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  1. 1. République Tunisienne Ministère de l’Enseignement supérieur et de la Recherche Scientifique Direction Générale de l’enseignement supérieur privé Institut Supérieur Privé des Sciences Infirmières ‘’EL AMED’’ Sahloul-Sousse-Tel. : 73 820 800 – Fax : 73 822 822 Mémoire de fin d’études Section des sciences infirmières Présenté et soutenu le : Par : Hammouda Nourhène Né(e) : 04/04/1992 à Monastir Titre Aspect éducatif de la prise en charge infirmière d’un patient diabétique menacé de l’insuffisance rénale Mots-clés Infirmier –Aspect éducatif- Diabète- Insuffisance rénale Encadreur du mémoire : Dr. Mohamed Hichem Loghmari Président : Membres dujury :
  2. 2. DEDICACE Je dédie ce projetde fin d’étude spécialementà : Mes parents qui m’ont comblé de bonheur par leur douce affection. Que dieu leur préserve une longue vie et bonne santé. Ma sœur Arije ; mes frères Nadhem, Adem et mon cher fiancé Ilyes pour leurs tendresses et leurs encouragements qui m’ont facilité les choses tout au long de mes études. Mr Mokni Hssen pour leur soutien moral qui ma donné d’un bon souffre pour achever ce projet. A toute la promotion 2013/2014
  3. 3. REMERCIEMENTS Je tiens à exprimer à reconnaissance et mes remerciements à tous ceux qui m’ont aidé à la réalisation de ce travail. A mon encadreur de mémoire Dr. Mohamed Hichem Loghmari En premier lieu, je voudrai remercier mon encadreur pour son encadrement et sa gentillesse, son aide à réaliser ce travail A nos enseignants et notre Directrice de l’institue el AMED de Sousse Mme Khdhiri Souhir, Mrs Mongi Dhmayed Pour leurs encouragements et leur soutien moral tous au long de la période de nos études qui nous ont paru très court. Aux membres du jury Vous nous faites un grand honneur en acceptant de juger ce travail.
  4. 4. Serment de Florence Nightingale : "Je m'engage solennellement devant Dieu et en présence de cette assemblée, à mener une vie intègre et à remplir fidèlement les devoirs de ma profession. Je m'abstiendrai de toute pratique délictueuse ou malfaisante. Je ne prendrai ou n'administrerai volontairement aucun remède dangereux. Je ferai tout pour élever le niveau de ma profession et je garderai, avec totale discrétion, les choses privées qui me seront confiées et tous les secrets de famille que la pratique de mon service me ferait éventuellement connaître. J'aiderai de mon mieux le médecin dans son travail, et je me dévouerai au bien-être de ceux qui sont laissés à ma garde."
  5. 5. Introduction
  6. 6. INTRODUCTION Le diabète est une maladie chronique incurable causée par une carence ou un défaut d'utilisation de l'insuline entraînant un excès de sucre dans le sang. Produite par le pancréas, l’insuline est une hormone qui permet au glucose (sucre) contenu dans les aliments d'être utilisé par les cellules du corps humain. Les cellules disposent ainsi de toute l’énergie dont elles ont besoin pour fonctionner. (12) L’OMS estime qu’environ 347 millions de personnes sont diabétiques dans le monde. En 2004, on estimait que 3,4 millions de personnes étaient décédées des conséquences d'une glycémie élevée à jeun. Plus de 80% des décès par diabète se produisent dans des pays à revenu faible ou intermédiaire. L’OMS prévoit qu’en 2030, le diabète sera la septième cause de décès dans le monde. (10) La néphropathie diabétique est l’une des complications les plus fréquentes et les plus redoutables du diabète sucré, qui fait craindre l'évolution vers une insuffisance rénale chronique. Elle concerne à la fois le diabète de type 1 et de type 2, mais l'évolution de la maladie est sensiblement différente dans ces deux cas : le diabète de type 1 fait redouter l'insuffisance rénale en premier lieu, alors que la néphropathie diabétique du type 2 a surtout un mauvais pronostic cardio-vasculaire. (13) L'insuffisance rénale est une altération du fonctionnement des deux reins qui ne filtrent plus correctement le sang. Elle est dite aiguë si le dysfonctionnement est transitoire, chronique lorsque la destruction est irréversible, sans possibilité de guérison. (14) Notre étude se propose ainsi d’évaluer le degré de la dimension éducative dans la démarche des soins infirmier au niveau du service d’endocrinologie et son impact sur la qualité de la prestation de soins aux patients, et par la suite , d’amener les réajustements appropriés au renforcement de ce rôle dans le but d’en resituer l’importance dans la processus thérapeutique. Notre étude s’intéresse particulièrement au diabète puisque d’une part c’est une pathologie dont l’éducation sanitaire est relativement bien structurée car souvent évaluée, et d’autre part, c’est une affection chronique qui bénéficie en Tunisie d’une attention particulière à travers la mise en place d’un programme de lutte dont les activités se réalisent sur l’étendue du territoire. La prise en charge par l’infirmier des patients hospitalisés diabétiques menacés d’insuffisance rénale, repose essentiellement sur les prescriptions thérapeutiques et les investigations cliniques et biologiques, alors que l’aspect éducatif dans cette prise en charge demeure négligé voire absent. De ce fait, le patient diabétique non instruit sur l’importance de son traitement, non sensibilisé sur les risques d’accidents engendrés par sa maladie ne saurai changer ses habitudes et son comportement pour une meilleure collaboration à sa guérison.
  7. 7. Selon l’OMS, l’éducation thérapeutique du patient vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. (2) Au travers de nos expériences pratiques dans des services divers, nous étions étonnés de constater un nombre important de patients diabétiques menacés d’insuffisance rénale, ainsi qu’un manque de motivation des infirmiers concernant l’éducation des sujets diabétiques, ce qui nous a amenés à nous poser les questions suivantes : << Par quels moyens l'infirmier peut-il réajuster l'éducation d'une personne diabétique menacée d'insuffisance rénale ? >> -la prise en compte de la singularité du patient est- elle essentielle face à une pathologie aussi complexe que le diabète ? La formation des soignants sur le sujet est-elle adéquate ? -Existe-t-il assez de ressources pour des soins culturellement adaptés aux patients diabétiques menacés d’insuffisance rénale ? - Y-a t-il une nécessité d’inviter à l’amélioration de la formation des soignants dans le domaine de l’éducation ? L’objectif de ce travail est donc d’évaluer la démarche éducative faite en pratique par le personnel infirmier chez les patients diabétiques menacés d’insuffisance rénale et de proposer des mesures et des recommandations pratiques sur l’aspect éducatif d’un patient.
