Amygdalectomie

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Amygdalectomie

  1. 1. AMYGDALECTOMIE
  2. 2. DÉFINITIONDÉFINITION RAPPEL ANATOMIQUERAPPEL ANATOMIQUE INDICATIONSINDICATIONS CONTRES INDICATIONSCONTRES INDICATIONS TECHNIQUESTECHNIQUES TDDTDD= AMYGDALECTOMIE D’ÉNUCLÉATION AU SLUDER= AMYGDALECTOMIE D’ÉNUCLÉATION AU SLUDER CHEZ L’ENFANTCHEZ L’ENFANT - Préparation du malade- Préparation du malade - Matériels- Matériels - Technique- Technique - Incidents et accidents- Incidents et accidents - Soins postopératoires- Soins postopératoires - Suites postopératoires- Suites postopératoires
  3. 3. Les variantes techniquesLes variantes techniques AMYGDALECTOMIE PAR DISSECTION CHEZ L’ADULTE SOUS A/LAMYGDALECTOMIE PAR DISSECTION CHEZ L’ADULTE SOUS A/L -- Préparation du maladePréparation du malade - Matériel- Matériel - Technique- Technique AMYGDALECTOMIE PAR DISSECTION CHEZ L’ADULTE SOUS A/GAMYGDALECTOMIE PAR DISSECTION CHEZ L’ADULTE SOUS A/G - Indication- Indication - Matériel- Matériel - Technique- Technique - incidents et complications- incidents et complications CONCLUSIONCONCLUSION
  4. 4. C’est exérèse chirurgicale des amygdales palatines, elle doitC’est exérèse chirurgicale des amygdales palatines, elle doit être complète et totaleêtre complète et totale C’est une intervention dont la pratique et les indicationsC’est une intervention dont la pratique et les indications doivent être connues aussi bien chez l’enfant que chez adultedoivent être connues aussi bien chez l’enfant que chez adulte C’est une véritable énucléation amygdalienne chez l’enfantC’est une véritable énucléation amygdalienne chez l’enfant Elle se fait par dissection chez l’adulte et l’adolescentElle se fait par dissection chez l’adulte et l’adolescent Définition
  5. 5. RAPPEL ANATOMIQUE - aspect -Dimension - vascularisation
  6. 6. INDICATIONS CHEZ L’ENFANTINDICATIONS CHEZ L’ENFANT Indications absoluesIndications absolues Angines à répétition: 3/an pdt 3 ans ou 5/an pdt 2 ansAngines à répétition: 3/an pdt 3 ans ou 5/an pdt 2 ans Hypertrophie amygdalienne obstructive ( apnée du sommeil )Hypertrophie amygdalienne obstructive ( apnée du sommeil ) Les complications post stréptocoqueLes complications post stréptocoque RAARAA GNAGNA EndocarditeEndocardite III- Indications
  7. 7. Les indications chez adulteLes indications chez adulte Les mêmesLes mêmes que chez l’enfantque chez l’enfant Amygdalite chronique cryptique caséeuseAmygdalite chronique cryptique caséeuse Phlegmon péri amygdalienPhlegmon péri amygdalien Cancer amygdalienCancer amygdalien Il n’existe pas de contre indication formelle définitiveIl n’existe pas de contre indication formelle définitive VI- Les contres indications
  8. 8.  les contres indications temporairesles contres indications temporaires -Age: <4 ans ,il n’y a pas de limites d’age supAge: <4 ans ,il n’y a pas de limites d’age sup -Infections aiguesInfections aigues -Infections amygdalienne ou péri amygdalienne en coursInfections amygdalienne ou péri amygdalienne en cours -Caries dentaires avec abcèsCaries dentaires avec abcès -Épidémie de maladie infectieuse (polio, rougeole, grippe…)Épidémie de maladie infectieuse (polio, rougeole, grippe…) -Vaccination: 6 mois après BCG, 15 j après polioVaccination: 6 mois après BCG, 15 j après polio -AsthmeAsthme -Saison: éviter l’extrême chaleurSaison: éviter l’extrême chaleur
  9. 9. Préparation du maladePréparation du malade Proscrire l’aspirine 10 j avant l’interventionProscrire l’aspirine 10 j avant l’intervention Désinfection nasale 5 jr avant l’interventionDésinfection nasale 5 jr avant l’intervention Soins dentaires si cariesSoins dentaires si caries Préparation psychologique de l’enfant et ses parentsPréparation psychologique de l’enfant et ses parents Bilan préopératoireBilan préopératoire Matériel:Matériel: Amygdalotome de Sluder BallengerAmygdalotome de Sluder Ballenger Ouvre bouche de DoyenOuvre bouche de Doyen Abaisse langue métallique coudéAbaisse langue métallique coudé 2 tampons montés sur pince de Kocher2 tampons montés sur pince de Kocher AspirationAspiration Miroir de ClarMiroir de Clar V- Techniques TDD: AMYGDALECTOMIE D’ÉNUCLÉATION PAR SLUDER CHEZ L’ENFANT
