Amygdalectomie

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Amygdalectomie

  1. 1. AMYGDALECTOMIEAMYGDALECTOMIE
  2. 2.  DÉFINITIONDÉFINITION  RAPPEL ANATOMIQUERAPPEL ANATOMIQUE  INDICATIONINDICATION  CONTRE INDICATIONCONTRE INDICATION  AMYGDALECTOMIE D’ÉNUCLÉATION AU SLUDER CHEZ L’ENFANTAMYGDALECTOMIE D’ÉNUCLÉATION AU SLUDER CHEZ L’ENFANT - Préparation du malade- Préparation du malade - Matériel- Matériel - Technique- Technique - Incidents et accidents- Incidents et accidents - Soins postopératoires- Soins postopératoires - Suites postopératoires- Suites postopératoires  AMYGDALECTOMIE PAR DISSECTION CHEZ L’ADULTE SOUS A/LAMYGDALECTOMIE PAR DISSECTION CHEZ L’ADULTE SOUS A/L - Préparation du malade- Préparation du malade - Matériel- Matériel - Technique- Technique  AMYGDALECTOMIE PAR DISSECTION CHEZ L’ADULTE SOUS A/GAMYGDALECTOMIE PAR DISSECTION CHEZ L’ADULTE SOUS A/G - Indication- Indication - Matériel- Matériel - Technique- Technique - incidents et complications- incidents et complications  CONCLUSIONCONCLUSION
  3. 3. DÉFINITIONDÉFINITION C’est l’éxerèse chirurgicale des amygdales palatinesC’est l’éxerèse chirurgicale des amygdales palatines Elle doit être complète et totaleElle doit être complète et totale C’est une véritable énucléation amygdalienne chez l’enfantC’est une véritable énucléation amygdalienne chez l’enfant Elle se fait par dissection chez l’adulte et l’adolescentElle se fait par dissection chez l’adulte et l’adolescent La chirurgie de l’amygdale n’est pas une chirurgie mineure, elle doit êtreLa chirurgie de l’amygdale n’est pas une chirurgie mineure, elle doit être envisagée avec rigueurenvisagée avec rigueur La préparation du malade est indispensableLa préparation du malade est indispensable
  4. 4. RAPPEL ANATOMIQUERAPPEL ANATOMIQUE
  5. 5. INDICATION CHEZ L’ENFANTINDICATION CHEZ L’ENFANT  Indications absoluesIndications absolues Angines à répétition: 3/an pdt 3 ans ou 5/an pdt 2 ansAngines à répétition: 3/an pdt 3 ans ou 5/an pdt 2 ans Hypertrophie amygdalienne obstructive ( apnée du sommeil )Hypertrophie amygdalienne obstructive ( apnée du sommeil ) RAARAA GNAGNA EndocarditeEndocardite  Indications relativeIndications relative Amygdalite chronique avec ADP cervicalesAmygdalite chronique avec ADP cervicales
  6. 6. INDICATION CHEZ L’ADULTEINDICATION CHEZ L’ADULTE  Les même que chez l’enfantLes même que chez l’enfant  Amygdalite chronique cryptique caséeuseAmygdalite chronique cryptique caséeuse  Phlegmon péri amygdalienPhlegmon péri amygdalien
  7. 7. CONTRE INDICATIONCONTRE INDICATION  Il n’existe pas de contre indication formelle définitiveIl n’existe pas de contre indication formelle définitive  DiscutableDiscutable - Division vélopalatineDivision vélopalatine - Luette courteLuette courte - Brièveté du voileBrièveté du voile - Troubles de la crase sanguine, syndrome hémorragiqueTroubles de la crase sanguine, syndrome hémorragique - Cardiopathie décompenséeCardiopathie décompensée - HTA permanente non équilibréeHTA permanente non équilibrée
  8. 8. CONTRE INDICATIONCONTRE INDICATION  Relative:Relative: - Age:Age: <4 ans sauf<4 ans sauf Indications absolues elle sera différéeIndications absolues elle sera différée il n’y a pas de limites d’age supil n’y a pas de limites d’age sup - Infections aigues (primo-infection…)Infections aigues (primo-infection…) - Infections amygdalienne ou péri amygdalienne en coursInfections amygdalienne ou péri amygdalienne en cours - Impétigo péri orificiel de la faceImpétigo péri orificiel de la face - Caries dentaires avec abcésCaries dentaires avec abcés - Épidémie de maladie infectieuse (polio, rougeole, grippe…)Épidémie de maladie infectieuse (polio, rougeole, grippe…) - Vaccination: 6 mois après BCG, 15 j après polioVaccination: 6 mois après BCG, 15 j après polio - AsthmeAsthme - Saison: éviter l’extrême chaleurSaison: éviter l’extrême chaleur
