La systemique 32 caisse et maladie

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La systemique 32 caisse et maladie

  1. 1. Didier BAUDOIS La Systémique en action Ingénieur en génie logiciel HES Chemin de l'Ouche-Dessus 54 CH-1616 Attalens Page 1 / 13 Trente-deuxième billet Bonjour, Le billet de ce jour est consacré à une particularité suisse: la caisse-maladie. L'assurance maladie sociale comporte deux domaines, la partie obligatoire qui couvre les soins de base et la partie surobligatoire qui propose des extensions, appelées assurances complémentaires, couvrant des prestations qui se situent en dehors du champ de l'assurance de base telles que, par exemple, les soins en chambre privée, les soins dentaires, etc. L'encaissement des primes et le paiement des prestations ont été confiés à des sociétés privées qui peuvent travailler aussi bien dans le domaine obligatoire que surobligatoire. Il n'existe aucune caisse étatique en Suisse. Lancée en 2004, une initiative populaire a demandé la création d'une caisse publique unique qui aurait repris les activités des caisses privées dans le domaine de l'assurance obligatoire et laissé à celles-ci uniquement le domaine des assurances complémentaires (partie surobligatoire). Cette proposition a été refusée en votation le 11 mars 2007 par 71.2% des votants. Une autre initiative très similaire à celle rejetée en 2007 a subi le même sort en septembre 2014. Le Parlement a soutenu le rejet de cette proposition, arguant que le système actuel de plusieurs dizaines de caisses concurrentes a fait ses preuves. Le Parlement a réitéré son soutien à un système de prime par tête (prime liée à l'âge et au sexe, indépendamment de la capacité financière). Le Parlement a estimé qu'une caisse unique ne pouvait pas résoudre le problème de l'augmentation continuelle des primes, certains parlementaires estimant qu'un tel système de caisse unique serait en outre plus sensible au risque de faillite. La réalité systémique Nous n'allons pas examiner les avantages réels ou prétendus de chaque modèle d'affaire, caisse unique ou caisses multiples. Nous allons examiner plusieurs points-clé et, en accord avec la théorie systémique, nous déterminerons le comportement de chaque modèle économique sous la forme de l'étude des relations entre les divers éléments considérés par rapport à ces points-clé. Quelle est la valeur ajoutée ? Le point de départ de cette analyse consiste à déterminer quelle sera la valeur ajoutée à extraire du système de soin, c'est-à-dire quelles sont les conditions à remplir pour que le fonctionnement du système soit déclaré satisfaisant. Un moyen simple de comprendre ce que signifie cette valeur ajoutée est d'examiner le comportement d'un utilisateur du système de soin. Aussi longtemps que l'utilisateur est en bonne santé, il n'a pas besoin du système de santé. Par conséquent, le système de santé ne pourra créer la moindre valeur ajoutée par rapport à cet utilisateur. Sitôt que l'utilisateur tombe malade, il aura besoin du système de santé, offrant à celui-ci la possibilité de créer une valeur ajoutée par rapport à l'utilisateur. Cette valeur ajoutée sera le recouvrement de la santé. Seuls les interventions susceptibles d'accélérer ou ralentir le processus de guérison sont capables de créer une valeur ajoutée plus ou moins importante.
  2. 2. La Systémique en action Page 2 / 13 Il apparait que le système de paiement, en particulier la question "caisse unique vs caisses multiples" n'a aucune influence sur la qualité des soins ou l'efficience du processus de guérison. En effet, l'affiliation à une caisse considérée comme bonne n'offre aucune garantie d'accès à de meilleurs soins pas plus que l'affiliation à une mauvaise caisse n'implique l'accès à des soins de moindre qualité. Création ou destruction de valeur ? Lorsque l'initiative de la caisse unique a été discutée entre 2004 et 2007, de nombreux adversaires ont accusé ses promoteurs de proposer un modèle qui aurait de très graves conséquences économiques, que ce soit sous la forme d'une explosion des coûts ou d'une surrèglementation des actes médicaux couverts (et, par ricochet, des actes non-remboursés). Ces accusations sont sans fondement. Une caisse maladie, qu'elle soit unique ou multiple n'est qu'un transfert de moyens financiers entre un très grand nombre d'assurés payant des primes faibles et un très petit nombre de prestataires de services ayant procédé à des actes médicaux sur un sous- ensemble des personnes assurés. Ce système fonctionne selon le principe des vases communicants. Les assurés versent chacun un petit peu d'eau dans le vase de la caisse et cette caisse redistribue cette eau vers les prestataires de soins, à chacun en fonction de son travail. Le système se maintient aussi longtemps que les vases ne s'assèchent pas, c'est-à-dire que les primes versées suffisent à couvrir les dépenses. En d'autres termes, un tel système ne peut en aucun cas détruire de la valeur ni n'en créer non plus. Il n'y a aucune valeur ajoutée dans le système. Si le système des caisses-maladie était un restaurant, la cuisine ajoute de la valeur au système car elle transforme les matières premières achetées à un certain prix pour en permettre la vente à un prix nettement plus élevé. Le sommelier n'ajoute pas de valeur au système, son rôle est de transférer la commande du client à la cuisine, puis de transférer le menu correspondant de la cuisine au client, avant de transférer le montant convenu du porte- monnaie du client à la caisse de l'établissement. Sur le marché de la santé, les caisses-maladie sont les sommeliers du système. Que la caisse soit unique ou multiple, les sommes transférées aux prestataires restent identiques. Le seul paramètre susceptible de varier est le coût d'exploitation du système, c'est-à-dire la quantité soutirée du vase des cotisations pour servir au fonctionnement des caisses. Plus ce coût de fonctionnement global est élevé et plus les primes seront inutilement hautes. Intuitivement, il est probable que la multiplication des ponctions provoque un assèchement marqué du vase correspondant. Par conséquent, le modèle des caisses multiples est certainement plus consommateur de frais d'exploitation que le modèle de la caisse unique. Sélection des risques Un reproche souvent fait aux caisses-maladie est l'importance des montants alloués à la sélection des risques favorables, c'est-à-dire les campagnes publicitaires axées sur les profils de client représentant une faible probabilité de consommation de soins médicaux. Une étude systémique montre que si une seule caisse est chargée de gérer le transfert des moyens financiers entre les cotisants et les prestataires, cette position de monopole lui impose de s'occuper de toutes les personnes soumises à l'obligation de contracter. Une telle caisse devant forcément accepter toutes les personnes à assurer, il lui serait absurde de dépenser le moindre centime en frais d'acquisition tels que des campagnes publicitaires.
