Stratégie thérapeutique
dans le cancer du larynx
Introduction
• L’éventail des techniques chirurgicales, qu’elles soient
endoscopiques ou par voie externe,et la radiothéra...
Rappel anatomique
L’étage supraglottique:
Epilarynx+vestibule+ventricule
Epilarynx(margelle):
Epilarynx antérieur(épiglot...
Classification (UICC) 2002
Etage supraglottique:
• Epilarynx
• Région supraglottique(moins l’épilarynx)
Vestibule(épiglott...
Les interventions indiquées dans les
kc des cv
• Cordectomie par voie endoscopique au laser CO2
• Cordectomie
• Laryngecto...
Les interventions indiquées dans les
kc supraglottiques
• Laryngectomie supraglottique par voie
endoscopique au laser CO2
...
Les interventions indiquées dans les
kc de l’épilarynx
• Laryngectomie supraglottique par voie
endoscopique au laser CO2
•...
Les interventions indiquées dans les
Kc de l’hypopharynx
• Pharyngectomie partielle
• Laryngectomies supraglottiques étend...
Faisabilité de la chirurgie
conservatrice
• Règles oncologiques
• Fixation de la cv
• Infiltration de l’éspace pré-épiglot...
CONTRE-INDICATIONS DE LA CRG
CONSERVATRICE
• Fixité cordale et aryténoidienne
• Atteinte massive de l’éspace pré-épiglotti...
Cordectomie par voie externe :
Principes et indications :
• Elle est réalisée par un abord trans-cartilagineux, vertical-
...
Cordectomie.
La laryngectomie fronto-latérale :
Principes et indications :
• La technique de laryngectomie fronto-latérale a été initia...
Laryngectomie frontolatérale.
La laryngectomie partielle frontale
antérieure avec épiglottoplastie :
Principes et indications :
• Elle a remplacée la la...
Laryngectomie frontale antérieure
avec épiglottoplastie.
Les laryngectomies supra-glottiques
Indications :
• son indication repose sur l’examen clinique, la laryngoscopie indirect...
par l’imagerie médicale. Il contre indique toute chirurgie partielle laryngée et
impose une laryngectomie totale.
Dans les...
CONTRE-INDICATIONS :
• Se sont de deux ordres :
• Contre indications générales à la réalisation d’une chirurgie
partielle,...
Laryngectomie horizontale
supraglottique.
LES LARYNGECTOMIES SUPRA-
GLOTTIQUES DE HAUT EN BAS :
INDICATIONS :
• Les cancers du vestibule laryngé,, : tumeur de
la fa...
• La palpation vérifie l’absence d’infiltration de la
membrane thyro-hyoïdienne et la mobilité de l’os
hyoïde par rapport ...
CONTRE INDICATIONS :
• Les cancers de la vallécule et de l’épilarynx antérieur
(margelle antérieure).
• L’extension tumora...
Les laryngectomies supra-glottiques
de BAS en HAUTINDICATIONS :
• Elles s’adressent aux tumeurs de l’épilarynx antérieur e...
• Cette indication est exceptionnelle car
l’étendue des lésions amène le plus souvent à
réaliser une pharyngo-laryngectomi...
LES LARYNGECTOMIES SUPRA-GLOTTIQUES ETENDUES AU PHARYNX
OU PHARYNGO- LARYNGECTOMIES SUPRA-GLOTTIQUES
INDICATIONS :
• Elles...
CONTRE INDICATIONS :
• Sont les mêmes que pour toutes les chirurgies supra-glottiques :
• L’envahissement massif de l’espa...
LA LARYNGECTOMIE PARTIELLE SUPRA-CRICOIDIENNE AVEC
RECONSTRUCTION PAR CRICO-HYOIDOPEXIE : LPSC-CHP :
INDICATIONS :
• Tumeu...
Laryngectomie supracricoïdienne
avec cricohyoïdopexie (CHP).
LA LARYNGECTOMIE PARTIELLE SUPRA-CRICOIDIENNE AVEC
CRICO-HYOIDO-EPIGLOTTOPEXIE : LPSC-CHEP
INTRODUCTION :
• Elle consiste ...
CONTRE INDICATIONS :
Les extensions tumorales suivantes sont des contre-indications :
• Les tumeurs de la CA et/ou du vent...
Laryngectomie supracricoïdienne avec
crico-hyoïdoépiglottopexie
(CHEP).
LA LARYNGECTOMIE PARTIELLE SUPRA-CRICOIDIENNE
ETENDUES A LA SOUS GLOTTE ET AU CARTILAGE CRICOIDE :
INTRODUCTION :
• Quand ...
Traitement chirurgical des aires
ganglionnaires
Nomenclature
• L’évidement ganglionnaire cervical radical est
l’interventi...
• Si la modification de l’évidement radical consiste à
conserver une ou plusieurs structures non
lymphatique, la technique...
• Si la modification de l’évidement radical consiste à
conserver un ou plusieurs groupes ganglionnaires qui
sont normaleme...
Indications et type d’évidement
• Seules les tum T1N0 du plan glottique ne sont pas
traitées par évidement ganglionnaire.