  9. 9. AMYGDALECTOMIE D’ÉNUCLÉATION AUAMYGDALECTOMIE D’ÉNUCLÉATION AU SLUDER CHEZ L’ENFANTSLUDER CHEZ L’ENFANT  Préparation du maladePréparation du malade Interdiction de prendre l’aspirineInterdiction de prendre l’aspirine Désinfection nasale 5 jr avant l’interventionDésinfection nasale 5 jr avant l’intervention Soins dentaires si cariesSoins dentaires si caries Préparation psychologique de l’enfant et des parentsPréparation psychologique de l’enfant et des parents  Matériel:Matériel: Amygdalotome de Sluder BallengerAmygdalotome de Sluder Ballenger Ouvre bouche de DoyenOuvre bouche de Doyen Abaisse langue métallique coudéAbaisse langue métallique coudé 2 tampons montés sur pince de Kocher2 tampons montés sur pince de Kocher AspirationAspiration Miroir de ClarMiroir de Clar
  10. 10.  Technique:Technique: T1= Exposition de l’amg:T1= Exposition de l’amg: - Placer l’ouvre bouchePlacer l’ouvre bouche - Sluder tenu de la main droite pour l’amg droiteSluder tenu de la main droite pour l’amg droite - Introduire a plat en direction de l’amg en abaissant la langueIntroduire a plat en direction de l’amg en abaissant la langue - Charger le pole inf: l’axe de l’instrument fait un angle de 45° avec le planCharger le pole inf: l’axe de l’instrument fait un angle de 45° avec le plan frontal, l’avant bras de l’opérateur est dans l’alignement de l’instrumentfrontal, l’avant bras de l’opérateur est dans l’alignement de l’instrument T2: Engagement de l’amg:T2: Engagement de l’amg: - La lame tourne de 60° sur son axe et d’horizontale elle devient frontale:La lame tourne de 60° sur son axe et d’horizontale elle devient frontale: l’anneau qui chargeait le pole inf charge la face postl’anneau qui chargeait le pole inf charge la face post - Dans le meme temps l’axe de l’instrument balaie l’arcade dentaire opposée etDans le meme temps l’axe de l’instrument balaie l’arcade dentaire opposée et vient dans un plan en déprimant la commissure labialevient dans un plan en déprimant la commissure labiale
  11. 11. T3: Engagement définitifT3: Engagement définitif L’index de la main libre appuie sur le sommet du bombement amg et engage leL’index de la main libre appuie sur le sommet du bombement amg et engage le restant de l’amg dans l’anneaurestant de l’amg dans l’anneau T4: Décollement capsulaire et écrasementT4: Décollement capsulaire et écrasement La main qui tient le poigné fait glisser la lame mobile qui s’engage à la limiteLa main qui tient le poigné fait glisser la lame mobile qui s’engage à la limite muco-amg sous le pilier antmuco-amg sous le pilier ant Le plan capsulo-pharyngé est décolléLe plan capsulo-pharyngé est décollé L’instrument est à fermeture serré écrasant le hile et la couronne muqueuseL’instrument est à fermeture serré écrasant le hile et la couronne muqueuse T5: temps de contrôle facultatifT5: temps de contrôle facultatif Consiste , l’instrument serré, à ramener le manche en position sagittale pourConsiste , l’instrument serré, à ramener le manche en position sagittale pour vérifier que l’amg est bien énucléevérifier que l’amg est bien énuclée
  12. 12. T6: ExereseT6: Exerese La main qui tient l’instrument fait une rotation de 30° en dedans pour tendre auLa main qui tient l’instrument fait une rotation de 30° en dedans pour tendre au max la muqueuse du pilier ant au pôle sup de l’amg en abaissant ce derniermax la muqueuse du pilier ant au pôle sup de l’amg en abaissant ce dernier L’index de la main libre s’insinue en crochet entre palais et anneau en prenantL’index de la main libre s’insinue en crochet entre palais et anneau en prenant fermement contact avec l’extrémité de l’instrument entraînant l’arrachementfermement contact avec l’extrémité de l’instrument entraînant l’arrachement de la muqueuse et du hile en contournant au contact l’extrémité arrondi de lade la muqueuse et du hile en contournant au contact l’extrémité arrondi de la lame jusqu’à libération complètelame jusqu’à libération complète T7:T7: L’amygdalotome retiré de l’oropharynx, sa simple ouverture fait tomberL’amygdalotome retiré de