  3. 3. La Systémique en action Page 3 / 13 Si le nombre des caisses habilitées à gérer ce marché est égal ou supérieur à deux, chaque caisse a intérêt à attirer les risques les plus favorables de manière à réduire les montants alloués aux prestataires de soins, ce qui lui permet de réduire le niveau de ses primes et être d'autant plus attractive. Dans ce cas de figure, une campagne publicitaire bien ciblée est un investissement auquel toute caisse est obligée de recourir. Les moyens financiers détournés de la mission principale, à savoir le paiement des prestations de santé, pour s'assurer une ample moisson de bons risques sont proportionnels au nombre de caisses- maladie œuvrant en Suisse qui est actuellement supérieur à 60. Tarification et catalogue des prestations Le catalogue des prestations étant défini par le pouvoir politique, il est impossible à une caisse- maladie de refuser la couverture d'une prestation qui y serait incluse. Mais ce critère n'est pas seul à entrer en ligne de compte. Le système de santé fonctionne soit selon le principe du tiers garant ou celui du tiers payant. Dans le système du tiers garant, système prévu par défaut par la loi, l'assuré paie ses factures et les envoie pour remboursement à sa caisse-maladie. Dans le système du tiers payant, le prestataire adresse la facture à la caisse-maladie qui recouvre ensuite la participation aux coûts auprès de l'assuré. Toutes les prestations de médecin ainsi que les soins hospitaliers ambulatoires sont soumis au principe du tiers garant. Les achat de médicaments sont soumis à l'un ou l'autre de ces deux principes en fonction de la caisse-maladie choisie par l'assuré. Si une caisse unique était chargée du paiement des prestations, elle pourrait choisir le principe du tiers payant pour tous les actes médicaux. Ce système simplifierait le travail des prestataires de soins qui enverraient toutes les factures à la caisse unique, ce qui représenterait un gain de temps et de bureaucratie. Dès deux caisses, il y a obligatoirement pression sur les prestations pour réduire les coûts et améliorer l'attractivité. Cette pression sur les coûts peut prendre de multiples formes, le choix de celles-ci résultant toujours du même principe: le coût de mise en œuvre de la réduction doit être inférieur à la réduction de coût obtenue. Par exemple, augmenter le nombre de spécialistes chargés de contrôler les factures afin d'y chercher les prestations à exclure du remboursement ne doit pas coûter plus que le total des coûts que ces spécialistes feront économiser. Cette distinction est également importante lorsqu'intervient la répartition des frais entre prestations relevant de l'assurance de base et prestations relevant d'une assurance complémentaire. Cette réduction doit également être balancée par l'éventuelle baisse de réputation. Par exemple, une caisse-maladie qui réduirait trop fortement ses remboursements, tout en respectant le cadre légal, serait certes en mesure de proposer des primes très basses mais sa réputation d'avarice détournerait un nombre plus ou moins important de futurs clients rebutés par la perspective d'avoir à assumer une part plus importante des frais médicaux en comparaison avec une autre caisse- maladie aux primes plus élevées mais aux remboursements plus généreux ou plus rapides. La pression sur la réduction des coût, du point de vue des caisses-maladie, passe par la définition la plus précise possible de la prestation effectuée, ceci afin de déterminer ce qui relève de la mission de base de la caisse, et par conséquent de l'obligation de remboursement, et ce qui n'en relève pas et qui est à payer par le patient, le cas échéant, la prestation peut appartenir au domaine des
  4. 4. La Systémique en action Page 4 / 13 assurances complémentaires. Afin de répertorier et surveiller les actes médicaux, les caisses-maladie et les associations de médecins, sous la supervision de l'administration, ont créé un catalogue comprenant près de 4'600 positions. Toute personne ayant déjà travaillé dans le domaine du management des données sait que l'augmentation des items entraine un accroissement des zones grises entre les items, favorisant dans ce cas précis les dérives financières. Par exemple, si le catalogue comprend une position unique "Refermer une plaie au moyen de points de suture" dont le coût est calculé sur une longueur moyenne de 8 cm, le chirurgien n'a d'autre choix que de sélectionner cette position pour recevoir le montant convenu. Quel que soit le temps passé à soigner le patient, le coût déterminé par les créateurs du catalogue lui sera versé. S'il a travaillé moins que le temps moyen prévu, par exemple pour une plaie de 3 cm, il réalise un gain. Si la plaie est compliquée, par exemple une plaie sinueuse de 20 cm en forme de Y qui nécessite un travail plus important, sa rentabilité chute et le chirurgien sera pénalisé pour la réalisation de cet acte. Si le catalogue affine la définition de la suture en la traitant par portions de 6 cm, le chirurgien qui recoud une plaie de 3 cm sera payé comme pour une suture de 6 cm. Si la plaie mesure 20 cm, les 18 premiers centimètres seront correctement traités puisque correspondant à trois sections telles que définies par le tarif. La dernière section de 2 cm sera traitée de la même manière que si elle avait mesuré 6 cm. Si le tarif n'avait prévu qu'une position traitant d'une plaie standard longue de, par exemple, 8 cm, la suture de la plaie de 3 cm dégagerait d'importants bénéfices alors que celle de la plaie de 20 cm entrainerait un déficit marqué. Mais, puisque le tarif est défini par rapport à la plaie moyenne, les bénéfices et les déficits