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Terapia Hidroelectrolitica Neonato 3.16
- 1. EDGAR DELGADO QUINTEROS PEDIATRA INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO
- 4. Agua corporal total Agua intracelular Agua extra celular Agua intersticial: Grasa Proteinas y minerales Volumen Plasmatico (Intravascular )
- 5. DISTRIBUCION DEL AGUA CORPORAL TOTAL Y ELECTROLITOS 1 a 4 sem post natal o a termino semanas de edad gestacional componente 24 28 32 36 40 ACT (%) 86 84 82 80 78 74 AEC (%) 59 56 52 48 44 41 AIC (%) 27 28 30 32 34 33 Na (mEq/Kg) 99 91 85 80 77 73 K (mEq/Kg) 40 41 40 41 41 42 Cl (mEq/Kg) 70 67 62 56 51 48
- 6. 0 3 6 9 // 0 3 6 9 0 20 40 60 80 100 Edad en meses Neonato TBW ECW ICW TBW……ECF…..ICF 60% 45% 26% 30% 42% 36% 32% 26%
- 9. Adulto Termino Pretermino Capacidad concentrar Capacidad diluir 1500 800 600 50 mOsmol/kg Prematuridad Renal … Limitada capacidad….. CONCENTRAR y DILUIR ORINA
- 14. APORTE DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Corticoides prenatales Edad gestacional Soporte fisico Surfactante
- 17. FASE de TRANSICION FASE de TRANSICION Peso al nacer (gramos) Perdida de peso esperada (porcentaje) Aporte Hídrico (ml/Kg/dia) Na (mEq/Kg/dia) Cl (mEq/Kg/dia) K (mEq/Kg/dia) 500 a 600 601 a 800 801 a1000 15-20 (< 3 % por dia) 150 a 80 130 a 80 110 a 80 0.0 0.0 0.0 1000-1500 1500 a 2500 2500 a mas 10-15 (< 2 % por dia) 120 a 80 80 a 60 60 0.0 0.0 0.0
- 18. FASE de ESTABILIZACION O INTERMEDIA Requerimientos calóricos de este periodo, que van de 70 a 80 kcal/kg/dia. Peso al nacer (gramos) Perdida de peso esperada (%) Aporte Hídrico (ml/Kg/dia) Na ( mEq/Kg/dia) Cl ( mEq/Kg/dia) K ( mEq/Kg/dia) <1000 0 120 a 170 4 a 5 2.0 1.0-2.0 1000-1500 1500 a 2500 2500 a mas 0 120 a 170 120 a 160 120 a 160 4 a 5 2 a 3 2 a 3 2.0 1.0-2.0
- 19. FASE 3: CRECIMIENTO ESTABLE 90 100 kcal/kg/dia por vía parenteral 110 130 kcal/kg/dia por vía enteral Ganancia de peso (g/Kg/dia) Volumen parenteral (ml/Kg/dia Volumen enteral (ml/Kg/dia) Na (mEq/Kg/dia) Cl (mEq/Kg/dia) K (mEq/Kg/dia) 15-20 140-160 150-200 3.0-5.0 3.0-5.0 2.0-3.0
- 22. 0 a 24 horas FUENTE DE CALOR agua total electrolitos HUMEDAD SERVOCUNA INCUBADORA CERRADA 500 a 600 150 a 80 no 50% O MENOS Margen mayor Margen promedio 601 a 800 130 a 80 no 50% A MAS Margen inferior de aporte 801 a 1000 110 a 80 no 1000 a 1250 100 a 80 no FOTOTERAPIA 1250 a 1500 90 a 80 no Ajustar temperatura de incubadora, no se agrega mas agua 1500 a 2500 80 a 60 no mayor a 2500 60 no APORTE DE AGUA Y ELECTROLITOS: DIA 1
- 23. 24 horas en adelante, valorar factores asociados a modificacion de perdidas insensibles, diuresis, variacion de peso dentro de lo esperado, sodio serico, estado acido base, Peso diario e incluso cada 12 horas bajo < 2% en <1500 gramos incremento gradual 10 a 20 ml x kilo x dia durante los siguintes dias hasta los 6 dias bajo < 3% en < 1000 gramos bajo 1% mas de lo esperado aportar 10 ml mas de agua x kilo de peso por cada 1% perdido en exceso no bajo o subio dentro de lo no esperado restringir de 10 a 20 ml x kilo x dia Diuresis medida horaria de ser posible 2 a 5 cc/k/h normal < 1 cc/k/h luego del segundo dia de vida falta agua, o falla renal, u obstruccion tracto de salida, o retencion vesical x medicinas > 6 cc/k/h mas alla de periodo diuretico, en forma sostenida exceso de agua, natriuresis por diureticos, aminofilina, diuresis osmotica, falla renal, disfuncion tubular AGUA EN FUNCION A PESO Y VARIABLES
