Cancer du larynx
31 mars 2008
Plan du cours
• Généralités
• Rappels
• Epidémiologie
• Anatomie pathologique
• Modalités d’extension
• Clinique : TDD : C...
Généralités
• 1ème cancer ORL ; 7ème rang de l’ensemble des cancers
• Lié le plus souvent à la consommation de tabac
• Car...
RAPPELS
• Embryologie : double origine :
entodermique (lame épithéliale
laryngée  Cavités laryngées) et
mésenchymateuse (...
31 mars 2008
Anatomie :
• Le larynx est constitué de pièces
cartilagineuses mobiles, muscles,
articulations, ligaments et une
muqueuse ...
• Drainage lymphatique :
 étage sus glottique : drainage riche, croisé, dans la chaîne jugulaire
interne notamment *Gg so...
• Zones de résistance : ou barrière
anatomique à l’extension tumorale :
 Barrière a l’extension extra-laryngée :
cartilag...
Physiologie :
Le larynx associe 03 principales fonctions :
- Phonation (muscles phonatoires)
- Respiration (muscles respir...
31 mars 2008
EPIDEMIOLOGIE
a) Epidémiologie descriptive :
 5 % des cancers de l’homme ; 0.2 % des cancers
de la femme
 2...
31 mars 2008
b) Facteurs favorisants :
• Le tabagisme est le facteur étiologique essentiel
• L'intoxication alcoolique, lo...
31 mars 2008
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
• Carcinomes épidermoides invasifs : 90% de toutes les tumeurs malignes
du larynx (malp...
31 mars 2008
Modalités d’extension muqueuse( Epilarynx)
31 mars 2008
Modalités d’extension muqueuse ( Epiglotte
infra-hyoïdienne)
31 mars 2008
Modalités d’extension muqueuse
(Ventricule)
31 mars 2008
Modalités d’extension muqueuse (Glotte)
31 mars 2008
Modalités d’extension muqueuse (Sous-
glotte)
31 mars 2008
Modalités d’extension muqueuse
(Commissure antérieure)
Modalités d’extension ganglionnaire
• Etage glottique : peu lymphophile, GG prélaryngé de
Poirier ou GG delphien
• Etage s...
31 mars 2008
Étude clinique:
• TDD : carcinome épidermoïde de la corde vocale
1/ Signes fonctionnels :
• La dysphonie est ...
31 mars 2008
2/ Examen clinique :
• Palpation : l’os hyoïde , cartilage thyroïde (mobilité)
• Membrane thyro-hyoidienne , ...
31 mars 2008
31 mars 2008
3/ Examens complémentaires
• L’imagerie:
préconisée avant la biopsie (les phénomènes
inflammatoires dus aux b...
31 mars 2008
31 mars 2008
Classification TNM (UICC 2002)
 Étage glottique:
 T1: Tm limité a 1 ou 2 cordes vocales ( pouvant envahir l...
31 mars 2008
 Classification N: 4 classes N
• N0: pas de signe d’atteinte des GG régionaux
• N1: métastase dans 1 seul GG...
CLASSIFICATION TNM
T1 Tumeur limitée à une (aux) corde(s)
vocale(s) (pouvant envahir les commissures
antérieure ou postéri...
T2 Tumeur étendue à la cavité supraglottique et/ou la cavité sous-glottique, et/ou
avec diminution de la mobilité de la co...
T3 Tumeur limitée au larynx avec fixation d’une corde vocale et/ou envahissement
de l’espace paraglottique et/ou érosion m...
T4a Tumeur traversant le cartilage thyroïde ou envahissant d’autres tissus situés
au-delà du larynx, p. ex., la trachée, l...
T4b Tumeur envahissant l’espace prévertébral, les structures médiastinales ou
englobant l’artère carotide
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Formes cliniques
A/Formes topographiques
1/KC DE L’étage sus -glottique
A) KC du vestibule laryngé
• Siége : ...
31 mars 2008
Classification TNM (UICC 2002): étage sus-glottique
TX : renseignement insuffisante
T0 : pas de signe de tume...
Cavité supraglottique
T1 Tumeur limitée à l’un des sites
anatomiques de la cavité supraglottique avec
une mobilité normale...
T2 Tumeur étendue à la muqueuse de la cavité supraglottique ou de la glotte (ex. :
muqueuse de la base de la langue, vallé...
T3 Tumeur limitée au larynx avec fixation d’une corde vocale, et/ou envahissement
des structures suivantes : zone postcric...
T4a Tumeur traversant le cartilage thyroïde, et/ou envahissant les tissus situés
au-delà du larynx, p. ex., la trachée, le...
31 mars 2008
2/KC DE L’étage sous -glottique
• Très rare, se limite dans les formes classiques à la muqueuse de recouvreme...
31 mars 2008
Classification TNM (UICC 2002): l’étage sous-glottique
T1:Tm limitée a la sous glotte
T2:Tm étendue au plan g...
CLASSIFICATION TNM
T2 Tumeur étendue à une (aux) corde (s) vocale (s) avec une mobilité normale
ou altérée
T3 Tumeur limitée au larynx avec fixation d’une corde vocale
T4a Tumeur traversant les cartilages cricoïde ou thyroïde et/ou envahissant d’autres
tissus situés au-delà du larynx, p. e...