auraient tendance à se neutraliser mutuellement et le chirurgien verrait ses coûts s'équilibrer sur le long terme. En l'état actuel, le catalogue des prestations est exagérément complexe et couteux. Collecte d'informations et types de couverture Afin de permettre à la caisse-maladie de décider quelles prestations seront remboursées par rapport à l'entier des prestations effectuées par le médecin, elle doit obtenir de celui-ci un certain nombre d'informations. Une caisse unique ne subira pas de pression économique veillant à restreindre le remboursement des prestations. Elle pourra par conséquent se satisfaire d'informations sommaires, n'ayant à décider qu'entre ce qui relève de l'assurance de base, c'est-à-dire ce qui est à la charge de la caisse unique et ce qui n'en relève pas, c'est-à-dire ce qui sera payé par le patient, le cas échéant, par une éventuelle assurance complémentaire souscrite par le patient. Des caisses multiples travaillant aussi bien dans le domaine de l'assurance de base que dans celui de l'assurance complémentaire auront besoin d'informations beaucoup plus précises afin de déterminer ce qui relève de l'assurance de base stricte, ce qui se trouve dans la zone grise susceptible d'entrer éventuellement en compte pour un remboursement par l'assurance de base et de ce qui relève clairement du paiement par le patient ou son assurance complémentaire. La collecte d'informations plus précises impose plusieurs ajustements qui aggravent fortement les coûts de fonctionnement: - En premier lieu, pour être en mesure de saisir des informations plus précises, il est nécessaire de créer un catalogue des prestations qui doit intégrer le degré de précision voulu, Ce degré de précision supérieur ne peut exister qu'au prix d'une plus grande complexité, donc d'un coût de
  5. 5. La Systémique en action Page 5 / 13 création et d'entretien du catalogue plus élevé. Il y a d'emblée une augmentation inévitable des coûts. - En deuxième lieu, sur la base de ce catalogue plus couteux et plus précis, le médecin devra passer plus de temps à saisir les informations nécessaires au traitement du dossier à l'issue de la consultation. La consultation sera nécessairement plus coûteuse. - Pour saisir ces informations sous un format facile à traiter par ordinateur, le médecin aura besoin d'une application informatique à même de traiter la complexité du catalogue. Ce sera forcément une application coûteuse, donc un facteur supplémentaire d'augmentation des coûts de la santé. - En suivant la chaîne du traitement de l'information, on se rend compte que la caisse-maladie devra elle aussi être en mesure de gérer toute la complexité du catalogue, c'est-à-dire qu'elle aura besoin d'une application informatique plus coûteuse que dans le cas d'un catalogue simple; d'un plus grand nombre de spécialistes aptes à travailler avec cette application, c'est-à- dire une masse salariale plus importante. Ces spécialistes devront recevoir une formation en rapport avec la complexité du travail, laquelle formation sera également plus coûteuse. Ces spécialistes possédant une expertise plus étendue, ils seront en droit d'exiger un salaire plus élevé, augmentant d'autant la masse salariale rendue déjà plus importante à cause du nombre accru des personnes nécessaires au fonctionnement du système. - Un catalogue plus précis tend à augmenter le nombre de contestations, rendant nécessaire l'engagement de juristes et de médecins-conseil en plus grand nombre, etc. La démonstration est ainsi faite que les caisses multiples, loin de réduire les coûts au nom du dogme libéral de la concurrence, ont en fait tendance à provoquer l'explosion des coûts qu'elles sont censées combattre par le fait de leur seule existence, et cette augmentation est proportionnelle à la complexité de l'outil de contrôle et de répartition du coût des prestations. Une caisse unique présenterait de nombreux avantages: la sélection des risques sera de facto impossible, les coûts de fonctionnement seront fortement réduits, le système de tarification subira une simplification drastique, entrainant une réduction de la charge administrative aussi bien du côté des médecins que du côté de l'assurance. L'application généralisée du principe du tiers payant entrainera également une simplification des flux financiers. Par contre, afin de maintenir l'homéostasie du système, il conviendra de renforcer très fortement les sanctions envers les personnes qui tarderaient à honorer leur participation. Un modèle très économique Il existe d'autres pistes de réduction des coûts et de correction des déséquilibres actuels. La première possibilité consiste à rénover de fond en combles le système de rémunération des médecins en abandonnant la tarification à l'acte pour la remplacer par la rémunération horaire. Le moyen le plus simple d'éviter les problèmes liés à la tarification de l'acte consiste à pratiquer une rémunération horaire. A l'instar d'autres professions tels que les ingénieurs, une tarification horaire est facilement applicable aux médecins. Il suffit, comme le ferait un ingénieur chargé d'expertiser un objet quelconque ou comme le pratiquent les garagistes, de séparer l'acte des instruments ou consommables nécessaires à la commission de l'acte. De cette manière, le médecin établit un double décompte, le premier basé sur le temps passé à pratiquer l'acte, le deuxième listant les instruments utilisés; certains, tels le stéthoscope ou le pèse- personne, étant inclus dans le travail payé au tarif horaire, d'autres seront facturés à la pièce, par exemple, les seringues ou pansements à usage unique, ou à la prestation, par exemple, les scanners IRM.
