Cholecystite aigue lithiasique

1 658 vues

Publié le

Cour de: Pr. N. BACHIR BOUIADJRA
Groupe Préparation Résidanat 2016
http://prodocter.blogspot.com

Publié dans : Santé & Médecine
0 commentaire
2 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
1 658
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
310
Actions
Partages
0
Téléchargements
88
Commentaires
0
J’aime
2
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Cholecystite aigue lithiasique

  1. 1. Cholecystite aigue lithiasique Cour de: Pr. N. BACHIR BOUIADJRA Groupe Préparation Résidanat 2016 http://prodocter.blogspot.com
  2. 2. A- Définition. B- Anatomie et physiologie de la VB C- Épidémiologie de LB. D- Pathogénie. E- Anatomie pathologique. F- Clinique. G- Diagnostic différentiel. H- Formes cliniques. 1- Forme évolutives. 2- Formes compliquées. I- Traitement. J- Complications post-thérapeutiques. Plan
  3. 3. Définition  La cholecystite aigue lithiasique (CAL) est définie comme étant l’inflammation de la vésicule biliaire suite au blocage ou à l’enclavement d’un calcul dans le collet vésiculaire ou le canal cystique  Il faudrait la différencier de la lithiase vésiculaire (LV) qui est définie par la présence de calcul dans la vésicule biliaire (VB) qui peut être simple ou asymptomatique paucisymptomatique.  La LV simple peut se compliquer en CAL  La CAL a des complications aigues et des complications chroniques
  4. 4. ANATOMIE ET PHYSIOPATHOLOGIE DE LA VB  La VB est un lieu de stockage de la bile  Elle excrète de façon intermittente la bile pendant les périodes digestives alors que le foie excrète de façon continue .  Elle concentre la bile ( 10 à 20 fois ).  Elle constitue avec le canal cystique la voie biliaire accessoire.  Elle est située à la face inférieure du foie dans la fossette cystique du lobe droit  Elle comporte un fond, un corps et un col  Elle se termine par le canal cystique qui s’abouche dans la VBP pour donner le cholédoque.
  5. 5. EPIDEMIOLOGIE DE LA LB  La LB est fréquente en Algérie= 15 à 20% de la population.  Exceptionnelle chez l’enfant, rare avant 20 ans.  Pic de fréquence entre 40 et 60 ans  Nette prédominance féminine
  6. 6. PATHOGENIE 1 A l’état normal :  Le foie déverse environ 1 L de bile dans le canal hépatique  A jeun le sphincter d’oddi est fermé, ce qui entraine un reflux de bile dans la VB qui se remplit  Lors d’un repas, l’arrivée du bol alimentaire dans le duodénum entraine un double reflexe : - Relâchement et ouverture du sphincter d’oddi - contraction de la VB qui évacue la bile vésiculaire dans le duodénum - la bile est un milieu acqueux contenant : - 85-95% d’eau - cholestérol - bilirubine (pigment biliaire) - substance solubilisantes : lécithine / sels biliaires  - la VB concentre la bile
  7. 7. PATHOGENIE 2 Lithogenèse : la formation de calcul implique 2 facteurs :  cholestérol en excès  déficit en substances solubilisantes parfois les 2 facteurs se conjuguent  la sursaturation de bile en cholestérol  une lithiase cholestérolique  les maladies hémolytiques par l’élimination de la bilirubine non conjuguée et non soluble dans l’eau => précipitation => lithiase pigmentaire  l’augmentation de la concentration en calcium => lithiase calcique( hperparathyroidie)  la VB concentre la bile, secrète du mucus ( noyau autour duquel s’organise la précipitation)
  8. 8. ANATOMIE PATHOLOGIQUE 1- LE CALCUL  Nombre : 1= monolithiase 2 à 3 = paucilithiase > 3 = plusieurs lithiases  Siège : - collet vésiculaire Ou – canal cystique  Constitution chimique et aspect : - calcul cholestérolique 90% : coleur jaunâtre, polyédrique, dur - calcul pigmentaire : noir – friable - calcul calcique : blanc – friable  PS : "sludge" = sédiment fait de granules, de microcristaux de cholestérol et de bilirubine, mélangé de mucus