- 24. Problemas de Electrolitos….. Hipo <130 (Critico<125) Hiper >145 Na + Hipo < 3.5 (critical < 3) Hiper> 6 K +
- 25. SODIO: USO CLINICO sodio serico > 145 sodio serico < 130 Normo Hidratado Sobre Hidratado Des Hidratado Normo Hidratado Sobre Hidratado Des Hidratado sobrecarga de sodio, disminuir aporte de sodio sobrecarga de agua y sodio, disminuir aporte de sodio y agua poco aporte de agua o PIA aumentada, aumentar aportes de agua aumentar aporte de sodio verificar medicinas que induzcan natriuresis disminuir aporte de agua, aumentar PIA, NO USAR FUROSEMIDA aumentar aportes de agua y sodio
- 26. NATREMIA D. URINARIA PESO DEL RN HIDRATACION Normal ↑ Estable o en descenso Deshidratación inicial Normal ↓ Estable o en descenso Sobrehidratación inicial Alta ↑ Disminuyendo Deshidratación Baja ↓ Aumentando Sobrehidratación Baja ↓ En aumento SSIADH Alta Normal En disminución Diabetes insípida
- 27. ↑ Osmolalidad + ↑ Na ↓ Osmolalidad + ↓ Na
- 30. HIPONATREMIA Normovolémica Normovolemica Exceso de H2O Corporal Hipotiroidismo Insuficiencia adrenal SIADH Intoxicacion acuosa Tratar enfermedad de fondo + Restricción de H2O + aporte normal de sodio + reponer perdida urinaria de sodio con ClNa3% Hipervolémica Exceso de Na y H2O(edema) Insuficiencia renal aguda o cronica Sd. Nefrotico ICC Hipoalbuminemia Restricción de H2O y Na Diuréticos Na orina<20 Hipovolemica ClNa 0.9% bolos Corregir deficit 8/16 Na en orina <20 Renal: diuréticos, Nefritis Nefropatias Extra renal : diarrea, tercer espacio Deficit de Na y H2O Na urinario >20 FeNa <1% Na orina>20 Na orina>20
- 32. IWL… Mas en PT Na
- 33. Na
- 38. Def & ∆… K > 6 (muestra no hemolisada) pH afecta K + …… cambio 0.1 pH cambia …0.3-0.6 K + ( ▲ acidez…mas K; ▼ acidez…menor K) Etiologia…… Falla renal Oligurica, Hiperkalemia No oligurica. ▲x dehidrata IVH
- 40. EARLIEST TO APPEAR Wide QRS Complex Shortened QT Interval Prolonged PR Interval Further Widening of QRS Complex Absent P - Wave Sine - Wave Morphology (e.g. Ventricular Tachycardia) Peaked T - wave Normal Increasing Serum K +
- 41. Prominent U - wave Flat T - wave Depressed ST - segment Normal Decreasing Serum K +
Notas del editor
- Shows water distribution in fetus & neonates, as the gestn increases TBW n ECF decreases. In foetal life water content is more becoz the greater proportion of body mass is contributed by visceral organs which are nothing but water logged bodies. A weight loss of 5–10% in term infants and 10–20% in preterm infants is common during the first week of life. This loss of body weight appears to result largely from physiologic contraction of the extracellular space after birth. It is the interstitial space from where water is lost without comprising INTRAVASCULAR plasma volume. Thus, net water and sodium loss is accepted as appropriate after birth. The more immature the infant, the more pronounced the contraction of the ECF. This physiology has to be monitored and allow the changes to occur appropriately. Clinical implications…. If this physiology becomes pathology then it is associated with morbidities like PDA, NEC, CLD, Hyper/Hyponitremia, acidosis, Dehydration/overhydration, uremia etc.