  10. 10. Anesthésie:Anesthésie: anesthésieanesthésie générale augénérale au masque aumasque au fluothane ou à l’éthranefluothane ou à l’éthrane InterventionIntervention T1= Exposition de l’amg:T1= Exposition de l’amg: -Placer l’ouvre bouche-Placer l’ouvre bouche -Sluder tenu de la main-Sluder tenu de la main gauche pour l’amg gauchegauche pour l’amg gauche -Introduire à plat en-Introduire à plat en direction de l’amg endirection de l’amg en abaissant la langueabaissant la langue -Charger le pôle inf: l’axe de-Charger le pôle inf: l’axe de l’instrument fait un angle del’instrument fait un angle de 45° avec le plan frontal,45° avec le plan frontal, l’avant bras de l’opérateur estl’avant bras de l’opérateur est dans l’alignement dedans l’alignement de l’instrumentl’instrument
  11. 11. T2: Engagement de l’amg:T2: Engagement de l’amg: -La lame tourne de 60° sur-La lame tourne de 60° sur son axe l’anneau quison axe l’anneau qui chargeait le pôle inf charge lachargeait le pôle inf charge la face postface post -Dans le même temps l’axe de-Dans le même temps l’axe de l’instrument balaie l’arcadel’instrument balaie l’arcade dentaire opposée et vientdentaire opposée et vient dans un plan en déprimant ladans un plan en déprimant la commissure labialecommissure labiale
  12. 12. T2: Engagement de l’amg:T2: Engagement de l’amg: -La lame tourne de 60° sur-La lame tourne de 60° sur son axe l’anneau quison axe l’anneau qui chargeait le pôle inf charge lachargeait le pôle inf charge la face postface post -Dans le même temps l’axe de-Dans le même temps l’axe de l’instrument balaie l’arcadel’instrument balaie l’arcade dentaire opposée et vientdentaire opposée et vient dans un plan en déprimant ladans un plan en déprimant la commissure labialecommissure labiale
  13. 13. T3: Engagement définitifT3: Engagement définitif L’index ou le pouce de laL’index ou le pouce de la main libre appuie sur le piliermain libre appuie sur le pilier ant pour engager le restant deant pour engager le restant de l’amg dans l’anneaul’amg dans l’anneau T4: Décollement capsulaire La main qui tient la poignée fait glisser la lame mobile qui s’engage à la limite muco_ amygdalienne Plan capsulopharyngé est décollé
  14. 14. T5: temps de contrôle facultatifT5: temps de contrôle facultatif Consiste , l’instrument serré, à ramener le manche en positionConsiste , l’instrument serré, à ramener le manche en position sagittale pour vérifier que l’amg est bien énucléesagittale pour vérifier que l’amg est bien énuclée
  15. 15. T6: ExereseT6: Exerese La main qui tient l’instrument fait uneLa main qui tient l’instrument fait une rotation de 30° en dedans pour tendre aurotation de 30° en dedans pour tendre au max la muqueuse du pilier ant au pôle supmax la muqueuse du pilier ant au pôle sup de l’amg en abaissant ce dernierde l’amg en abaissant ce dernier L’index de la main libre en crochet prendL’index de la main libre en crochet prend fermement contact avec l’extrémité defermement contact avec l’extrémité de l’instrument entraînant l’arrachement de lal’instrument entraînant l’arrachement de la muqueuse et du hile en contournant aumuqueuse et du hile en contournant au contact l’extrémité arrondi de la lamecontact l’extrémité arrondi de la lame jusqu’à libération complètejusqu’à libération complète
  16. 16. T7T7:: L’amygdalotome retiré de l’oropharynx, sa simpleL’amygdalotome retiré de l’oropharynx, sa simple ouverture fait tomber l’amg dans le plateauouverture fait tomber l’amg dans le plateau T8: Amygdalectomie du coté opposéT8: Amygdalectomie du coté opposé T9:T9: l’aide qui tient l’enfant doit tenir sa tête et la basculer en avantl’aide qui tient l’enfant doit tenir sa tête et la basculer en avant - jusqu'à son réveil on le fait moucher le saignement s’arrêt juste après la reprise de la conscience Une fois que l’enfant se réveillé on le met en position assise pour vérifier rapidement le pharynx ensuite on le met en décubitus ventral et on le revoit en fin matinée Incidents et accidentsIncidents et accidents Amputation de la luetteAmputation de la luette Déchirure du pilier antDéchirure du pilier ant Déchirure du pilier postDéchirure du pilier post Amygdalectomie incomplète: source de saignementAmygdalectomie incomplète: source de saignement