  9. 9. ANATOMIE PATHOLOGIQUE 2- la vésicule biliaire (VB) : la paroi fine est dimension normale = LV simple CAL =  - paroi hyperhemiée, VB distendue, pédiculite modérée => CAL catarrhale  VB très distendue, à paroi très oedematiée, contenu vésiculaire eau de roche, pédiculite oedematiée => Hydrocholecyste  VB très distendue à paroi très inflammée et contenu vésiculaire purulent, pédiculite inflammatoire => Pyocholecyste  VB distendue à paroi sphacelée, verdâtre en " feuille morte " et à contenu très louche, pédiculite friable => gangrène vésiculaire  VB distendue à paroi sphacelée entourée de fausses membranes et de liquide louche => empyème vésiculaire
  10. 10. ANATOMIE PATHOLOGIQUE 3- Les organes voisins :  foie : plan de clivage du lit vésiculaire, retrouvé dans ( CAL catarrhale, Hydrocholecyste) dans les autres formes sa recherche est très laborieuse en raison de sa disparition avec les formes compliqués  duodénum : - svt adhérence - A la longue accolement intime et fistule cholecysto-duodénale  VBP : peut être normale et non dilatée dilatée en cas de (Sd de MIRIZZI /ileus paralytique de la VBP par pédiculite avoisinante/fistule bilio-biliaire)  le Colon ( angle colique droit) : simple accolement forte adhérence fistule cholecysto-colique  Epiploon : peut venir plaquer la CAL et participent au plastron vésiculaire  Péritoine : * Péritonite localisée : par diffusion / ou par perforation dans la région sous hépatique cholépéritoine localisé puis abcès sous phrénique * Péritonite généralisée : - En 1 temps - Après fistulisation de l’abcès sous phrénique - Après évolution d’un abcès après plastron puis épanchement généralisé
  11. 11. Clinique TYPE DE DESCRIPTION : CAL franche non compliquée de la femme de la cinquantaine  Signes fonctionnels : - douleurs = colique hépatique / nausées / vomissements  Signes généraux : T° = 38 -39° Pouls bien frappé ETG bien conservé +/- sub ictère conjonctival  Signes physiques : - signes de Murphy + défense H Cdt que l’on peut vaincre touchers pelviens normaux orifices herniaires libres urines claires
  12. 12. Clinique  BIOLOGIE : FNS : Hyperleucocytose à polynucléaire VS accélérée CRP elevée Bilan hépatique normal  ASP : F+profil centré sur les coupoles calcul radio opaque absence de PNO absence de nv hydroaériques absence de calcifications pancréatiques  ECHOGRAPHIE : calcul bloqué dans le collet vésiculaire (avec cone d’ombre post) VB distendue Epaississement de la paroi > 3 mm Signe de Murphy échographique positif (passage de la sonde dans l’HC dt)
  13. 13. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :  Ulcère gastro-duodénal  Infarctus du myocarde à forme abdominal  Pyélonéphrite aigue  Appendicite aigue  Pancréatite aigue  Cholécystite alithiasique aigue
  14. 14. Formes cliniques FORMES EVOLUTIVES  Cholécystite chronique : * peut être la séquelle d’une CAL * le plus souvent lésion constituée à bas bruit conséquence d’une obstruction incomplète ou intermittente du cystique * Dg= ETM montre LV dans VB retractée à paroi épaissie * Peut évoluer vers un Kc si le calcul est gros et la VB vide de bile  Vésicule porcelaine : * forme particulière de la cholécystite chronique * la paroi de la VB très fibreuse siège de dépôts calciques +++ qui sont spontanément visibles à l’ASP * il existe un risque +++de transformation maligne
  15. 15. F. compliquées :  1- Hydrocholécyste : => perception d’une grosse VB « sensation de tumeur piriforme très douloureuse » => la fièvre est présente => le Dg est fait à l’ETM en montrant le calcul bloqué et la VB très augmentée de volume en « aubergine »  2- Pyocholécyste : => la perception de la grosse VB est gênée par la défense localisée de l’HC dt qui devient de + en + invincible => le Dg est fait à l‘ETM en montrant le calcul bloqué, la VB distendue avec des parois épaissies  3- Cholécystite aigue lithiasique gangréneuse : => survient surtout chez l’homme => sur un terrain immunodéprimé comme le diabète => est suspectée sur l’importance des signes généraux et l’altération de l’état général Formes cliniques