l’oropharynx, sa simple ouverture fait tomber l’amg dans le plateaul’amg dans le plateau T8: Amygdalectomie du coté opposéT8: Amygdalectomie du coté opposé T9: Adenoidectomie éventuelleT9: Adenoidectomie éventuelle T10:T10: l’aide qui tient l’enfant doit tenir sa tête et la basculer en avantl’aide qui tient l’enfant doit tenir sa tête et la basculer en avant - Hémorragie inévitable = 100 cc, s’arrête au moment de la reprise de laHémorragie inévitable = 100 cc, s’arrête au moment de la reprise de la conscienceconscience - Remise en position assise et contrôle rapide du pharynxRemise en position assise et contrôle rapide du pharynx
  13. 13.  Incidents et accidentsIncidents et accidents - Arrachement d’un tractus pharyngo-buccalArrachement d’un tractus pharyngo-buccal - Amputation de la luetteAmputation de la luette - Déchirure du pilier antDéchirure du pilier ant - Déchirure du pilier postDéchirure du pilier post - Amygdalectomie incomplète: source de saignementAmygdalectomie incomplète: source de saignement  Soins postopératoiresSoins postopératoires - l’enfant opéré est nettoyé, couché à plat ventre et revu en fin de matinéel’enfant opéré est nettoyé, couché à plat ventre et revu en fin de matinée - Désinfection nasaleDésinfection nasale - ATB 10 jours + antalgique ( jamais d’aspirine)ATB 10 jours + antalgique ( jamais d’aspirine) - alimentation:alimentation: J1 verre d’eau glacée faiblement bicarbonayéJ1 verre d’eau glacée faiblement bicarbonayé J2 lait, bouillon de legumes, jus de fruitsJ2 lait, bouillon de legumes, jus de fruits J3 J4 yaourtJ3 J4 yaourt J5 laitage, pates,J5 laitage, pates, J6 viande hachée, œufs bouillisJ6 viande hachée, œufs bouillis Retour progressif à l’alimentation normaleRetour progressif à l’alimentation normale
  14. 14.  Suites postopératoires normales:Suites postopératoires normales: - Crachats de salive striée de sangCrachats de salive striée de sang - SialorrhéeSialorrhée - OtalgieOtalgie - Fétidité de l’halèneFétidité de l’halène - Fausse membrane qui recouvre la logeFausse membrane qui recouvre la loge - Leger oedeme de la luetteLeger oedeme de la luette  Complications:Complications: - Fièvre: fébricule banale, OMA suppurée, infection broncho-pulmonaire,Fièvre: fébricule banale, OMA suppurée, infection broncho-pulmonaire, septicémie, adenophlegmon cervical, crise de RAA, Néphrite hématuriquesepticémie, adenophlegmon cervical, crise de RAA, Néphrite hématurique - Dyspnée: laryngite, crise d’asthmeDyspnée: laryngite, crise d’asthme - Vomissement: acétonémieVomissement: acétonémie - Hémorragie :Hémorragie : * perop: l’artere polaire sup, on la pince avec une pince d’hémostase* perop: l’artere polaire sup, on la pince avec une pince d’hémostase * postop: peut être grave en cas d’amg incomplète ou blessure d’un pilier ou* postop: peut être grave en cas d’amg incomplète ou blessure d’un pilier ou malformation vasculaire, hémostase par ligature au fil ou électrocoagulationmalformation vasculaire, hémostase par ligature au fil ou électrocoagulation * retardée au 8* retardée au 8ee – 12– 12ee jour: par chute d’escarres ou infection de la gorge, faire unjour: par chute d’escarres ou infection de la gorge, faire un tamponnementtamponnement
  15. 15. AMYGDALECTOMIE PAR DISSECTION CHEZAMYGDALECTOMIE PAR DISSECTION CHEZ L’ADULTE SOUS A/LL’ADULTE SOUS A/L  Préparation du maladePréparation du malade Prémedication: atropine, phenergan, dicynonePrémedication: atropine, phenergan, dicynone Anesthésie de contact: pulverisation du pharynx xylocaine 5%Anesthésie de contact: pulverisation du pharynx xylocaine 5% Anesthésie par infiltration en 4 points, injection superficielle qui fait bomber laAnesthésie par infiltration en 4 points, injection superficielle qui fait bomber la muqueuse:muqueuse: - Pilier post à sa partie hautePilier post à sa partie haute - 1cm au dessous de l’ogive1cm au dessous de l’ogive - Légerment en dehors du bord libre du pilier ant et à moitié de sa hauteurLégerment en dehors du bord libre du pilier ant et à moitié de sa hauteur - À la partie inf du pilier antÀ la partie inf du pilier ant