  8. 8. MATERIEL ET METHODES
  9. 9. MATERIEL ET METHODES A- Devis de l’étude : 1- Type de l’étude : C’est une étude descriptive transversale quantitative. 2- Lieu et période de l’étude : L’enquête a été menée au sein de l’E.P.S. Fattouma Bourguiba de Monastir durant une période étalée sur 1 mois (avril 2014). B- Description de l’échantillon : 1- L’échantillon : d’endocrinologie, d’urologie et néphrologie de l’E.P.S. Fattouma Bourguiba, j’ai utilisé un ‘ échantillon de 25 infirmiers selectionnés de manière aléatoire parmi les infirmiers qui pratiquent l’éducation sanitaire des patients diabétiques menacés d’insuffisance rénale dans 3 services. 2- Critères d’inclusion :  Les infirmiers qui étaient présents lors du déroulement du questionnaire durant les deux séances de travail, matin et après-midi.  Acceptation et tendance à répondre au questionnaire. 3- Critères d’exclusion :  Les infirmiers qui ne font pas l’éducation des personnes diabétiques menacées d’insuffisance rénale.  Les infirmiers en congé. C- Instrument de collecte des données : 1- Description de l’instrument de collecte des données : Il s’agit d’un questionnaire comportant 24 questions, ce questionnaire comporte trois parties. La 1ère partie : Identification de l’échantillon La 2ème partie : connaissance La 3ème partie : pratiques déclarées et attitudes 2-Considérations éthiques :
  10. 10. Le questionnaire est strictement anonyme. Une autorisation des chefs des services concernés a été prise avant la distribution du questionnaire. 3-Déroulement de la collecte des données : Cette étape s’est déroulée en 2 temps :  Distribution du questionnaire auprès des 25 infirmiers faisant partie de notre échantillon.  Collecte des données proprement dite. 4-Plan d’analyse des données : Les données ont été saisies et analysées grâce au logiciel EXCEL, sur des figures et des tableaux accompagnés d’interprétations.
  11. 11. RESULTATS
  12. 12. RESULTATS Identification de l’échantillon : L’échantillon finalement constitué était composé de 25 soignants la plupart de sexe féminin et relativement jeunes avec une moyenne d’âge de 35 ans. Ces soignants avaient une expérience importante d’en moyenne 10 ans. Tableau 1 : Caractéristiques de la population de l’étude : Caractéristiques n=25 Age (moyenne) 35 ans Sexe Effectif % -Masculin -Féminin 8 32% 17 68% Total 25 100 Services cibles Effectif % -Endocrinologie -Néphrologie -Urologie 12 48 8 32 5 20 Total 25 100 Ancienneté (moyenne) 10 ans Grade Effectif % -Infirmier(e) major(e) - Infirmier(e) principal(e) - Infirmier(e) 6 24 11 44 8 32 Total 25 100
  13. 13. Connaissances : 1) L’éducation sanitaire est-elle nécessaire dans la prise en charge de la personne diabétique menacée d’insuffisance rénale ? La majorité des infirmiers interrogés (84%) voit que l’éducation sanitaire est nécessaire dans la prise en charge de la personne diabétique menacée d’insuffisance rénale. Figure1 : nécessité de l’éducation sanitaire dans la prise en charge des personnes diabétiques menacées d’insuffisance rénale. 2)Votre formation de base est-elle suffisante pour pratiquer une bonne éducation pour les personnes diabétiques menacées d’insuffisance rénale ? La majorité (88%) des répondants à cette question ont déclaré que la formation de base n’est pas suffisante. Figure 2 : l’intérêt recherché à travers l’éducation sanitaire du patient diabétique menacé d’insuffisance rénale. 84% 16% Oui Non 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% meilleure compréhension de sa maladie sa participation à son propre guérit évitér la complication une hygiène de vie correcte
  14. 14. 3) A votre avis que doit-on prendre en considération pour avoir une éducation sanitaire de qualité ? Plus de la moitié (52%) des infirmiers interrogés pense qu’on doit prendre en considération le niveau socioculturel pour avoir une éducation sanitaire de qualité. Figure 3 : Elément à prendre en considération pour une éducation sanitaire de qualité. 4) La prise en charge éducative du patient doit-elle être ciblée ? Soixante huit pourcent des infirmiers interrogés pensent que les mesures préventives doivent être la cible prioritaire dans la prise en charge du patient diabétique menacé d’insuffisance rénale. Figure 4 : Cible de la prise en charge éducative du patient diabétique menacé d’insuffisance rénale. 52% 32% 16% Niveau socioculturel de patient diabétique favorable Capacité de changer les attitudes et les comportements du patient Motivation du patient diabétique les mesures préventives 68% le protocole thérapeutique 24% les mesures cliniques 8%
  15. 15. 5) Selon vous l’éducation sanitaire peut-elle être bénéfique dans la prise en charge du patient diabétique menacé d’IR ? Toute la population affirme que l’éducation sanitaire peut être bénéfique dans la prise en charge des personnes diabétiques menacées d’IR. Pratiques déclarées et attitudes : 1) lors des éducations sanitaires des personnes diabétiques menacées d’IR quel thème vous choisissez ? Trente pourcent des infirmiers interrogés affirment que l’éducation concernant l’hyperglycémie, hypoglycémie, et la pression artérielle est le thème le plus utilisé. Figure 5 : Le thème de l’éducation sanitaire de la personne diabétique menacée d’IR. 2) a) Avez-vous rencontré des difficultés durant la séance d’éducation des patients diabétiques menacés d’insuffisance rénale ? La majorité des infirmiers 80% affirme qu’ils rencontrent des difficultés durant la séance d’éducation. b) quelles sont ces difficultés ? Les personnes âgées analphabètes (40%) et le refus de l’éducation (10%) constituent les situations les plus problématiques. 40% 32% 20% 8% l'éducation concernant l'arrét du tabac l'éducation concernant l'auto- injection de l'insuline l'éducation diététique et l'activité physique l'éducation concernant l'hyperglycémie hypoglycémie et pression artérielle
