1. 14. Ulusal İç Hastalıkları Kongresi
GESTASYONEL DİYABET VE
DİYABETLİ HASTANIN GEBELİĞİ:
GÜNCEL GELİŞMELER
Prof.Dr. Dilek Gogas Yavuz
Marmara Üniverstesi Tıp Fakültsi
Endokrinoloji ve metabolizma BD

2. Gebelik ve diyabet
 Gestasyonel diyabet
İlk olarak gebelik sırasında başlayan veya farkedilen çeşitli
derecelerdeki glukoz intoleransı
 Açık diyabet (Overt diabetes )
Tip 2 DM
Tip 1 DM
ADA 2011

3. Gebelik ve Diyabet sıklığı:
 Tüm gebeliklerde GDM %1-14
 Tip 2 diyabetik kadınlarda gebelik: 1-8 %
 Tüm gebeliklerdeki diyabet sıklığı:
 Gestasyonel DM 88%
 Tip 2 DM 8%
 Tip 1 DM 4%

4. Gebelikte glukoz-insülin salgısı
 Normal gebelik :
 Hafif açlık hipoglisemisi
 Postprandial hiperglisemi
 Hiperinsülinemi
 Periferik insülin direnci:
AMAÇ: fötüse yeterince
glukoz sağlanması

5. Gestasyonel diyabette: plasental hormonlar tarafından
tetiklenen insülin direnci esas mekanizmadır
Plasental hormonlar:
HPL
Insulin direnci
Insulin salgısı
Büyüme hormonu
Progesteron
CRH,kortizol,PRL
12 24 36
Gebelik süresi (hafta)

6. Gestasyonel diyabette esas
sorun:
Maternal
pankreatik b
hücrelerinin
İnsülin direnci Artan insülin
ihtiyacını
Max 24-28. hafta
kaşılayamamasıdır

7. Gestasyonel diyabette: plasental hormonlar tarafından
tetiklenen insülin direnci esas mekanizmadır
Periferik dirençten dolayı artan
insülin ihtiyacını pankras
Karşılayamadığı zaman
Diyabet gelişir
Plasental hormonlar:
HPL
Insulin direnci
Insulin salgısı
Büyüme hormonu
Progesteron
CRH,kortizol,PRL
12 24 36
Gebelik süresi (hafta)

8. Gebelikte diyabet risk faktörleri
 Ailede DM hikayesi
 Obezite
VKI>30 kg/m2, Hızlı kilo alımı
 >25 yaş
 >4.1 kg bebek doğurmuş olmak
 Açıklanamayan ölü doğum,malformasyon
 Glukoz tolerans bozukluğu öyküsü
 Maternal doğum ağırlığı >4.1 kg veya <2.7 kg
 İlk prenatal vizitte glikozüri
 Polikistik over sendromu
 Glukokortikoid kullanımı
 Esansiyel veya gebelik ile ilişkili hipertansiyon
Diabetes Care Suppl 1,2011

9. GDM taramasını nasıl yapalım
kimlere yapalım?
 Kime sorduğunuza bağlı
 American Association of Diabetes -ADA
 America collage of gynecology -ACOG
 World Health organisation-WHO
 4th International Workshop-Conference on GDM
 National Diabetes Data Group
 United States Preventive Services Task Force
 5th International Workshop-Conference on GDM

10. • Tüm gebelerde ilk gebelik vizitinde
• Gebelik planlandığında
Risk Değerlendirmesi
yapılmalıdır

11. Düşük risk Yüksek risk Çok yüksek risk
VKI < 25 kg/m 2 VKI 25- 29.9 kg/m 2 VKI > 30kg/m 2
VKI: vücut kitle indeksi

12. •VKI < 25 kg/m2
• yaş < 25
•Birinci derece akrabalarda diyabet öyküsü yok
•Glukoz intolerans öyküsü yok Düşük
•Diyabetle ilişkili obstetrik komplikasyon yok
•Beyaz ırk risk
• Obezite VKI >30 kg/m2
• Gestational DM öyküsü
•
•
Büyük bebek doğurma
Glukozüri varlığı
Çok Yüksek
•
•
PCOS öyküsü
Ailede hiperglisemi öyküsü
risk
PCOS: polikistik over sendromu
VKI: vucut kitle indeksi Diabetes Care 34; suppl. Jan 2011