...
• Evidement unilatéral pour les tum:sinus
piriforme,paroi hypopharyngée latérale et les
tum T2NO du plan glottique
• Evide...
Autres moyens thérapeutiques
A- La radiothérapie
1-Les techniques et les types d’ irradiation
Irradiation externe
♦♦ La ra...
2-Les modalités :
a- Radiothérapie exclusive à visé curative :
• Les cancers des cordes vocales :
Les doses habituellement...
• Les cancers sus- glottiques :
Les doses habituellement délivrées sont de
l’ordre de 65à 75 Grays de 3 à5 séances et 8 à
...
* Les cancers sous- glottiques
* Les cancers de la margelle laryngée :
b- Radiothérapie post-opératoire :
• Après laryngec...
• Après laryngectomie partielle :
L’irradiation post opératoire n’est pratiquement
pas envisagée après laryngectomie parti...
c- Radiothérapie pré-operatoire :
♦ La radiothérapie pré-operatoire peut être délivrée
:soit pour obtenir une stérilisatio...
Les indications selon la classification TNM
A. Cancers du plan glottique :
1. Carcinome in situ et dysplasie sévère (Tis)
...
A. Cancers du plan glottique :
T1 glottique
- Cordectomie par voie endoscopique au laser CO2 (II à
IV selon l’extension) s...
T2 glottique
- Laryngectomie partielle supracricoïdienne avec
CHEP ;
- Traitement chirurgical des aires ganglionnaires
hom...
B- Cancers supra glottiques
T1-T2 du ventricule
- Chirurgie partielle laryngée conventionnelle par
voie externe : laryngec...
T1-T2 du vestibule
- Laryngectomie supra glottique ou
laryngectomie partielle supracricoïdienne avec
CHP selon les extensi...
3. Cancers de l’epilarynx T1-T2
- Epilarynx antérieur :
laryngectomie supra glottique typique ou étendue
ou laryngectomie ...
- Epilarynx postérieur :
laryngectomie supra glottique étendue ou
hémilaryngopharyngectomie supracricoïdienne
ou laryngect...
C. Cancers de la sous glotte T1-T2
Le respect du cartilage cricoïde par la tumeur est la condition
nécessaire à la réalisa...
D. CANCERS GLOTTIQUES,SUPRAGLOTTIQUES,
INFRAGLOTTIQUES T3
La conduite à tenir selon la réponse à la chimiothérapie néo-adj...
Indications selon le site anatomique
T3 supra glottique (ventricule et vestibule)
Ventricule : laryngectomie partielle sup...
T3 glottique
Laryngectomie partielle supracricoïdienne avec
CHEP ou laryngectomie totale.
Traitement chirurgical des aires...
T3 de l’epilarynx antérieur, latéral et postérieur
(margelle laryngée)
Epilarynx antérieur : laryngectomie supra glottique...
T3 sous glottiques
• Chimiothérapie néo-adjuvante
Sous glotte antérieure : laryngectomie partielle
supracricoïdienne avec ...
CANCERS GLOTTIQUES,SUPRAGLOTTIQUES,
INFRAGLOTTIQUES T4
Si la tumeur est opérable, l’indication de laryngectomie
totale jus...
Cas clinique
• Patient N.BAOUZ, âgé de 59 ans en bon état général aux ATCDS :
• Tabagisme chronique 35pqt/année sevré il y...
LDS
Cancer du larynx stratégie thérapeutique
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Cancer du larynx stratégie thérapeutique

  1. 1. Stratégie thérapeutique dans le cancer du larynx
  2. 2. Introduction • L’éventail des techniques chirurgicales, qu’elles soient endoscopiques ou par voie externe,et la radiothérapie transcutanée permettent d’adapter le traitement des tumeurs du larynx débutantes à chaque cas individuel avec des résultats fonctionnels et carcinologiques tout à fait remarquables. • Pour les formes plus évoluées, la chirurgie mutilante, qui reste une option incontestable dans certains cas, peut être évitée dans bon nombre de cas, sans pénaliser les chances de guérison, grâce à des stratégies combinant sous diverses séquences la chimiothérapie et la radiothérapie. • Ceci explique que ces cancers ont le meilleur pronostic d’ensemble au sein de ces cancers des VADS.
