KOORDINASI PELAYANAN JKN KABUPATEN GIANYAR

1. www.bpjs-kesehatan.go.id
KOORDINASI PELAYANAN JKN
KABUPATEN GIANYAR
Yerri Gerson Rumawak
Kepala Cabang

2. Dasar Hukum
• UU No.40 Tahun 2004
• UU No.24 Tahun 2011
• Perpres No.12 Tahun 2013
• Perpres No. 111 Tahun 2013
• Permenkes No.71 Tahun 2013
• Permenkes No.69 Tahun 2013
• Kepmenkes No.455 Tahun 2013

3. ”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
UU SJSN dan UU BPJS
www.bpjs-kesehatan.go.id

4. Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Kehati-hatian
Akuntabilitas
Portabilitas
Kepesertaan wajib
Dana amanat
Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesar-
besarnya untuk
kepentingan peserta
9 Prinsip
Jaminan
Kesehatan
Jaminan
Kecelakaan Kerja
Jaminan Hari Tua
Jaminan Pensiun
Jaminan
Kematian
5 Program
Kemanusiaan
Manfaat
Keadilan sosial
bagi seluruh
rakyat
Indonesia
3 Azas
Sistem Jaminan Sosial Nasional

5. 2013 2014 - 2019
Per.Pres. RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 :
(1) Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan
mencakup SELURUH penduduk Indonesia
CAKUPAN
SEMESTA 2019
Badan Hukum PRIVATE
Di bawah Menteri BUMN
Semula Hanya Untuk Jaminan
Kesehatan PNS dan Pensiunan
TNI/POLRI + Prts Kem + Vet
Badan Hukum PUBLIK
Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN
Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan
SELURUH RAKYAT INDONESIA
www.bpjs-kesehatan.go.id

6. www.bpjs-kesehatan.go.id
Peserta
Jaminan
Kesehatan
Bukan Penerima
Bantuan Iuran
(Bukan PBI)
Pekerja Penerima Upah
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Bukan Pekerja
Penerima
Bantuan Iuran
(PBI)
Fakir Miskin
Orang Tidak Mampu

7. www.bpjs-kesehatan.go.id
Iuran
Rp. 19.225,- /org/bulan
Pemberi Kerja 4% Pekerja 0,5%
Per 1 Juli 2015
Pemberi Kerja 4% Pekerja 1%
Gaji Pokok + Tunjangan tetap
sesuai PTKP K-1
Min UMP Maks 2X PTKP K-1
Tambahan Kel lainnya 1%
Kelas 1 Rp.59.500,-/org/bln
Kelas 2 Rp.42.500,,-/org/bln
Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln
Khusus PPU : PNS, TNI, Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri
sebesar 5% dari gaji/upah+ tunjangan keluarga perbulan
Dibayar oleh
pemerintah
Dibayar oleh Pemberi
Kerja dan Pekerja
Dibayar oleh peserta
yang bersangkutan
PBI
Pekerja
Penerima
Upah (PPU)
Pekerja Bukan
Penerima Upah
(PBPU)& Bukan
Pekerja (BP)

8. www.bpjs-kesehatan.go.id
CONTOH KARTU

9. Manfaat Jaminan Kesehatan
Perpres 12/2013 pasal 20
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif,
preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai
sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan
Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis
Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan
Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans
Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang
dibayarkan
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan
kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

10. Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan
kesehatan tingkat
pertama, meliputi
pelayanan
kesehatan non
spesialistik yang
mencakup:
• 1. Administrasi pelayanan;
• 2. Pelayanan promotif dan preventif;
• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis;
• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;
• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis;
• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan
• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi

11. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang
mencakup:
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
1. Rawat Jalan yang Meliputi:
a) Administrasi pelayanan;
b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;
c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan
indikasi medis;
d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
e) Pelayanan alat kesehatan implan;
f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai
dengan indikasi medis;
g) Rehabilitasi medis;
h) Pelayanan darah;
i) Pelayanan kedokteran forensik; dan
j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.
2. Rawat Inap yang Meliputi:
a) Perawatan inap non intensif; dan
b) Perawatan inap di ruang intensif.
+ Pelayanan Kesehatan Lain yang
ditetapkan oleh Menteri

12. Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III
Pekerja Penerima
Upah
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Bukan Pekerja Fakir Miskin
Orang Tidak
Mampu
Penerima Bantuan Iuran
(PBI)
Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Peserta
Manfaat Akomodasi

13. KOORDINASI MANFAAT
Manfaat
Tambahan
Pelkes Lain
yang
ditetapkan
oleh Menteri
Pelkes Rujukan
Tingkat
Lanjutan
Pelkes Tingkat
Pertama
BPJS
KESEHATAN
ASURANSI KESEHATAN
KOMERSIAL
Coordination
of Benefit
(COB)
Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan

14. Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan
kerja;
d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang
besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan
lalu lintas.
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
www.bpjs-kesehatan.go.id

15. Lanjutan...
k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen);
m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
n. perbekalan kesehatan rumah tangga;
o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang
dapat dicegah (preventable adverse events); dan
q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan
Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
www.bpjs-kesehatan.go.id