- La mayor parte fluye al lado izquierdo a través de una abertura fetal especial entre las aurículas izquierda y derecha, denominada foramen oval. Un tercio de la sangre que ingresa a la aurícula derecha no fluye a través del foramen oval, permanece en el lado derecho del corazón y fluye finalmente hacia la arteria pulmonar. Dado que el ductus arteriosus ya no es necesario, comienza a cerrarse La circulación en los pulmones aumenta y una mayor cantidad de sangre fluye dentro de la aurícula izquierda del corazón. Esta mayor presión produce el cierre del foramen oval y la sangre comienza a circular de forma normal. Contribución a la regulación de H2O : Cardiovascular , Vol. Plasma Presión Arterial excreción de orina Neonato Miocardio inmaduro (tiene tejido no contráctil) Limita la adaptación a sobrecarga aguda de EC
- Filtrado Glomerular 1ra. Semana postnatal La GRF se eleva en forma logarítmica en relación con la edad concepcional (edad gestacional + edad post natal) y en forma independiente de la edad postnatal ( Coulthard MG ,Early Hum Dev. 1985 Sep;11(3-4):281-92) Recién está maduro el nefrón a los 18 meses de vida. agua EC: neonato puede excretar orina diluida Prematuros, capacidad para concentrar porque: Menor respuesta de túbulo distal y sist. Colector a la AVP Asa de Henle más corta Baja concentración de urea intersticial Después del parto hay un rápido incremento: en la actividad de la ATP as a Na+,K+ y del número de unidades en la membrana basolateral de la célula tubular. S irve para aumentar la capacidad del riñón para reabsorber sodio en los primeros días y semanas después del parto . Los prematuros tienen limitada capacidad para excretar Na y a l mismo tiempo no retienen Na tan efectivamente como los neonatos a término. Por eso, VULNERABLE a Contracción EC e hipertonicidad Limitada capacidad para concentrar o diluir orina, asi mismo para excretar y conservar Na. Esp.. Preterminos limitada capacidad tubular para reabsorber Na. Limitada capacidad para acidificar orina GFR edad gestacional Adulto concentra (o excreta) hasta 1 500 mOsm / L de orina, el RNT sólo concentra (o excreta) hasta 800 mOsm / L, y el prematuro concentra menos, debido a: Concentración intersticial de urea relativamente baja, Un asa de Henle anatómicamente más corta y un túbulo distal y sistema colector responden menos a HDA. RN, principalmente el PT, tendrá dificultades para manejar tanto la sobrecarga de agua y electrolitos, así como la falta de un aporte suficiente de ellos. La GFR es baja en útero, pero se incrementa rápidamente a las pocas horas inmediatamente después del parto, a consecuencia de: Incremento del flujo sanguíneo renal, Incremento de la presión arterial media Incremento de la permeabilidad glomerular. Un neonato a término y sano es capaz de variar su excreción de agua de acuerdo al ingreso en un corto período de tiempo. Riñón filtra al día 3 ó 4 veces el volumen total de agua (150-200 litros) eliminando en forma de orina un 1% del volumen total. El VN de diuresis está entre ; 1 – 5 ml/kg./hora Oliguria entre 0.5 – 1.0 ml/kg/hora Anuria <0.5ml/kg/hora . Densidad urinaria: 1 008 – 1 012 (osmolaridad urinaria de 270 – 290 mOsm./Kg. de agua) Los líquidos de mantenimiento como LM contiene aprox 20 mili-osmoles de solutos por Lt y requiere 60 ml/kg de peso corporal para excreción de orina isotónica. Formulas a base leche de vaca tienen 1.5-2 veces la carga de solutos de la LM, y requieren mas agua libre para excretarse como orina isotónica.