  16. 16. 4- Empyème vésiculaire : => Entité anatomo-clinique ou se réunissent un Sd infectieux sévère, une altération de l’état général et des signes locaux bruyants => en per-opératoire on découvre une v vésicule gangréneuse avec une réaction purulente et de liquide louche autour de la VB => les tissus sont très friables 5- les péritonites : A/ Localisées :  Plastron vésiculaire : => masse mate douloureuse de l’HC dt mal limitée avec Sd fébrile => Dg fait à l’ETM => Abstention chirurgicale et surveillance clinique et paraclinique  Abcès sous phréniques : => Secondaire : - soit à une évolution défavorable d’un plastron - soit à une perforation localisée d’une CAL compliquée - soit à une diffusion d’un empyème vésiculaire => La douleur +++ => le Sd infectieux profond est marqué avec AEG, T° oscillante, GB=20.000, CRP très élevée => l’ETM montre la collection la collection entourée de la VB => la TDM montre la collection de densité purulente Formes compliquées
  17. 17. B/ Péritonites généralisées : =>en UN temps : - perforation d’une CAL compliquée - cholépéritoine qui se surinfecte secondairement - tableau de péritonite aigue généralisée avec contracture mais sans PNO TR : douloureux - l’ETM confirme le Dg - biologie : PN très augmenté - intervention en urgence => en DEUX temps : - ouverture de l’abcès sous phrénique dans la grande cavité péritonéale - Dg clinique : contracture abdominale + Sd infectieux profond franc/ touchers pelviens douloureux / AEG - intervention en urgence pour « ventre chirurgical » => en TROIS temps - plastron => abcès => péritonite - Dg clinique avec prédominance de ssignes généraux et altération profonde de l’état Gle - Signes de choc toxi-infectieux - Pc sombre même après chirurgie d’autant qu’elle survient chez un sujet agé Formes compliquées
  18. 18. 6- Fistules biliodigestives : A/ Iléus biliaire :  occlusion digestive mécanique provoqué par le passage d’un calcul bilieux dans l’intestin  survient chez le sujet âgé de sexe féminin  le plus svt le passage du calcul s’effectue à travers une fistule cholécysto-duodénale après une CAL  il s’agit de calcul > 25 mm  ASP : aérobilie + distension gazeuse et niveaux hydroaériques +/- calcul radio opaque dans la FID  ETM : disparition du calcul vésiculaire connu B/ Sd de Bouveret : => Dans 3-5% des cas d’iléus biliaire => Le calcul migre et se bloque dans le bulbe duodénal réalisant le Sd de Bouveret => après une crise de CAL suivi d’Hgie digestive s’installe un Sd de sténose digestive haute = vomissements alimentaires non bilieux / AEG / fièvre => ASP : aérobilie => FOGD : visualise le calcul obstructif C/ fistule cholécysto-colique :  Fréquence des accidents angiocholitiques dus à la haute septicité du reflux et par la fréquence et l’abondance des Hgies digestives au moment de l’établissement de la fistule  Diarrhée présente en raison de l’action irritante des sels biliaires sur la muqueuse colique Formes compliquées
  19. 19. 7- Fistules bilio-biliaires FBB : => communication entre la Voie biliaire accéssoire et la VBP On distingue :  vraies FBB : * entre la VB et le canal hépatique droit= fistule cholécysto radiculaire * entre la VB et le canal hépatique commun= F cholecysto-hépatique * entre la VB et le cholédoque= F cholecysti-duodénale mécanisme : adhérences inflammatoires entre la VBP et l’infundibulum vésiculaire dilaté en poche de HARTMANN et contenant un calcul enclavé =>stade initial est le Sd de MIRIZZI avec compression latérale droite de la paroi basse du canal hépatique commun =>puis le calcul vésiculaire perfore la paroi vésiculaire et érode la VBP  fausses FBB : * les plus fréquentes * il n’ y a plus de canal cystique identifiable * le canal cystique est dilaté, élargi ou détruit par le calcul et les phénomènes septiques on peut avoir :  Calcul migrant directement dans la VBP, la VB se continue dans transition avec la VBP  Cystique accolé en canon de fusil à la VBP et le calcul détruit les 2 parois biliaires accolées faisant disparaître tout cystique identifiable * Le plus svt Dg per-op * Sinon tableau pre-op d’une LVBP Formes compliquées