  3. 3. Rappel anatomique L’étage supraglottique: Epilarynx+vestibule+ventricule Epilarynx(margelle): Epilarynx antérieur(épiglotte suprahyoidienne). Epilarynx lateral(repli ary-epiglottique+carrefour des 3 replis). Epilarynx posterieur:cartilage arytenoide
  4. 4. Classification (UICC) 2002 Etage supraglottique: • Epilarynx • Région supraglottique(moins l’épilarynx) Vestibule(épiglotte infrahyoidienne+bandes ventriculaires) Regroupement par stades • Stade 0 : Tis N0 M0 • Stade I : T1 N0 M0 • Stade II : T2 N0 M0 • Stade III : T3 N0 M0 - T1 T2 T3 N1 M0 • Stade IVa : T1 T2 T3 N2 M0 - T4a N0 N1 N2 M0 • Stade IVb : tous T N3 M0 - T4b tous N M0 • Stade IVc : tous T tous N M1
  5. 5. Les interventions indiquées dans les kc des cv • Cordectomie par voie endoscopique au laser CO2 • Cordectomie • Laryngectomie frontolaterale • Laryngectomie frontale antrieure • Hemilaryngectomie • Hemilaryngectomies étendues • Laryngectomie partielle frontale antrieure avec épiglottoplastie • Laryngectomie partielle supracricoidienne avec CHEP
  6. 6. Les interventions indiquées dans les kc supraglottiques • Laryngectomie supraglottique par voie endoscopique au laser CO2 • Laryngectomie supraglottique • Laryngectomies supraglottiques étendues • Laryngectomie partielle supracricoidienne avec CHP
  7. 7. Les interventions indiquées dans les kc de l’épilarynx • Laryngectomie supraglottique par voie endoscopique au laser CO2 • Laryngectomies supraglottiques étendues • Laryngectomie partielle supracricoidienne avec CHP • Hemipharyngolaryngectomie supracricoidienne
  8. 8. Les interventions indiquées dans les Kc de l’hypopharynx • Pharyngectomie partielle • Laryngectomies supraglottiques étendues • Hemipharyngolaryngectomie supracricoidienne • Laryngectomie partielle supracricoidienne avec CHP
  9. 9. Faisabilité de la chirurgie conservatrice • Règles oncologiques • Fixation de la cv • Infiltration de l’éspace pré-épiglottique • Atteintes cartilagineuses • Règles médicales:AG+co-morbidités • Règles physiologiques
  10. 10. CONTRE-INDICATIONS DE LA CRG CONSERVATRICE • Fixité cordale et aryténoidienne • Atteinte massive de l’éspace pré-épiglottique • Tumeurs atteignant le bord sup du cricoide • Atteinte de la CP • Atteinte du cartilage cricoide • Atteinte des tissus prélaryngés • Impossibilité de préserver une unité crico- aryténoidienne fonctionnelle
  11. 11. Cordectomie par voie externe : Principes et indications : • Elle est réalisée par un abord trans-cartilagineux, vertical- antérieure, et médian du cartilage thyroïde (laryngotomie ou thyrotomie médiane). Les indications de cette voie d’abord ont beaucoup diminué en raison du développement de la chirurgie par voie endoscopique au laser. Actuellement, l’indication est réservée aux patients atteints d’une tumeur classée T1a limitée au tiers moyen de la corde vocale dont l’exposition est impossible par voie endoscopique. • La mobilité de la corde vocale doit être strictement normale et la commissure antérieure doit être saine.
  12. 12. Cordectomie.
  13. 13. La laryngectomie fronto-latérale : Principes et indications : • La technique de laryngectomie fronto-latérale a été initialement décrite par Leroux-Robert en 1956. Elle réalise une résection en monobloc de la corde vocale tumorale (muqueuse, ligament, vocal et muscle thyro-aryténoidien), de la commissure antérieure, d’une portion antérieure de la corde vocale controlatérale et d’un fragment antérieur du cartilage thyroïde. • Ces indications étaient classiquement les tumeurs des plans glottiques classés T1a (tumeurs limitées à une corde vocale) sans atteinte de la commissure antérieure avec une mobilité cordale normale. On peut étendre les indications aux tumeurs occupants la totalité de la corde vocale dont la mobilité est conservée. • Les indications de la laryngectomie fronto-latérale ont diminué avec le développement de la chirurgie par voie endoscopique au laser.
  14. 14. Laryngectomie frontolatérale.
  15. 15. La laryngectomie partielle frontale antérieure avec épiglottoplastie : Principes et indications : • Elle a remplacée la laryngectomie frontale antérieure, indiquée pour les tumeurs à développement antérieur classées T1 ; T2, sans altération de la mobilité cordale ou aryténoïdienne.
  16. 16. Laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie.
  17. 17. Les laryngectomies supra-glottiques Indications : • son indication repose sur l’examen clinique, la laryngoscopie indirecte et/ou l’endoscopie sous AG, l’imagerie, l’évaluation des facteurs de co- morbidité. • Elles s’adressent à trois groupes de tumeurs, très différents dans leurs modalités d’extension, qui doivent être individualisés car ils conditionnent la stratégie chirurgicale, l’attitude vis-à-vis de l’os hyoïde et les limites de l’exérèse. Dans les tumeurs du vestibule laryngé. • C’est l’extension à l’espace pré-épiglottique qui est importante. L’os hyoïde peut être conservé dans les envahissements limités à l’espace pré-épiglottique, d’autant qu’il n’est jamais atteint dans les cancers supraglottique tant qu’ils n’atteignent pas l’épilarynx latéral. • Seul, l’envahissement massif de l’espace pré-épiglottique impose la résection de l’os hyoïde. Un envahissement massif de l’espace pré- épiglottique est toujours évident cliniquement ; il est confirmé
  18. 18. par l’imagerie médicale. Il contre indique toute chirurgie partielle laryngée et impose une laryngectomie totale. Dans les tumeurs de la vallécule. • La muqueuse valléculaire et, par conséquent, la tumeur est au contact : • Des muscles de la langue. • Du bord postéro-supérieur de l’os hyoïde. • Et de la membrane hyo-épiglottique qui sépare les vallécules de l’espace pré- épiglottique, et qui constitue une barrière à l’extension tumorale. • Cependant, les rapports étroits de la vallécule avec le corps de l’os hyoïde imposent, quelque soit le volume de ces tumeurs, la résection du corps de l’os hyoïde, la résection de la portion postérieure de la base de la langue et des muscles sus-hyoïdiens sur un centimètre. Dans les tumeurs de l’épilarynx (margelle). • Pour ces tumeurs, la résection ou la conservation du corps de l’os hyoïde est fonction du volume et des extensions de la tumeur vers les vallécules. • Pour les tumeurs de l’épilarynx latéral, le choix de conserver ou de réséquer le corps et la grande corne de l’os hyoïde sera également fonction du siège de la tumeur, de ses extensions, du degré d’infiltration. La prudence est cependant la résection systématique de la grande corne de l’os hyoïde.
