COMPLICATIONS
LOCO REGIONALES
DES ANGINES
PLAN DU COURSI. Introduction:
II. Rappel anatomique
III. Physiopathologie
IV. Épidémiologie
V. Complications locorégionale...
 L’angine est une inflammation aigue, habituellement
d’origine infectieuse des amygdales palatines
 Pathologie fréquente...
L’amygdale est une formation lymphoïde paire et
symétrique
Constitue l’élément le plus volumineux de l’anneau
lymphatique ...
Espace péri pharyngien céphalique : vue SUP d’une coupe HOR passant par la tensille
palatine
ESPACES PERI PHARYGIENS:
Espace retro-pharyngien: limité par
 En AV: fascia pharyngien
 En ARR: lame pré vertébrale
 En...
ESPACE LAT PHARYNGIEN ET RGION PTERYGO MAXILLAIRE: VUE
LATERALE
 L’amygdale palatine est entourée d’une capsule fibreuse
qui la sépare de la paroi latéral de l’oropharynx et qui
constit...
 Fce: moins fréquentes depuis l’avènement des
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 le phlegmon peri amygdalien est le plus fréquent
des compli...
1 /suppuration intrapharyngée :
phlegmon périamygdalien :
 Survient surtout chez les patient qui
souffrent d’une angine r...
CLINIQUE:
 signes fonctionnels: dysphagie douloureuse (odynophagie),
unilatéral vive ;trismus, otalgie reflex pénibles ,
...
2. suppuration péripharyngée: plus rares
 survient au décours d’une angine déjà compliquée ou
non d’un phlegmon peri amy...
a. L’abcès préstylien:ou para amygdalien
 adulte et grand enfant
 Ce sont des suppurations latéro pharyngées
 Signes fo...
b.L’abcès rétrostylien ou sous parotidien post :
 Enfant: 3 à 10 ans
Clinique:
 signes cervicaux :torticolis,tuméfaction...
3. L’abcès rétropharyngé:
*++enfant
*Signe fonctionnels douleur pharyngée fébrile ,Dysphagie
*Raideur cervicale ,hyper ext...
 A.Diagnostic positif du phlegmon peri amygdalien:
* DG facile dans 80% des cas
*trismus,latéralisation de la luette
*Tum...
 C. l’abcès rétrostylien (adénophlégmon):
 Signes cervicaux qui précèdent la réapparition de la dysphagie
 Torticolis n...
 Tumeurs de l’amygdale:
 Tumeurs para pharyngées :
l’age de survenu (sujet âgé) plus le Caractère évolutif
plus Les expl...
 Phlegmon peri amygdalien:
l’évolution spontané vers l’ouverture en 4 - 7 Jours
 En cas de récidive: la réaction scléreu...
 L’abcès retostylien :
- Risque évolutif élevé
- Complications graves du à:
1) la présence de la carotide + jugulaire int...
 Cellulite diffuse:
- L’évolution est rapidement gravissime
avec:
- Septicémie post angineuse( anaérobie )
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 Ces suppurations sont des urg médico chir
 1/ But: >évacuer les collections purulentes
>Éviter la diffusion de l’infect...
 Voussure unilatérale du pilier
antérieur droit : ponction
exploratrice à l'aiguille fine
 Débridement à la pince après
...
 B)Abcès prestylien:
 Hospitalisation
 Ponction au maximum de la collection ( une horizontale qui va de la
racine de la...
D) cellulite diffuse péripharyngé:
 Hospitalisation en USI + prise en charge multidisciplinaire ( ORL
,chirurgie thoraciq...
 Le phlegmon péri amygdalien représente la
complication la plus fréquente des angines
surtout chez l’adulte jeune et l’en...