  20. 20. Traitement  But : Enlever le ou les calculs avec VB qui les contient
  21. 21. A/ médicales de préparation:  Antalgiques (sauf morphiniques)  Antispasmodiques  Antibiotiques  Réequilibration hydroélectrolytique Méthodes
  22. 22. B/ Chirurgicales : voies d’abord  LMSO chez : les patients déjà porteur de l’incision /angle sternocostal fermé/ en cas de geste synchrone sur d’autre visceres  Sous costale droite : diminue le risque d’EPO  Coelioscopie : 3à4 trocarts Optique Opérateurs Insufflation de CO2 (VERESS/open COELIO)  C/i : suspicion de Kc VB Cavernome portal Trouble de la crasse sanguine Etat de choc  Risque de conversion Méthodes
  23. 23. TECHNIQUES :  Cholécystectomie (antérograde/rétrograde)  Cholécystectomie partielle  Cholécystostomie (directe/indirecte)  Cholécystendèse *** Gestes associés :  CPO ( document médico-légal)(dépiste une LVBP)(dépiste une malformation anatomique des VOIES B) -C/i : allergie à l’iode  Prélèvement de bile  Envoyer toujours la pièce opératoire à l’examen anatomopathologique Traitement
  24. 24. Indications :  Quand opérer ? * Ne pas dépasser les 48 h * Pour éviter les complications et les difficultés opératoires * Urgence différée après * TRT médical de préparation et bilan pré-opératoire Traitement
  25. 25. Comment opérer ?  CAL non compliquée : commencer par une voie coelioscopique, si difficulté=conversion  CAL compliquées : d’emblée chirurgie ouverte  VB scléro-atrophique ou en porcelaine : à ventre ouvert/ examen anapath en extemporané  FBD : - entérotomie ou duodénotomie pour extraire le calcul / cholécystectomie / suture de la fistule digestive  FBB : cholécystectomie / CPO/ fermeture dur drain de kehr  Péritonite localisée :  plastron : - trt médical/ glace sur le ventre / surveillance clinique, imagerie et biologie/ - si évolution favorable => opérer dans 1 mois - si évolution défavorable => chirurgie ouverte ( cholécystectomie totale ou partielle, prélèvement pour ECB et ATBiogramme, évacuation de collection abédée, lavage abondant, drainage) Traitement
  26. 26.  abcès sous phrénique : abord chirurgical prélèvement de pus pour ECB et ATBiogramme évacuations du pus lavage abondant drainage large cholécystectomie  péritonite généralisée : abord large prélèvement pour ECB et ATBiogramme évacuation de l’épanchement lavage abondant cholécystectomie large drainage Traitement
  27. 27.  suites opératoires immédiates : reprise du transit à J 2 après coelio=> sortie / à J3-J4 après chirurgie ouverte  complications immédiates : =>Générales : - Trombo-phlébites prévenus par HBPM et lever précoce - pneumopathies - infection urinaire A craindre chez les patients âgés porteurs de déficiences / obèse / sexe masculin / immunodeficience Complications
  28. 28.  Chirurgicales :  1- Fistule biliaire : par - lâchage du moignon cystique - ou traumatisme de la VBP - si extériorisé par le drain : Débit < 200 ml => abstension chirurgical Débit > 500 ml => suspecter un trauma de la VBP => endoprothèse , si échec ou inefficacité => reprise chirurgicale - si pas de drainage : collection sous hépatique qui sera drainée sous contrôle échographique si absence de tarissement ou fort débit=> reprise Complications
  29. 29.  2- Hgie : par chute d’escarre ou mobilisation de clips => si extériorisée : Hgie ext post-op => apprécier le Débit et la couleur du sang pour décider => si non extériorisée=> Hgie interne=> importance de l’état de choc pour décider  3- péritonites stercorales : par blessure de l’angle colique droit ( tableau septique/ reprise opératoire et colostomie)  4- Lithiase résiduelle : apparition de signes de choléstase clinique et biologique, imagerie(ETM, TDM, IRM), si Dg confirmé => SPE +/- lithotritie  5- ligature accidentelle de la VBP : Tableau de cholestase clinique et biologique, imagerie( ETM, TDM, IRM), reprise chirurgicale Complications Chirurgicales