T4b Tumeur envahissant l’espace prévertébral, les structures médiastinales ou
englobant l’artère carotide
31 mars 2008
B/ Formes histologiques :
1/carcinome verruqueux: se présente comme un papillome à large base
d’implantation
...
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Diagnostic
Diagnostic positif :
• L’interrogatoire recherche des signes d’appels ( dysphonie persistante
évol...
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Diagnostic différentiel
1. Avec le cancer des régions voisines (margelle laryngée):
n’appartenant pas à l’end...
31 mars 2008
Laryngite
dysplasique hypertrophique
31 mars 2008
Évolution et complications
• Sous TRT: éradication de la tumeur permet d’améliorer le pronostic
• Sans TRT: l...
31 mars 2008
• La CA déjà envahie permet une extension très rapide
* Vers le haut dans la loge HTE par désinsertion du lig...
31 mars 2008
Extension ganglionnaire
• La glotte est dépourvue de lymphatique
• Collecteurs sus-glottique: *gg sous-digast...
31 mars 2008
Traitement
1)buts:
• Éradiquer la tumeur
• Rétablir si possible les 03 fonctions du larynx
• Augmenter la lon...
31 mars 2008
c/Chimiothérapie:
• Méthotrexate : drogue de référence utilisée dans le TRT palliatif 40 mg/IM) +
surveillanc...
31 mars 2008
d) Chirurgical :
1/Endoscopique:
*Laser CO2
*exérèse endoscopique
2/chirurgie
a) Laryngectomie partielle cons...
31 mars 2008
Contre-indications de la chirurgie conservatrice:
* Fixité cordale et aryténoïdienne
* Atteinte massive de l’...
31 mars 2008
c) Curage ganglionnaire:
• le curage ganglionnaire fonctionnel conserve le muscle SCM, la VJI et les racines
...
31 mars 2008
2/Cancer sus glottique:
*Tm vestibulaire étendue : aryténoïde sans trouble de mobilité CHP
*Tm du pied de l’...
31 mars 2008
Le traitement des aires ganglionnaires est systématique (même chez
les patients N0), à l'exception des cancer...
31 mars 2008
Indications thérapeutiques
pour les cancers glottiques
T1 RX , chirurgie par voie endoscopique au laser CO2
C...
31 mars 2008
Indications thérapeutiques
cancers sus-glottiques
T1 Radiothérapie (60-70 Gy), chirurgie par voie endoscopiqu...
31 mars 2008
Complications du TRT:
1/Cpc post-op :
• Hématome cervical
• Lymphangite par blessure du canal thoracique a ga...
31 mars 2008
Surveillance
• Tous les 02 mois pdt 2 ans puis 2 fois /an
• La recidive est annoncée par une dysphonie , dysp...
31 mars 2008
Conclusion
• Toute symptomatologie laryngée persistante chez un patient
alcoolo-tabagique nécessite une consu...
Références bibliographiques
• LEFEBVRE J.-L., PIGNAT J.-C. et CHEVALIER D. –
Cancer du larynx – Editions Techniques –
Ency...
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Cancer du larynx

  1. 1. Cancer du larynx 31 mars 2008
  2. 2. Plan du cours • Généralités • Rappels • Epidémiologie • Anatomie pathologique • Modalités d’extension • Clinique : TDD : Cancer de la corde vocale - Signes fonctionnels - Examen clinique - Examens complémentaires • Classification • Formes cliniques - Formes topographiques - Formes anatomopathologiques • Diagnostic - Positif - Différentiel • Evolution – Complications • Traitement • Pronostic • Conclusion • Références 31 mars 2008
  3. 3. Généralités • 1ème cancer ORL ; 7ème rang de l’ensemble des cancers • Lié le plus souvent à la consommation de tabac • Carcinome épidermoïde dans 95 % des cas • Touche surtout les hommes âgés de 45 à 70 ans, rare avant 40 ans • Fréquence des tumeurs synchrones (avant le TRT), métachrones (au décours du TRT) • Le pronostic d’ensemble est l’un des meilleurs au sein des voies aérodigestives • Le traitement nécessitant le concours de plusieurs spécialistes doit être si possible conduit dans le cadre d’une équipe homogène (laryngologue, radiologue, anatomopathologiste, oncologue médical, radiothérapeute, anesthésiste, orthophoniste et psychologue) 31 mars 2008
  4. 4. RAPPELS • Embryologie : double origine : entodermique (lame épithéliale laryngée  Cavités laryngées) et mésenchymateuse (squelette, appareil suspenseur, muscles et ébauches nerveuses à partir des 3°, 4° et 6° arcs branchiaux). 21 : éminences hypobranchiales : - médiane  épiglotte - latérales  aryténoïdes 31 mars 2008
  5. 5. 31 mars 2008
  6. 6. Anatomie : • Le larynx est constitué de pièces cartilagineuses mobiles, muscles, articulations, ligaments et une muqueuse recouvrant un chorion riche en éléments élastiques • 03 ETAGES: *Étage glottique : glotte , commissures antérieure et postérieure *Étage sus-glottique : épiglotte, bandes ventriculaires, ventricule de Morgani, repli aryépiglottique * Étage sous-glottique:face inf des cordes vocales et face interne du cricoide 31 mars 2008