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Angine complications locorégionales

  1. 1. COMPLICATIONS LOCO REGIONALES DES ANGINES
  2. 2. PLAN DU COURSI. Introduction: II. Rappel anatomique III. Physiopathologie IV. Épidémiologie V. Complications locorégionales - phlegmon péri amygdalien - Abcès para pharyngées >Abcès prestylien >Abcès rétrostylien Abcès rétro pharyngée cellulite cervicale diffuse VI. Diagnostic positif : VII. Diagnostic differentiel VIII. Évolution IX. traitement - Buts - Moyens - indications X. Conclusion
  3. 3.  L’angine est une inflammation aigue, habituellement d’origine infectieuse des amygdales palatines  Pathologie fréquente, posant souvent un problème étiologique (origine bactérienne ou virale) et par conséquent thérapeutique  Malgré l’avènement antibiotiques et leur large utilisation les complications locorégionales des angines bien que diminuées, reste d’actualité  les conséquences sont due a la diffusion de l’infection de proche en proche créant un foyer infectieux secondaire qui selon leurs localisation topographique peuvent donner un ressort grave à une pathologie considéré comme bénigne
  4. 4. L’amygdale est une formation lymphoïde paire et symétrique Constitue l’élément le plus volumineux de l’anneau lymphatique de Waldeyer La surface externe de l’amygdale est tapissée d’un épithélium pavimenteux stratifié qui pénètre profon- dément dans le tissu lymphoïde RAPPORTS IMMEDIATS: Se font essentiellement avec les éléments de la loge:  Pilier ANT: avec le muscle glosso-palatin  Pilier POST: avec le muscle pharyngo-palatin  Sommet: avec la fossette sus amygdalienne  Plancher: sillon amygdaloglosse  Paroi externe (latérale): 3 plans: - INT: fascia pharyngobasilaire - MOY: musculature pharyngée - EXT: fascia buccopharyngien  RAPPORTS MEDIATS: se fait avec - la région paraamygdalienne - éléments vasculaires (Carotide Ext – Carotide Interne- pharyngienne Ascendante - faciale – linguale)
  5. 5. Espace péri pharyngien céphalique : vue SUP d’une coupe HOR passant par la tensille palatine
  6. 6. ESPACES PERI PHARYGIENS: Espace retro-pharyngien: limité par  En AV: fascia pharyngien  En ARR: lame pré vertébrale  En HAUT: partie basilaire de l’occipital  LAT de chaque coté, le septum sagittale pharyngo pré vertébrale (charpy). Renferme: Un tissu cellulaire lâche, ganglion lymphatique de Gillette. De chaque coté du pharynx on a: Espace latero-pharyngien: le diaphragme stylien constitué par le bouquet de Riollon :( SP.SG.SH, ligaments stylopharyngiens) divise l’espace en 2 compartiments: a)Espace rétro-stylien: ( sous parotidien post): contient les gros vx du cou: Carotide int, Veine jugulaire Int, IX, X, XI ,XII ,et le sympathique b)Espace préstylien ou paramygdalien: En avant de l’espace RetroStylien et en Dedans de la loge parotidienne Contient: outre le systeme artériel tensillaire provenant de l’art faciale,IX et le plexus nerveux pharyngien. communique en bas avec la loge sous maxillaire
  7. 7. ESPACE LAT PHARYNGIEN ET RGION PTERYGO MAXILLAIRE: VUE LATERALE
  8. 8.  L’amygdale palatine est entourée d’une capsule fibreuse qui la sépare de la paroi latéral de l’oropharynx et qui constitue son espace de décollement c’est dans cette espace que se constitue le phlegmon peri amygdalien .  Les muscles palato-glosse (pilier ant) et palato-pharyngien (pilier post ) empêchent la diffusion du phlegmon vers la paroi ant et post  L’existence d’un hiatus entre les muscles constricteurs sup et moyen et la faible épaisseur de ces muscles sont a l’origine de la diffusion péri pharyngée de l’infection  Le fascia pharyngobasilaire qui recouvre la face int des muscles de la paroi pharyngée constitue une barrière importante contre l’envahissement tumorale mais plus faible sur la diffusion infectieuse
  9. 9.  Fce: moins fréquentes depuis l’avènement des antibiotique.  le phlegmon peri amygdalien est le plus fréquent des complication locorégionales  L’age : adulte jeune ,l’adolescent ,+/- l’enfant  Agent pathogène : Poly microbien++ - Bactéries commensales de la flore oropharyngée dominée par les germes anaeroibies: micrococcus, fusobacterium,peptostreptococcus - Aérobies:Strpto B hemolytique Groupe A - Les staph et cocci Gram -  rarement en cause (sujet alcoolique ; diabétique ) NB: Association aero-anaerobie +++++
