State of the art on hepatitis C management for general practitioners - Italian

1. EPATITE C
Andrea De Gottardi, Epatologia, Inselspital, Berna
Giubiasco, 10 ottobre 2015

2. 1989
19 aprile e seguenti 11 novembre
0.98 CHF 3.00 CHF

3. 1989

4. EPIDEMIOLOGIA VIRUS TRATTAMENTOCONSEGUENZE
SOMMARIO

5. Aspetti epidemiologici
Svizzera: seroprevalenza = 1% della popolazione generale
> 80% delle nuove infezioni riguardano pazienti IVDU
seroprevalenza in IVDU > 80%
180 (autoctoni) + 250-300 (immigranti) nuovi casi/anno
Epidemiologia: trasmissione attraverso derivati del sangue, scambio di
siringhe (incl. programmi di vaccinazione), rapporti
sessuali (MSM), verticale (<5%)
incidenza in aumento fino al 2015-2025 con nuovi casi
di cirrosi scompensata e carcinoma epatocellulare
HCV rappresenta attualmente l‘indicazione più
frequente di trapianto di fegato
> 50% delle persone infettate non sanno di esserlo
Co-infezione:8% dei pazienti HCV sono anche HIV positivi
Fretz, Swiss Medical Wkly, 2013

6. Epidemiologia in Svizzera
Dati: UFSP, 2013

7. Cirrosi HCV: proiezione
Davis, Gastroenterology, 2010

8. Mortalità dell‘epatite C
Ly, Ann Intern Med, 2012

9. Linea del tempo
Descrizione
dell‘epatite
non-A non-B
Identificazione
del virus
Rappresentazione
tridimensionale
della proteasi NS3
Trattamento
con
interferone-α e
ribavirina
Studi preliminari
con gli inibitori
della proteasi
Autorizzazione
degli inibitori
della proteasi di
1a generazione
Autorizzazione
della prima
combinazione
senza
interferone

10. EPIDEMIOLOGIA VIRUS TRATTAMENTOCONSEGUENZE
SOMMARIO

11. Caratteristiche del virus
- Genoma RNA
- Single open reading frame (9600 nucleotidi)
- Flaviviridae
- Genotipi 1-6
- Replicazione in vivo in epatociti e linfociti
Possibile origine in Asia (sud-est) e diffusione verso l’Africa occidentale
attraverso le rotte commerciali. Differenziazione dei genotipi tra il 4°-9°
secolo (GT6), nel 16° secolo (GT 2,4) e all’inizio del 20° secolo (GT 1a/b).
HCV si replica molto rapidamente (> 1012 virioni/giorno)
Gli errori di replicazione non vengono corretti
Quasispecie e genotipi

12. Moradpour, Nat Rev Microbiol, 2007
Caratteristiche del virus

13. Manns, Cornberg, Lancet Inf Dis, 2013
PROTEASI
NS3/4A
POLIMERASI
NS5B
PROTEINA
NS5A
Caratteristiche del virus

14. EPIDEMIOLOGIA VIRUS TRATTAMENTOCONSEGUENZE
SOMMARIO

15. EASL CPG, J Hepatol, 2015
Conseguenze dell‘infezione HCV
Epatite C acuta: evitare che
l‘infezione diventi cronica
Epatite C cronica: evitare lo sviluppo di una
cirrosi e delle sue complicazioni
(eliminazione di una possibile fonte di nuove infezioni,
trattamento di eventuali sintomi extra-epatici)
Guarigione
85%
15%
20%
25%

16. Maasoumy, Best Pract Res Clin Gastro, 2012
Conseguenze dell‘infezione HCV

17. Rubbia-Brandt, Histopathology, 2001
Gordon, Human Pathology, 2004
Conseguenze dell‘infezione HCV

18. Manifestazioni epatiche dll’infezione HCV:
Batts & Ludwig, Am J Surg Path, 1995 Bedossa, Hepatology, 1996
Conseguenze dell‘infezione HCV

19. Valutazione della fibrosi: Fibroscan

20. Conseguenze dell‘infezione HCV

21. Manifestazioni extraepatiche dell’infezione HCV:
- Crioglobulinemia
- Vascoliti sistemiche
- Sindrome di Raynaud
- Glomerulonefrite MP
Induzione di resistenza all’insulina e DM T2
Sintomi neurologici:
- Stanchezza
- Depressione
Conseguenze dell‘infezione HCV

22. Lee, J Infect Dis, 2012
Conseguenze dell‘infezione HCV

23. EPIDEMIOLOGIA VIRUS TRATTAMENTOCONSEGUENZE
SOMMARIO

24. Efficacia della terapia
Webster, Lancet, 2015

25. Possibilità terapeutiche
Ribavirina
Meccanismi:
- Analogo della guanosina
- Inibizione della sintesi di RNA
- Induzione di mutazioni supplementari

