1. Bienvenidos
Dr. Rafael Gustin García
Médico Pediatra
Instituto Nacional de Salud del Niño
El Virus
1
2. El Virus Influenza
Virus RNA de una cadena
Familia Orthomixoviridae
Por su material nuclear, hay 3 tipos
antigénicos: A, B y C
Los subtipos A: determinados por H y N
Kingsbury D. W., Virology, IInd edition, New York, 1990, 1076-87
2
3. Neuraminidasa Hemaglutinina
Capa bilipídica
Proteína M
RNA
Kingsbury D. W., Virology, IInd edition, New York, 1990, 1076-87
3
4. Cepas del virus de la Influenza
- Enfermedad moderada a grave
• Tipo A - Animales y humanos
- Todos los grupos de edad
- Epidemias leves
• Tipo B - Solo humanos
- Principalmente en niños
- No ocurre en epidemias
• Tipo C - Raro en humanos
Tipos de H y N
H1
H2
Hemaglutinina H3
H5
H7
N1
Neuraminidasa N2
N7
4
6. Virus de la influenza: Nomenclatura
A/ Swine/ Asian / 32/ 77/ (H2N2)
Tipo de virus (A o B)
Hospedero animal del aislamiento: pato, pollo,
cerdo
Fuente geográfica del aislamiento: Asia, Rusia,
Hong Kong)
Número de la cepa
Año del aislamiento
Subtipo de H y N
Hay A.J., Belshe B.R., Anderson E.L., Gorse G.J., Utf Westblom T. Textbook of human virology, IInd ed 1990:307-41
6
7. Betts FR, Douglas RG, Mandell G.l., Douglas RG, Bennett J.E., Principles and practice of infections
diseases, 3rd ed, 1990; 39:1306-25
7
8. Cambios antigénicos del virus de la influenza
Variación antigénica A/URSS/77 A/Brasil/78
- Cambios en el mismo subtipo
- Asociado a epidemias
Cambio antigénico H2N2 H3N2
- Cambios mayores
- Cambio de subtipo
- Asociado a pandemias
Betts FR, Douglas RG, Mandell G.l., Douglas RG, Bennett J.E., Principles and practice of infections
diseases, 3rd ed, 1990; 39:1306-25
8
11. Kilbourne E.D., Influena, plen um 1987:229-59
INFLUENZA: CIRCULACION DEL VIRUS DE
INFLUENZA POR HEMISFERIOS Y ESTACIONES
Circulación: Circulación: Circulación:
Noviembre - Abril Transmisión e Abril -
Pico de infección infección en Noviembre
Diciembre - Marzo cualquier época pico de infección
Espinal C. Modificado del CDC (9) ProMED, influenzxa Virus Vaccine, 1999.
ProMED, Vaccine,
Mayo - Agosto
Htpp://www. Healthnet.org/programs/promed.html
Htpp://www. Healthnet.org/ programs/
11
13. Influenza: Períodos de
incubación y transmisión
Incubación: 1 a 4 días post
exposición
Transmisión: un día antes y 5 a 7
días después del principio de
síntomas
En niños: 7 ó más días
Influenza: transmisión de la
infección
Tos y estornudos de personas infectadas
Contacto directo con persona infectada o
superficies contaminadas
Una vez introducida a una clínica u
hospital, la influenza se disemina
rápidamente
No vacunados y otros pacientes: grupos
de riesgo
Puede infectarse hasta 70% del personal
o de los pacientes
13
15. Influenza: La magnitud de la epidemia
En 4/9 epidemias: > 40,000 muertes
>90% de las muertes en personas de ≥65 años
Afecta todos los grupos de edad: mayor tasa de
infección en niños y mayor mortalidad en >65 años
Causa pandemias
Influenza: La magnitud de la epidemia
Personas con mayor riesgo de complicaciones y
muerte:
≥65 años de edad
Niños <2 años de edad
Cualquier edad, con enfermedades subyacentes
Niños con aspirina durante mucho tiempo
Mujeres durante segundo o tercer trimestre de embarazo,
durante la estación de influenza (otoño/invierno)
15
17. “Agentes virales en niños menores de 1 año hospitalizados
por IRA baja y su riesgo de ingreso a la UCI. Estudio
clínico - epidemiológico en el HEP 2001 - 2002.”