  10. 10. 1 /suppuration intrapharyngée : phlegmon périamygdalien :  Survient surtout chez les patient qui souffrent d’une angine récurrente ou d’une amygdalite chronique mal traité  C’est une collection suppuré intra pharyngée qui se constitue dans la zone de clivage ( séparant la capsule amygdalienne de la paroi musculaire).  Avant l’abcédation il existe une phase purement inflammatoire qui s’étend souvent à la région oropharyngée ( voile; piliers des amygdales )  L’abcès lorsqu’ il est collecté est le plus souvent situé au pôles supérieur de l’amygdale
  11. 11. CLINIQUE:  signes fonctionnels: dysphagie douloureuse (odynophagie), unilatéral vive ;trismus, otalgie reflex pénibles , hypersalivation, halène fétide  Signes généraux: recrudescence de la fièvre ; pâleur; insomnie  Signes physiques:  L’examen est rendu souvent difficile par le trismus, il montre: *Voile inflammé et tuméfié de façon unilatérale  asymétrie du voile+voussure du pilier ant refoulant l’amygdale +la luette en dedans *Les 2 amygdales augmentent de volume ; parfois du coté du phlegmon ,elle est masquée par l’oedème du pilier ant *ADP ou empatement sous angullo-maxillaire profond ; parfois unilatéral *La ponction a l’aiguille a l’aplomb de l’oedème ramène du pus et confirme le diagnostic .
  12. 12. 2. suppuration péripharyngée: plus rares  survient au décours d’une angine déjà compliquée ou non d’un phlegmon peri amygdalien,  parfois sont la conséquence d’une infection amygdaliennne chronique  on distingue en fonction de la localisation de l’abcès par rapport au rideau stylien: - l’abcès préstylien - l’abcès rétrostylien  Il est important de séparer ces 2 localisations anatomiques de l’abcès  car leur présentation clinique , la gravite de l’infection , et leurs voies d’abord chirurgicale sont différentes  Et en commun de point de vue clinique : fièvre, odynophagie, raideur cervicale ,Altération de l’état génerale
  13. 13. a. L’abcès préstylien:ou para amygdalien  adulte et grand enfant  Ce sont des suppurations latéro pharyngées  Signes fonctionnels: trismus modéré , hyper salivation, fièvre +,tuméfaction pharyngée latéral associé a une tuméfaction cervicale douloureuse, odynophagie  Ex clinique:amygdale refoulée en bas et en dedans avec des signes inflammatoire locaux +oedème (- important que phlegmon péri amygdalien) avec hémi voile tuméfié.  Pas d’oedème de la luette ,ni de voussure sur le pilier ant  empâtement douloureux avec ADP sous angullo- maxillaire  La ponction pharyngée peut permettre le Diagnostic  Le risque est l’extension de l’infection aux espaces celluleux de voisinage notamment à la région sous maxillaire
  14. 14. b.L’abcès rétrostylien ou sous parotidien post :  Enfant: 3 à 10 ans Clinique:  signes cervicaux :torticolis,tuméfaction haut située, dysphagie  Signes fonctionnels: douleur latérocervicale importante qui augmente lors des tentative de mobilisation de la tête, Odynophagie  Signes généraux: très important évoquant une toxi-infection + hyperthermie39-40°  Signes physiques:*torticolis avec une tête inclinée * ADP sous digastrique satellite de l’angine qui augmente de volume *Absence de trismus * empattement de l’espace sous parotidien post * l’examen de l’oropharynx: - voussure latérale et postérieure en arrière de l’amygdale: refoule le Pilier Post, amygdal et le voile vers l’avant - muqueuse rouge.l’ oedéme peut diffuser vers les replis pharyngo et ary épiglotique: dyspnée laryngée
  15. 15. 3. L’abcès rétropharyngé: *++enfant *Signe fonctionnels douleur pharyngée fébrile ,Dysphagie *Raideur cervicale ,hyper extension cervicale . *Dyspnée inspiratoire + hypersalivation (/épiglotite) *signe physique: bombement svt latéralisé de la paroi post du pharynx  L’atteinte de l’espace prévertibrale par extension de l’infection expose à la diffusion de l’infection dans le médiastin. 4. cellulite cervicales extensive:  Rare , Sévère ; résultant de la contamination transmuqueuse des espaces celluleux cervicaux  Les signes généraux et locaux coexistent lors de l’examen initial avec syndrome infectieux : fièvre sup 40° , teint gris, déshydratation, IRA, trouble ventilatoires,+/- ictère: fréquent dans la forme gangréneuse  Empattement comblant la gouttière latérale du cou ( forme adéno phlégmoneuse)  Un abcès retro ou lat pharyngé peut être constaté  Palpation: crépitation neigeuse ( gangrène gazeuse).
