de son capital santé et de ses possibilités de devenir un partenaire du médecin viennent au centre des préoccupations. Grâce à une éducation accrue, le patient peut acquérir les connaissances et les techniques nécessaires à une co-gestion de sa santé. Il lui sera alors possible de substituer à un état de dépendance une attitude responsable. Il devient un véritable partenaire de l’équipe médicale. Ceci est encore plus vrai dans le cas des maladies chroniques où le patient est totalement co-acteur de sa santé et devient même un spécialiste de sa maladie, ce qui le rapproche souvent de la position du médecin. L’intégration des nouvelles technologies de l’information et de la communication dans le secteur de la santé vient accentuer ce phénomène. Nous avons d’ailleurs pu le constater grâce à la question sur les changements que peut apporter Aviitam sur la relation médecin-patient, où nos répondants on fait ressortir les thématiques suivantes : - Le patient ressent une amélioration dans sa relation avec le médecin « Une relation nouvelle » ; « Plus de partages et d’échanges » ; « Le sentiment que le médecin nous connaît vraiment » ; « Une relation plus approfondie » Contrairement à ce que l’on pourrait penser, le passage par une application pour préparer l’entretient avec le médecin où le suivi du patient ne dégrade pas les relations sociales et humaines qui peuvent exister lors de la rencontre entre le médecin et son patient. Selon les patients, la relation qu’ils ont avec leur médecin en utilisant l’application est même améliorée. Ceci peut s’expliquer par le fait que le patient et le médecin peuvent se préparer avant l’entretient. L’application permet au patient de fournir plus d’informations personnelles via une interface où il sera peut-être plus à l’aise pour discuter de ses problèmes. Lors de la rencontre des 2 personnages, il n’y aura donc pas de pertes de temps en échanges sur des questions « basiques » : âge, poids, habitudes, … On se rend compte que la participation du patient dans son processus de soin via l’outil d’Aviitam amène celui-ci à ressentir une relation plus personnelle avec son médecin avec plus de partage et d’échanges.
  14. 14. 14 - Le patient a une meilleure compréhension de la démarche médicale et de sa prise en charge « Plus de concret et de compréhension » ; « La démarche proposée par médecin prend plus de sens » Mieux connaître son médecin, sa maladie et son traitement sont des facteurs clés qui entraînent plus de confiance de la part du patient. On va passer d’une relation verticale ou le médecin est le chef et le patient est en bas de l’échelle, à une relation plus égalitaire entre les 2 partis. Il y a une collaboration et une relation de confiance qui s’installe entre les médecins et patients qui utilisent Aviitam menant à une certaine appropriation du service par le patient. Ceci rejoint l’étude réalisée en 2014 par Matthieu MIFSUD, Anne-Sophie CASES et Gilles N’GOALA sur l’appropriation d’un service par les clients. (10) Par une meilleure compréhension de la pathologie (apprentissage) et le contrôle de sa prise en charge via l’application Aviitam, le patient a une meilleure appropriation du service. Cette appropriation peut apporter de nombreux effets bénéfiques sur la qualité globale des soins qui en résultent : meilleur prise en charge, optimisation des consultations, coaching, diminution de la prise de médicaments, observance, …
  15. 15. 15 Conclusion Aviitam Cette étude et les entretiens auprès des patients nous a permis de faire ressortir de nombreux effets positifs apportés par l’utilisation intelligente des TIC par, et pour des professionnels de santé qui l’utilisent afin d’améliorer leur travail. Les points forts qui sont ressortis dans notre enquête sur l’utilisation du carnet de santé d’Aviitam sont : - Un gain de temps pour les médecins et une meilleure prise en charge des patients - Une amélioration de la qualité des soins - Un rapprochement entre le médecin et le patient - Une plus grande confiance - Une meilleure compréhension et observance des traitements - Un patient plus co-acteur de sa santé - Une diminution de la prise de médicaments Pour le moment nous pouvons supposer que ces éléments qui sont ressortis sont liés, nous préconisons la poursuite de l’enquête par une étude quantitative. Nous pourrons ainsi déterminer les relations entre les items comme la confiance, la compréhension avec l’observance ou la diminution de la prise de médicaments par exemple. Par ailleurs, nous avons également pu être en contact direct avec des patients. Nous avons été surpris par leur envie très importante d’être impliqués dans la vie de l’entreprise. Nous sommes convaincus que le niveau d’engagement de certains patients pourrait permettre à Aviitam de les utiliser comme prescripteurs de l’application ou les impliquer d’avantages pour générer une co- création de valeur : co-production, co-détermination, co-innovation, … Nous pensons qu’il serait intéressant de mettre en place une étude pour voir jusqu’à quel point le patient est prêt à s’impliquer dans la co-création de valeur et à quels niveaux il serait le plus intéressant pour Aviitam d’exploiter ces compétences. La France et son futur dans la e-santé L’e-santé est un secteur en pleine extension dans le monde et les français de par la qualité de ses chercheurs, sa formation médicale et son ingénierie a la capacité de devenir un acteur mondial de ce marché, qui selon les estimations pourrait atteindre plus de 300 milliards de Dollars en 2022. Pour information, il y avait 190 représentants de startups française au CES 2016 de Las Vegas ce qui représente 30% des sociétés présentes, plaçant la France comme la deuxième délégation derrière les Etats-Unis. En revanche, en terme de puissance de financement de projets et industrialisation, la France est loin derrière des pays comme les Etats-Unis ou la Chine ce qui peut ralentir fortement le développement de ces startups. Aviitam évolue dans un secteur en plein essor où les enjeux économiques et de santé sont potentiellement très importants mais restent encore à définir avec précision. Les acteurs de ce domaine vont devoir jongler entre législation et éthique dans un milieu de plus en plus connecté. Néanmoins, comme le conseil de l’ordre des médecins le préconise, la transformation digitale dans le
  16. 16. 16 secteur de la santé doit avant tout être stimulée par les professionnels historiques de ce secteur. Les initiatives mises en places doivent s’appuyer à la fois sur des compétences techniques (développement d’outils de mesure, logiciels, applications, …), sans oublier d’intégrer le patient au cœur du développement des dispositifs de e-santé.
  17. 17. 17 Bibliographie : (1) http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1622477/fr/efficience-de-la-telemedecine-etat-des- lieux-de-la-litterature-internationale-et-cadre-d-evaluation (2) https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/medecins-sante-connectee.pdf (3) http://www.dmdpost.com/ (4) http://www.ihealthbeat.org/picture-of-health/2014/what-will-the-global-mhealth-market-look- like-in-2017 (5) http://www.mbamci.com/msante-un-secteur-en-bonne-sante/ (6) http://labsante.sanofi.fr/ (7) http://www.dsih.fr/article/1773/creation-de-l-institut-openhealth-soutenir-la-recherche-dans- le-domaine-de-l-analyse-des-donnees-de-sante.html?platform=hootsuite (8) http://www.objetconnecte.com/sante-connectee-nouvel-enjeu-pour-patients-et-professionnels- 1112/ (9) http://medecine-pharmacie.univ- rouen.fr/servlet/com.univ.collaboratif.utils.LectureFichiergw?ID_FICHIER=7727 (10) Mifsud Matthieu, Anne-Sophie Cases et Gilles N’Goala (2015), Service appropriation: how do customers make the service their own? Journal of Service Management, 26, 5, 706-725

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