  16. 16. Figure 6 : Les difficultés au cours de d’éducation des patients diabétiques menacés d’insuffisance rénale. 3) combien de fois vous pratiquez l’éducation pour les personnes diabétiques ? La majorité des infirmiers interrogés (84%) pratique souvent l’éducation pour les personnes diabétiques menacées d’insuffisance rénale (2 à 4 séances par mois), alors que seule 8% la pratiquent très souvent. Tableau 2 : Fréquence de pratique de l’éducation pour les personnes diabétiques menacées d’insuffisance rénale Variable Nombre Pourcentage% Très souvent (≥ 5 fois /mois) 2 8% Souvent (2 à 4 fois/mois) 21 84% Rarement (≤ 1 fois /mois) 2 8% 4) pensez-vous qu’une éducation efficace nécessite un matériel pédagogique ? Plus de la moitié (64%) pense que l’éducation efficace nécessite un matériel pédagogique. 40% 28% 16% 8% 8% Personne analphabète Manque de formation Manque de matériel Refus d'éducation Manque de temps
  17. 17. 5) si oui lequel ? Plus de la moitié (60%) affirme qu’une salle d’éducation favorable est le matériel prioritaire. Figure 7 : Le matériel pédagogique utilisé dans l’éducation sanitaire des personnes diabétiques menacées d’insuffisance rénale 6) De qui vous demandez l’aide ? Plus de la moitié (56%) demande l’aide d’une diététicienne, par contre seulement (20%) demande l’aide des médecins. Tableau 3 : La demande de l’aide par l’infirmier lors de l’éducation des personnes diabétiques menacées d’insuffisance rénale. Variable Fréquence Pourcentage % Médecin 5 20% Diététicienne 14 56% Collègues 6 24% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% salle d'éducation favorable medicaments antidiabétiques glucomètre 60% 28% 12%
  18. 18. 7) quelle est la forme de l’éducation ? Soixante pourcent des infirmiers affirment que la forme de l’éducation se fait par groupe. 8) Préparez-vous la séance d’éducation des personnes diabétiques menacées d’insuffisance rénale à l’avance ? Tableau 4 : Préparation à l’avance de la séance d’éducation sanitaire des personnes diabétiques menacées d’insuffisance rénale ? Variable Fréquence Pourcentage% Oui 16 64% Non 9 36% 9) Combien de temps consacrez-vous pour l’éducation ? Quarante-huit pourcent des infirmiers consacre entre 20 min et 30 min pour l’éducation. Figure 8 : Le temps consacré à l’éducation sanitaire des personnes diabétiques menacées d’insuffisance rénale. 10) Faites-vous évaluer la séance d’éducation ? Quatre-vingt seize pourcent des répondants évaluent la séance d’éducation. 44% 48% 4% 4% <20min Entre 20min et 30min De 30 min a 1h plus de 1h
  19. 19. Tableau 5 : Evaluation de la séance d’éducation sanitaire des patients diabétiques menacés d’insuffisance rénale Variable Fréquence Pourcentage % Oui 24 96% Non 2 8% 11) si oui dans quel domaine ? Plus de la moitié (56%) évalue la séance d’éducation dans le domaine du savoir- faire. Figure 9 : le domaine d’évaluation de l’éducation sanitaire des patients diabétiques menacés d’insuffisance rénale 12) quelles sont les méthodes que vous utilisez pour l’éducation ? Plus de la moitié des questionnés (56%) affirme que le schéma est la méthode la plus utilisée pour l’éducation. Savoir-etre; 28% savoir-faire; 56% savoir ; 16%
  20. 20. Figure 10 : les méthodes utilisées pour l’éducation sanitaire de personnes diabétiques menacées d’insuffisance rénale. 13) A la fin de la séance éducative, testez –vous les changements concernant les connaissances théoriques, pratiques et attitudes des personnes diabétiques menacés d’insuffisance rénale ? Quatre-vingt deux pourcent des infirmiers interrogés teste les changements concernant les connaissances théoriques, pratiques et attitudes des personnes diabétiques menacées d’insuffisance rénale. Figure 11 : les changements concernant les connaissances théoriques, pratiques et attitudes des personnes diabétiques menacées d’insuffisance rénale. 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 schéma brochure autre vidio 56% 20% 16% 8% 92% 8% oui Non
  21. 21. 14) que suggérez vous pour une meilleure éducation des personnes diabétiques menacées d’insuffisance rénale dans votre service ? Plus de la moitié (60%) des infirmiers suggèrent l’organisation des actions de formation théorique et pratique pour personnel infirmier en matière d’éducation du patient. Figure 12: Les moyens à utiliser pour une meilleure éducation des personnes diabétiques menacées d’insuffisance rénale dans le service. 60% 24% 16% l’organisation des actions de formation théorique et pratique pour personnel infirmier en matière d’éducation du patient. l'équipement du service par des supports audio-visuels,dépliants éducatifs l'implication du chef de service pour imposer la démarche éducative dans le service
  22. 22. DISCUSSION
  23. 23. DISCUSSION 1) L’éducation sanitaire est-elle nécessaire dans la prise en charge de la personne diabétique menacée d’insuffisance rénale ? De nombreuses études ont souligné l’intérêt prépondérant de l’éducation thérapeutique du diabétique. Selon le HAS la démarche éducative accorde une place prépondérante au patient en tant qu’acteur de sa santé. L’éducation thérapeutique du patient est un processus continu d’apprentissage et de soutien psychosocial permettant au patient une meilleure gestion de la maladie et de son traitement au quotidien. Elle participe à l’amélioration de la santé du patient et à l’amélioration de sa qualité de vie et de celle de ses proches. L’intérêt de l’éducation thérapeutique du patient intégrée à une stratégie thérapeutique, a été établie notamment sur le diabète de type 1 (impact significatif et durable sur le contrôle métabolique et les complications). L’éducation thérapeutique du patient a également permis la réduction du nombre d’hospitalisations et de séjours aux urgences, et des visites médicales non programmées.(18) 2) Votre formation de base est-elle suffisante pour pratiquer une bonne éducation pour les personnes diabétiques menacées d’insuffisance rénale ? On n’a pas trouvé, dans la littérature, des études ciblées sur cette question. On se référant à notre série, l’immense majorité des infirmiers a déclaré que la formation de base n’est pas suffisante. Ceci peut être expliqué par l’absence, dans la majorité des centres hospitaliers, d’un programme préétabli et régulier d’éducation thérapeutique du patient diabétique ciblé sur le personnel infirmier. 