- Looking at values – it is observed that Babies do have the capacity to regulate INTRAVASCULAR volume i.e. fluid & electrolytes balance within very narrow range/ limits, failure to which they may rapidly get dehydrated. The water requirement to excrete a given amOUNt of solute load is greater in the preterm than term infant. Thus, the preterm infant has a limited ability to conserve free water. And that’s the reason Preterm requires more water than term, Water imbalance is more common in preterm than term.
- Perdida de fluidos…. Como puede ayudar o generar problemas para el manejo de F/E neonatal IWL is a major consideration in fluid and electrolyte therapy of extremely preterm neonates. Primero, representa un gran componente del total de requerimientos de agua al compararlo entre Pt y AT. Segundo, es altamente variable. IWL occurre transepidermicamente y a traves del epitelio de la via aerea superior. Transepidermal loss is the larger and is affected principally by gestational and postnatal age and ambient water vapor pressure. Antenatal steroids also decrease IWL at any given gestational age. Upper airway epithelial loss is a function of minute ventilation (independent of maturity) and the water vapor pressure of inspired gas. Third, the infant has no ability to modulate IWL in response to water balance. Therefore, IWL is obligate free water loss.
- No existe aporte de liquido exactamente ideal, ajuste varia según cada paciente.
- Incubadora cerrada: usarla lo mas pronto posible - Doble pared - Nido y envoltura plastica - Humidificacion 60 a 80%. - Ambiente térmico neutro - Balanza incorporada - Portillas de acceso
- Diuresis horaria durante las primeras 72 horas de vida, luego cada 6 horas, recordando siempre en que periodo diurético se encuentra el bebe. Diuresis < de 1 ml/Kg/hora luego del periodo pre diuretico, evaluar. Diuresis de 1 a 4 ml/kg/hora sugiere hidratación normal. Diuresis > de 5 a 7 ml/kg/hora mala capacidad de concentración o exceso de fluidos (aunque por momentos puede verse asi durante la etapa diurética. Balance Hidrico cada 6 horas (según necesidad) y ajustar aporte de agua según porcentaje de perdida o ganancia de peso esperados y factores involucrados. Si no se puede pesar al niño por estado de extrema gravedad, Valorar cambios fisicos ( edemas, turgencia de la piel, tensión de la fontanela, humedad de las mucosas), Relación volumen urinario / ingresos contabilizados ( E/I = 0.4 a 0.5 es normal, E/I > 1 >> Aumento de diuresis, E/I < 0.3 >> Oliguria). Elementos de laboratorio . Estado acido base: Prueba indirecta de depleción del volumen intravascular porque la mala perfusión tisular provoca acidosis metabólica con hiato aniónico elevado (Acidosis Láctica). Sodio serico(35) Deshidratamos Natremia > 150 mEq/L o Sobrehidratamos Natremia < 130
- Sodio. Cuándo Al estar en fase diurética , y esto ocurre por lo general a partir del 3 a 4 día postnatal; también se acepta el criterio de iniciar su administracion al perder 6 a 8% del peso (con rango de 2 a 3% diario, con una adecuada hidratación) o al alcanzar niveles de sodio serico menores a 130 mEq/L en prematuros. Cuanto Balance positivo de Na+ : agregar 1-2 meq/kg/día de sodio al final de la primera semana de la vida para los RNT y 4-5 meq/kg/día para los RNPT. RNT con alimentación enteral completa no requieren generalmente suplemento de Na+, pero los RNPT con alimentación enteral completa pueden requerir suplementación de Na+ de ≥ 3 meq/kg/día hasta las 32-34 semanas post concepcionales. Xantinas y la terapia diurética.