  6. 6. La Systémique en action Page 6 / 13 En pratiquant de la sorte, le médecin est toujours correctement rémunéré pour son travail. Il sera également plus facile de surveiller les éventuelles dérives, par exemple, si un médecin facture un nombre d'heures trop important. A titre d'exemple, je donne ci-dessous ce que je considère être d'excellents critères de fixation du tarif horaire des diverses spécialités médicales. - Le premier critère de fixation du tarif horaire est la durée de la formation. Plus la formation est longue et plus la tarification horaire est élevée car elle suppose une expertise plus grande. - Le deuxième critère est la durée potentielle de la carrière. Dans le cas de spécialisations particulièrement exigeantes, plus la carrière potentielle est brève et plus la rémunération est élevée. - Le troisième critère est celui de la formation continue. Le médecin qui consacre une certaine partie de son temps à se maintenir au courant de l'état de l'art doit être récompensé pour cette assurance de qualité de ses prestations. - Le quatrième critère est l'adéquation entre l'offre et la demande. Le spécialiste qui s'établit dans une région qui connait déjà une pléthore de médecins de la même spécialité sera pénalisé au titre de l'aggravation de la pléthore. Le médecin qui choisit une spécialité qui connait une pénurie verra ses prestations rémunérées à un taux supérieur au nom de la réduction de la pénurie. - Le cinquième critère est la participation à la formation de la relève. Le praticien qui accepte auprès de lui un médecin en formation pour l'aider à étendre son expérience ou à découvrir par la pratique les réalités de la spécialité qui l'intéresse doit être dédommagé de la charge supplémentaire qui en découle. - Le sixième critère est un facteur de correction géographique, le tarif horaire étant différent suivant si l'acte a été commis dans un grand centre urbain ou dans un cabinet en zone rurale. Par contre, aucune différence ne sera introduite en fonction du type d'établissement, clinique privée ou hôpital public, ceci dans le but d'éviter une fuite des talents d'un secteur dans l'autre sur la base d'un attrait financier. Des critiques et des commentaires Libre choix du médecin Certains modèles de soins supposent une relation privilégiée entre le médecin et la caisse-maladie censée réduire les coûts. Dans la pratique, cette relation privilégiée au sein du modèle alternatif aboutit à la création d'une liste des médecins autorisés à pratiquer dans le cadre du modèle de soin. En d'autres termes, la réduction des coûts passe par la réduction du choix du médecin, éventuellement une réduction du choix de la thérapie. Choix des traitements Tout acte médical suppose le consentement éclairé du patient. C'est-à-dire que le médecin explique au patient la thérapie qu'il préconise. La caisse-maladie ne devrait pas influencer le choix du traitement. Diversité et innovation - Les partisans de la situation actuelle déclarent que seul le modèle des caisses-maladie en concurrence est à même de garantir la diversité des modèles d’assurance novateurs et taillés sur mesure. Ils arguent qu'une caisse unique ne serait pas en mesure de proposer des offres innovantes ou adaptées à des marchés de niche. Ils prétendent qu'une telle caisse agirait contre le bon sens et le bien-être des assurés, par exemple, en exigeant une affiliation des médecins désirant être remboursés, peut-être même un serment d'allégeance à la doctrine centrale de l'Administration, avec prière patriotique et garde-à-vous à chaque prise de service !