  19. 19. CONTRE-INDICATIONS : • Se sont de deux ordres : • Contre indications générales à la réalisation d’une chirurgie partielle, sont liées à la co-existence de facteurs de co- morbidité, parmi lesquels les plus importants est l’insuffisance respiratoire majeure et l’âge avancé du patient. • Contre indications carcinologiques à la réalisation d’une laryngectomie supra-glottique sont : • L’extension tumorale massive à l’espace pré-épiglottique. • Les extensions tumorales à la base de la langue :extension aux muscles de la base de la langue avec mobilité linguale diminuée et/ou extension muqueuse de la tumeur à moins de deux cm du V linguale (qui imposeront une glosso- laryngectomie totale). • Une extension tumorale au niveau du plan glottique. • Une fixité cordale. • L’atteinte tumorale des deux aryténoïdes. • L’extension tumorale au niveau du cartilage thyroïde.
  20. 20. Laryngectomie horizontale supraglottique.
  21. 21. LES LARYNGECTOMIES SUPRA- GLOTTIQUES DE HAUT EN BAS : INDICATIONS : • Les cancers du vestibule laryngé,, : tumeur de la face laryngée de l’épiglotte et/ou des bandes ventriculaires, respectant le tiers postérieur des BV et les aryténoïdes relèvent d laryngectomie supra-glottique de haut en bas.
  22. 22. • La palpation vérifie l’absence d’infiltration de la membrane thyro-hyoïdienne et la mobilité de l’os hyoïde par rapport au cartilage thyroïde. • L’examen endoscopique précise le siège exact et les extensions tumorales, la mobilité des cordes vocales, des aryténoïdes et des bandes ventriculaires. • La LDS, de réalisation parfois difficile, car les lésions sont vues en fuite et nécessitent souvent l’utilisation d’optique pour vérifier l’intégrité du plan glottique, de la commissure antérieure et du pied de l’épiglotte. • La TDM confirme l’état de l’espace pré-épiglottique, de l’os hyoïde, du cartilage thyroïde, de l’espace paraglottique.
  23. 23. CONTRE INDICATIONS : • Les cancers de la vallécule et de l’épilarynx antérieur (margelle antérieure). • L’extension tumorale au ventricule, au plan glottique, au tiers postérieur des BV, à l’aryténoïde, des CV, qui constitue suivant les cas, des indications de laryngectomie partielle supra-cricoidienne ou de laryngectomie totale. • L’envahissement du cartilage thyroïde. • L’envahissement massif de l’espace pré-épiglottique qui constitue une indication de laryngectomie totale. • Remarque : dans les laryngectomies partielles supra- cricoidiennes avec CHP, l’espace pré-épiglottique est réséqué avec une marge de sécurité plus grande que dans les laryngectomies supra-glottiques. L’envahissement de l’espace pré-épiglottique est aussi un élément du choix entre laryngectomies partielles supra-cricoidiennes, laryngectomies supra-glottiques et laryngectomies totales.
  24. 24. Les laryngectomies supra-glottiques de BAS en HAUTINDICATIONS : • Elles s’adressent aux tumeurs de l’épilarynx antérieur et de la vallécule. CONTRE INDICATIONS : • Les contres indications des laryngectomies supra-glottiques dans les tumeurs de la vallécule et de l’épi-larynx antérieur sont une extension marquée vers la base de la langue ne remettant pas la conservation de la moitié antérieure de la base de la langue et l’extension massive à l’espace pré-épiglottique. • L’atteinte d’un carrefour des trois replis n’est pas une contre indication. • L’atteinte bilatérale du carrefour des trois replis, amenant à sectionner les deux nerfs laryngés supérieurs n’est pas une contre indication formelle à condition que la base de langue ne soit pas réséquée, que les deux nerfs hypoglosses soient conservés et bien sûr que les deux aryténoïdes soient conservés.
  25. 25. • Cette indication est exceptionnelle car l’étendue des lésions amène le plus souvent à réaliser une pharyngo-laryngectomie totale. • Dans ces indications, l’âge, l’état général, l’état pulmonaire interviennent car les suites opératoires sont toujours longues, les troubles de la déglutition plus fréquents et une gastrostomie temporaire est souvent nécessaire.