  7. 7. • Drainage lymphatique :  étage sus glottique : drainage riche, croisé, dans la chaîne jugulaire interne notamment *Gg sous-digastrique *Gg omohyoidien  Étage glottique : pauvre en lymphatiques  Étage sous glottique : - Pédicule ant :  gg jugulaires  gg pré trachéaux - Pédicules latéraux : chaîne récurentielle (cervicale à droite et cervico-médiastinale à gauche) 31 mars 2008
  8. 8. • Zones de résistance : ou barrière anatomique à l’extension tumorale :  Barrière a l’extension extra-laryngée : cartilage thyroïde , cartilage cricoïde, membrane thyrohyoïdienne , membrane hyoépiglottique  Barrière a l’extension intra-laryngée : membrane crico-vocale ou cone élastique qui s’oppose à la propagation tumorale de l’étage sus- glottique + l’espace paraglottique vers l’étage sous -glottique • zones de faiblesse :  Extension extra-laryngée : membrane cricothyroidirenne, Commissure antérieure  Extension intra-laryngée : épiglotte, ligament thyroépiglottique, espace para glottique 31 mars 2008
  9. 9. Physiologie : Le larynx associe 03 principales fonctions : - Phonation (muscles phonatoires) - Respiration (muscles respiratoires) - Déglutition ( épiglotte, replis ary-épiglottiques et aryténoïdes, muscles extrinsèques) Accessoirement : - Olfaction et gustation - Augmentation de la pression intra-abdominale (Ex : fermeture de la glotte lors de la défécation) Histologie : - E. sus-glottique : épithélium malpighien (pavimenteux stratifié) en continuité avec l’épithélium pharyngé - E. glotto-sous-glottique : épithélium respiratoire (prismatique cilié) en continuité avec l’épithélium trachéal L’épithélium recouvre la lamina propria (3 couches de cellules). Il est doublé par une membrane fibro-élastique tendue du ligament ary-épiglottique à l’arc cricoïdien 31 mars 2008
  10. 10. 31 mars 2008 EPIDEMIOLOGIE a) Epidémiologie descriptive :  5 % des cancers de l’homme ; 0.2 % des cancers de la femme  25 % des cancers des VADS  SR : 10:1  Age : 45 à 70 ans, rare avant 40 ans  Cancer glottique : 60 %  Cancer sous-glottique rare ( <12%)
  11. 11. 31 mars 2008 b) Facteurs favorisants : • Le tabagisme est le facteur étiologique essentiel • L'intoxication alcoolique, lorsqu'elle est ancienne et importante, retrouvée dans 90 % des cancers sus-glottiques, 50% des cancers glottiques (role des solvants) • Tabac et alcool agissant en synergie, plus de 90% des cancers du larynx peuvent leur être attribués, responsables de laryngite chronique, susceptible de dégénérer. • Le rôle des autres facteurs : exposition professionnelle en particulier (métiers exposés à l'amiante, acide sulfirique), le malmenage vocal associé au tabagisme • Les états précancéreux (leucoplasies, papillomatoses à HPV 6, kératoses exophytiques )
  12. 12. 31 mars 2008 ANATOMIE PATHOLOGIQUE • Carcinomes épidermoides invasifs : 90% de toutes les tumeurs malignes du larynx (malpighiens bien ou modérément différenciés dans la majorité des cas) • Verruqueux ( 2 à 3 % de tous les carcinomes squameux) • A cellules fusiformes ( cellules épithéliales + mésenchymateuses) • Tumeurs glandulaires rares : * adénocarcinomes : 01 % de tous les cancers du larynx * carcinomes adénoïdes kystiques, les carcinomes mucoépidermoides et les adénomes pléomorphes sont exceptionnels • Les sarcomes et les lymphomes sont exceptionnels • Les tumeurs secondairement localisées sont rare : adénocarcinome rénal , mélanome cutané, carcinomes du sein, poumon, tractus gastro- intestinal , génito-urinaire
  13. 13. 31 mars 2008 Modalités d’extension muqueuse( Epilarynx)
  14. 14. 31 mars 2008 Modalités d’extension muqueuse ( Epiglotte infra-hyoïdienne)
  15. 15. 31 mars 2008 Modalités d’extension muqueuse (Ventricule)
  16. 16. 31 mars 2008 Modalités d’extension muqueuse (Glotte)
  17. 17. 31 mars 2008 Modalités d’extension muqueuse (Sous- glotte)
  18. 18. 31 mars 2008 Modalités d’extension muqueuse (Commissure antérieure)
  19. 19. Modalités d’extension ganglionnaire • Etage glottique : peu lymphophile, GG prélaryngé de Poirier ou GG delphien • Etage sus-glottique : Chaine jugulo-carotidienne (bord libre de l’épiglotte, bandes ventriculaires, ventricules) • Etage sous-glottique : pédicule antérieur (chaine jugulaire interne à travers la membrane cricothyroïdienne) et deux pédicules postéro- latéraux (chaines récurrentielles à travers la membrane cricotrachéale) 31 mars 2008