13. VKİ≥25 kg/m2 + risk faktörlerinden en az bir tanesi
mevcutsa Diyabet açısından yüksek riskli kabul edilir.
• Fiziksel inaktivite
• Diyabetli 1. derece aile
yakını
• Hipertansiyon varlığı
• Yüksek risk etnik grubu
• HDL<35 mg/dl ve TG>250 mg/dl
(Afrika, Latin, Asya…)
• PKOS
• 4000 gr üzeri bebek ya da
GDM öyküsü • A1c ≥ %5.7, BAG veya BGT
BAG: bozulmuş açlık glukozu
BGT: bozulmuş glukoz toleransı Diabetes Care 34; suppl. Jan 2011

14. Düşük riskli Taramaya
gerek yok
Yüksek risk 24-28. hafta da
tara
Çok Hemen DM ara
yüksek risk
ACOG 2009

15. Türkiyede diyabet prevalansı 2002 : %7.2

17. Gebelerin %90 yüksek risk faktörü taşıyor
İlk prenatal vizitte risk değerlendirmesi
AKŞ, A1c , Random glukoz ölçümü

18. Düşük riskli gebe
AKŞ,A1c, random KŞ ölçün
AKŞ : 92-126 mg/dl AKŞ >126 mg/dl veya
AKŞ < 92 mg/dl veya
A1c < %6.5 veya A1c > %6.5 veya
RKŞ >200 mg/dl
RKŞ < 200 mg/dl
GDM +
Başka teste Açık diyabet
Normoglisemik Gerek yok Başka teste
Takibe gerek yok gerek yok
IADPSG diabetes care 2010:33,676

19. 24 . Haftadan sonra 24 . Haftadan önce
AKŞ,A1c, random KŞ ölçün
75 gr glukoz
2 saatlik
OGTT AKŞ : 92-126 mg/dl
AKŞ < 92 mg/dl veya AKŞ >92 mg/dl veya
A1c < %6.5 veya A1c > %6.5 veya
RKŞ < 200 mg/dl RKŞ >200 mg/dl
75 gr glukoz GDM + Açık diyabet
2 saatlik Başka teste Başka teste
OGTT Gerek yok gerek yok
IADPSG diabetes care 2010:33,676

20. • İki basamaklı yaklaşım
• Tek basamaklı yaklaşım

21. Gebelerde diyabet tanı yöntemleri
İki basamaklı yaklaşım
24-28. gestasyonel haftada
Günün herhangi bir saaatinde
50 gr glukoz yüklemesi:
1. saat kan şekeri > 130 veya 140 mg/dl
100 gr glukoz 3 saatlik yükleme
AKŞ ≥ 95 mg/dl En az 2 ölçüm
1. Saat ≥ 180 mg/dl eşik değerin
2. Saat ≥ 155 mg/dl üzerinde ise
3. Saat ≥ 140 mg/dl GDM tanısı alır
Tüm gestasyonel dönemde Açlık kan şekeri ≥ 92 mg/dl
GDM tanısı için yeterlidir

22. Gebelerde diyabet tanı yöntemleri
tek basamaklı yaklaşım
24-28. gestasyonel haftada 75 gr oral glukoz tolerans testi
 Açlık kan şekeri : ≥ 92 mg/dl
 1. Saat kan şekeri : ≥ 180 mg/dl
 2. saat kan şekeri : ≥ 153 mg/dl
ölçümlerden birisi eşik değerin üzerinde ise gestasyonel diyabet
tanısı konulur.
Tüm gestasyonel dönemde Açlık kan şekeri ≥ 92 mg/dl
GDM tanısı için yeterlidir
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups - IADPSG

23. şu kriterlerden birine göre konulabilir
 Açlık kan şekeri : ≥126 mg/dl*
 Hiperglisemik semptomu olanlarda (poliüri,polidipsi,
kilo kaybı) herhangi bir zamanda bakılan kan şekeri ≥
200 mg/dl *
 Oral glukoz tolerans testi(OGTT) 2. Saat kan şekeri
≥200 mg/dl
 A1c ≥ % 6.5 *
* Laboratuar hatasını ekarte etmek için test tekrarlanmalıdır
Açlık: 8 saat kalori alımının olmaması

