Este documento describe la enfermedad oclusiva aortoilíaca y femoropoplítea. La enfermedad oclusiva aortoilíaca afecta comúnmente a personas de 50-60 años y causa síntomas como claudicación en muslos o nalgas. El tratamiento incluye cirugía abierta como injertos de revascularización o endovascular. La enfermedad oclusiva femoropoplítea también se describe, así como su diagnóstico, tratamiento médico o quirúrgico. Finalmente, se discute la enfer

1. ENFERMEDAD
OCLUSIVA
AORTOILIACA
Cravioto George Diana C.

2. • La parte distal de la aorta abdominal y las arterias iliacas son sitios
frecuentes de compromiso por ateroesclerosis.
• Se produce en pacientes de 50 -60 años de edad.
• Los síntomas típicos del Sindrome de Leriche son: claudiacion o fatiga
bilateral en muslos o nalgas.
• En el varon menor tumescencia del pene que puede volverse disfunción
eréctil. Es inusual el dolor en reposo, los pulsos femorales son débiles o
ausentes.

3. • Otros individuos se
presentan con “pie
muerto” que representa
microembolizacion en el
lecho vascular distal.

4. Tratamiento Medico
• No existe un tratamiento medico
efectivo para la enfermedad
aortoiliaca.
• Los pacientes deben recibir el
tratamiento medico adecuado para
la ateroesclerosis y modificación de
los factores de riesgo.

5. Tratamiento con cirugía abierta o
tratamiento endovascular
• La decisión de practicar técnica abierta en lugar
de endovascular se toma con base en la
extensión de la enfermedad oclusiva.
• La Trans-Atlantic Intersocietal Comission (TASC)
clasifico la distribución y extensión de la
aterosclerosis y sugiere un aborde terapéutico
con base en esta clasificación.

6. Las lesiones TASC Las lesiones TASC
tipo A: se tratan tipo D deben
mejor con tratarse con
técnicas a través cirugía abierta
de catéter. para derivación.

7. Aun son tema de
controversia

9. INDICACIONES QUIRURGICAS
• Incluyen claudicación (limitación grave del trabajo o el
estilo de vida) dolor en reposo, isquemia que amenaza el
miembro y microembolia de los dedos del pie sin otro
origen identificable.
Opciones quirúrgicas
• Consisten en un injerto de revascularización
aortobifemoral, injerto de revascularización extra
anatómica y endartectomia aortoiliaca.
• El injerto de revascularización aortobifemoral es un
procedimiento excelente para los sujetos con riesgo
razonable. Es una forma confiable para aliviar síntomas,
conserva permeabilidad excelente a largo plazo de 60-75%
a los 10 años y puede completarse con mortalidad tolerable
de 2-3%.

10. Procedimiento Al principio se exponen ambas arterias femorales
para asegurar que son adecuadas para las
anastomosis distales.
Luego se abre el abdomen en la línea media. Se
sutura un injerto de dacron tejido impregnado
con colágena mediante técnica termino terminal
o terminolateral con sutura de 3-0 de
polipropileno.
Los extremos del injerto se introducen en un
túnel a través de retroperitoneo hacia la ingle,
donde se forma una anastomosis termino lateral
entre el injerto y la bifurcación de la a. femoral
común con sutura de 5-0 de polipropileno.

12. El injerto de revascularización extra-
anatomica (axilofemoral) desde la a.
axilar
• Alternativa en pacientes con
problemas médicos intercurrentes
que imposibilitan una laparotomía.
• Se puede hacer con anestesia local,
se emplea en pacientes de alto
riesgo y solo para salvar una
extremidad.
• Antes de realizar la operación
verificar pulsos y presión arterial en
ambos brazos para asegurarse de la
inexistencia de enfermedad
evidente que afecte el flujo a través
del sistema axilar. Las tasas de
permeabilidad a 5 años varian de
30-80%, su tasa de mortalidad es
mayor al 10%.

13. Tratamiento posoperatorio
• Todos los pacientes quirúrgicos se
mantienen bajo observación en la UCI
durante una noche. Los pulsos distales
se vigilan cada hora. La perdida de un
pulso que estaba presente después de
la operación sugiere oclusión del injerto
y amerita angiografía para evaluar la
posibilidad de realizar una nueva
exploración si falla el injerto.
• El enfermo abandona la cama y pasa a
una silla el 2ndo dia después de la
operación y camina al 3er dia.
• La mayoría de los individuos puede
dejar el hospital de 5-7 dias después del
procedimiento.

14. ENFERMEDAD OCLUSIVA FEMOROPOPLITEA
• Uno de los sitios mas frecuentes de enfermedad
oclusiva es la parte distal de la a. femoral
superficial (AFS) a su paso por el conducto
aductor en un plano profundo.
• Cuando la oclusión de la AFS se desarrolla con
lentitud puede ser asintomática y las colaterales
de la parte proximal de la AFS o la AF profunda
salvan la oclusión y reconstituyen la a. poplítea.