  16. 16.  Matériel:Matériel: 3 serre nœuds de Vacher munis d’un fil d’acier3 serre nœuds de Vacher munis d’un fil d’acier Une faux de RuaultUne faux de Ruault Spatule mousse courbeSpatule mousse courbe Écarteur de piliersÉcarteur de piliers Pince à amgPince à amg Paire de ciseaux de Mayo courbe et longuePaire de ciseaux de Mayo courbe et longue Ouvre boucheOuvre bouche 2 pinces de Kocher2 pinces de Kocher 2 pinces de Kelly2 pinces de Kelly Bistourie à manche longBistourie à manche long Abaisse métallique coudéAbaisse métallique coudé Seringue + xylocaine à 5%Seringue + xylocaine à 5% Aspiration + compressesAspiration + compresses Porte aiguille + filPorte aiguille + fil
  17. 17.  Technique:Technique: T1: préhension de l’amgT1: préhension de l’amg L’amg saisie par la pince est attirée vers l’avant et en dedansL’amg saisie par la pince est attirée vers l’avant et en dedans Moucheture de la muqueuse à 2mm de la limite muco-amg au 1/3 sup du pilierMoucheture de la muqueuse à 2mm de la limite muco-amg au 1/3 sup du pilier ant ( au ciseau, bistouris ou faux de Ruault )ant ( au ciseau, bistouris ou faux de Ruault ) T2: liberation amygdalo-muqueuse supT2: liberation amygdalo-muqueuse sup La faux de Ruault introduit dans la moucheture remonte vers le haut et agrandieLa faux de Ruault introduit dans la moucheture remonte vers le haut et agrandie l’incision et pénètre dans le voilel’incision et pénètre dans le voile On fait tourner le manche de 90° en dedans, la concavité de la faux au contactOn fait tourner le manche de 90° en dedans, la concavité de la faux au contact avec la limite muco-amg, une traction sur le manche sectionne cette concavitéavec la limite muco-amg, une traction sur le manche sectionne cette concavité muqueuse au ras de l’amgmuqueuse au ras de l’amg T3: accouchement du pole supT3: accouchement du pole sup La spatule mousse pénètre en arrière du pilier ant au 1/3 sup, on découvre la planLa spatule mousse pénètre en arrière du pilier ant au 1/3 sup, on découvre la plan de clivage blanc nacré à partir du quel on remonte pour contourner la totalitéde clivage blanc nacré à partir du quel on remonte pour contourner la totalité du pôle supdu pôle sup
  18. 18.  T4: liberation muco-amg postT4: liberation muco-amg post La pince tire sagittalement sur l’amg la faux maniée de haut en bas sectionne laLa pince tire sagittalement sur l’amg la faux maniée de haut en bas sectionne la muqueuse au ras de l’amgmuqueuse au ras de l’amg  T5: libération muco-amg antT5: libération muco-amg ant La pince tire en dedans pour tendre la muqueuse du pilier ant et la faux sectionne laLa pince tire en dedans pour tendre la muqueuse du pilier ant et la faux sectionne la muqueuse de haut en bas au ras de l’amg jusqu’au sillon amg-glossemuqueuse de haut en bas au ras de l’amg jusqu’au sillon amg-glosse  T6: décollement extra capsulaireT6: décollement extra capsulaire La pince accentue la descente de l’amg en bas et en dedans, la spatule complète leLa pince accentue la descente de l’amg en bas et en dedans, la spatule complète le décollement jusqu’au hiledécollement jusqu’au hile  T7: écrasement section du hileT7: écrasement section du hile Engagement de l’anse du serre nœud au tour de la pince puis serrage manuel →sectionEngagement de l’anse du serre nœud au tour de la pince puis serrage manuel →section  T8: amg controlatéraleT8: amg controlatérale  T9: contrôle des logesT9: contrôle des loges  T10: mise en place d’un tamponT10: mise en place d’un tampon  T11: rincer au serumT11: rincer au serum