  7. 7. La Systémique en action Page 7 / 13 Dans le cadre de leur cauchemar totalitaire, il va de soi que seul le traitement le moins cher sera parcimonieusement remboursé par la caisse après longues jérémiades de l'assuré servilement agenouillé. - D'un point de vue systémique, rien n'indique qu'une caisse unique ne soit pas en mesure de proposer des modèles alternatifs tels que "médecin de famille" ou "réseau de soins". Il est exact qu'avec une caisse unique, les assurés ne pourraient plus changer de caisse-maladie, mais rien n'interdit à la caisse unique de proposer plusieurs modèles de prestations. - En fait, non seulement, rien n'interdit à une caisse unique d'accepter un large éventail de traitements, mais tout devrait pousser la caisse unique à promouvoir une gamme aussi large que médicalement possible. En tant que seul gestionnaire des moyens financiers, la caisse unique aurait un intérêt particulièrement marqué à disposer d'un grand choix de thérapies, même non-conventionnelles, de manière à déterminer facilement laquelle est la plus efficace par rapport à l'une ou l'autre catégorie de patients. - De même, toujours dans un but de bonne gouvernance financière, une caisse unique devra s'impliquer fortement dans la mise en place d'une politique de santé basée sur la promotion de la santé et la prévention des comportements à risques. A contrario, des caisses multiples ne subissent aucune incitation visant à la promotion de la santé. Pour de telles caisses, la promotion de la santé représente un Tonneau des Danaïdes car les caisses doivent y verser de l'argent sans la moindre certitude de retour sur investissement, voire pire, en considérant le risque que ce soient les caisses concurrentes qui puissent tirer le meilleur profit d'une telle politique de promotion de la santé. - Par conséquent, la caisse unique est la meilleure garantie pour l'assuré de bénéficier d'offres multiples faciles à comparer et cette réalité est bien connue de toutes les personnes ayant acquis un bien de consommation courante comme un smartphone, une voiture ou une télévision. Il est très facile de comparer les produits proposés par un seul fabricant, comparaison d'autant plus aisée que les fabricants offrent sur leurs sites internet la possibilité d'afficher en parallèle les caractéristiques des produits désirés. Il est, par contre, beaucoup plus difficile de comparer les produits provenant de fabricants différents car ils n'affichent pas forcément les mêmes éléments d'information, lesquels peuvent parfois être techniquement équivalents mais décrits sous des dénominations différentes. Par conséquent, la caisse unique est la meilleure garantie d'un choix facilité par une information explicite. Primes et capacités économique Les primes sont dites "per capita" (par tête), c'est-à-dire que la prime est calculée en fonction de divers critères tels que l'âge ou le sexe. La prime résultante sera identique pour tout individu du sexe et de la classe d'âge considéré, quelle que soit la situation économique réelle de l'assuré. Les primes sont fixées selon le principe de la solidarité entre les diverses catégories d'assurés. Dans un but de politique familiale sociale, les enfants et les jeunes jusqu'à 25 ans sont avantagés, évitant à leurs parents de payer des primes trop élevées. L'assujettissement actuel des primes à la capacité financière de l'assuré crée plusieurs situations perverses: - Lorsque l'assuré se trouve sous un certain seuil de revenu, il est libéré de tout paiement. - Lorsque l'assuré se trouve au-dessus de ce seuil mais que ses revenus sont toujours considérés comme faibles, il est subventionné de manière à compenser la faiblesse de ses revenus. - Lorsque l'assuré voit ses revenus dépasser un deuxième seuil, il ne peut prétendre à aucune aide publique et doit assumer l'entier de ses primes.
  8. 8. La Systémique en action Page 8 / 13 Il est par conséquent patent que les assurés qui se situent juste au-dessus de ce dernier seuil peuvent, du fait de l'absence de soutien, se retrouver dans une situation financière plus précaire que l'assuré qui se situe juste en-dessous du seuil. Ces effets de bord sont connus mais n'ont jamais été correctement corrigés. Mais l'effet le plus pervers est que les personnes possédant les revenus les plus élevés et, par conséquent, les plus aptes à payer des primes élevées paient une prime exactement identique à celle des assurés qui se situent juste au-dessus du seuil, démontrant ipso facto le caractère absurde et anti-solidaire des primes per capita. Réserves et provisions Les réserves et les provisions sont les montants qu'une caisse-maladie doit conserver en permanence à disposition afin de préserver sa capacité de paiement en cas de très forte fluctuation des soins effectués. - Actuellement, les caisses-maladie privées disposent de réserves comprises entre 13 et 20% du total des primes. Cette proportion peut être ajustée à un niveau inférieur pour autant que cela ne nuise pas à la santé financière de la caisse. Le total des réserves représente un montant de plus de 6 milliards CHF. - Une caisse unique reposant sur un nombre d'assurés plus important, les besoins en réserves et provisions seraient plus faibles (dilution du risque). Il serait également possible de renoncer à toute réserve et prévoir un mécanisme de garantie de la Confédération en cas de situation exceptionnelle, comme ce fut le cas lorsque la Confédération est intervenue pour soutenir certaines grandes banques suisses. Le cas échéant, le risque de faillite d'une caisse unique serait nul. La caisse publique pourrait se satisfaire de réserves comprises entre 200 et 300 millions CHF pour autant que les imprévus considérés présentent une probabilité d'occurrence significative (risque décennal). Contrôle global des processus De par sa capacité à contrôler l'entier des processus liés à la santé, la caisse unique permettra la mise en place d'une gestion systémique des moyens dédiés à la santé, autorisant la suppression des doublons et la mise à disposition efficiente des moyens médicaux. Approche globalement systémique Une réorganisation globale systémique de tout le système de santé (caisse maladie unique, infrastructures médicales, personnel) laisse entrevoir un potentiel d'économie supérieur à 10% sans dégradation globale des prestations. L'économie peut atteindre 15% avec une dégradation légère. Une économie de l'ordre de 20% est théoriquement possible mais nécessite d'accepter une baisse notable du niveau de prestation et une mise à contribution de l'assuré plus coercitive. Les potentiels ont été estimés sur la base des informations disponibles dans l'ouvrage "La gouvernance des politiques suisses de santé" (Éditions réalités sociales, lien : http://www.realites- sociales.ch ) publié sous la direction de l'ancien conseiller national Stéphane Rossini (PS, VS) en choisissant des hypothèses réalistes et un horizon de temps en rapport avec les caractéristiques de l'étude.