  26. 26. LES LARYNGECTOMIES SUPRA-GLOTTIQUES ETENDUES AU PHARYNX OU PHARYNGO- LARYNGECTOMIES SUPRA-GLOTTIQUES INDICATIONS : • Elles s’adressent aux cancers de l’épilarynx latéral : repli ary-épiglottique et carrefour des trois replis et/ou aux cancers de la partie haute du sinus piriforme (portion membraneuse), à la mobilité cordale conservée. • L’exérèse du larynx supra-glottique s’associe d’un coté à l’exérèse de la paroi pharyngée latérale et de la partie haute du sinus piriforme. • Ces tumeurs sont centrées sur le carrefour des trois replis et peuvent être étendues : • En dedans, à la partie haute de la BV, à la face laryngée de l’épiglotte, au bord libre et à la face linguale de l’épiglotte. • En avant, à la vallécule jusqu’à son versant lingual. • En dehors, au replis pharyngo-épiglottique, au pilier postérieur, à la partie haute du sinus piriforme (paroi médiale, angle antérieur, paroi latérale), à la paroi pharyngée latérale. • En arrière, au repli ary-épiglottique pouvant atteindre la partie haute de l’aryténoïde. La fixité aryténoïdienne n’est pas une contre indication (effet masse) si la mobilité cordale est conservée.
  27. 27. CONTRE INDICATIONS : • Sont les mêmes que pour toutes les chirurgies supra-glottiques : • L’envahissement massif de l’espace pré-épiglottique. • L’envahissement marqué de la base de langue ne permettant pas la conservation de sa moitié antérieure. • L’atteinte de la partie postérieure de la BV, du ventricule, du plan glottique. • L’extension à l’espace paraglottique. • L’extension au cartilage thyroïde. • La fixité de la CV. • Les infiltrations importantes en profondeur de la paroi pharyngée latérale, les extensions hautes le long du pilier postérieur de l’amygdale. • Les extensions à la partie basse du sinus piriforme (portion cartilagineuse) ; une hémi-laryngo-pharyngectomie supra-cricoidienne est alors indiquée.
  28. 28. LA LARYNGECTOMIE PARTIELLE SUPRA-CRICOIDIENNE AVEC RECONSTRUCTION PAR CRICO-HYOIDOPEXIE : LPSC-CHP : INDICATIONS : • Tumeurs sélectionnées supraglottiques et transglottiques classées T2 avec atteinte du ventricule, du plan glottique, et/ou atteinte de la mobilité de la CV (atteinte de l’espace paraglottique). • Tumeurs sélectionnées supraglottiques et transglottiques classées T3 par fixité de CV et/ou atteinte de l’espace pré-épiglottique et/ou du cartilage thyroïde (UICC 2002). • Tumeurs sélectionnées du plan glottique avec atteinte de la CA et atteinte de l’espace pré-épiglottique et/ou de l’étage supraglottique. CONTRE INDICATIONS : • Les extensions tumorales suivantes contre indiquent la LPSC-CHP : • Fixité du cartilage aryténoïde. • Atteinte sous glottique atteignant le niveau du bord supérieur du cartilage cricoïde. • Atteinte massive de l’espace pré-épiglottique dont les signes cliniques sont le soulèvement des vallécules ou le bombement de la membrane hyo- thyroïdienne. • Atteinte du cartilage cricoïde, atteinte de l’articulation crico-aryténoïdienne. • Atteinte du périchondre thyroïdien externe et les extensions extra-laryngées de la tumeur (T4a, T4b).
  29. 29. Laryngectomie supracricoïdienne avec cricohyoïdopexie (CHP).
  30. 30. LA LARYNGECTOMIE PARTIELLE SUPRA-CRICOIDIENNE AVEC CRICO-HYOIDO-EPIGLOTTOPEXIE : LPSC-CHEP INTRODUCTION : • Elle consiste en l’exérèse de la totalité du cartilage thyroïde, de l’espace para-glottique, des deux CV, des deux ventricules, des deux BV, et de l’épiglotte infra-hyoïdienne. Sont conservés : le cartilage cricoïde, l’os hyoïde, l’épiglotte supra-hyoïdienne, la partie supérieure de l’espace pré-épiglottique et au moins une unité crico- aryténoïdienne fonctionnelle. INDICATIONS : • Elle s’adresse à certains stades sélectionnés, précoces et avancés de cancer de la CV (T1, T2 et T3). Il s’agit de carcinomes de la CV avec envahissement de la CA et/ou, et/ou du ventricule, et/ou du cartilage thyroïde, et/ou avec une diminution de mobilité ou une fixation de la CV sans fixation de l’aryténoïde.