3) A votre avis que doit-on prendre en considération pour avoir une éducation sanitaire de qualité ? Pour Scheen et al. les soignants formés en éducation thérapeutique doivent être en mesure de : •Etape 1 : adapter leurs comportements professionnels aux patients et à leur affection dans leurs conditions propres de vie avec la maladie et de gestion de celle- ci; •Etape 2 : reconnaître les besoins des patients (objectifs, définis par les soignants, et subjectifs, propres aux patients) et de leurs familles; •Etape 3 : aider les patients à concevoir les réponses à leurs besoins (se préoccuper de ce qu’ils apprennent et non seulement de ce qu’on leur enseigne); •Etape 4 : choisir et utiliser adéquatement les techniques et outils éducatifs disponibles (contrat pédagogique, brochures explicatives ou aide-mémoire, témoignages de patients,...); aider les patients à «gérer» leur maladie et utiliser adéquatement leurs ressources personnelles, mais aussi les ressources sanitaires, sociales et économiques disponibles ;
  24. 24. •Etape 5 : évaluer les effets thérapeutiques de l’éducation (cliniques, biologiques, psychosociaux, pédagogiques et économiques), et ajuster le processus éducatif en conséquence; évaluer régulièrement les échecs et performances éducatives des soignants et ajuster secondairement les pratiques des soignants.(7) 4) La prise en charge éducative du patient doit-elle être ciblée ? Selon la haute autorité de santé française, pour être de qualité, l’éducation thérapeutique du patient doit : • être centrée sur le patient, élaborée avec le patient, impliquant autant que possible les proches et intégrée à sa vie quotidienne ; • être issue d’une évaluation des besoins et de l’environnement du patient (diagnostic éducatif) en privilégiant les mesures préventives ; • être réalisée par des professionnels de santé formés à la démarche, dans un contexte habituellement multi professionnel, interdisciplinaire ; • être scientifiquement fondée (sur des recommandations professionnelles, de la littérature scientifique, des consensus), et enrichie par les retours d’expérience des patients et des proches ; (18) Pour Lagger et al ; En pratique, pour nourrir l’approche centrée sur la personne, on invite le patient à s’exprimer, en recherchant, par exemple : – son impression à l’égard de la communication avec le soignant, – son positionnement par rapport à l’acceptation de sa maladie, – son rôle perçu dans la gestion de la maladie, – où le patient se situe dans sa dynamique de changement, – quel est son sentiment d’efficacité perçue, – ses facteurs et ressources internes et externes de motivation, – ses ambivalences au changement de comportement, – à quel éventuel stade de changement le patient semble se trouver.(8) Pour Scheen et al. Il est intéressant de noter que la plupart des compétences attendues de la part de soignants impliqués dans l’ETP s’inscrivent dans les principes généraux de la pédagogie, en particulier la boucle des apprentissages basés sur l’expérience selon Kolb (figure 1) (7)
  25. 25. Figure 1. La boucle des apprentissages selon Kolb centrée sur le patient et appliquée à l’éducation thérapeutique (ETP). (7) 5) Selon vous l’éducation sanitaire peut-elle être bénéfique dans la prise en charge de patient diabétique menacé d’insuffisance rénale ? Selon l’OMS, l’éducation thérapeutique du patient a pour but de former les patients à l’autogestion, à l’adaptation du traitement à leur propre maladie chronique, et à leur permettre de faire face au suivi quotidien. Elle contribue également à réduire les coûts des soins de longue durée pour les patients et la société. Elle est essentielle pour une autogestion efficace et pour la qualité des soins des maladies de longue durée, même si les patients souffrant de maladies aiguës ne doivent pas en être exclus. L’éducation thérapeutique du patient doit être réalisée par des soignants formés à l’éducation du patient, et doit être conçue pour permettre aux patients (ou à un groupe de patients et aux familles) de gérer le traitement de leur maladie et de prévenir les complications, tout en maintenant ou en améliorant leur qualité de vie. Son but principal est de produire un effet thérapeutique complémentaire à ceux de toutes les autres interventions (pharmacologiques, kinésithérapie, etc.). (22) Pratiques déclarées et attitudes : 1) Lors des éducations sanitaires des personnes diabétiques menacées d’IR quel thème vous choisissez ? Le thème sur l’éducation concernant l’hyperglycémie, l’hypoglycémie et la pression artérielle était le plus utilisé dans la majorité des études. Michaud et al (3) a proposé une éducation selon une carte conceptuelle ciblée sur la régulation de la glycémie et l’effet délétère d’une hyperglycémie persistante. Dans une autre étude, Paquot (4) a souligné dans ce cadre l’importance de l’observance du traitement médical qui permet un contrôle durable des chiffres glycémiques et diminuer ainsi le risque des complications. Ce thème était aussi la cible de nos infirmiers et ceci peut être expliqué par la facilité d’application de ce type d’éducation du fait qu’elle n’est pas chronophage et qu’elle mobilise moins de ressources matérielles par comparaison à d’autres thèmes. 2) a) Avez-vous rencontré des difficultés durant la séance d’éducation des patients diabétiques menacé d’insuffisance rénale ? b) quelles sont ces difficultés ? Selon Paquot, les difficultés de l’éducation des patients diabétiques concernent les éléments suivants : - Craintes par rapport à un traitement par insuline aggravation de la maladie, hypoglycémies, aiguilles, stigmatisation sociale, prise de poids. - Connaissance et aptitude au traitement : éducation.