  30. 30. complications tardives :  pariétales : Eventration par ordre de fréquence ( sur LMSO, sur S/ costale, sur orifice de trocart) attendre une année et refaire le point pour une cure chirurgicale  sténose de la VBP : après traumatisme > 3 mois reprise chirurgicale=> anastomose BD  LR d’apparition tardive => SPE +/- lithotritie  Sd post- cholecystectomie : => Prévenu en éliminant en pre-opératoire les pathologies gastro- duodénales, coliques ou pancréatiques => Prévenu en évitant de laisser un canal cystique long => Sd fait de douleur, de gène, de diarrhée, de migraine , de RGO que l’on regroupe sous le vocable de troubles dyspeptiques Complications
  31. 31. L’intervalle séparant l’admission d’un patient ayant une cholécystite aigue et la cholécystectomie doit être de :  O1 heure.  48 heures.  7 jours.  10 jours.  15 jours. Question
  32. 32. L’intervalle séparant l’admission d’un patient ayant une cholécystite aigue et la cholécystectomie doit être de :  O1 heure.  48 heures.  7 jours.  10 jours.  15 jours. Question
  33. 33. • Une femme de 36 ans est admise en urgence pour des douleurs épigastriques et sous costales droites irradiant vers le dos, associées à des vomissements. A l’examen on retrouve une sensibilité de l’hypochondre droit et les examens biologiques montrent une hyperleucocytose avec amylasemie, lipasemie et bilirubinémie normales. Le diagnostic probable :  A. une pancréatite aigue.  B. une cholécystite aigue.  C. un ulcère perforé.  D. une diverticulite du sigmoide.  E. un infarctus du myocarde. Question
  34. 34. • Une femme de 36 ans est admise en urgence pour des douleurs épigastriques et sous costales droites irradiant vers le dos, associées à des vomissements. A l’examen on retrouve une sensibilité de l’hypochondre droit et les examens biologiques montrent une hyperleucocytose avec amylasemie, lipasemie et bilirubinémie normales. Le diagnostic probable :  A. une pancréatite aigue.  B. une cholécystite aigue.  C. un ulcère perforé.  D. une diverticulite du sigmoide.  E. un infarctus du myocarde. Question
  35. 35. *Dans la cholécystite aigue :  1. l’hémoculture doit être systématique.  2. l’élévation de l’amylase élimine le diagnostic.  3. la bilirubinémie peut être élevée.  La lithiase cholédocienne est retrouvée dans 50 à 60% des cas. A=1.2.3 B=1.3 C=2.4 D=4 E=1.2.3.4 Question
  36. 36. *Dans la cholécystite aigue :  1. l’hémoculture doit être systématique.  2. l’élévation de l’amylase élimine le diagnostic.  3. la bilirubinémie peut être élevée.  La lithiase cholédocienne est retrouvée dans 50 à 60% des cas. A=1.2.3 B=1.3 C=2.4 D=4 E=1.2.3.4 Question
  37. 37. *Devant un ictère douloureux et fébrile, quel est l’examen que vous demandez en priorité ?  A .cholongiographie rétrograde par voie endoscopique.  B. échographie hépato-biliaire et pancréatique.  C. cholongiographie intraveineuse.  D. cholongiographie transhépatique.  E. échotomographie abdominale. Question
  38. 38. *Devant un ictère douloureux et fébrile, quel est l’examen que vous demandez en priorité ?  A .cholongiographie rétrograde par voie endoscopique.  B. échographie hépato-biliaire et pancréatique.  C. cholongiographie intraveineuse.  D. cholongiographie transhépatique.  E. échotomographie abdominale. Question
  39. 39. *Dans une cholécystite aigue la conduite à tenir la plus adéquate consiste à :  A. réaliser une cholécystectomie.  B. réaliser un drainage percutané de la vésicule.  C. réaliser une sphinctérotomie endoscopique.  D. faire une cholécystectomie précoce (3 jours après le début des signes).  E. administrer en intraveineux des antibiotiques puis réaliser la cholécystectomie 6 à 8 semaines après. Question