  9. 9. La Systémique en action Page 9 / 13 Pour ou contre: ce qu'en disent les initiants Dans sa prise de position Une réforme systémique au service de l’efficience et de la solidarité (lien: http://oeffentliche-krankenkasse.ch/wp-content/uploads/2013/12/rossini_fr.pdf), l'ancien Conseiller national S. Rossini pose plusieurs constats (je cite son texte en italique et y réponds en écriture droite). Le système de santé [suisse] est bon mais trop compliqué La Suisse dispose d’un excellent système de santé. L’offre est dense, l’accès garanti pour toute la population et la qualité des soins d’un haut niveau. […] Fédéralisme, subsidiarité et libéralisme provoquent un ensemble vaste et complexe de dispositions et compétences fédérales, cantonales et communales, associant par ailleurs des acteurs publics et privés. Le pilotage des politiques sanitaires est cloisonné. Il manque d’objectifs clairs et de transparence. Il génère des effets pervers et de nombreuses inégalités et injustices. Je rejette le terme d'excellence pour définir le système de santé suisse. Il souffre de trop nombreux défauts pour y prétendre. Entre autres, le système d'évaluation et de perception des primes a connu une grave crise qui a vu des dizaines de milliers d'assurés payer des primes surévaluées pour un montant de plus d'un milliard de francs suisses alors que d'autres voyaient leurs primes inexplicablement réduites. Une erreur aussi monumentale ne peut être que le fait d'un système mal conçu et géré d'une manière calamiteuse. Les problèmes sont nombreux et réels L’organisation systémique découlant de la loi fédérale sur l’assurance-maladie, plus particulièrement la pluralité et la concurrence entre les caisses, mérite d’être questionnée. Je confirme ce besoin de transparence et je suis très intéressés à prendre connaissance des réflexions du monde politique. Quelques illustrations - 1. Confusion entre assurances sociale et privée Les caisses peuvent appliquer deux types d’assurance différents et contradictoires : social (mutualité, sans profit) et privé (recherchant le profit). Cela génère des effets pervers : séparation illusoire, manque de compréhension, utilisation abusive des données en faveur de la sélection des risques. Les problèmes décrits sont réels. La caisse unique corrigeant ces problèmes, elle est une bonne solution. - 2. Système inutilement complexe 60 caisses et une foison des modèles d’assurances rendent le système inutilement compliqué pour des prestations identiques. Les caisses-maladie proposent actuellement près de 300'000 différents modèles de primes. Ce seul chiffre démontre l'échec du système à caisses multiples ou sa volonté implicite d'égarement de l'assuré. - 3. Manque de transparence Les confusions multiples qui découlent de la pluralité des caisses et de la concurrence, mais aussi du mélange des genres social – privé, ou des nombreux produits d’assurance ou des primes différentes font de la LAMal (Loi sur l'Assurance Maladie) une véritable boîte noire. Les mélanges de genre sont effectivement un grand danger, danger renforcé par l'importance de la sélection des bons risques. La caisse unique corrigeant ce problème, elle est une bonne solution.
  10. 10. La Systémique en action Page 10 / 13 - 4. Concurrence illusoire Le domaine de la santé n’est pas un marché usuel. Produits et prix sont identiques pour tous. Il n’y a donc pas de concurrence produisant un impact sur les coûts. De plus, sans transparence, un marché ne peut pas fonctionner. Dans un marché de concurrence où celle-ci ne peut s'exprimer ni sur le prix des prestations effectuées, ni sur le choix de celles-ci, les seules niches disponibles sont celles de la sélection des risques et de la qualité des services tels que le remboursement rapide et non procédurier. Je réfute la conclusion du Conseiller Rossini: même dans des conditions d'absence de transparence, le système fonctionne depuis de nombreuses années. Certes, la situation est assez mauvaise pour les assurés qui doivent subir des hausses perpétuelles et faire face à l'incurie du surveillant du système, mais si le système se maintient depuis si longtemps, cela signifie que d'autres acteurs du système en tirent de grands bénéfices qui les incitent à surtout ne rien faire pour changer la situation des assurés. - 5. Compensation des risques compliquée Paradoxe, la concurrence doit être régulée ! Le système de compensation est complexe et continue d’être affiné , ce qui s’avère très coûteux. C’est socialement nécessaire pour éviter la sélection des risques, mais en parfaite contradiction avec l’approche libérale. La régulation de la libre concurrence est un oxymore presque parfait, heureusement corrigé par la mise en œuvre de la caisse unique. - 6. Sélection des risques illégale L’interdiction de sélectionner les assurés en fonction de leur risque de tomber malade est violée par les caisses, cela pour disposer d’assurés moins chers et de proposer des primes plus basses. La loi peut, si elle le veut, proclamer l'interdiction de la sélection des bon risques; sans instrument de contrôle ni sanction, le vœu reste lettre morte. Si les circonstances systémiques rendent cette sélection nécessaire à la survie