  16. 16.  A.Diagnostic positif du phlegmon peri amygdalien: * DG facile dans 80% des cas *trismus,latéralisation de la luette *Tuméfaction sur le pilier ant dont la ponction exploratrice  affirme la collection *EX bactériologique: souvent poly microbien ,anaérobies , SBHA+.  B. l’abcès préstylien: *Trismus modéré ,tuméfaction pharyngée latérale refoulant l’amygdale en bas et en dedans *Pas de voussure sur le pilier ant *La ponction exploratrice: à la fois dg et thérapeutique *EX bactériologique: poly microbien *TDM :image d’une masse arrondie a centre hypodense sans rehaussement après injection de produit de contraste *IRM:plus sensible .
  17. 17.  C. l’abcès rétrostylien (adénophlégmon):  Signes cervicaux qui précèdent la réapparition de la dysphagie  Torticolis net.  absence de trismus  Signes caractéristiques:comblement de l’espace rétro mandibulaire et refoulement du pilier post  La ponction:son indication est délicate à des complications hémorragique  TDM, IRM  D. cellulite cervicale diffuse:  Tuméfaction latérale du cou +syndrome infectieux.  Crépitation à la palpation est en faveur d’une gangrène gazeuse (svt à clostridium perfringens )  Rx standars cervicale: petites claretés gazeuses intramusculaires signant la myonécrose  TDM: les tissus infectés prennent le contraste de façon homogène diffuse avec des contours mal limités  Bactériologique: prélèvement lors du drainage ou lors des hémocultures.
  18. 18.  Tumeurs de l’amygdale:  Tumeurs para pharyngées : l’age de survenu (sujet âgé) plus le Caractère évolutif plus Les explorations( TDM IRM ) font le dg.  Anévrysme artériel: artériographie , TDM.  Les pathologies qui posent un problème de DG avec les ADP cervicales.
  19. 19.  Phlegmon peri amygdalien: l’évolution spontané vers l’ouverture en 4 - 7 Jours  En cas de récidive: la réaction scléreuse du plan de clivage amygdalien entraînent des localisations moins nette: - Postéro-superieur 15% des cas - Infero-externe avec un trismus moins marqué  Diffusion de l’infection vers les espaces latero- pharyngées.  L’abces paramygdalien (prestylien):  Spontané:ouverture dans le pharynx au dessus du pôle supérieur de l’amygdale, avec extension possible aux espaces celluleux de voisinage et a la région sous maxillaire .