16. Alur Pelayanan Kesehatan
Kegawat-
daruratan
Peserta
FKTP
Rumah Sakit
Rujuk/Rujuk Balik
Klaim
Kantor Cabang
BPJS Kesehatan
Kapitasi
SETIAP PESERTA WAJIB TERDAFTAR DI SATU FKTP
SETIAP PESERTA BERHAK UNTUK MEMILIH TERDAFTAR DI FKTP
MANA PUN

17. SISTEM PEMBAYARAN
• FASKES TINGKAT PERTAMA  KAPITASI
(berdsarkan peserta terdaftar dan norma
kapitasi faskes tersebut)
• FASKES TINGKAT LANJUTAN  INA CBG’s
(berdasarkan hasil koding dari aplikasi INA
CBG’s)

18. MENGAPA KAPITASI?
 MEMBERIKAN KEPASTIAN ANGGARAN KEPADA FKTP
 MENDORONG FKTP UNTUK MELAKUKAN UPAYA
PROMOTIF PREVENTIF SEHINGGA TARAF KESEHATAN
PESERTA MENINGKAT
 MENDORONG FKTP UNTUK MEMBERIKAN PELAYANAN
KESEHATAN YANG EFEKTIF DAN EFISIEN

19. PERPINDAHAN PESERTA DAN KAPITASI
JIKA PESERTA MUTASI PADA TANGGAL 1 SD 31 BULAN BERJALAN, MAKA:
 PESERTA BERHAK MENDAPATKAN PELAYANAN DI FKTP YANG BARU PADA BULAN
BERIKUTNYA
 KAPITASI ATAS PESERTA YANG MUTASI TERSEBUT AKAN DIBAYARKAN DI FKTP
YANG BARU PADA BULAN BERIKUTNYA
INFORMASI PESERTA TERDAFTAR :
 DAPAT DIAKSES DI APLIKASI P-CARE BPJS KESEHATAN OLEH MASING-MASING
FKTP
 BERDASARKAN KEINGINAN PESERTA
 DIBUKTIKAN DENGAN DAFTAR ISIAN PESERTA
 DAPAT PINDAH KE FASKES LAINYA SETELAH 3 BULAN

20. KETENTUAN
• Program Rujuk Balik Untuk Kasus DM,
Hipertensi, Jantung, Asma dan PPOK,
Epilepsi, Schizoprenia, Stoke dan SLE
diberikan sesuai daftar obat PRB yang
telah ditentukan
• Persalinan normal dilakukan di Faskes tkt I
dengan Bidan sebagai jejaring klaim
persalinan diklaimkan melalui Faskes Tkt I
terdekat

21. Lanjutan….
• Pelayanan darah di RJTP dan RITP terpisah dari
kapitasi  diklaimkan oleh PMI
• Pelayanan darah di RJTL dan RITL sudah
termasuk paket INA CBG’s
• Kacamata diklaimkan oleh Optik ke BPJS
• Prothesa gigi diklaimkan oleh faskes tkt 1
kerjasama/faskes tingkat lanjutan
• Pelayanan Ambulance untuk rujukan kasus
sesuai dengan tarif perda yang berlaku

22. Lanjutan….
• Alat bantu kesehatan diluar paket INA CBG’s di
faskes tingkat lanjutan antara lain : alat bantu
dengar, prothesa alat gerak, korset tulang
belakang, collar neck, kruk
• Peserta penderita penyakit kronis belum stabil
diberikan resep obat untuk kebutuhan 30 hari
sesuai indikasi medis
• Kebutuhan obat kronis untuk sekurang-kurangnya
7 hari disediakan RS, sudah termasuk paket INA
CBG’s

23. Lanjutan….
• Kebutuhan untuk sebanyak-banyaknya 23
hari, dapat diambil di Apotek kerjasama
BPJS/IFRS (dengan resep terpisah)
• Bayi dari peserta PBI otomatis dijamin oleh
BPJS Kesehatan
• Orang tua bayi peserta PBI atau fasilitas
kesehatan melapor ke BPJS untuk didaftarkan
sebagai calon peserta PBI

24. Evaluasi pelaksanaan Pcare BULAN
April 2014
NO KODE PPK NAMA PPK KUNJUNGAN RUJUK LANJUT
1 22070702 GIANYAR II 520 61
2 22070602 BLAHBATUH II 427 110
4 22070401 TEGALLAIANG I 377 13
5 22070201 PAYANGAN 304 38
6 22070102 SUKAWATI II 251 26
7 22070302 UBUD II 237 0
8 22070402 TEGALLALANG II 216 24
10 22070501 TAMPAKSIRING I 139 71
20 22070502 TAMPAKSIRING II 25 4
26 0228U032
Klinik Permata Bunda
Gianyar
10 0
41 22070101 SUKAWATI I 0 0
42 22070301 UBUD I 0 0
43 22070601 BLAHBATUH I 0 0
44 22070701 GIANYAR I 0 0

25. PERMASALAHAN
• Masih ada penolakan peserta oleh faskes tkt I
karena data tidak ada di database
• Masih banyak bidan praktek mandiri yang
belum tahu tentang prosedur klaim persalinan
• Masih banyak peserta yang iur biaya obat
padahal obat ada di fornas
• Masih banyak pemberian obat non fornas
yang menyebabkan iur biaya peserta

26. Lanjutan….
• Belum semua faskes tkt I aktif menggunakan
aplikasi pcare
• Masih ada iur biaya peserta, walupun sudah
menempati kelas sesuai hak kelas perawatan

27. TERIMA KASIH