  19. 19. AMYGDALECTOMIE PAR DISSECTION CHEZAMYGDALECTOMIE PAR DISSECTION CHEZ L’ADULTE SOUS A/GL’ADULTE SOUS A/G  Indication:Indication: Enfant opéré pour fente palatineEnfant opéré pour fente palatine Trisomie 21Trisomie 21 Porteur de séquelle neurologiquePorteur de séquelle neurologique Adulte réclamant l’AGAdulte réclamant l’AG  Matériel:Matériel: Identique è l’ALIdentique è l’AL ElectrocoagulationElectrocoagulation Ouvre bouche de Boyle Davis ou de Davis Meyer ( avec potence )Ouvre bouche de Boyle Davis ou de Davis Meyer ( avec potence ) Pince à hémostase et ligature spécialePince à hémostase et ligature spéciale Catgut 03Catgut 03
  20. 20.  Technique:Technique: AG + intubation nasotrachéaleAG + intubation nasotrachéale Position de décubitus de RosePosition de décubitus de Rose Ouvre bouche de Boyle DavisOuvre bouche de Boyle Davis Champs placésChamps placés Canule d’aspiration placée dans le cavum par la fosse nasaleCanule d’aspiration placée dans le cavum par la fosse nasale T1: incision de la muqueuse pharyngéeT1: incision de la muqueuse pharyngée L’amg est saisie par la pince et attirée en dedansL’amg est saisie par la pince et attirée en dedans Incision, au bistouris, de la muqueuse au ras de l’amg de la partie inf jusqu’au pôle supIncision, au bistouris, de la muqueuse au ras de l’amg de la partie inf jusqu’au pôle sup T2: recherche du plan capsulaireT2: recherche du plan capsulaire à la spatule mousse au 1/3 sup de l’incision, saà la spatule mousse au 1/3 sup de l’incision, sa couleur est blanc nacré et sa consistance est fibreusecouleur est blanc nacré et sa consistance est fibreuse T3: dégagement du pole supT3: dégagement du pole sup La spatule contourne le pôle supLa spatule contourne le pôle sup Incision de la muqueuse au ras de l’amg et le long du pilier post pour libérer le pôle supIncision de la muqueuse au ras de l’amg et le long du pilier post pour libérer le pôle sup
  21. 21. T4: libération du corps de l’amgT4: libération du corps de l’amg Par alternance décollement – incisionPar alternance décollement – incision T5: libération du pole infT5: libération du pole inf Sectionné au ciseau au ras de l’amgSectionné au ciseau au ras de l’amg T6: ablation de l’amgT6: ablation de l’amg Décollement du sillon amygdaloglosseDécollement du sillon amygdaloglosse Section au serre nœudSection au serre nœud T7: contrôle du champs opératoire et de l’hémostaseT7: contrôle du champs opératoire et de l’hémostase Hémostase au fil ou avec l’ElectrocoagulationHémostase au fil ou avec l’Electrocoagulation Tamponnement systématiqueTamponnement systématique T8: amygdalectomie controlatéraleT8: amygdalectomie controlatérale
  22. 22.  Incidents de la dissectionIncidents de la dissection Le fil casse au niveau du hileLe fil casse au niveau du hile Le fil casse au niveau de sa fixationLe fil casse au niveau de sa fixation Anse trop large, le pole inf échappe à l’anse → hémorragieAnse trop large, le pole inf échappe à l’anse → hémorragie Amygdalectomie incomplèteAmygdalectomie incomplète  ComplicationsComplications Complications infectieuses identiques à celles de l’enfantComplications infectieuses identiques à celles de l’enfant Les hémorragies sont + fréquentes:Les hémorragies sont + fréquentes: - H au cours de l’interventionH au cours de l’intervention - H des premieres 24h: tamponnement si saignement en nappe, ligature ouH des premieres 24h: tamponnement si saignement en nappe, ligature ou électrocoagulation si saignement d’un vaisseauélectrocoagulation si saignement d’un vaisseau - H tardive: chute d’escarre ou infection des loges, on fait un tamponnementH tardive: chute d’escarre ou infection des loges, on fait un tamponnement si échec ligature ou électrocoagulationsi échec ligature ou électrocoagulation
  23. 23. CONCLUSIONCONCLUSION L’amygdalectomie est un acte chirurgical important dont il faut savoirL’amygdalectomie est un acte chirurgical important dont il faut savoir poser l’indication et s’assurer de son bon déroulement, il faut connaître sesposer l’indication et s’assurer de son bon déroulement, il faut connaître ses complications, savoir comment les éviter et comment les corriger.complications, savoir comment les éviter et comment les corriger.

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