  20. 20.  L’abcès retostylien : - Risque évolutif élevé - Complications graves du à: 1) la présence de la carotide + jugulaire int : >Hémorragie par érosion ou ulcération d’une artère (carotide ext ) s’ extériorisé par la bouche à partir d’une fissure du pilier post *Rarement cataclysmique  attitude chirurgicale en urgence >Thrombophlébite de la jug avec septicémie  empâtement rouge douleureux tendu de la gouttière jugulo-carotidienne avec un syndrome infectieux 2) La Diffusion de l’infection vers : Espaces celluleux du cou ( forme tardive ) - Fistulisation pharyngée derrière le pilier post avec inhalation du pus - La fistulisation cutanée est exceptionnelle - médiastin
  21. 21.  Cellulite diffuse: - L’évolution est rapidement gravissime avec: - Septicémie post angineuse( anaérobie ) - Extension médiastinale , pulmonaire donnant un syndrome toxi-infectieux plus Détresse respiratoire avec hypoxémie - Les signes atteignent leur acmé en 2 à 3j après le début de la cellulite et vont déterminer le pronostic - La mortalité atteint plus de 40 % en cas d’extension médiastinale.
  22. 22.  Ces suppurations sont des urg médico chir  1/ But: >évacuer les collections purulentes >Éviter la diffusion de l’infection >Soulager le malade >Éviter les récidives  2/ Moyens: médicaux : Antibiotiques puissants, métronidazole,ctc. chirurgicaux: drainage chirurgicale  3/ Indications:  A)PPA: - ponction en plein bombement à l’aide d’une aiguille + étude bactériologique - Incision verticale du pilier ant suivi d’un débridement à la pince parfois une simple ponction quotidienne de la collection est suffisante  Trt med: ATBs ex: peni G:1Mu/6h pdt 10j + métrenidazole: 2g/j + corticothérapie (discutée).  L’hospitalisation est indiqué si la dysphagie entrave l’alimentation et la prise des ATBs  L’amygdalectomie est classiquement recommandée
  23. 23.  Voussure unilatérale du pilier antérieur droit : ponction exploratrice à l'aiguille fine  Débridement à la pince après incision du pilier antérieur
  24. 24.  B)Abcès prestylien:  Hospitalisation  Ponction au maximum de la collection ( une horizontale qui va de la racine de la luette avec enfoncement plus important que lors du PPA  si la collection est confirmé  on introduit une pince que l’on retire ouverte et maintenir le drainage pdt 3-4j avec lavage de bouche  Traitement medicale:ATB peni G à forte dose associe aux corticoïdes peut éviter la collection au stade de début.  C)L’abces retrostylien (adenophlégmon):  Hospitalisation+ATB ( aminopeni,cephalosporine+ metronidazole )  Si l’abcès est accessible sans danger sur l’axe vasculaire on pratique une ponction par voie ext ou endobuccale  Si la ponction ramène du pus  une delacération à la pince  Si la ponction ramène du sang mêlé au pus  il existe une fissuration vasculaire= intervention chirurgicale/ voie ext  Dans tous les cas la voie externe est la plus indiquée, elle permet : > le drainage > la mise en place d’un drain (lavage)
  25. 25. D) cellulite diffuse péripharyngé:  Hospitalisation en USI + prise en charge multidisciplinaire ( ORL ,chirurgie thoracique , rea)  Trt Med: - peni G(5-20mu)+ metronidazol - céfotaxime - clindamycine si allergie aux BLact  drainage cervicale d’urgence systématique devant toute cellulite rapidement extensive avec AEG = on pratique une large incision en U puis dissection de tous les espaces celluleux du cou et exploration du plan prévertebrale jusqu’au médiastin sup avec lavage a l’eau oxygéné/ bétadine et un drain thoracique  Dans le cas d’une gangrène rapidement extensive  ouverture de tous les espaces anatomique du cou avec excision de tous les espaces nécrotique et purulente (glandulaire ;musculaire; vx )  L’oxygénothérapie hyper bar est d’intérêt discuté. E)l’abces retropharyngé:  drainage chirurgical doit être prudent risque de passage du pus aux voies respiratoires  Drainage précoce pour éviter les complication respiratoire (dyspnée )  Traitement Médical
  26. 26.  Le phlegmon péri amygdalien représente la complication la plus fréquente des angines surtout chez l’adulte jeune et l’enfant.  La prévention et le traitement adéquat de toute angine (+ surveillance) empêcherait l’évolution vers les complications redoutables pouvant par fois mettre le pc vital en jeux

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