  31. 31. CONTRE INDICATIONS : Les extensions tumorales suivantes sont des contre-indications : • Les tumeurs de la CA et/ou du ventricule avec une infiltration importante de l’espace pré-épiglottique. Dans ce cas, la LPSC- CHP est recommandée. • Les tumeurs du plan glottique avec fixation du cartilage aryténoïde. • Les tumeurs du plan glottique avec une extension sous glottique atteignant le bord supérieur du cartilage cricoïde ou avec un envahissement tumoral du cartilage cricoïde. Les tumeurs envahissant la CP. • Les tumeurs du plan glottique dépassant le périchondre externe du cartilage thyroïde avec infiltration des muscles pré- laryngés (T4a, T4b).
  32. 32. Laryngectomie supracricoïdienne avec crico-hyoïdoépiglottopexie (CHEP).
  33. 33. LA LARYNGECTOMIE PARTIELLE SUPRA-CRICOIDIENNE ETENDUES A LA SOUS GLOTTE ET AU CARTILAGE CRICOIDE : INTRODUCTION : • Quand l’extension tumorale s’étend à la région sous-glottique sans dépasser le bord supérieur du cartilage cricoïde, une exérèse de son arc antérieur peut être réalisée. INDICATIONS : • L’évaluation pré-opératoire de l’extension tumorale à la région sous glottique est difficile. Sa muqueuse est au mieux analysée lors d’une LDS à l’aide d’optique rigide 30° et 70°. Les biopsies sont difficiles à réaliser et n’ont de valeur que si elles sont positives. • La TDM, est indispensable pour analyser la région sous glottique. • Au plan anatomique, chez l’homme, la région sous glottique antérieure mesure 1 cm entre la CA et le bord supérieur cartilage cricoïde. , la région sous glottique postérieure mesure 3 mm entre le processus vocal de l’aryténoïde et le bord supérieur cartilage cricoïde. • Il n’existe pas de barrière anatomique contre les extensions tumorales à la région sous glottique CONTRE INDICATIONS : • Tout envahissement du cartilage cricoïde est une contre-indication à ce type de chirurgie.
  34. 34. Traitement chirurgical des aires ganglionnaires Nomenclature • L’évidement ganglionnaire cervical radical est l’intervention chirurgicale de référence, et toute autre technique chirurgicale consiste en une ou plusieurs modifications. Cet évidement comprend l’exérèse des ganglions lymphatiques des groupes l à V (avec le contenu de la loge sous-mandibulaire), du muscle sterno-cléido-mastoïdien, de la veine jugulaire interne et du nerf accessoire, il respecte l’axe carotidien principal et ses branches, les nerfs vague, hypoglosse, sympathique cervical, phrénique et le rameau marginale sous mandibulaire (rameau mentonnier) du nerf facial
  35. 35. • Si la modification de l’évidement radical consiste à conserver une ou plusieurs structures non lymphatique, la technique est appelée évidement ganglionnaire cervical radical modifié, il permet l’exérèse de tous les groupes ganglionnaires cervicaux homolatéraux, c’est-à-dire des groupes l à V, du tissu conjonctif qui les entoure, des gaines et des aponévroses qui enveloppent, tout en respectant une ou plusieurs des structures suivantes : nerf accessoire, veine jugulaire interne, et/ou muscle sterno-cléido- mastoïdien. Dans cette nomenclature, les structures conservées sont précisées nominalement.
  36. 36. • Si la modification de l’évidement radical consiste à conserver un ou plusieurs groupes ganglionnaires qui sont normalement réséqués, la technique est appelée évidement ganglionnaire cervical sélectif. • Si la modification consiste à réséquer des groupes ganglionnaires ou des structures non lymphatiques (vasculaires, nerveuses ou musculaires) qui ne font pas partie de l’évidement radical, la technique est adaptée évidement ganglionnaire cervical radical étendu.
  37. 37. Indications et type d’évidement • Seules les tum T1N0 du plan glottique ne sont pas traitées par évidement ganglionnaire. • Evidement ganglionnaire sélectif pour les patients N0,N1 • Evidement ganglionnaire radical pour les patients N2,N3
  38. 38. • Evidement unilatéral pour les tum:sinus piriforme,paroi hypopharyngée latérale et les tum T2NO du plan glottique • Evidement bilatéral pour toutes les autres tum pharyngo-laryngées et pour les ganglions classés N2c indépendamment du siège de la tum. • Evidement du groupe VI(récurrentiel): Sinus piriforme Tum endolaryngées à extension sous glottique et/ou espace paraglottique.
  39. 39. Autres moyens thérapeutiques A- La radiothérapie 1-Les techniques et les types d’ irradiation Irradiation externe ♦♦ La radiothérapie conventionnelle ♦♦ La radiothérapie conformationnelle : La curiethérapie :
  40. 40. 2-Les modalités : a- Radiothérapie exclusive à visé curative : • Les cancers des cordes vocales : Les doses habituellement délivrées sont de l’ordre de 60à 70 Grays de 3 à 5 séances et 8 à 11 grays par semaine
  41. 41. • Les cancers sus- glottiques : Les doses habituellement délivrées sont de l’ordre de 65à 75 Grays de 3 à5 séances et 8 à 11 grays par semaine
  42. 42. * Les cancers sous- glottiques * Les cancers de la margelle laryngée : b- Radiothérapie post-opératoire : • Après laryngectomie totale: - Sur le lit tumoral, 50 grays si résection suffisante, 60grays si résection insuffisante. - Sur les aires ganglionnaires, 50 grays sur les aires ganglionnaires non envahies, 60grays sur les aires ganglionnaires envahies sans rupture capsulaire, et 65grays sur les zones en rupture capsulaire (N+, R+).