15. MANIFESTACIONES CLINICAS
• Los síntomas se clasifican en 2
tipos: Isquemia que pone en
riesgo la extremidad y la que
no lo hace.
La claudicación no amenaza la
extremidad.
El dolor en reposo, la
ulceración y la gangrena si
ponen en riesgo la extremidad
y demandan intervención

16. Diagnostico diferencial Examen Fisico
• Los calambres nocturnos con • La disminución de los pulsos
espasmos musculares dolorosos poplíteo y distal indican
en la pantorrilla despiertan al enfermedad oclusiva de la AFS.
paciente, pero no se relacionan
con la enfermedad arterial.
• Si se relaciona con ulceración del
pie, ulceras arteriales en dedos o
cara lateral del pie y ulceras
venosas, que son muy frecuentes
y se forman por arriba del maléolo
medial, casi siempre en regiones
de piel alterada por
lipodermatoesclerosis.

17. ESTUDIOS
• La medición de la presión segmentaria
y los registros del volumen del pulso
(PVR) demuestran el nivel al cual
desciende la presión y ayudan a
localizar el segmento afectado.
• La angiografía es la mejor prueba y
mas confiable para obtener imágenes
de la vasculatura completa de la
extremidad inferior.

18. Edad y enfermedades Extensión de la
Tratamiento medico
concomitantes enfermedad
• La evaluación del • Por lo regular la • El citostazol tiene
índice riesgo- enfermedad efectividad en
beneficio es muy localizada ( estenosis comparación con el
importante en la y oclusiones placebo y la
persona con segmentarias cortas) pentoxifilina para
claudicación. es mas suceptible a mejorar la distancia
una técnica por de marcha. También
• Esta indicada la catéter. debe iniciarse un
derivación programa de ejercicio
femoropoplitea en el en personas con
paciente de 50 años isquemia que no
de edad que tiene pone en peligro la
que caminar como extremidad.
parte de su trabajo.
Casi nunca indicada
en un sujeto de 80
años.

19. Procedimientos quirúrgicos abiertos
Endartectomia Injerto de revascularización
• Se usa mas a menudo cuando • Principal intevencion para la enfermedad oclusiva en la
hay compromiso en la a. extremidad inferior. Los tipos de derivación y conducto son
femoral común o femoral variables de importancia.
profunda. En este • Los sujetos con enfermedad oclusiva limitada a la AFS, con
procedimiento, el cirujano reconstitución de al menos 4cm ( 10 cm caso ideal) de a.
abre en forma longitudinal el poplítea normal por arriba de la articulación de la rodilla y
segmento afectado y con al menos un vaso continuo hasta el pie, se tratan con
desarrolla un plano de injerto superior a la rodilla de la femoral a la poplítea. En
separación dentro de la túnica esta localización ( sin cruzar la articulación de la rodilla) la
media que se prolonga en diferencia en permeabilidad entre los injertos prostéticos (
sentido proximal y distal. politetrafluoroetileno expansible) y venosos es
relativamente pequeña, por lo que puede usarse
cualquiera de estos conductos.

20. Complicaciones
• Hasta 15% de los injertos venosos desarrolla estenosis
intrínsecas en los primeros 18 meses después de la
implantación.
• Por consiguiente los pacientes ingresan a un protocolo
de vigilancia con ultrasonido doble.
• Los exámenes deben efectuarse a las 3,6,12 y 18 meses
después de la operación.
• Las estenosis mayores de 50% deben repararse , casi
siempre con angioplastia con parche.
Infección de la herida
• El vaso nutricio mas frecuente para la revascularización
distal es la a. femoral común, en 7% de los casos hay
infección inguinal.

21. Técnicas alternativas de revascularización
• En pacientes diabéticos puede respetarse la AFS y es
conveniente acortar el injerto de revascularización
mediante injertos de la a. poplítea a la tibial.
Procedimientos endovasculares
• Hoy en dia, estas técnicas en el área infrainguinal se
limitan a las estenosis cortas u oclusiones. Aunque
las lesiones mas largas son tratables, esos
procedimientos tienen durabilidad restringida por
hiperplasia neointima.

22. Enfermedad oclusiva de la a. mesentérica
El flujo sanguíneo del intestino
proviene de 3 vasos: TC, AMS y la
AMI.
Hay anastomosis entre el TC y la
AMS mediante la arcada
pancreaticoduodenal y entre la
AMS y la a. mamaria interna a
través de los arcos de Drummons y
Riolano; estas vías colaterales son
inconstantes y no puede confiarse
en ellas en caso de oclusión aguda
o crónica de las a. viscerales.