  20. 20. 31 mars 2008 Étude clinique: • TDD : carcinome épidermoïde de la corde vocale 1/ Signes fonctionnels : • La dysphonie est le signe majeur puisqu’elle est présente dans 95 % des cas. Toute dysphonie persistant plus de 3 semaines chez un patient tabagique nécessite un examen laryngé. * Toux irritative * Crachats hémoptoïques : jamais isolés * la dysphagie traduit l’extension vers l’étage sus- glottique * La dyspnée traduit souvent un cancer laryngé évolué. • Une otalgie réflexe ou une adénopathie cervicale métastatique sont plus rares
  21. 21. 31 mars 2008 2/ Examen clinique : • Palpation : l’os hyoïde , cartilage thyroïde (mobilité) • Membrane thyro-hyoidienne , trachée • Aires GG : recherche d’ADP • LID : apprécie : l’aspect macroscopique de TM (bourgeonnante, ulcérante, infiltrante), la forme + siège + extension + mobilité des éléments laryngés (cordes vocales et aryténoïdes), sinus piriforme * Nasofibroscopie souple : analyse du larynx dans les conditions physiologiques * Optiques rigide 90° ou 70° (qualité d’image meilleure) Toutes les formes peuvent se voir avec diminution de la mobilité ou fixité d’une ou des 2 cordes vocales. La mobilité des aryténoïdes doit être étudiée séparément (dissociation avec celle de la corde )
  22. 22. 31 mars 2008
  23. 23. 31 mars 2008 3/ Examens complémentaires • L’imagerie: préconisée avant la biopsie (les phénomènes inflammatoires dus aux biopsies modifie le signal radiologique ) TDM : l’extension (espace pré-épiglottique ou loge HTE + espace paraglottique) IRM : extension aux muscles ( base de la langue , plancher buccal) • Endoscopie sous AG ou neuroleptanalgésie : LDS - Optiques 0°, 30°, 70° et 90° - Elle permet la visualisation de la tm + extension + apprécie la mobilité des différentes structures + extension aux VADS + biopsies étagées • Étude anatomopathologique : carcinome malpighien bien ou modérément différencié • Bilan d’extension métastatique : TLT, fonction hépatique
  24. 24. 31 mars 2008
  25. 25. 31 mars 2008 Classification TNM (UICC 2002)  Étage glottique:  T1: Tm limité a 1 ou 2 cordes vocales ( pouvant envahir la CA ou CP)avec mobilité NL *T1a:Tm limité a 1 corde vocale *T1b :Tm envahissant les 2 corde V  T2:Tm envahissent l’étage sus glottique ou sous glottique, et/ou diminution de la mobilité glottique  T3 :Tm limité au larynx avec fixité de la corde vocale et/ou envahissent l’espace para glottique et/ou avec lyse minima du cartilage thyroïde(corticale interne )  T4a:Tm envahissant le cartilage thyroïde ou les t extralaryngée (trachée , t mous du cou dont les muscles profonds ou extrinsèque de la langue ,les muscles sous hyoidiens , G thyroïde , œsophage  T4b:Tm envahissant l’espace prévertébrale les structures médiastinales ou englobant l’artère carotide
  26. 26. 31 mars 2008  Classification N: 4 classes N • N0: pas de signe d’atteinte des GG régionaux • N1: métastase dans 1 seul GG homolatéral <ou= 3 cm • N2: métastase unique dans 1 gg homolatéral >3 et <= à 6 cm ou métastase GG homolatérale multiple <ou= 6 cm *N2 a: métastase GG homolatéral >3 et <= a 6 cm *N2 b: métastase GG homolatéral multiple <ou= 6cm *N2 c: méta bilatérales ou controlatérales <ou= 6cm • N3: méta dans 1 gg > 6 cm  Les GG médians sont considérés comme homolatéraux  Classification M: M0: - M1: + Mx: renseignements insuffisants
  27. 27. CLASSIFICATION TNM T1 Tumeur limitée à une (aux) corde(s) vocale(s) (pouvant envahir les commissures antérieure ou postérieure) avec une mobilité normale (Fig. a) T1a Tumeur limitée à une corde vocale (Fig. b) T1b Tumeur envahissant les deux cordes vocales (Fig. c)
  28. 28. T2 Tumeur étendue à la cavité supraglottique et/ou la cavité sous-glottique, et/ou avec diminution de la mobilité de la corde vocale
  29. 29. T3 Tumeur limitée au larynx avec fixation d’une corde vocale et/ou envahissement de l’espace paraglottique et/ou érosion minime du cartilage thyroïde (p. ex. corticale interne)
  30. 30. T4a Tumeur traversant le cartilage thyroïde ou envahissant d’autres tissus situés au-delà du larynx, p. ex., la trachée, les parties molles du cou y compris les muscles profonds/extrinsèques de la langue (génioglosse, hyoglosse, palatoglosse et stylo-glosse), les muscles du cou, la thyroïde, l’oesophage
  31. 31. T4b Tumeur envahissant l’espace prévertébral, les structures médiastinales ou englobant l’artère carotide
  32. 32. 31 mars 2008