24. Gestasyonel diyabet : Pregestasyonel diyabet
• İlk kez gebelik sırasında tanınmış • HbA1c > %7.5
glukoz intoleransı • Öncedeki gebeliklerde
• Gebelik öncesinde kan şekeri diyabet varlığı
normal • Doğumdan sonra
• HbA1c < %7.5 hiperglisemi devam
• Doğumdan hemen sonra ilaçsız eder
normoglisemi sağlanır

25. Diyabet ve gebelik komplikasyonları
Fetal Maternal
 Konjenital anomali
 Gelişme geriliği  Spontan abortus
 Polihidroamniyoz/oligoamniyoz  Hiperglisemi
 Makrozomi  Şiddetli hipoglisemi
 Erken doğum  Uç organ hasarı
 Doğum travması  Preeklampsi
 Konjenital anomali  İdrar yolu infeksiyonu
 Kronik anemi
Neonatal  Sezaryan doğum
 Respiratuar distress sendromu
 Postpartum kanama
 Hipoglisemi  Postpartum doku infeksiyonu
 Hiperbilirubinemi
 Serum elektrolit imbalansı
 ölüm
Bernasko, Obstet & Gynec Surv, 59(8) 2004
Leguizamón et al, Obstet & Gynec Clin 34(2) 2007

26. Diyabetik annenin bebeğinde neonatal sorunlar
Omuz distosi
Fetal makrozomi
hiperbilirübinemi

27. Makrosomi yaşamın soraki dönemlerinde bozulmuş glukoz
toleransına yola açabilir
Maternal enerji
yükü
In GDM
GDM
Fetal adacık fonksiyonunda
değişim
Maternal bozuk C-peptid- insülin↑
Adacık ? Epigenetik farklılaşma
fonksyonu
Çocukluk
obezitesi
Pubertal
hiperglisemi

28. Diyabetik ve non diyabetik annelerin
bebeklerinde konjenital malformasyon sıklıkları
Normal DM
MSS 6.4% 18.4%
Konjenital kalp hastalığı 7.5% 21.0%
Solunum hastalıkları 2.9% 7.9%
Intestinal atrezi 0.6% 2.6%
Anal atrezi 1.0% 2.6%
Renal & Uriner malformasyon 3.1% 11.8%
Üst ekstremite eksiklği 2.3% 3.9%
Alt ekstremite eksikliği 1.2% 6.6%
Omurga malformasyonları 0.1% 6.6%
Kaudal disgenesis 0.1% 5.3%

29. normal Gestasyonal DM Açık DM p
Doğum ağırlığı (g) 3303±64 3649±51 3849±72 <0.01
Makrozomi(%) 8 36 47 <0.01
Sezeryan(%) 5 10 14 <0.01
Hipoglisemi (%) 2 28 52 <0.01
Hipokalsemi(%) 0 4 7 <0.01
Hiperbiluribinemi(%) 15 23 21 <0.01
Polisetemi(%) 0 7 11 <0.01

30. Maternal glukoz düzeyleri maternal ve fetal komplikasyon artışına yol açar
25,505 gebe
24-32. hf ,75 gr OGTT
Primer sonlanım :
Fetal ağırlık
Sezeryan
Kordon C-peptid
Neonatal hipoglisemi
Sekonder sonlanım:
Preeklamsi
Omuz disosi
Doğum travması
Premature doğum
YBÜ ihtiyacı
N Engl J Med 2008; 358:1991-2002

31. Hiperglisemi kontrolü komplikasyon oranını azaltır
Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes.
24-34 gebelik haftasında
OGTT ile GDM tanısı
tedavi İzlem
N=490 N=510
Beslenme, Beslenme,
KŞ takibi KŞ takibi
insülin insülin
N Engl J Med 2005; 352:2477-2486,2005.