  43. 43. • Après laryngectomie partielle : L’irradiation post opératoire n’est pratiquement pas envisagée après laryngectomie partielle verticale par contre les irradiation doivent la systématiquement discutées après laryngectomie sus glottique et laryngectomie reconstructive.
  44. 44. c- Radiothérapie pré-operatoire : ♦ La radiothérapie pré-operatoire peut être délivrée :soit pour obtenir une stérilisation radiothérapique pré -op. l’intervention sera pratiqué immédiatement après la fin de la Radiothérapi :soit pour diminuer le volume tumoral ou faire régresser des phénomènes inflammatoires importants et l’intervention se fera 15 à 21j après la dernière séance ♦ L’irradiation peut être délivrée soit en fonctionnement classique à une dose en dépassant pas 55 Grays en 5 à 6 semaines soit en flash délivrant 2 séances de 5 à 8 Grays en 3j
  45. 45. Les indications selon la classification TNM A. Cancers du plan glottique : 1. Carcinome in situ et dysplasie sévère (Tis) - Cordectomie sous-muqueuse (type I) ou sous- ligamentaire (type II) et examen histopathologique de la pièce opératoire orientée (si le compte rendu histopathologique met en évidence un carcinome épidermoïde infiltrant, le traitement est celui des tumeurs classées T1) ; - Pas de traitement de principe des aires ganglionnaires - Surveillance clinique régulière, endoscopie sous anesthésie générale indiquée selon les données de l’examen clinique.
  46. 46. A. Cancers du plan glottique : T1 glottique - Cordectomie par voie endoscopique au laser CO2 (II à IV selon l’extension) si bonne exposition endoscopique et respect de la commissure antérieure (T1a) ; - Chirurgie partielle laryngée conventionnelle par voie externe : - T1a : Cordectomie, laryngectomie frontolatérale avec reconstruction glottique ; - T1b : laryngectomie partielle supracricoïdienne avec CHEP - Radiothérapie externe dans un petit volume glottique ; - Pas de traitement de principe des aires ganglionnaires.
  47. 47. T2 glottique - Laryngectomie partielle supracricoïdienne avec CHEP ; - Traitement chirurgical des aires ganglionnaires homolatérales de principe (N0), (groupes II, III, IV) ; si atteinte infra glottique : groupe VI ; - Traitement chirurgical des aires ganglionnaires bilatérales si adénopathies bilatérales et/ou adénopathies métastatiques controlatérales lors du bilan initial ; - Radiothérapie complémentaire si adénopathies multiples et/ou en rupture capsulaire avec protection du larynx.
  48. 48. B- Cancers supra glottiques T1-T2 du ventricule - Chirurgie partielle laryngée conventionnelle par voie externe : laryngectomie partielle supracricoïdienne avec CHEP ou CHP. - Traitement chirurgical des aires ganglionnaires bilatérales de principe si adénopathies métastatiques bilatérales et/ou adénopathies métastatiques controlatérales lors du bilan initial ; - Radiothérapie complémentaire si adénopathies multiples et/ou en rupture capsulaire avec protection du larynx.
  49. 49. T1-T2 du vestibule - Laryngectomie supra glottique ou laryngectomie partielle supracricoïdienne avec CHP selon les extensions tumorales. - traitement de principe bilatéral des aires ganglionnaires (groupes II, III, IV) ; - Radiothérapie complémentaire si adénopathies multiples et/ou en rupture capsulaire avec protection du larynx.
  50. 50. 3. Cancers de l’epilarynx T1-T2 - Epilarynx antérieur : laryngectomie supra glottique typique ou étendue ou laryngectomie partielle supracricoïdienne avec CHP selon les extensions tumorales. traitement de principe bilatéral des aires ganglionnaires (groupes II, III, IV) ; - Epilarynx latéral : laryngectomie supra glottique étendue ou hémilaryngopharyngectomie supracricoïdienne (HLPSC) traitement de principe des aires ganglionnaires bilatérales (groupes II, III, IV),
  51. 51. - Epilarynx postérieur : laryngectomie supra glottique étendue ou hémilaryngopharyngectomie supracricoïdienne ou laryngectomie supracricoïdienne avec CHEP ou aryténoïdienne par voie endoscopique au laser CO2 selon les extensions tumorales. traitement de principe des aires ganglionnaires bilatérales (groupes II, III, IV). Radiothérapie complémentaire si adénopathies multiples et/ou en rupture capsulaire avec protection du larynx.