  26. 26. - Croyances de santé - Dépression - Manque de confiance en soi et dans les bénéfices du traitement. - Lassitude face à un traitement chronique. - Erreurs dans les posologies. (4) Selon RUEFF et al. Les difficultés sont dues aux facteurs suivants : • Les croyances de santé. • Les aspects culturels et religieux. • Le retour au pays souvent prolongé l’été. • La langue. • L’analphabétisme. • Les problèmes sociaux et conditions de vie (isolement familial, ressources) (17). Dans notre série, les principales difficultés rencontrées durant les séances d’éducation sont les personnes âgées analphabètes et le refus de l’éducation. Ce dernier est probablement favorisé par la nature des croyances et les aspects religieux de notre pays qui influencent beaucoup la décision chez les patients atteints de maladie chronique. 3) Combien de fois vous pratiquez l’éducation pour les personnes diabétiques ? On n’a pas trouvé, dans la littérature, des études ciblées sur cette question. Dans notre série, la majorité des infirmiers pratiquent l’éducation des patients diabétiques selon une fréquence moyenne de 2 à 4 séances par mois. 4) pensez-vous qu’une éducation efficace nécessite un matériel pédagogique ? 5) si oui lequel ? Selon la haute autorité de santé française les techniques et outils utilisés lors de séances d’éducation thérapeutique sont variés : • techniques de communication centrées sur le patient (écoute active, entretien motivationnel à utiliser en particulier au moment de l’élaboration du diagnostic éducatif, au cours du suivi éducatif et du suivi médical, pour initier un changement chez le patient, soutenir sa motivation au fil du temps) ; • techniques pédagogiques telles des exposés interactifs, des études de cas, des tables rondes, des simulations à partir de l’analyse d’une situation ou d’un carnet de surveillance, des travaux de représentation d’objets de la vie courante, etc. pratiques, atelier, simulations de gestes et de techniques, des activités sportives, des jeux de rôle, des témoignages documentaires ; • outils variés, affiches, classeur-imagier, bandes audio ou vidéo, cédéroms, brochure, représentations d’objets de la vie courante, ect. (18) Selon Lagger et al ; L’enseignement thérapeutique est systémique et nécessite des interventions dans au moins 5 dimensions de la personne • Cognitive : explications, mémorisation, liens entre concepts, dessins, schémas, textes donnés au patient, éventuellement tests, questionnaires, jeux
  27. 27. • Émotionnelle-affective : narration du patient, écoute des émotions • Perceptive : approches corporelles, relaxation, bio-feedback, travail sur les ressentis corporels • Infra- : travail sur les schémas de pensée automatiques, les implicites de raisonnement, les émotions refoulées, les perceptions perdues ou à développer • Méta- : comprend la prise de recul sur l’apprentissage, les représentations de la relation soignant-soigné, les valeurs, le sens, le projet, l’intention. L’approche d’éducation thérapeutique doit donc être complexe, systémique, et s’inspirer des modèles psychosociaux et stratégies pédagogiques diverses. Apprendre et changer ne peuvent se résumer à la dimension cognitive, il ne suffit pas de dire, d’expliquer, pour que la personne apprenne et change de comportement. Il s’agit plutôt d’une démarche prenant en compte les différentes dimensions de la personne, et qui, partant des ressources personnelles des patients, soit en mesure d’éveiller leur motivation interne. (8) 6) De qui vous demandez l’aide ? Selon la haute autorité de santé française l’ensemble des professionnels de santé selon la liste du Code de la santé publique sont concernés : en particulier médecins, infirmiers, diététiciens, masseur-kinésithérapeutes, pharmaciens, etc. Les professionnels de santé peuvent être impliqués à divers niveaux : • information initiale du patient sur la possibilité de bénéficier de l’éducation thérapeutique; • réalisation de l’éducation thérapeutique du patient avec son accord ; • suivi du patient : gestion de la maladie, maintien des compétences et soutien à la motivation. L‘implication des professionnels dépend de leur formation en éducation thérapeutique du patient, de leur disponibilité et de leur volonté de réaliser des activités d’éducation thérapeutique. Dans le champ de la maladie chronique, le plus souvent la mise en œuvre d’un programme structuré d’éducation thérapeutique du patient nécessite l’intervention de plusieurs professionnels. Les patients, individuellement ou leurs associations, sont sollicités dans les phases de conception, de mise en œuvre et d’évaluation des programmes et séances d’éducation thérapeutique. (18) Une étude conduite par Fournier et al. a mis le point sur le rôle revendiqué par les médecins dans le domaine de l’éducation du patient. En effet, concernant le rôle qu’ils pensent avoir à jouer en matière d’éducation, les généralistes (68%) comme les spécialistes du diabète (66%) mettent l’accent sur le rôle de coordination de l’ensemble de la démarche. Les spécialistes insistent plus souvent sur leur rôle de repérage des besoins des patients (82%), de suivi des acquis (79%), puis d’orientation vers des activités éducatives (58%), de mise en œuvre de telles activités (57%) et de soutien des patients au plan psycho-social (57%). Ces différentes préoccupations concernent 41 à 54% des généralistes, sauf pour la mise en œuvre d’activités éducatives, dont seulement 20% pensent que cela fait partie de leur rôle. Aujourd’hui, les patients attendent plus souvent une approche individualisée. Le fait que l’information soit trouvée surtout auprès des médecins traduit un potentiel pour développer l’accès à l’information auprès d’autres sources (autres soignants, associations...). (1)
  28. 28. Pour Jetterand et al. il est toujours possible de partager le suivi d’un patient diabétique avec un centre d’enseignement thérapeutique, avec un spécialiste, ou avec une infirmière spécialiste clinique, éventuellement supervisée par un diabétologue. Ainsi pourra s’installer un partenariat entre soignants qui pourrait être la première étape vers le développement d’un travail interdisciplinaire, vécu comme un approfondissement de la connaissance de soi et des autres… (2) 7) Quelle est la forme de l’éducation ? Okubukola et al. ont montré que les étudiants qui élaboraient des cartes conceptuelles en groupe acquéraient de meilleures connaissances que les étudiants travaillant individuellement (23). 8) Préparez-vous la séance d’éducation des personnes diabétiques menacées d’insuffisance rénale à l’avance ? 9) Combien de temps consacrez-vous pour l’éducation ? Pour Bourit (16) le Temps consacré par an et par patient est : - Moins de 15’ : 15,79 % - De 15’ à 1H : 59,65 % - De 1H à 2H : 14,04 % - 2H et plus : 5,85 %. Dans notre étude le temps consacré par la majorité du personnel est situé entre 20 et 30 minutes. 10) Faites-vous évaluez la séance d’éducation ? 11) si oui dans quel domaine ? L’étude d’Ivernois et al. (5) a mis l’accent sur les domaines d’évaluation de l’éducation thérapeutique chez le diabétique (tableau 1) Compétences Objectifs spécifiques (exemples) 1. Faire connaître ses besoins, déterminer des buts en collaboration avec les soignants, informer son entourage Exprimer ses besoins, ses valeurs, ses connaissances, ses projets, ses attentes, ses émotions (diagnostic éducatif) 2. Comprendre, s’expliquer Comprendre son corps, sa maladie, s’expliquer la physiopathologie, les répercussions socio-familiales de la maladie, s’expliquer les principes du traitement 3. Repérer, analyser, mesurer Repérer des signes d’alerte des symptômes précoces,