  40. 40. *Dans une cholécystite aigue la conduite à tenir la plus adéquate consiste à :  A. réaliser une cholécystectomie.  B. réaliser un drainage percutané de la vésicule.  C. réaliser une sphinctérotomie endoscopique.  D. faire une cholécystectomie précoce (3 jours après le début des signes).  E. administrer en intraveineux des antibiotiques puis réaliser la cholécystectomie 6 à 8 semaines après. Question
  41. 41. *La cholécystite aigue sur le plan pathogénique est habituellement en rapport avec : une infection par voie hématogène. Un reflux duodéno-biliaire. Le blocage d’un calcul dans le siphon vésiculaire. Une dyskinésie vésiculaire. Un calcul cholédocien. Question
  42. 42. *La cholécystite aigue sur le plan pathogénique est habituellement en rapport avec : une infection par voie hématogène. Un reflux duodéno-biliaire. Le blocage d’un calcul dans le siphon vésiculaire. Une dyskinésie vésiculaire. Un calcul cholédocien. Question
  43. 43. *Quelle est la complication la plus fréquente de la lithiase vésiculaire ?  la lithiase de la voie biliaire principale.  Le calculo-cancer de la vésicule.  L’iléus biliaire.  L’angiocholite.  La cholécystite aigue. Question
  44. 44. *Quelle est la complication la plus fréquente de la lithiase vésiculaire ?  la lithiase de la voie biliaire principale.  Le calculo-cancer de la vésicule.  L’iléus biliaire.  L’angiocholite.  La cholécystite aigue. Question
  45. 45. *Dans la cholécystite aigue lithiasique non perforée, évoluant depuis 24 heures, on rencontre habituellement :  une douleur de l’hypochondre droit.  Un ictère flamboyant.  Une fièvre élevée.  Une défense sous costale droite.  Un toucher rectal douloureux. Question
  46. 46. *Dans la cholécystite aigue lithiasique non perforée, évoluant depuis 24 heures, on rencontre habituellement :  une douleur de l’hypochondre droit.  Un ictère flamboyant.  Une fièvre élevée.  Une défense sous costale droite.  Un toucher rectal douloureux. Question
  47. 47. *Parmi les propositions suivantes qui ont trait à la cholécystite aigue lithiasique, citez celle(s) qui est (sont) exacte(s) :  A .peut être liée à l’enclavement d’un calcul au niveau de l’infundibulum vésiculaire.  B. doit être opérée après un minimum de 8 jours d’antibiothérapie.  C. peut être associé à une lithiase cholédocienne.  D. survient préférentiellement chez la femme.  E. se manifeste cliniquement par un signe de Murphy qui correspond à une grosse vésicule palpable. Question
  48. 48. *Parmi les propositions suivantes qui ont trait à la cholécystite aigue lithiasique, citez celle(s) qui est (sont) exacte(s) :  A .peut être liée à l’enclavement d’un calcul au niveau de l’infundibulum vésiculaire.  B. doit être opérée après un minimum de 8 jours d’antibiothérapie.  C. peut être associé à une lithiase cholédocienne.  D. survient préférentiellement chez la femme.  E. se manifeste cliniquement par un signe de Murphy qui correspond à une grosse vésicule palpable. Question
  49. 49. *Une cholécystite aigue lithiasique peut s’accompagner :  une lithiase cholédocienne.  De la palpation transpariétale d’une grosse vésicule.  D’une occlusion intestinale fonctionnelle.  D’un épanchement liquidien périvésiculaire.  D’une occlusion colique par migration d’un volumineux calcul. Question
  50. 50. *Une cholécystite aigue lithiasique peut s’accompagner :  une lithiase cholédocienne.  De la palpation transpariétale d’une grosse vésicule.  D’une occlusion intestinale fonctionnelle.  D’un épanchement liquidien périvésiculaire.  D’une occlusion colique par migration d’un volumineux calcul. Question
  51. 51. *L’évolution spontanée d’une cholécystite aigue lithiasique peut se faire vers :  un iléus biliaire.  Une pancréatite biliaire.  Une péritonite biliaire.  Un abcès sous phrénique.  Une cirrhose biliaire secondaire. Question
  52. 52. *L’évolution spontanée d’une cholécystite aigue lithiasique peut se faire vers :  un iléus biliaire.  Une pancréatite biliaire.  Une péritonite biliaire.  Un abcès sous phrénique.  Une cirrhose biliaire secondaire. Question

×