IRA baja
Laringotraq
Neumonía Bronquiolitis ueobronquit
como como Sindrome is como SOBA como
diagnóstico diagnóstico coqueluchoi diagnóstico diagnóstico
AÑO de egreso de egreso de al egreso de egreso de egreso Total
Año 2001 Agentes VSR 8 3 1 13 14
identificados INFLUA 31 7 4 2 32 47
INFLUB 8 2 1 12 14
PARAIN1 6 6 6 14
PARAIN2 4 6 7
PARAIN3 6 2 1 5 8
PARAIN4
ADENOVI 6 2 4 9
Total 56 18 4 3 60 89
Año 2002 Agentes VSR 20 16 4 35 54
identificados INFLUA 28 7 3 30 44
INFLUB 20 3 3 25 31
PARAIN1 9 3 1 13 17
PARAIN2 16 4 1 18 24
PARAIN3 9 4 1 11 16
PARAIN4
ADENOVI 20 13 1 34 47
Total 86 34 8 1 116 162
Falcón y cols. Congreso Latinoamericano de Pediatría 2003
“Agentes virales en niños menores de 1 año hospitalizados
por IRA baja y su riesgo de ingreso a la UCI. Estudio
clínico - epidemiológico en el HEP 2001 - 2002.”
TENDENCIAS DE AGENTES VIRALES EN EL AÑO 2001 EN EL H.E.P.
10
9
8
VSR
7 INFZA
6 INFZB
5 PZA1
4 PZA2
3 PZA3
ADV
2
1
0
MES I MES II MES III MES IV MES V MES VI MES VII MES VIII MES IX MES X MES XI MESXII
Falcón y cols. Congreso Latinoamericano de Pediatría 2003
17
18. “Agentes virales en niños menores de 1 año hospitalizados
por IRA baja y su riesgo de ingreso a la UCI. Estudio
clínico - epidemiológico en el HEP 2001 - 2002.”
TENDENCIAS DE AGENTES VIRALES EN EL H.E.P. AÑO 2002
16
14
12
VSR
10 INFZA
INFZB
8 PZA1
PZA2
6 PZA3
ADV
4
2
0
MES I MES II MES III MES IV MES V MES VI MES VII MES VIII MES IX MES X MES XI MESXII
Falcón y cols. Congreso Latinoamericano de Pediatría 2003
Historia
18
19. Emergencia de subtipos antigénicos de virus de Influenza A
asociados con enfermedad epidémica o pandémica
Año Subtipo Extensión del brote
1889-90 H2N8a Pandemia grave
1900-03 H3N8a Epidemia moderada
1918-19 H1N1 Pandemia grave
1933-35 H1N1 Epidemia leve
1946-47 H1N1 Epidemia leve
1957-58 H2N2 Pandemia grave
1968-69 H3N2 Pandemia moderada
1977-78b H1N1 Pandemia leve
aPor “seroarqueología” (estudio serológico retrospectivo de los supervivientes)
bA partir de entonces no habían nuevos subtipos antigénicos de influenza virus A, hasta 1997 y 2002-3.
19
21. Murphy B.R., Webster R.G., Virology, Iind edition, New York, 1990, 1091-2
Ghendon Y. Introduction to pandemic influenza through history Eur Jour of Epid, 1994; 10:451-453
Complicaciones de la influenza
PULMONARES:
– Neumonía viral primaria
– Neumonía bacteriana secundaria
21
23. Complicaciones de la influenza
NO PULMONARES:
– Miositis
– Mioglobinuria
– Miocarditis y pericarditis
– Sd. tipo shock tóxico
– Sd. De Guillain Barré
– Mielitis Transversa
– Encefalitis
– Sd. De Reye (AAS)
Vaccine, 2009
23
24. Influenza y Asma
The American Lung Association
Asthma Clinical Research Centers
Un estudio multicéntrico, randomizado, doble ciego,
placebo controlado en 2032 pacientes con asma entre
los 3 y 64 años concluyó que la vacuna de la influenza
inactivada es segura en niños y adultos con asma ,
inclusive con asma severa, y dada la morbilidad de la
influenza, los pacientes con asma deben recibir la
vacuna anualmente.