  29. 29. analyser une situation à risque, des résultats d’examen. Mesurer sa glycémie, sa tension artérielle, son débit respiratoire de pointe… 4. Faire face, décider… Connaître, appliquer la conduite à tenir face à une crise (hypoglycémie, hyperglycémie, crise d’asthme…), décider dans l’urgence… 5. Résoudre un problème de thérapeutique quotidienne, de gestion de sa vie et de sa maladie, résoudre un problème de prévention Ajuster le traitement, adapter les doses d’insuline. Réaliser un équilibre diététique sur la journée, la semaine. Prévenir les accidents, les crises. Aménager un environnement, un mode de vie favorables à sa santé (activité physique, gestion du stress…) 6. Pratiquer, faire Pratiquer les techniques (injection d’insuline, autocontrôle glycémique, spray, chambre d’inhalation, peak fl ow). Pratiquer les gestes (respiration, autoexamen des oedèmes, prise de pouls…). Pratiquer des gestes d’urgence 7. Adapter, réajuster Adapter sa thérapeutique à un autre Contexte de vie (voyage, sport, grossesse…). Réajuster un traitement ou une diététique. Intégrer les nouvelles technologies médicales dans la gestion de sa maladie 8. Utiliser les ressources du système de soins. Faire valoir ses droits Savoir où et quand consulter, qui appeler, rechercher l’information utile. Faire valoir des droits (travail, école, assurances…). Participer à la vie des associations de patients… 12) quelles sont les méthodes que vous utilisez pour l’éducation ? Selon d’Ivernois et al. Les supports proposés pour une éducation thérapeutique de qualité sont:
  30. 30. - Un dossier d’éducation d’équipe incluant au moins le recueil de données utilisables pour le diagnostic éducatif et sa synthèse, les compétences à atteindre par le patient et leur degré de maîtrise ; l’évolution des différentes dimensions liées à l’éducation thérapeutique du patient (biologique, clinique, sociale, psychologique et de qualité de vie) et un résumé de l’éducation (bilan) - Document écrit remis au patient décrivant le programme d’éducation thérapeutique son organisation et les ressources disponibles - Supports pour l’éducation en groupe des patients (documents, procédés de visualisation, didacticiels, supports multimédia et supports ludiques…) - Documents d’aide à la compréhension, d’aide à l’analyse et à la décision remis au patient - Instruments d’évaluation valides et fi ables permettant de mesurer les acquis de compétences et les changements intervenus chez le patient. - Instruments de recueil de données permettant l’évaluation du programme d’éducation thérapeutique et la recherche - Documents pour l’information et la coordination avec les partenaires soignants Par ailleurs, Sheen et al. (7) ont proposé un schéma résumant les sites d’action de l’éducation thérapeutique (figure 2) Figure 2. Principaux mécanismes expliquant pourquoi l’éducation thérapeutique (ETP) est susceptible de contrecarrer l’inertie clinique (haut) et le défaut d’observance thérapeutique (bas).
  31. 31. 13) A la fin de la séance éducative, testez-vous les changements concernant les connaissances théoriques, pratiques et attitudes des personnes diabétiques menacés d’insuffisance rénale ? D’Ivernois et al. (15) a proposé dans son étude des Objets, critères et indicateurs de l’évaluation de l’éducation thérapeutique du patient et les a résumé comme suit : - Transformations du patient, de sa famille et de son entourage. - Transformations du soignant-éducateur, de l’équipe et des acteurs de santé. - Le programme d’éducation thérapeutique, les activités d’éducation, les supports de l’éducation thérapeutique. - Structures d’éducation et coordination avec les soins. - Stratégies de prévention et économie de la santé. Dans notre étude, 92% de nos infirmiers évaluent l’éducation thérapeutique du diabétique. 14) que suggérez vous pour une meilleure éducation des personnes diabétiques menacées d’insuffisance rénale dans votre service ? Selon d’Ivernois et al. (15) il semble possible de dégager un schéma général de la qualité en éducation thérapeutique. Ce schéma met en évidence les inter-relations entre plusieurs composantes (figure 3). (15) Compétence à acquérir par le patient au moyen l’éducation thérapeutique Critères de qualité d'un programme d'éducation thérapeutique Acteurs, prestataires Compétences des éducateurs- soignants Supports, matériel didactique, moyens, outils
  32. 32. Figure 3 : Vers un cahier des charges de l’éducation thérapeutique La haute autorité de santé (HAS) française a proposé des recommandations concernant les offres d’éducation thérapeutique du patient pouvant être proposées tout au long de la maladie chronique et ce à 3 niveaux : a- Une offre d’éducation thérapeutique initiale : - Elle suit l’annonce du diagnostic ou une période de vie avec la maladie, sans prise en charge éducative. - L’évaluation individuelle permet de savoir si les objectifs éducatifs ont été atteints : - si oui : une offre d’éducation thérapeutique de suivi régulier (renforcement) peut être proposée ; - si non : une offre d’éducation thérapeutique de suivi approfondi (reprise) peut être proposée. b- Une offre d’éducation thérapeutique de suivi régulier (renforcement) : - Elle fait suite à une éducation thérapeutique initiale. - Elle est une forme d’ETP continue, qui consolide les compétences du patient et les actualise, elle permet au patient de les adapter. - Elle permet d’encourager le patient dans la mise en oeuvre de ses compétences, et de soutenir ses projets de vie. - Il est possible de fixer avec le patient de nouvelles compétences à développer en lien avec l’évolution de la maladie, des traitements. - La fréquence et le contenu de cette offre sont en lien avec les éléments du suivi médical, les demandes du patient, et les évaluations des compétences acquises. c- Une offre d’éducation thérapeutique de suivi approfondi (reprise), si besoin : - elle est nécessaire en cas de difficultés dans l’apprentissage, de non-atteinte des compétences choisies, de modifications de l’état de santé du patient, du contexte et de ses conditions de vie ou lors du passage des âges de l’enfance et de l’adolescence (19). Enfin, une étude pilote menée par Michaud et al. a proposé d’appliquer une carte conceptuelle en éducation thérapeutique qui vient enrichir l’éventail des outils pédagogiques utilisables par une équipe soignante en charge de patients atteints de maladie chronique (figure 4). L’élaboration d’une carte conceptuelle de référence par un groupe d’éducateur constitue un bon moyen de se mettre d’accord en équipe sur le contenu à aborder avec les patients. Enfin, outre les modalités d’utilisation décrites dans cet article, la carte conceptuelle peut aussi être utilisée individuellement lors de consultation comme cela a déjà été proposé dans le domaine de l’éducation thérapeutique (3).