  33. 33. 31 mars 2008 Formes cliniques A/Formes topographiques 1/KC DE L’étage sus -glottique A) KC du vestibule laryngé • Siége : face laryngée de l’épiglotte, bandes ventriculaires, échancrure interaryténoidienne • SF tardifs : dysphonie modérée, dysphagie, otalgie • ADP dans 65% des cas • LI : Tm au niveau de la face laryngée de l’épiglotte rarement au niveau des bandes ventriculaires • LDS : extension vers le bas au niveau du pied de l’épiglotte et la commissure antérieure vers l’avant =>l’espace hyothyroepiglottique (HTE) • TDM : étude de l’espace HTE B) KC du ventricule • SF : tardifs : dysphonie • LI : peu sensible mais parfois retrouve une fixité ou diminution de la mobilité d’une corde • ADP cervicales dans 30 % • LDS : BV déplissées et refoulées les à l’aide d’un ecarteur  Dc + biopsies ( difficiles) • Évolution : vers l’espace para glottique + étage s/glottique
  34. 34. 31 mars 2008 Classification TNM (UICC 2002): étage sus-glottique TX : renseignement insuffisante T0 : pas de signe de tumeur primitive Tis : carcinome in situ T1 : Tm limité a une sous localisation de l’étage sus- glottique avec mobilité normale des cordes vocales T2 : Tm envahissante plus d’une sous localisation de l’étage sus glottique ou glottique ou extraglottique ( muqueuse de la base de la langue , vallécule, paroi interne du sinus piriforme) avec mobilité normale des cordes vocales T3 : Tm limitée au larynx avec fixation glottique et / ou envahissement de la région rétrocricoidienne , de la paroi interne du sinus piriforme , de l’espace pré-épiglottique , paraglottique , ou de la base profonde de la langue T4a :Tm envahaissant le cartilage thyroïde et /ou le tissus extra laryngé (trachée,tissus mou du cou dont les muscles profonds ou extrinsèques de la langue , les muscles sous hyoïdiens ,thyroïde, œsophage T4b : Tm envahissant l’espace l’espace pré-vertébral, structures médiastinales ou englobant l’artère carotide
  35. 35. Cavité supraglottique T1 Tumeur limitée à l’un des sites anatomiques de la cavité supraglottique avec une mobilité normale des cordes vocales
  36. 36. T2 Tumeur étendue à la muqueuse de la cavité supraglottique ou de la glotte (ex. : muqueuse de la base de la langue, vallécule, ou paroi médiane d’un sinus piriforme) sans fixation du larynx
  37. 37. T3 Tumeur limitée au larynx avec fixation d’une corde vocale, et/ou envahissement des structures suivantes : zone postcricoïdienne, tissus préépiglottiques, espace paraglottique, et/ou érosion minime du cartilage thyroïde (p. ex. cortex interne)
  38. 38. T4a Tumeur traversant le cartilage thyroïde, et/ou envahissant les tissus situés au-delà du larynx, p. ex., la trachée, les parties molles du cou y compris les muscles profonds/extrinsèques de la langue (génioglosse, hyoglosse, palatoglosse et stylo-glosse), les muscles du cou, la thyroïde, l’oesophage ( T4b Tumeur envahissant l’espace prévertébral, les structures médiastinales ou englobant l’artère carotide
  39. 39. 31 mars 2008 2/KC DE L’étage sous -glottique • Très rare, se limite dans les formes classiques à la muqueuse de recouvrement de la face interne du cricoïde • SF: dyspnée progressive (1er signe) • A l’examen : ADP dans 25 % des cas • LI : non contributive • LDS : Tm le + svt infiltrante ou ulcéro-infiltrante La mobilité de l’hémilarynx est diminuée Évolution : bilatéralité + extension vers la trachée cervicale 3/ KC étendu au 03 étages : Glotto-s/glottique : 0,95% Glotto-sus glottique : 1,9% 03 étages : 30% SF: présence depuis plusieurs mois : dysphonie + dysphagie + dyspnée ( parfois importante nécessitant une trachéotomie ) LI: processus svt ulcéroinfiltrant ou bourgeonnant étendu avec diminution de la mobilité ADP cervicales 40% des cas LDS : précise l’extension extra-laryngée: vers la margelle, paroi latérale de l’hypo- pharynx, sinus piriforme, vallécule, base de la langue TDM + IRM : espace HTE , espace para glottique
  40. 40. 31 mars 2008 Classification TNM (UICC 2002): l’étage sous-glottique T1:Tm limitée a la sous glotte T2:Tm étendue au plan glottique avec mobilité Nle ou diminuée T 3: Tm limité au larynx avec fixation glottique T4a:Tm envahissant le cartilage cricoïde ou le cartilage thyroïde et/ou les tissus extralaryngés (trachée, tissus mous du cou , les muscles sous-hyoidiens , glande thyroïde et l’œsophage T4b:Tm envahissant l’espace pré-vertébral, les structures médiastinales ou englobant l’artère carotide
  41. 41. CLASSIFICATION TNM
  42. 42. T2 Tumeur étendue à une (aux) corde (s) vocale (s) avec une mobilité normale ou altérée
  43. 43. T3 Tumeur limitée au larynx avec fixation d’une corde vocale
  44. 44. T4a Tumeur traversant les cartilages cricoïde ou thyroïde et/ou envahissant d’autres tissus situés au-delà du larynx, p. ex. la trachée, les parties molles du cou y compris les muscles profonds/extrinsèques de la langue (génioglosse, hyoglosse, palato-glosse et stylo-glosse), les muscles du cou, la thyroïde, l’oesophage