23. La enfermedad oclusiva de las AM casi
siempre se presenta en personas
debilitadas con ateroesclerosis
generalizada.
El proceso patológico puede
evolucionar en forma crónica, como el
estrechamiento luminal progresivo,
por la placa ateroesclerótica. La
isquemia mesentérica puede ser súbita
como en la tromboembolia.
Es uno de los trastornos vasculares
mas letales.
El retraso del dx y tx son los principales
factores contribuyentes al alto índice
de mortalidad ( 50 -75%).

24. Tipos de enfermedad oclusiva arterial mesentérica
Isquemia Isquemia
Isquemia Isquemia
mesentérica mesentérica
mesentérica mesentérica
aguda por aguda por
crónica no oclusiva.
embolia. trombosis.

25. Cuadro Clínico
dolor abdominal El factor desencadenante de la
intenso oclusión mesentérica crónica es
una enfermedad no relacionada
que produce deshidratación (
diarrea o vomito), lo que confunde
diarrea sanguinolenta el diagnostico, que si no reconoce
pronto se puede agraven los
síntomas, con distension abdominal
progresiva, oliguria, mayores
requerimientos liquidos y acidosis
sensibilidad abdominal metabolica grave.
difusa, rebote y rigidez

26. Estudios diagnosticos
• Dx definitivo: arteriografía mesentérica.
• Los embolos casi siempre se alojan en
la AMS, en el origen de la a. colica
media, crean un signo de menisco con
corte abrupto de la AMS a varios cm de
su nacimiento en la aorta.
• La arteriografía mesentérica puede
tener un papel terapéutico, puede
colocarse un catéter de infusión en el
orificio de la AMS para administrar
vasodilatadores (papaverina) intra
arterial. La infusión puede continuarse
después de la operación en caso de
espasmo vascular persistente,
frecuente despues de la reperfusion
mesentérica.

27. TRATAMIENTO
• Inicial: reanimación con liquidos y
anticoagulación sistémica con
heparina para prevenir la
propagación adicional del trombo.
• Corregir la acidosis metabolica con
bicarbonato de sodio.
• El tx qx depende de la causa de la
oclusión, se recomienda arteriografía
preoperatoria para confirmar el dx y
planear las opciones terapéuticas.
Pacientes moribundos con síntomas
abdominales agudos deben
someterse a exploración quirúrgica
inmediata sin retrasar con la
arteriografía.

28. Isquemia mesentérica aguda embolica
• El objetivo principal del tx quirúrgico es restaurar la
perfusión con extracción del embolo.
• Se explora el abdomen con una incisión medial,
que revela isquemia intestina variable desde la
parte medial del yeyuno hasta el colon ascendente
o transverso.
• Se aborda la AMS en la raíz del mesenterio y se
efectua arteriotomia para extraer el embolo
mediante catéteres estándar con globo para
embolectomía. Una vez se restituye el flujo en la
AMS, se valora la viabilidad intestinal; se extirpa el
intestino inviable. En muchos pacientes se
considera operación de 2nda visita 24-48 hrs
después de la embolectomía.

29. Isquemia mesenteria trombotica aguda
• Hay por lo gral. daño ateroesclerótico grave,
sobretodo en tronco celiaco y la mesentérica
superior. Estos sujetos necesitan un procedimiento
reconstructivo en la parte distal de la AMS. La vena
safena es el material de elección para el injerto. Se
evitan materiales prostéticos en personas con
intestino inviable por el riesgo de contaminación.

30. Isquemia mesentérica crónica
• El objetivo es restablecer la circulación en el
mesenterio y prevenir el desarrollo de infarto
intestinal.
• Puede tratarse de manera exitosa con
endartectomia transaortica o derivación de la AM.
• La endartectomia esta indicada cuando hay daño en
el orificio del tronco celiaco y de la AMS, que
permanecen permeables.
• En oclusiones de 1-2cm distal con el origen de la
AM, se efectua derivación. La parte distal de la AMS
puede llenarse desde la mesentérica inferior a
través de un vaso colateral ; Arco de Riolano.
• El injerto de revascularización puede realizarse de
forma anterógrada de la aorta proximal al TC o
desde la aorta infrarrenal la a. iliaca.

33. Isquemia mesentérica no oclusiva
• Principalmente tx farmacológico, con
cateterización AM selectiva seguida de
infusión de agentes vasodilatadores como
tolazolina o papaverina , se administra
intraarterial en dosis de 30-60 mg/hr.

34. Síndrome de compresión de TC El objetivo terapéutico es
• El dolor abdominal por • liberar la estructura ligamentosa
estrechamiento del origen del TC que comprime la parte proximal
puede ser resultado de la del tronco celiaco y corregir
compresión o invasión del cualquier estrechamiento
ligamento arqueado o mediano. persistente mediante un injerto
de revascularización.
• La intervención se basa en el
complejo sintomático y hallazgo
de la compresión de TC en
ausencia de otras alteraciones
que expliquen los síntomas.
• El alivio de la compresión no
garantiza la desparicion de los
síntomas. La mayoría de los
casos es en mujeres de 20-40
años.