  17. 17. Soins post opératoire : •L’enfant opéré est nettoyé •ATB 10j +antalgique (jamais aspirine) • Désinfection nasale ∗Alimentation : un verre d’eau glacée en fin d’après midi de j. J2 , J3 , J4  : alimentation liquide puis retour progressif à l’alimentation normale ∗ Suite post opératoire → Normale : • crachats striés du sang • Halène Fétide • Hypersialorrhée • Otalgie
  18. 18. Complication • infection • Hémorragies -Hémorragie peropératoire : Le plus souvent il s’agit de l’art polaire supérieure CAT : pratiquer l’hémostase l’aide d’une pince hémostatique puis ligature à point passé -Hémorragie post opératoire : Elle peut être grave due à une amygdalectomie incomplète ou trouble de L’hémostase ( prise d’aspirine ou hémophilie) CAT :→ Si c’est un saignement en jet → (artérielle) , il faut pincer puis ligaturer
  19. 19. → Si c’est un saignement en nappe (artériole ) → on fait une ligature des piliers Hémorragie Retardée : Elle est due à une chute d’escarre entre 8em et le 12em J ou bien à une infection de la loge CAT : Nettoyer la loge + tamponnement
  20. 20. B/ Amygdalectomie par dissection chez l’adulte s/ local : ∗Matériel : 3 serre nœuds de Vacher munis d’un fil d’acier3 serre nœuds de Vacher munis d’un fil d’acier Une faux de RuaultUne faux de Ruault Spatule mousse courbeSpatule mousse courbe Écarteur de piliersÉcarteur de piliers Pince à amygdalePince à amygdale Paire de ciseaux de Mayo courbe et longuePaire de ciseaux de Mayo courbe et longue Ouvre boucheOuvre bouche 2 pinces de Kocher2 pinces de Kocher 2 pinces de Kelly2 pinces de Kelly Bistouris à manche longBistouris à manche long Abaisse langue métallique coudéAbaisse langue métallique coudé Seringue + xylocaine à 5%Seringue + xylocaine à 5% Aspiration + compressesAspiration + compresses Porte aiguille + filPorte aiguille + fil
  21. 21. ∗Anésthesie : → Prémédication • atropine •phénèrgon •dicynone →Anesthésie de contact •pulvérisation du pharynx avec la xylo → Anesthésie par infiltration de xylo •Malade en position assise •Mise en place des champs : un est fixé autour du cou et l’autre sur les yeux
  22. 22. •04 points infiltrations dont le 1er est facultatif - 1er point au niveau de la partie haute du pilier postérieure - 2eme point à 1cm au dessus de l’ogive en plein voile du palais -3eme point : au milieu du pilier antérieure légèrement en DH de son bord libre - 4eme point: au niveau du la partie inférieure du pilier antérieure , l’injection est abord superficielle puis l’aiguille est enfoncée légèrement en DH pour infiltrer le plan rétro capsulaire
  23. 23. ∗Technique : T1 Préhension de l’amygdale -L’amygdale est tenue par une pince et attirée en bas et en DD - On fait une moucheture de quelque mm au niveau du 1/3 > du pilier antérieur à 2mm de la limite muco-Amyg T2 Libération muco_Amyg > • on fait pénétrer la faux du Ruanlt dans la moucheture ensuite on remonte vers le haut en agrandissant l’incision jusqu’on rentre dans le voile du palais
  24. 24. T3 Accouchement du pole < • une spatule mousse pénètre au niveau du pole > en arrière du pilier antérieur •on cherche le plan de clivage ( c’est un plan blanc nacré ) à partir du duquel on remonte pour contourner la totalité du pole >
  25. 25. T4 Libération muco_amygda post La pince tire sagittalement sur l’Amg la faux manié de HT → Bas sectionne la muqueuse au ras de l’AMG
  26. 26. T5  Libération muco_Amyg Ant La pince tire de nouveau l’amygdale en bas et en DD pour tendre la muqueuse du plier antérieur - La faux sectionne la muq du HT → Bas jusqu’au sillon amygdaloglosse