32. Çok Merkezli Randomize Çalışma:
Hafif Gestasyonel Diyabet Tedavisi
Primer neonal sonuçlar
958 GDM
Tedavi izlem
n= 460 n=440
sekonder neonal sonuçlar
Landon et al, N Engl J Med 2009; 361:1339

33. Çok Merkezli Randomize Çalışma:
Hafif Gestasyonel Diyabet Tedavisi
Maternal sonuçlar
Landon et al, N Engl J Med 2009; 361:1339

34. Ultrasonografi Değerlendirmesi
• Konjenital Anomali taraması :
20. gebelik haftası
(A1c > %7, AKŞ> 120 mg/dl)
• Büyüme –gelişme
değerlendirmesi : 26-28.
gebelik haftası

35. Tip 2 diyabetli kadın :
 Gebelik planlanmalıdır
 prekonsepsiyonal Hb A1c  7.00
 OAD kesilmeli glisemik kontrolü için insülin başlanmalıdır.
 Beslenme düzenlenmeli
 Obez hastaların kilo vermesi sağlanmalıdır
 ACEi ve ARB kesilmelidir
 Hipoglisemi ve ketosisden kaçınılmalıdır
 Sık kan şekeri ölçümüne başlanmalıdır
 Retinopati ve nefropati varlığı araştırılmalıdır

36. Tip 2 diyabetik gebelerde
Mikrovasküler komplikasyon varlığı araştırılmalı ve
Komplikasyonlar yakın takip edilmelidir

37. Gebelik ve diyabetik nefropati
 Diyabetik nefropati varlığı tek başına gebeliği
sonlandırma endikasyonu değildir
Kr > 2.0 mg/dL, 2 g/gün proteinuri relatif kontrendikasyon olabilir
Kr klirensi< 50ml/dk fetal kayıp yüksektir.
 Diyabetik nefropatiye bağlı perinatal morbidite ve
mortalite iyi kan şekeri kontrolü ile azalmış olsa bile
overt nefropati artmış komplikasyon riski ile ilişkilidir
 Fötal büyüme geriliği
 Preeklampsi
 Erken doğum

38. Gebelik ve diyabetik retinopati
 Diyabetik retinopati gebelik süresince kötüleşebilir
 Pregestasyonel dönemde yoksa de novo oluşmaz
 İyi kan şekeri kontrolü diyabetik retinopatiyi
kötüleştirebilir:
bazal retinal hastalık
kronik hipergliseminin hızlı düzeltilmesi
 Lazer tedavisi gebelikte kullanılabilir, etkilidir.
 Gebelik sonrası hafif DR gerileyebilir
 Şiddetli DR ise ilerleyebilir postpartum takip
önemlidir

39. Diyabet ve gebelik tedavi:
 Beslenme
 Egzersiz
 İnsülin
 Sık kan şekeri kontrolü

40. ADA ACOG
AKŞ (mg/dl) <95 <95
1.s post prandial KŞ (mg/dl) <140 <130-140
2.s postprandial KŞ(mg/dl) <120 <120
A1c (%) <6 <6
ACOG: The American Collage Of Obstetricians and Gynecologists
ADA: American Diabetes Association

41. Gebelerde glisemik hedefler: TEMD önerileri
www.turkendokrin.org

42. Diyabetik Gebede beslenme
Kalorik ihtiyaç: Kalorik ihtiyaç
• Normal kiloda ise : 30-35 kcal/kg/gün pregestasyonel vucut
• Obez ise 14-24 kcal/kg/gün ağırlığına göre
hesaplanır
Max 1800-2500 kkal/gün
günlük kalori dağılımı
• 10-20% kahvaltı Beslenme içeriği
•40% kompleks yüksek lifli
• 20-30% öğlen yemeği
karbonhidrat
• 30-40% akşam yemeği •20% protein
• 30% ara öğünlerde •30-40% unsaturate yağ

43. Diyabetik gebede egzersiz
Yapabilecek olan gebeler için Günde olan 30 dk
fiziksel aktivite:
Yürüme
Merdiven çıkma
Yapılandırılmış kas güçlendirme
yüzme
Erken gebelik döneminde egzersiz gestasyonel diyabet gelişimini engelleyebilir

44. Diyabetik gebede medikal tedavi
 İnsülin
 Metformin ??

45. Metformin :
• Gebelikte kullanımı için FDA onayı yok
Kılavuz önerileri:
ADA : insülin
ACOG: insülin-OAD (metfromin, gliburid)
NICE: insülinle birlikte veya alternatif olarak
belki kullanılabilir
Gebelerde etkinlik ve güvenirlik açısından yeterli veri yok
Gebelik süresince Metformin kesilmesi önerilir