N Engl J Med, Nov 22, 2001
Influenza en niños en Finlandia
Un estudio de cohortes, prospectivo, en 1338
niños sanos menores de 13 años durante el
invierno del 2000 y 2001, confirmó el
importante rol del influenza (18.8%) como
causante de infecciones respiratorias
agudas en niños, y que la circulación del
virus en la comunidad es por más tiempo de
lo que se pensaba.
Heikkinen et. al. Incidence of influenza in Finnish children, PIDJ Oct 2003
24
25. Influenza e impacto socioeconómico
En un estudio prospectivo realizado en Italia en 3771
niños menores de 14 años de edad que fueron
atendidos por síntomas respiratorios durante la
temporada de influenza del 2001 y 2002 ,y
adicionalmente se randomizaron 303 niños de 6
meses a 5 años de edad para recibir la vacuna
(n=202) o no (n=101) antes de la temporada; las
conclusiones muestran influenza en el 9.3% y que el
uso de la vacuna en niños sanos a cualquier edad
reduce la carga socioeconómica en la comunidad.
Principi et. al. Socioeconomic impact of influenza on healthy children and their families.
PIDJ Oct 2003
Vacuna
25
27. Vacuna contra Influenza
Virus inactivado Virión total /parcial
Composición
H1N1 Trivalente H3N2
B
Vacunar
no vacunar
Pico del
Casos
tiempo de
de Influenza
Tiempo óptimo
de vacunación
Mes
27
28. Recomendaciones para la
Composición de las Vacunas de
Influenza (OMS)
TEMPORADA 2008 2008 - 2009
(INVIERNO)
Hemisferio Sur Norte
Cepas A/Salomon A/Brisbane/59/2007
Island/3/2006 (H1N1)
(H1N1) A/Brisbane/10/2007
A/Brisbane/10/2007 (H3N2)
(H3N2) B/Florida/4/2006
B/Florida/4/2006
Recomendaciones para la
Composición de las Vacunas de
Influenza (OMS)
TEMPORADA 2009 2009 - 2010
(INVIERNO)
Hemisferio Sur Norte
Cepas A/Brisbane/59/2007 A/Brisbane/59/2007
(H1N1) (H1N1)
A/Brisbane/10/2007 A/Brisbane/10/2007
(H3N2) (H3N2)
B/Florida/4/2006 B/Brisbane/60/2008
28
29. Recomendaciones ACIP
Personas entre los 6
meses y 18 años de edad
y los mayores de 50 años
Recomendaciones ACIP
Enfermedades crónicas cardiovasculares
y pulmonares incluidas asma.
Enfermedades crónicas metabólicas:
– Diabetes mellitus
– Insuficiencia renal o hepática
– Hemoglobinopatías
– Inmunosupresión
Enfermedad neurológica con compromiso
respiratorio
Mujeres que quedaran embarazadas
durante la temporada de Influenza
29
30. Recomendaciones ACIP
Personal de salud y contactos
domiciliarios.