  33. 33. Figure 4 : Carte conceptuelle de groupe répondant à la question : «Que se passe-t-il dans mon corps quand le taux de sucre dans le sang reste chroniquement élevé ?».
  34. 34. CONCLUSION
  35. 35. CONCLUSION Parmi les moyens dont l'infirmier dispose pour réajuster l'éducation d'une personne diabétique menacée d'insuffisance rénale, le schéma et la brochure sont les méthodes la plus utilisées. La prise en compte de la singularité du patient n’est pas essentielle face à une pathologie aussi complexe que le diabète, la supériorité de l’éducation par groupe a été admise par tous. La formation de nos infirmiers n’était pas, pour l’immense majorité, suffisante pour assurer une éducation thérapeutique de qualité du diabétique menacé d’insuffisance rénale, et ce en dépit de l’existence des ressources pour des soins culturellement adaptés à ce groupe de patients. Il y a une nécessité d’inviter à l’amélioration de la formation des soignants dans le domaine de l’éducation des infirmiers suggèrent l’organisation des actions de formation théorique et pratique pour personnel infirmier en matière d’éducation du patient. Notre étude a révélé de nombreuses lacunes en matière de prise en charge des personnes diabétiques menacées d’insuffisance rénale, ce qui nous amène à proposer les recommandations suivantes : - Insister sur le rôle infirmier concernant l’éducation sanitaire de personnes diabétiques menacées d’insuffisance rénale. - Augmenter le volume horaire dans les instituts de soins infirmiers vu que le temps alloué à l’enseignement concernant l’éducation sanitaire de personne est insuffisant. - Créer au sein de l’hôpital une unité de recyclage et de formation continue pour les infirmiers. - Promouvoir la collaboration entre infirmier et médecin référent dans le processus de l’éducation du patient diabétique. - S’assurer de fournir, par les unités responsables et spécialisées, le matériel suffisant et adéquat, pour réussir l’éducation sanitaire des personnes diabétiques menacées d’insuffisance rénale. - Veiller à assurer les conditions favorables pour réussir l’activité éducationnelle, parler en utilisant une langue facile et des significations claires.
  36. 36. - Veiller à impliquer les infirmiers concernés et l’entourage familial des personnes diabétiques menacées d’insuffisance rénale dans le programme pour enrichir les connaissances culturelles concernant la santé des malades a fin de dépasser le problème. - Raisonner les personnes diabétiques menacées d’insuffisance rénale pour accepter l’éducation. - Augmenter le volume horaire des séances d’éducation sanitaire des personnes diabétiques menacées d’insuffisance rénale. - Veiller à impliquer les infirmiers concernés dans l’éducation sur les complications de néphropathie diabétique des personnes diabétiques menacées d’insuffisance rénale dans un cadre préventif. - Nécessité d’une interaction entre les différentes disciplines.
  37. 37. BIBLIOGRAPHIE
  38. 38. BIBLIOGRAPHIE 1- Fournier C et al. , Besoins d’information et d’éducation des personnes diabétiques, pratiques éductives des médecins, étude entred, France 2007 ; In : Bulletin épidémiologique hebdomadaire, vol 42-43, p 460-464 (2009) 2- Jotterand S., Ketterer C-L. , Description d’une collaboration interdisciplinaire avec une infirmière pour le suivi de patients diabétiques au cabinet de médecine générale ; Education du patient et Enjeux de santé, vol. 22, n° 1, 2004, p11-14. 3- Michaud J-P. Marchaud C. et al., Elaboration d’une carte conceptuelle en éducation thérapeutique avec un groupe de patients diabétiques : intérêts pédagogiques, Education du Patient et Enjeux de Santé, Vol. 26, n°1, 2008, p: 12- 17. 4- Paquot N., Effets Néfastes du défaut d’observance hygiéno-diététique et médicamenteuse chez le patient diabétique. Rev Med Liège 2010, 65, 5-6, p : 326- 331. 5- D’Ivernois J-F, Gagnayre R. ,Mettre en œuvre l’éducation thérapeutique, adsp n° 36, septembre 2001, p: 11-13. 6– Gallois P., Vallée J-P., Le Noc Y., Education thérapeutique du patient. Le médecin est-il aussi un « éducateur » ?, Médecine , mai 2009, p : 218-224. 7- Scheen A.J. , Bourguignon J.P. , Gullaume M. , Edudora , L’éducation thérapeutique : une solution pour vaincre l’inertie clinique et le défaut d’observance. Rev Med Liège 2010 ; 65 : 5-6. p:250-255. 8- Lagger G. , Giordan A. et al. Education thérapeutique 2ème partie : mise en pratique des modèles en 5 dimensions, Médecine, juin 2008 ,p: 269-273. 9- D’Ivernois J-F, Gagnayre R. ,Propositions pour l’évaluation de l’éducation thérapeutique du patient, adsp n° 58 mars 2007, p : 57-61. 10- http://www.who.int/mediacentre /factsheets/fs 312/fr/. octobre 2013. p :3. 11- DAVI K.M ; Pratique de l’éducation thérapeutique dans la prise en charge du diabète au niveau des centres de santé de la préfecture d’Oujda Angads – mémoire fin d’études - Juillet 2012 – p 2 et 22 12- http://www.diabete.qc.ca/html/le_diabete/questcequedia.html. 13- fr.wikipidia.org/wiki/néphropathie. Diabétique.