46. Gebelikte glisemik kontrol
için insülin tedavisi esastır
 İnsülin kulanımından önce , perinatal
mortalite 65%
 İnsülin kullanımı sonrası perinatal
mortalite 5%

47. Gebelikte kan şekeri
kontrolü: insülin
Gebelikte kullanılabilecek insülin tipleri
o Kristalize insülin
o lyspro insülin
o Aspart insülin
o NPH insülin
o Detemir insulin
İnsülin plasentayı geçmez

48. Gebelikte Subkutan insulin tedavisi
Gebelikte önerilen insülin tedavi şekli :Bazal-bolus
 İnsulin ihtiyacı gebelik boyunca artar.
 1. trimester: 0.7-0.8 U/kg/gün
 2. trimester: 0.8-1 U/kg/gün
 3. trimester: 0.9-1.2 U/kg/gün
70 kg bir vaka için: Günlük insülin ihtiyacı 70kg x0.7= 48 Ü
Sabah 8
Kısa etkili Sabah 12
Öğlen 8 NPH
Akşam 12
Akşam 8

49. Glisemik izlem :tedavinin parçasıdır
Günde en az 4 kez ideali 7 kez kan şekeri ölçülmelidir
 Kan şekeri ölçüm saatleri
 Her yemek öncesi
 Yemeklerden 1-2 saat sonra
 Gece yatmadan önce
 Noktürnal hipoglisemi düşünülüyorsa gece
İdrar keton ölçümü önerilmemektedir
Postprandial kan şekeri değerleri
komplikasyonlar ile daha fazla ilişkilidir.

50. A1c düzeyleri aylık izlenebilir
Fruktozamin 3 haftalık periodlar Fructosamine HbA1c
ile ölçülebilir (µmol) %
Fruktozamin: 200 5
 Glikozile serum proteini 258 6
288 6.5
 1-3 haftalık glisemik durum
belirteci 317 7
346 7.5
 Kısa süreli kan şekeri kontrolü
375 8
hedeflendiğinde kullanılabilir
435 9
 Eritosit defekti olanlarda 494 10
(anemi, talasemi) yanlış 552 11
ölçülebilir 611 12
N. Engl. J. Med. 310 (6): 341–6

51. Doğum
Sezeryan mı?
Normal mi?
 Gebelikte tip2 diyabet tek başına sezeryan
endikasyonu değil.
makrozomi
bilinen diğer endikasyonların varlığı
(plasenta previa vb)

52. Bebeğim
şeker hastası
olacak mı?
• Her iki ebeveyn tip 2 diyabetikse çocukta tip 2
diyabet gelişme riski % 50
• Ebeveynleden birisine 50 yaşından sonra
diyabet tanısı konulmuşsa çocukta diyabet
gelişme riski 1/13, 50 yaşından önce tepit
eidlmişse 1/7
• Annede diyabet varlığı riski yükseltir

54. Gestasyonel diyabetik hastada
Postpartum takip
 Doğumdan 6- 12 hafta sonra kalıcı diyabet varlığı
araştırılmalıdır.
75 gr OGGT yapılmalı erişkinler için geçerli eşik değerler diyabet
tanısı için kullanılmalıdır. (2. saat kanşekeri >200 mg/dl)
 Gestasyonel diyabet öyksü olan kadınlar hayat
boyu diyabet açısından kontol aldında olmalıdır.
Her 3 yılda bir glisemik kontrol yapılmalıdır.
ADA. III. Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S15.

55. Özet
• Tüm gebeler ilk prenatal vizitte diyabet riski açısından değerlendirilmelidir
• Yüksek ve çok yüksek riskli gebeler diyabet tarama /tanı testleri yapılmalıdır
• İyi glisemik kontrol fetal-maternal-neonatal komplikasyonları azaltır
• Glisemik hedeflere ulaşmak için beslenme ve insülin tedavisi esastır
• Kan şekeri ölçümü tedavinin bir parçasıdır. Günde en az 4 kez ölçülmelidir
• Tip 2 diyabetik gebelerin komplikasyonları yakın takip edilmelidir
• Postnatal dönemde kalıcı diyabet açısından izlenmelidir

56. Teşekkür
ederim
Institute of Medicine Report, November 2010