du système, celui- ci, ainsi que le démontre la réalité, trouvera un moyen de pratiquer cette sélection quelle que soit la réglementation. - 7. Réserves inadéquates et opaques Les réserves sont trop élevées : 6 milliards en 2012 pour 3 en 2005. Leur impact sur les primes n’est pas transparent. Les réserves servent d'amortisseur face aux fluctuations des prestations; elles sont justifiées s'il n'existe aucun organe supérieur ni réglementation susceptibles de lisser les pointes et les creux. Un tel lissage pourrait, par exemple, être le fait d'une garantie de l'État. Lorsqu'une caisse ne peut faire face à ses obligations, elle pourrait puiser dans un fond spécial jusqu'à ce que les cotisations versées par les assurés lui permettent de rembourser le fond. Au lieu de ce système simple et efficace, le législateur suisse a ordonné à chaque caisse d'être son propre fond de secours, ce qui a, fort systémiquement, forcé chaque caisse à devoir se doter d'un matelas suffisamment épais. - 8. Des écarts de primes injustes et inacceptables La concurrence, les critères retenus et les stratégies commerciales provoquent des écarts de primes inacceptables, parfois dans un même canton, jusqu’à 60 ou 70%. Un régime de sécurité sociale doit appliquer une prime cantonale unique. Cet argument, basé sur des critiques justifiées, est mal formulé et se retourne contre son auteur. Les écarts de prime sont effectivement un grand problème mais la solution N'EST PAS une prime unique. La solution est une prime correspondant aux coûts réels et mise en relation avec la capacité financière globale de l'assuré.
  11. 11. La Systémique en action Page 11 / 13 - 10. et 11. Fixation des primes non transparente et Surveillance insuffisante 10. Chaque caisse élabore ses propres projections de charges, en fonction de sa structure d’assurés, de ses réserves et de sa contribution à la compensation des risques et de sa stratégie commerciale. 11. La Confédération et les cantons n’ont pas les bases légales pour mettre sur pied une véritable surveillance, notamment pour corriger les primes proposées trop élevées. Même remarque qu'au point précédent, si les caisses peuvent agir ainsi, ce ne peut être que parce que la loi les y autorise, ne serait-ce que tacitement. Si la surveillance des caisses est aussi mal conçue, ce ne peut être que parce que la loi est ainsi faite. - 12. et 13. Changement de caisses inefficaces et couteux 12. La concurrence ne fonctionne pas. Seule une minorité d’assurés change de caisse, les autres sont résignés de devoir refaire chaque année une démarche administrative pénible et souvent problématique. 13. Les changements de caisse sont administrativement lourds. Leur coût peut être estimé entre 400 et 500 millions par an. Ils influencent les réserves, la compensation des risques, donc le niveau des primes et rendent difficile la gestion des ressources humaines. D'un point de vue systémique, bien au contraire, le système fonctionne bien. C'est-à-dire qu'il agit selon ses règles réelles, en particulier lorsque certains assurés changent de caisse pour profiter des primes les plus basses. Au niveau local; c'est-à-dire du point de vue de l'assuré; le système est bon, l'assuré qui change de caisse obtient une réduction de sa charge. Au niveau global, du point de vue du système des assurances sociales en Suisse, la stratégie qui autorise un petit nombre d'assurés à tirer parti d'une réduction de leur charge passe par la prise en charge par l'entier de la communauté d'un surcoût d'un demi-milliard CHF. En d'autres termes, l'amélioration de la situation d'un petit nombre passe par la péjoration de la situation de la majorité. Il est probable que seuls les citoyens susceptibles de disposer du temps et des informations nécessaires au changement de caisse puissent ainsi profiter de primes réduites. Cet élitisme n'est pas franchement social car il est certainement lié à un niveau de vie élevé. Certes, cet argent n'est pas perdu pour tout le monde puisque nous avons déjà démontré que le système des caisses ne peut ni créer ni détruire de la valeur. Mais cette situation est la preuve que ce système est par définition incapable d'atteindre le but qu'il prétend remplir, à savoir le contrôle des coûts de la santé. - 14. et 15.Salaires des cadres trop élevés, « Affaires » répétées de mauvaise gestion 14. Que des compagnies d’assurance (sociale!) attribuent des salaires indécents de plusieurs centaines de milliers de francs /an à leur CEO ou cadres est indécent. 15. Régulièrement, la chronique est défrayée par ces affaires. Ainsi des cas Visana, Supra, EGK, CSS … D’autres suivront, c’est certain ! Ces dérives découlent des caractéristiques du système dans sa globalité. Il ne sert à rien de dénoncer des cas ponctuels, il vaut mieux revoir ce qui, dans le fonctionnement du système, pose problème et corriger ce point. L'initiative de la caisse unique corrige ce problème, il suffit de la mettre en œuvre. - 16. et 17. Frais de publicité superflus, Complications administratives multiples 16. La concurrence, la chasse aux bons risques et la vente de divers produits d’assurance génère des frais de marketing inopportuns pour une assurance sociale obligatoire.