  45. 45. T4b Tumeur envahissant l’espace prévertébral, les structures médiastinales ou englobant l’artère carotide
  46. 46. 31 mars 2008 B/ Formes histologiques : 1/carcinome verruqueux: se présente comme un papillome à large base d’implantation *Le DG microscopique est difficile ( biopsies superficielles  Dg faussement rassurant ) *Ces Tm = extension locale importante = pas de métastases 2/ carcinome a cellules fusiformes: *aspect polypoide *carcinome associe=C épithéliales maligne +C de type mésenchymateux *Haut risque métastatique Prédomine au niveau la glotte 3/ KC développé sur laryngocèle: *c’est une entité anatomo-clinique particulière , fréquente qui pose des problèmes de DG entre un laryngocèle et KC * Dg clinique , radiologique difficile * Il faut savoir que le KC du ventricule peut se manifester par un laryngocèle interne
  47. 47. 31 mars 2008 Diagnostic Diagnostic positif : • L’interrogatoire recherche des signes d’appels ( dysphonie persistante évoluant depuis plus de 3 semaines chez un malade fumeur âgé de 40 ans) et des facteurs favorisants • La LI met en évidence la tumeur, son siège , extension , mobilité cordale • LDS : précise le siège et l’envahissement local et permet de pratiquer une biopsie qui pose le diagnostic de certitude de la nature de cette néoformation • TDM + IRM : bilan d’extension
  48. 48. 31 mars 2008 Diagnostic différentiel 1. Avec le cancer des régions voisines (margelle laryngée): n’appartenant pas à l’endolarynx, est précisé par l’endoscopie. 2. Devant une laryngite chronique: En particulier hypertrophique blanche, lésion précancéreuse par excellence, la difficulté est de dépister sa transformation maligne. C’est la raison pour laquelle un pelage biopsie (stripping) parfois répété des cordes vocales en microchirurgie laryngée est nécessaire si la réponse histologique révèle des foyers de dysplasie modérée ou sévère. 3. La tuberculose laryngée: réalise parfois des formes très voisines et trompeuses d’où l’impérative nécessité de faire une biopsie avant d’entreprendre le traitement d’un cancer. 4. Le papillome corné Est une lésion pré-cancéreuse qui a un aspect verruqueux blanchâtre. L'indication est chirurgicale. 5. Devant une corde vocale fixée Paralysie récurentielle ( CV amincies et raccourcies) 6- Les laryngocèles sont des diverticules situés dans l’épaisseur de la bande ventriculaire. L’association laryngocèle-cancer est classique 7- Syphilis : lésions diffuses et symétriques + mobilité conservée La sérologie confirme le DG mais n’elimine pas un KC associé
  49. 49. 31 mars 2008 Laryngite dysplasique hypertrophique
  50. 50. 31 mars 2008 Évolution et complications • Sous TRT: éradication de la tumeur permet d’améliorer le pronostic • Sans TRT: l’évolution se fait vers l’extension locale , GGaire , métastatique Modalités d’extension muqueuse du cancer des CV • A partie de la corde vocale  généralement c’est le bord libre * l’extension se fait en toute les directions : vers la CA puis la corde vocale opposée • En arrière vers l’aryténoïde fréquemment envahit • En dehors vers le plancher du ventricule pour attendre secondairement le fond de celui-ci • Vers le bas : vers la face inf de la corde vocale avec envahissement secondaire possible de la sous glotte ( superficiellement ) • l’extension en profondeur est possible en bas après rupture du cone élastique, et latéralement a travers la membrane cryco-thyroïdienne • vers l’étage sus-glottique : elle se fiat par le ventricule puis les bandes ventriculaires , avec possibilité d’atteinte de l’hémilarynx controlatéral • L’ immobilité de la CV peut être un simple effet de masse ou être du a un blocage aryténoïdien par infiltration des différents muscles et plans profonds
  51. 51. 31 mars 2008 • La CA déjà envahie permet une extension très rapide * Vers le haut dans la loge HTE par désinsertion du ligament thyro- épiglottique extrêmement fragile * Vers le bas vers la sous-glotte, * En avant vers le cartilage thyroïde • Ventricule déjà envahi : extension vers la loge HTE, effraction cartilagineuse avec envahissement des muscles extrinsèques • Bande ventriculaire déjà envahie : extension en dehors vers le repli ary- épiglottique, en avant vers le pied de l’épiglotte avec infiltration possible latéralement de la loge pré-epiglottique • L’épiglotte déjà envahie : extension latéralement vers la zones des 3 replis , en haut vers la base de la langue • A partir du repli ary-épiglottique , l’extension en superficie vers le sinus piriforme, en profondeur : infiltration du mur pharyngolaryngé avec blocage de l’hémi larynx