- MANEJO DE HIPONATREMIA CUANDO NO SE PUEDE ESTIMAR EL PESO REAL PRESENCIA DE EDEMAS, RESTRINGIR AGUA SIGNOS DE DESHIDRATACION: APORTAR SODIO NO EDEMA NI SIGNOS DE DESHIDRATACION: SI OSMOLARIDAD URINARIA < 100 mOsm/L: RESTRINGIR AGUA. SI OSMOLARIDAD URINARIA > 100 mOsm/L: DETERMINAR SODIO URINARIO Na U< 20 mEq/L: administrar sodio Na U> 20 mEq/L: evaluar diuresis. Si diuresis normal o elevada: administrar sodio Si diuresis disminuida: administrar agua.
- HIPONATREMIA HIPOVOLEMICA Solucion Salina: bolos 10 a 20 ml x kilo hasta mejorar volumen vascular y perfusion tisular; ClNa 0.9% en bolo 20 ml/kg aumenta sodio serico en 5 mEq/L. Deficit de sodio restante se calcula asi: (mEq/L)=peso x 0,6 x (Na ideal – Na actual) Aporte basal de sodio: mEq x Kilo x dia Se suman ambos, y de este valor, se repone en los liquidos intravenosos, la mitad en las primeras 8 horas, y el resto en las siguientes 16 horas. HIPONATREMIA EUVOLEMICA ( SIHAD) Restricción hidrica 40-60 ml/k/día ( en hiponatremia leve – moderada ) + aporte normal de sodio + reponer perdida urinaria de sodio con ClNa3%. Esta estrategia da lugar a perdidas de agua libre sin cambios netos en sodio corporal total. SI Na < 120 o hay signos neurológicos ( hiponatremia severa o sintomática) : elevar Na serico a 125 meq/l nivel en que se alivian síntomas. Usar ClNa3% Na meq: (Na deseado-Na medido)x 0.6 x P NaCl 3% ml: Na obtenido/0.51 Na Cl 3%: 85ml agua destilada + 15ml NaCl 20% Velocidad: 1 mEq/l/hora. Se incrementa a 4-8 mEq/l la primera hora si el pte presenta convulsiones o signos de HTE Control posterior a corrección rápida y durante 48 horas. HIPONATREMIA HIPERVOLEMICA Restricción de Sodio y Agua.
- Hiponatremia Aguda grave: Na sérico menor a 120meq/l o síntomas importantes, se administra S.S. Hipertónica para elevar Na serico a 125 meq/l nivel en que se alivian síntomas. Se usa S.S. 3%. Na meq: (Na deseado-Na medido)x 0.6 x P NaCl 3% ml: Na obtenido/0.51 Na Cl 3%: 85ml agua destilada + 15ml NaCl 20% Velocidad: 1 mEq/l/hora. Se incrementa a 4-8 mEq/l la primera hora si el pte presenta convulsiones o signos de HTE Control posterior a corrección rápida y durante 48 horas.
- Si la natremia es severa >175meq/l los fluidos ev que se administran en la fase de emergencia son hipotónicos comparados con el Suero del pte. Se sugiere agregar NaCl 3% para obtener una solución con no menos de 15 meq de diferencia con el suero del pte. Se sugiere que la fase de rehidratación se haga con Dextrosa al 5% en SS al 0.45%. La velocidad de correción depende de la gravedad de la enfermedad y la causa.La velocidad máxima de disminución de sodio serico debería ser 0.6 mEq/L por hora o 15meq en 24horas. En hipernatremia grave el sodio sérico no se debe corregir a menos de 150 meq en las primeras 48 a 72 horas- AL: 0.7xPesox (1-Na actual/Na deseado) El agua libre debe ser calculado con un nivel de sodio deseado de 15 mEq menos que el medido.