  27. 27. T6 Décollement extra capsulaire - La pince accentue la descente de l’AMG pendant que la spatule complète le décollement extra capsulaire
  28. 28. T7 Écrasement - section de l’AMG •Anse de serre –nœud est engagée autour de la pince , et serrée manuel jusqu'à la section de amygdale T8  : mise en place d’un tampon au niveau de la loge
  29. 29. c/ Amygdalectomie par dissection chez l’adulte s/AG •Matériels - identique à celui de l’amygdalectomie s/L - électrocoagulation - ouvre bouche de Boyle Davis ou Davis Meyer (avec potence) - Pince d’hémostase Technique -AG +INT -Malade en position de Rose -placer les champs - placer l’ouvre bouche
  30. 30. T1 incision de la muqueuse pharyngée -Amg est saisi par la pince et attirée et perpendiculaire au pilier - au bistouris on fait une incision de la muq au ras de l’amy de la partie inférieure jusqu’au pole >
  31. 31. T2 Recherche du plan capsulaire Ce plan est recherche à la spatule au 1/3 sup de l’incision ( sa couleur est blanc nacré, sa consistance est fibreuse T3 Dégagement du pole> La spatule contourne le pole > pour le libérer et amorçant la section de la muq au ras de l’amyg le long du pilier post
  32. 32. T4 Libération du corps de L’AMG Par alternance décollement – incision T5 Libération du pôle inf - AMG est tractée par son pole > en DD ce geste fait apparaître un repli triangulaire qu’on le sectionne au ciseau au ras se l’Amg
  33. 33. T6 Ablation du L’Amg L’anse de serre nœud est engagée autour de la pince et serrée jusqu'à la section de l’Amg T7 Contrôle de la loge et mise en place d’un tampon syst T8 AMG Controlatérale
  34. 34. Incidents – Accidents → le fil se casse au niveau de sa fixation → donc il faut saisir les deux chefs avec un porte aiguille que l’on fait lentement tourner su lui- même →Amygdalectomie incomplète : en générale le pole inférieure qui a échappé à l’anse de serre nœud CAT : S’il nécessite de compléter le décollement on le compète puis on effectue une nouvelle prise avec le serre nœud Soins post opératoire : • même que chez l’enfant
  35. 35. Suites opératoires → normale - identique à celle de l’enfant mais plus douloureuse → sédatif →complications : - infectieuse - Hémorragies Hémorragie au cours de l’amygdalectomie On a le choix entre plusieurs méthodes • Tasser une compresse dans le sommet de la loge et poursuivre l’amygdalectomie •Injection 3 à 4 ml du liquide anesthésiant dans le pilier post dont le gonflement va assurer l’hémostase
  36. 36. •Terminer rapidement l’amygdalectomie comme si tout se passe bien •Faire hémostase élective de la polaire Si l’hémorragie persiste une fois l’amygdalectomie est réalisée on a le choix entre Hémostase élective à point passé Electrocoagulation sur pince Hémostase en masse par point passé de pilier à pilier chargeant aussi la musculature péri amygdalienne REMARQUE Si L’Hémorragie peropératoire a eu lieu au cours de la 1 ere amygdalectomie et que son arrêt a demandé des efforts on peut reporter la 2eme amygdalectomie à un temps ultérieur
  37. 37. -Hémorragie dans les 24 premières heures : → elle reconnaît les mêmes causes que celles de l’enfant CAT : - Tamponnements et aspiration permettent de voir nettement ce qui se passe - Si le tamponnements ne suffit pas et il s’agit d’un saignement en nappe on fait une ligature du pilier d’emblée -s’il s’agit d’un saignement en jet , on va tenter dans l’ordre → ligature à point passé → électrocoagulation sur pince élective en utilisant une pince à griffe , langue protégée ou électrocoagulation bipolaire → Ligature des pilier Si toutes ces méthodes restent sans résultat il faut faire ligature de la carotide externe
  38. 38. CONCLUSION L’amygdalectomie est un acte chirurgical important dont il faut savoir poser l’indication et s’assurer de son bon déroulement, il faut connaître ses complications, savoir comment les éviter et comment les corriger

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