26. Manns, Cornberg, Lancet Inf Dis, 2013
...-PREVIR
Boceprevir
Telaprevir
Possibilità terapeutiche
PROTEASI
NS3/4A
POLIMERASI
NS5B
PROTEINA
NS5A

27. BOCEPREVIR
TELAPREVIR
SASL, Swiss Med Wkly, 2012, Liang, NEJM, 2013
Effetti secondari:
- Anemia
- Rash cutaneo
- Disturbi GI
- Prurito
Effetti secondari:
- Anemia
- Disgeusia
Possibilità terapeutiche

28. ADVANCE
RGT, TVR 12 vs. 8 wks SPRINT-2
Lead-in(LI), RGT vs. non-RGT
Jacobson et al. NEJM 2011
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Sustainedvirologicalresponse
Response
guided
TVR 12 wks
+ PEG2a
+ Riba
75%
69%
44%
PEG2a
+ Riba
(48 wks)
Response
guided
TVR 8 wks
+ PEG2a
+ Riba
Poordad et al. NEJM 2011
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Response
guided
LI BOC
+ PEG2b
+ Riba
63%
66%
38%
PEG2b
+ Riba
(48 wks)
LI BOC
+ PEG2b
+ Riba
(48 wks)
TVR TVR SOC BOC BOC SOC
Possibilità terapeutiche

29. Possibilità terapeutiche
Webster, Lancet, 2015

30. ...-PREVIR
Boceprevir
Telaprevir
Asunaprevir
Simeprevir
Paritaprevir
Grazoprevir
...-BUVIR
Sofosbuvir
Dasabuvir
Beclabuvir
...-ASVIR
Daclatasvir
Ombitasvir
Ledipasvir
Elbasvir
Possibilità terapeutiche
PROTEASI
NS3/4A
POLIMERASI
NS5B
PROTEINA
NS5A
Manns, Cornberg, Lancet Inf Dis, 2013. Webster, Lancet, 2015

31. SOF/LDV +/- RBV HCV 1
Afdhal, NEJM, 2014
Kowdley, NEJM, 2014
STUDY POPULATION TREATMENT DURATION SVR12
ION-1 GT-1,
treatment
naive, 15%
cirrhosis
SOF/LDV
SOF/LDV + RBV
SOF/LDV
SOF/LDV + RBV
12 W
12 W
24 W
24 W
98%
97%
98%
99%
ION-2 GT-1,
treatment exp.,
20% cirrhosis
SOF/LDV
SOF/LDV + RBV
SOF/LDV
SOF/LDV + RBV
12 W
12 W
24 W
24 W
94%
96%
99%
99%
ION-3 GT-1,
treatment
naive, all non-
cirrhotics
SOF/LDV
SOF/LDV + RBV
SOF/LDV
8 W
8 W
12 W
94%
93%
95%

32. OBV/PTV/r+DSV +/- RBV HCV 1
Dore, J Hepatol, 2015

33. https://sasl.unibas.ch/guidelines/

34. TRATTAMENTO DEI COFATTORI DI RISCHIO
- Alcool
- Sovrappeso (steatoepatite non alcoolica)
Attenzione Sofosbuvir/Ribavirina nell‘insufficienza renale
Possibilità terapeutiche
COSTO DEL TRATTAMENTO ANTIVIRALE (12 settimane)
SOF/LDV +/- RBV
OBV/PTV/r+DSV +/- RBV
DCV/SOF
46‘000 CHF

35. - Fino al 50% dei pazienti non sanno di essere infettati
- L‘epatite C non é associata a sintomi precisi
- Le transaminasi non sono specifiche per l‘HCV
Ruolo centrale del medico di famiglia
Giannini, CMAJ, 2005

36. Identificare i pazienti a rischio: CHI?
- Anamnesi!
- Immigranti
- Uso di droghe iv o intranasali
- Baby-boomers, trasfusioni di sangue
- Pazienti nei penitenziari, MSM
Ruolo centrale del medico di famiglia
Diagnosticare correttamente l‘infezione: COME?
- Serologia (anticorpi anti-HCV) CONTATTO
- Replicazione virale: viremia (metodo PCR) INFEZIONE
- Genotipo: GUIDA LA TERAPIA
- CONSULTAZIONE CON SPECIALISTA

37. Conclusioni
I/Le pazienti con la diagnosi di epatite C aumenteranno nei
prossimi anni.
Importanza del lavoro di identificazione dei pazienti (medico
di famiglia).
Un trattamento antivirale da (8)-12 a 24 settimane permette
di evitare scompensi e tumori del fegato. Prescrizione da
specialisti.
Diminuzione significativa dei prezzi nei prossimi mesi/anni.

38. Centers for Disease Control and Prevention, 2011
Conclusioni
GDP per capita (nominal) 2014 by Sarah
Biddle - https://commons.wikimedia.org/wiki/
Prevalenza dell’epatite C Distribuzione del reddito