  12. 12. La Systémique en action Page 12 / 13 17. Les assurés croulent sous les ennuis. Délais différents de résiliation entre assurances sociales et obligatoires, obstacles au changement de caisse, retards de payements, rappels ou menaces douteuses, listes [d'autorisation de remboursement] arbitraires pour les médecins de famille, tentatives d’ingérence dans les traitements, mauvais suivis des changements de caisses, harcèlement publicitaire. Assurés et médecins ou organisations de santé perdent des millions d’heures à régler les problèmes liés aux caisses maladie. Ces défauts sont systémiques, c’est-à-dire inhérents au système ainsi créé. Comme expliqué au point précédent, il suffit de trouver le point critique et corriger ce qui provoque le problème. - 21. Les conflits d’intérêts De nombreux politiciens et autres acteurs économiques défendent des intérêts particuliers au sein des organes dirigeants des caisses-maladie. La Suisse est très fière de son Parlement de milice mais elle paie mal les représentants du peuple. Eu égard au nombre d'heures consacré à cette charge, un parlementaire est à peine mieux payé qu'une femme de ménage. Ce qui explique que nombre d'entre eux acceptent les sollicitations de lobbyistes, les mandats de conseil d'administration, etc. Faut-il, dès lors, s'étonner si ces relations quasiment incestueuses débouchent sur un clientélisme dommageable à la majorité des citoyens ? D'un point de vue systémique, la réponse est naturellement négative: les citoyens savent que certains de leurs élus sont dociles devant la force des lobbies. Ils les élisent en toute connaissance de cause, nonobstant ces liens dont les conséquences directes et indirectes sur les décisions les concernant leur sont manifestes. Puisqu'il faut raisonnablement admettre que les citoyens sont des gens responsables, c'est par conséquent de manière intentionnelle et réfléchie qu'ils effectuent leurs choix. Par conséquent, les conflits d'intérêt sont un faux-problème puisqu'ils peuvent être très simplement résolus par le citoyen lui-même lorsque celui-ci choisit d'accorder son suffrage à une autre personne. Améliorations et perspectives d’innovation La caisse publique se veut une réponse à des problèmes et dysfonctionnements réels, jamais pris au sérieux. Les assurés n’y comprennent plus rien et les malades sont traités de manière inégale, non transparente. Les médecins, les infirmières, physiothérapeutes, les EMS, les services de soins à domicile sont confrontés à des complications administratives disproportionnées. […] à terme, la caisse publique ouvrira de nouvelles dynamiques , pour une politique de santé moderne, de qualité et efficiente. Elle pourra s’engager en faveur d’une meilleure prévention, […]. J'ai démontré ci-dessus que la caisse unique est le seul système capable de répondre durablement et efficacement aux attentes de la population en matière de politique de santé. J'ai démontré que la caisse unique présente un caractère systémique qui annihile plusieurs des problèmes dénoncés par les partisans du changement. Mais je démontre également que la systémique n'est qu'un cadre: à elle seule, elle ne peut résoudre tous les problèmes. De nombreuses questions devront être résolues en dehors du champ systémique, à l'intérieur du cadre légal. L'acceptation de l'initiative ne sonnera pas l'arrivée des lendemains qui chantent mais seulement la mise en place d'un environnement favorable. Il sera ensuite de la responsabilité du législateur d'introduire dans ce cadre les exigences légales capables de doter la Suisse d'une politique de santé sociale, solidaire et innovante. Par conséquent, je m'associe aux espoirs du Conseiller Rossini quant au succès de cette initiative devant le peuple.
  13. 13. La Systémique en action Page 13 / 13 Pour ma part, quel que soit le résultat de cette future votation, j'ai d'ores et déjà gagné. Que la caisse unique remporte la votation et j'aurai la satisfaction de voir une solution potentiellement excellente se mettre en place dans le domaine de la santé publique. Que la caisse unique soit rejetée et, après les minarets et l'immigration de masse, j'ajouterai une troisième analyse à notre collection des billets consacrés à la démocratie suisse et ses dérives démagogiques. Conclusions La systémique démontrant sans ambiguïté l'échec du modèle à plusieurs caisses, il pourrait paraitre logique de porter cette démonstration à la connaissance du public, en particulier dans le cadre des sempiternelles lamentations sur l'augmentation des primes. Il ne faut pourtant pas négliger le fait que le corps électoral suisse s'est déjà à de nombreuses reprises prononcé contre le modèle le plus à même de réduire notablement les coûts de la santé, la dernière fois en septembre 2014. On peut conclure que les citoyens suisses ont volontairement et intentionnellement choisi de rejeter le modèle le plus économique et que c'est en toute connaissance de cause qu'ils ont choisi de maintenir le modèle imparfait et toujours plus couteux des caisses multiples. Sachant que la population suisse, à près de 62%, a choisi en toute connaissance de cause de maintenir un système couteux et inefficace, il est étrange de constater que chaque publication annuelle des primes futures est accompagnée d'un grand concert de cris et pleurnicheries sur la cherté des assurances-maladie. Pourquoi les citoyens suisses ne sont-ils pas capables d'assumer en silence leur choix forcément éclairé ? Peut-être est-ce, à l'instar des Anglais et de leur météo, afin d'avoir toujours un sujet de conversation ! Le prochain billet examinera la philosophie de travail d'une entreprise de services financiers et proposera des solutions visant à augmenter l'efficience des services en question. Au plaisir de vous retrouver ici ! Didier Baudois Ce texte est soumis aux conditions Creative Commons CC-BY-NC-SA

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