  52. 52. C. Cancers de la sous glotte T1-T2 Le respect du cartilage cricoïde par la tumeur est la condition nécessaire à la réalisation d’une chirurgie partielle. Sous glotte antérieure : laryngectomie partielle supracricoïdienne avec cricotrachéohyoïdoépiglottopexie (CTHEP) et traitement de principe bilatéral des aires ganglionnaires Sous glotte latérale : laryngectomie partielle supracricoïdienne avec CHP et résection aryténoïdienne et traitement de principe bilatéral des aires ganglionnaires homolatérales Radiothérapie complémentaire si adénopathies multiples et/ou en rupture capsulaire avec protection du larynx. • Les tumeurs T1, T2 atteignant le bord supérieur du cricoïde seront traitées comme les T4 sous glottiques.
  53. 53. D. CANCERS GLOTTIQUES,SUPRAGLOTTIQUES, INFRAGLOTTIQUES T3 La conduite à tenir selon la réponse à la chimiothérapie néo-adjuvante pour les tumeurs T3 est la suivante : - Répondeurs partiels (>50% du volume tumoral initial avec remobilisation) : chirurgie conventionnelle externe, partielle si possible. Curage ganglionnaire, radiothérapie complémentaire si adénopathie métastatique en rupture capsulaire et/ou multiples ; -Non répondeurs après deux cycles ou progression sous chimiothérapie néo-adjuvante : maintien du protocole de l’indication initiale -Répondeurs complets après deux cycles (examen clinique, endoscopique normaux, et biopsies négatives) : radio chimiothérapie T & N.
  54. 54. Indications selon le site anatomique T3 supra glottique (ventricule et vestibule) Ventricule : laryngectomie partielle supracricoïdienne avec CHEP ou laryngectomie totale ; Vestibule : laryngectomie supra glottique (si cartilage thyroïde intègre en totalité) ou laryngectomie partielle supracricoïdienne avec CHP ou laryngectomie totale ; Traitement de principe bilatéral des aires ganglionnaires (groupes II, III, IV) ; Radiothérapie complémentaire si adénopathies multiples et/ou en rupture capsulaire avec protection du larynx.
  55. 55. T3 glottique Laryngectomie partielle supracricoïdienne avec CHEP ou laryngectomie totale. Traitement chirurgical des aires ganglionnaires bilatérales de principe. Radiothérapie complémentaire si adénopathies multiples et/ou en rupture capsulaire avec protection du larynx.
  56. 56. T3 de l’epilarynx antérieur, latéral et postérieur (margelle laryngée) Epilarynx antérieur : laryngectomie supra glottique typique ou étendue ou laryngectomie partielle supracricoïdienne avec CHP ou laryngectomie totale+ curage ganglionnaire bilatéral Epilarynx latéral : laryngectomie supra glottique étendue ou hémilaryngopharyngectomie supracricoïdienne (HLPSC) ou laryngectomie totale+curage ganglionnaire bilatéral Epilarynx postérieur (aryténoïde) : hémilaryngopharyngectomie supracricoïdienne ou laryngectomie supracricoïdienne avec CHEP ou laryngectomie totale +curage ganglionnaire bilatéral Radiothérapie complémentaire si adénopathies multiples et/ou en rupture capsulaire avec protection du larynx.
  57. 57. T3 sous glottiques • Chimiothérapie néo-adjuvante Sous glotte antérieure : laryngectomie partielle supracricoïdienne avec cricotrachéohyoïdoépiglottopexie (CTHEP) et traitement de principe bilatéral des aires ganglionnaires Sous glotte latérale : laryngectomie partielle supracricoïdienne avec CHP et résection aryténoïdienne et traitement de principe bilatéral des aires ganglionnaires Radiothérapie complémentaire si adénopathies multiples et/ou en rupture capsulaire avec protection du larynx
  58. 58. CANCERS GLOTTIQUES,SUPRAGLOTTIQUES, INFRAGLOTTIQUES T4 Si la tumeur est opérable, l’indication de laryngectomie totale justifie un protocole de préservation d’organe par chimiothérapie néo-adjuvante Non répondeurs après deux cycles ou progression sous chimiothérapie néo-adjuvante : laryngectomie totale avec réhabilitation vocale par implant phonatoire ou laryngectomie totale +curage ganglionnaires bilatérales de principe , suivi de radiothérapie complémentaire si adénopathie métastatique en rupture capsulaire et/ou multiples ; Répondeurs complets après deux cycles (examen clinique, endoscopique normaux, et biopsies négatives) : radiothérapie T & N avec chimiothérapie concomitante si possible.
  59. 59. Cas clinique • Patient N.BAOUZ, âgé de 59 ans en bon état général aux ATCDS : • Tabagisme chronique 35pqt/année sevré il y à qlq mois ; • Médicaux : HTA paroxystique sous TM, • Hypoacousie gauche non suivie ; • Chirurgicaux : amygdalectomie en 1958. • Dysphonie chronique depuis trois mois, persistante et rebelle à l’arret du TRT. • Examen cervical: sans particularités. • laryngoscopie : processus des deux tiers ant- de la CV gauche, saignant au contact, semblant étendu à la CA sans l’envahir ; • TDM : processus tumoral de la CV gauche ; • Adénopathies des deux chaines jugulaires • Ana-path : carcinome épidermoide bien différencié et kératinisant • Bilan d’extension : • TLT normal • Echographie abdomino-pelvienne : normale • Scintigraphie osseuse : normale
  60. 60. LDS

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