  52. 52. 31 mars 2008 Extension ganglionnaire • La glotte est dépourvue de lymphatique • Collecteurs sus-glottique: *gg sous-digastrique *Gg sus-omohyoidien • Collecteurs sous-glottiques : Pédicule ant : gg jugulaires  gg pré-trachéaux Pédicule latéraux : chaîne récurentielle Complications * Oedème du larynx (urgence vitale trachéotomie) * Périchondrite * Complication broncho-pulmaonaire * Rupture d’un gros vaisceau : hémorragie cataclysmique * Métastases à distance et décès dans un état cachectique
  53. 53. 31 mars 2008 Traitement 1)buts: • Éradiquer la tumeur • Rétablir si possible les 03 fonctions du larynx • Augmenter la longévité 2) moyens: a/Traitement médical: limité aux surinfections (ATB, AI, humification de l’air ) b/radiothérapie: • Cobaltothérapie ou électronothérapie :  du lit tumoral : • Rx th exclusive a visée curative (70gy/7semaines) • Rx th post-opératoire guidée par l’étude anapath de l’extension tumorale , des méta GG  des aires ganglionnaires : la dose est augmentée selon : la présence ADP + la rupture capsulaire * Après laryngectomie totale : irradiation après cicatrisation complète = 55-65gy du lit tumoral + aires GG bilatérales ( + base du crâne si extension GG haute) (+ médiastin supérieur =CMR si KC sous glottique + ADP sus claviculaire ou récurrentielles) (surdosage + curiethérapie = base de la langue ) * Après laryngectomie partielle : seules les aires GG sont à irradier (recoupes saines). Et si les recoupes sont envahies, il faut rediscuter l’indication opératoire )
  54. 54. 31 mars 2008 c/Chimiothérapie: • Méthotrexate : drogue de référence utilisée dans le TRT palliatif 40 mg/IM) + surveillance hématologique • Les sels de platines les plus utilisés : cisplatine 100 mg/m2 • Le 5 Fu (1000mg/m2) (+ Cisplatine) • Taxanes: Docetaxal (+ Cisplatine + 5 Fu) • La mitomycine C  T + ADP nécrotique Mode : • Classiquement TRT des récidives locorégionales + métastases (pulmonaires) • Chimiothérapie d’induction (néoadjuvante) • Chimiothérapie adjuvante (après radiothérapie ou chirurgie) • Radio-chimiotherapie concomitante (simultanée ou alternée) c/Immunothérapie:
  55. 55. 31 mars 2008 d) Chirurgical : 1/Endoscopique: *Laser CO2 *exérèse endoscopique 2/chirurgie a) Laryngectomie partielle conservatrice : Chirurgie partielle verticale : - cordectomie (endoscopique, au laser, cervicale) - Laryngectomie frontolatérale et hémilaryngectomie - Laryngectomie frontale ant avec épiglottoplastie  Chirurgie partielle horizontale - épiglottectomie simple - laryngectomie horizontale supra-glottique  Laryngectomie fonctionnelle supracricoidienne (subtotale reconstructive) - L. subtotale fonctionnelle avec CHP - L. subtotale fonctionnelle avec CHEP
  56. 56. 31 mars 2008 Contre-indications de la chirurgie conservatrice: * Fixité cordale et aryténoïdienne * Atteinte massive de l’espace pré-epiglottique * Atteinte du cartilage cricoïde * Atteinte des tissus prélaryngés * Impossibilité de préserver une unité crico-aryténoidienne fonctionelle b) la laryngectomie totale (radicale): entrainant un triple préjudice (phonation, respiration et déglutition), indiquée en cas de CI aux techniques partielles  laryngectomie totale à champs étroit  laryngectomie totale élargie ( base de la langue , loge HTE, corps thyroïde, revêtement cutané )
  57. 57. 31 mars 2008 c) Curage ganglionnaire: • le curage ganglionnaire fonctionnel conserve le muscle SCM, la VJI et les racines nerveuses, et enlève les aires ganglionnaires cervicales (ADP unique, mobile, < 3 cm) • Le curage cervical sélectif : absence d’ADP palpable  étude anapath • le curage ganglionnaire radical classique emporte les mêmes aires ganglionnaires, mais ne conserve pas le muscle SCM, la VJI et le nerf spinal (ADP multiples, fixées, >ou= 3 cm) • Le curage radical modifié conserve le SCM ou la VJI ou le nerf spinal 3/Indications : • Elle dépends de localisation de la tumeur et l’aspect macroscopique • L’extension locale ( cartilages, espaces laryngés , mobilité cordale et aryténoïdienne ) • L’extension GG • L’état général du patient , âge , profession, ses souhaits 1) cancer glottique: >> Corde vocale mobile **Tm du 1/3 moy  RX thérapie ou cordectomie unilatérale **TM du 1/3moy des 02 cordes  RX thérapie ou cordectomie bilatérale **TM du 1/ 3 moy d’une corde+laryngite chronique cordectomie bilatérale **TM envahissant la commissure antérieure (-sans cartilage)CHP+curage fonctionnel bilatéral >>Corde vocale immobile: Un aryténoïde mobile CHP Un aryténoïde immobile totale + curage gg >> envahissement du cartilage ou des 03 étages  totale+curage gg