  39. 39. 14- www.inserm.fr/thermatique/circulation métaboliques. 15- D’Ivernois J-F, Gagnayre R., Vers une démarche de qualité en éducation thérapeutique du patient, adsp n° 39 juin 2002, p : 14-16. 16- Bourit O., Recherche en soins primaires : l’éducation thérapeutique des patients diabétiques vue par les médecins généralistes, Thèse en Médecine Générale UFR Tours 2007. 17- Rueff A., Halimi S. L’éducation thérapeutique des patients diabétiques maghrébins a Grenoble. Santé Education Paris 3 février 2006. 18- www.inpes.sante.fr , l’éducation thérapeutique du patient en 15 questions – réponses. 19- www.inpes.sante.fr , l’éducation thérapeutique du patient : Comment la proposer et la réaliser ?. 20- www.inpes.sante.fr , l’éducation thérapeutique du patient : Recommandations de la HAS Juin 2007 21- L’infirmier dans l’éducation thérapeutique : une mission à part entière au sein de l’équipe pluridisciplinaire pour répondre avec efficience aux besoins des patients. CNOI 7 décembre 2010, p : 1-4. 22- Therapeutic Patient Education, Continuing Education Programmes for Health Care Providers in the Field of Prevention of Chronic Diseases. Report of a WHO Working Group, 1998. 23- Okebukola A.et Jegede O ; Cognitive preference and learning mode as determinants of meaningful learning through concept mapping. Science Education Volume 72, Issue 4, pages 489–500, July 1988. 24-www.inpes.sante.fr , Structuration d’un programme d’éducation thérapeutique du patient dans le champ des maladies chroniques. HAS – INPES Juin 2007, p : 16.
  40. 40. Annexe
  41. 41. République Tunisienne Ministère de l’Enseignement supérieur et de la Recherche Scientifique Direction Générale de l’enseignement supérieur privé Institut Supérieur Privé des Sciences Infirmières ‘’EL AMED’’ Sahloul-Sousse-Tel. : 73 820 800 – Fax : 73 822 822 ** Identification du l’échantillon : 1) Quel est votre sexe ? Homme femme 2) Quel âge vous-avez ? 23 ans – 30 ans 30 ans – 45 ans plus de 45 ans 3) Quel est votre grade ? Infirmier(e) infirmier(e) principale infirmier(e) major 4) Ancienneté dans le grade : …………………….. ** connaissance : 1) L’éducation sanitaire est-elle nécessaire dans la prise en charge de la personne diabétique menacée de l’insuffisance rénale ? Oui non 2)Votre formation de base est-elle suffisante pour pratiquer une bonne éducation pour les personnes diabétiques menacées de l’insuffisance rénale ? Oui non 3) Quelle est l’apport de l’éducation sanitaire de la personne diabétique menacée de l’insuffisance rénale ? -meilleure compréhension de sa maladie
  42. 42. -sa participation à son propre guérit -éviter la complication -une hygiène de vie correcte 5) A votre avis que doit-on prendre en considération pour avoir une éducation sanitaire de qualité ? -Niveau socioculturel de patient diabétique favorable -Capacité de changer les attitudes et les comportements du patient -Motivation du patient diabétique 6) La prise en charge éducatives du patient est-elle ciblé sur ? - les mesures préventives -Le protocole thérapeutique - les mesures cliniques 7) Selon vous l’éducation sanitaire peut-elle être bénéfique dans la prise en charge de patient diabétique menacée de l’IR ? Oui non **Pratiques déclarées et attitudes : 1) lors des éducations sanitaires des personnes diabétiques menacées de l’IR quel thème vous choisissez ? -L’éducation concernant l'arrêt du tabac -l'éducation concernant l'auto-injection de l'insuline -l'éducation diététique et l'activité physique -l'éducation concernant l'hyperglycémie hypoglycémie et pression 2) a) Avez-vous rencontré des difficultés durant la séance d’éducation des patients diabétique menacée de l’insuffisance rénale ? Oui non b) quelles sont ces difficultés ? - Personne âgée analphabétique - Manque de formation
  43. 43. - Manque de matériel - Refus d'éducation - Manque de temps 3) combien de fois vous pratique l’éducation pour les personnes diabétiques ? - Très souvent - Souvent - Rarement - Pas du tout 4) pensez-vous qu’une éducation efficace nécessite un matériel pédagogique ? Oui non 5) si oui lequel ? -salle d'éducation favorable -médicaments antidiabétiques -glucomètre 6) De qui vous demandez l’aide ? -le médecin -diététicienne -collègue 7) quelle est la forme de l’éducation ? -Groupe -Personnalisée 8) Préparez-vous la séance d’éducation des personnes diabétiques menacée de l’insuffisance rénale à l’avance ? Oui non 9) Combien de temps consacrez-vous pour l’éducation ? -<20 min -20 min
  44. 44. -30 min -1 h -plus 1 h 10) Faites-vous évaluez la séance d’éducation ? Oui non 11) si oui dans quel domaine ? -Savoir -Savoir-faire -Savoir-être 12) quelles sont les méthodes que vous utilisez pour l’éducation ? -brochure -vidéo -schéma 13) A la fin de la séance d’éducative, testez –vous les changements concernant les connaissances théoriques, pratiques et attitudes des personnes diabétique menacée de l’insuffisance rénale ? Oui non 14) que suggériez vous pour une meilleur éducation des personnes diabétiques menacées de l’insuffisance rénale dans votre service ? -L’organisation des actions de formation théorique et pratique pour personnel infirmier en matière d’éducation du patient. -l'équipement du service par des supports audio-visuels, dépliant -l'implication du chef de service pour imposer la démarche

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