Quienes requieran terapia
prolongada con aspirina
Vacuna contra influenza: dosis por grupo de edad
Grupo de edad Dosis No. de dosis Ruta
6 – 35 meses 0.25 mL 1ó2 IM
3 – 8 años 0.50 mL 1ó2 IM
≥9 años 0.50 mL 1 IM
30
34. Influenza: Diagnóstico
Laboratorio
Hisopado nasofaríngeo o faríngeo
Lavado o aspirado nasal
Colectar muestras < de 2 días de
enfermedad
Pruebas rápidas (IF): resultados en <24 h
(S: >70%, E:>90%). Esperar cultivo en
los negativos
Cultivo: resultados en 3 a 10 días
Influenza Diagnostic Table
Procedure Influenza Types Acceptable Time for Point-of
Detected Specimens Results care market
Viral Culture A and B NP swab2, 5-10 No
throat swab days3
nasal wash,
bronquial wash
nasal aspirate,
sputum
NP swab2,
Immuno
throat swab
-fluorescence A and B 2-4 No
nasal wash,
DFA Antibody hours
bronquial wash
Staining
nasal aspirate,
sputum
34
35. Influenza Diagnostic Table
Procedure Influenza Types Acceptable Time for Point-of
Detected Specimens Results care market
NP swab2,
throat swab
RT-PCR5 A and B 1-2 No
nasal wash,
days3
bronquial wash
nasal aspirate,
sputum
paired acute
and
Serology A and B >2 No
convalescent
weeks
serum
samples6
Influenza Diagnostic Table
Procedure Influenza Types Acceptable Time for Point-of
Detected Specimens Results care market
Enzyme NP swab2,
Inmuno A and B throat swab 2 hours No
Assay nasal wash,
(EIA) bronquial wash
35
36. Influenza Diagnostic Table
Rapid Diagnostic Tests
Procedure Influenza Types Acceptable Time for Point-of
Detected Specimens Results care market
Directigen NP swab2,
Flu A <30 Yes
A throat swab
(Becton- minutes
nasal wash,
Dickinson) nasal aspirate,
Directigen NP swab2,
Flu A+B throat swab <30 Yes
A and B minutes
(Becton- nasal wash,
Dickinson) nasal aspirate,
Influenza Diagnostic Table
Rapid Diagnostic Tests
Procedure Influenza Types Acceptable Time for Point-of
Detected Specimens Results care market
FLU OIA NP swab2,
(Thermo <30 Yes
A and B4 throat swab
BioStar) minutes
nasal aspirate,
sputum
<30 Yes
NOW Flu A Nasal wash,
minutes
A Test NP swab2
36
37. Antivirales
Fármacos antivirales contra Influenza: comparación
Tipo de
Nombre Uso Edad de Edad de
Fármaco virus de
comercial aprobado tratamiento prevención
Influenza
Tratamient
Symmetrel
amantadine A oy >1 año >1 año
®
Prevención
Tratamient
Flumadine
rimantadine A oy Adultos >1 año
®
prevención
Tratamient
zanamivir Relenza® AyB >7 años n/a
o
Tratamient
oseltamivir Tamiflu® AyB oy >1 año >1 año
prevención
37
38. Inhibidores de la Neuroaminidasa son
efectivos en acortar el tiempo de
enfermedad en niños sanos
En niños con factores de riesgo aún no
está demostrada
Es efectiva en reducir la incidencia de
complicaciones secundarias
Puede ser efctiva en el tratamiento
profiláctico
Tratamiento:
– 1766 niños menores de 12 años
– 1243 con Influenza A
– 4 RCTs: 2 con Oseltamivir y 2 con Zanamivir
Profilaxis:
– 863 niños
– 3 RCTs: 1 con Oseltamivir y 2 con Zanamivir
Shun Shin M y col: BMJ, 2009
38
39. Conclusiones:
– Pequeño beneficio en acortar la
enfermedad en niños con influenza
estacional y en reducir la trasmisión en
el hogar
– Pequeño efecto en las exacerbaciones
de asma y el uso de antibióticos
– El efecto en las complicaciones y en el
actual A H1N1 aún no determinado
Shun Shin M y col: BMJ, 2009
WHO Issues Guidelines for Antiviral Treatment
of H1N1 and Other Influenza - 2009
Tratamiento A H1N1:
– El Oseltamivir debe de iniciarse lo más
rápido posible en pacientes con
enfermedad severa y prograsiva,
incluido en gestantes, neonatos y
menores de 5 años de edad
– El Zanamivir sólo si el Oseltamivir no
está disponible
– No está indicado en los grupos que no
son de riesgo
39