  58. 58. 31 mars 2008 2/Cancer sus glottique: *Tm vestibulaire étendue : aryténoïde sans trouble de mobilité CHP *Tm du pied de l’épiglotte étendue à la CA sans atteinte de cartilage CHP *Tm ventricule  CHP ( rarement possible ) *Tm de l’épiglotte + complexe pied epiglottique - bande ventriculaire, 1/2 ant avec mobilité conserve du corde et ary  L horizontale sus glottique *Si atteinte du cartilage thyroïde , mobilité de la langue, fixité cordale, 02 aryténoïdes , espace préepiglottique , loge HTE, thyroide L totale ou élargie 3/cancer sous glottique : *Laryngectomie totale *RX thérapie si extension trachéale importante qui CI la chirurgie 4/cancer des 03 étages : L totale +curage
  59. 59. 31 mars 2008 Le traitement des aires ganglionnaires est systématique (même chez les patients N0), à l'exception des cancers strictement limités à la corde vocale *N0 : fonctionnel bilatéral ou RE (50Gy) *N1, N2, N3 Du coté de la méta =>fonctionnel si ADP mobile <3cm => sinon radical classique unilatéral; Du côté opposé : curage fonctionnel avec extemporané *Si ADP bilatérales : curage radical du côté de l’ADP la plus volumineuse et fonctionnel de l’autre côté
  60. 60. 31 mars 2008 Indications thérapeutiques pour les cancers glottiques T1 RX , chirurgie par voie endoscopique au laser CO2 Chirurgie par voie ext (cordectomie, L. fronto-latérale, frontale ant +épiglottoplastie) T2 Chirurgie par voie ext (L. frontale ant + épiglottoplastie, L. supracricoidienne avec CHP ou CHEP) + curage uni ou bilatéral T3 Chirurgie ( totale ou exceptionellement supra cricoïdienne ) + curage uni ou bilatéral T4 Laryngectomie totale + curage bilatéral Si inopérable radio et/ou chimio
  61. 61. 31 mars 2008 Indications thérapeutiques cancers sus-glottiques T1 Radiothérapie (60-70 Gy), chirurgie par voie endoscopique au laser CO2, chirurgie par voie externe (laryngectomie supraglottique) et curage cervical bilatéral. T2 chirurgie par voie externe (laryngectomie supraglottique, laryngectomie supracricoidienne avec CHP) et curage cervical bilatéral. T3 Chirurgie (laryngectomie totale le plus souvent, exceptionnellement laryngectomie supracricoidienne avec CHP si pas d’atteinte de la sous-glotte) et curage cervical bilatéral. T4 laryngotomie totale (à champs étroit ou élargi) et curage cervical et récurrentiel bilatéral. Si inopérable ou souhait du patient, radiothérapie et/ou chimiothérapie
  62. 62. 31 mars 2008 Complications du TRT: 1/Cpc post-op : • Hématome cervical • Lymphangite par blessure du canal thoracique a gauche ou de la grande veine lymphatique a droite • Douleur cervicale voire épaule douloureuse séquellaire 2/Cpc post-radiothérapie : • Oedème intéressant la margelle , sous glotte • Fibrose au niveau du siège lésionnel initial • Nécrose des parties molles avec risque de rupture vasculaire • Récidive tumorale qui se traduit par épaississement local d’une structure , hyperdensité localisée, prise de contraste 3/Cpc post –chimio : • Infectieuses • Toxiques (hématologique, digestive,…) 4/ Mutilation vocale : réhabilitation vocale (voix oesophagienne, shunts et valves trachéo-oesophagienne)
  63. 63. 31 mars 2008 Surveillance • Tous les 02 mois pdt 2 ans puis 2 fois /an • La recidive est annoncée par une dysphonie , dysphagie, ADP cervicale, métastases Pronostic • Tumeur des cordes vocales : Survie à 5 ans *T1 74-100 % *T2 64-76 % *T3 50-60 % *T4 30-57 % • Tumeur supra-glottique du larynx : Survie à 5 ans *T1 53-82 % *T2 50-64 % *T3 50-60 % *T4 < 50 %
  64. 64. 31 mars 2008 Conclusion • Toute symptomatologie laryngée persistante chez un patient alcoolo-tabagique nécessite une consultation ORL. • Le diagnostic repose sur l’endoscopie avec biopsies. • Un bilan d’extension local, régional et général est systématiquement réalisé avant de poser l’indication thérapeutique. • L’indication est d’autant plus « conservatrice » pour la phonation que la lésion est limitée. • Le pronostic des cancers laryngés est assez favorable si le diagnostic est précoce. • La prise en charge familiale et sociale (Réinsertion sociale et professionnelle du laryngectomisé)
  65. 65. Références bibliographiques • LEFEBVRE J.-L., PIGNAT J.-C. et CHEVALIER D. – Cancer du larynx – Editions Techniques – Encycl. Méd. Chir. (Paris-France), Oto-rhino- laryngologie, 20-710-A-10, Cancérologie, 60- 20-810-A, 1993, 24 p. 31 mars 2008

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