Cancer du sinus maxillaire
Plan
I. Introduction
II. Rappel anatomique
III. Épidémiologie
IV. Anatomopathologie
V. Étude clinique
VI. Classification
V...
I. Introduction :
C’est l’ensemble des tumeurs malignes a point de
départ sinusien .dont la prolifération néoplasique
débu...
orbite
sin.
maxil
laisse voir l’orifice du
sinus maxillaire au
coin supéro-médial
cr
d
III. Épidémiologie :
1- Fréquence : ce sont des kc rares:
0.2 % à 0.8 % des kc en général.
3 % des kc des VADS.
2- Sexe : ...
4- Facteurs de risque:
pas d’intervention des FDR des autres kc des
VADS (tabac, alcool…).
Le bois :le risque serait 20 fo...
Antécédents oto-rhino-laryngologiques
l'allergie, la polypose, la sinusite chronique, les
traumatismes, la chirurgie facia...
IV. Anatomopathologie
1/ origine epith
Carcinome épidermoïde
Carcinomes adénoïdes kystiques
Carcinome mucoépidermoïde
Carc...
V- Etude clinique:
TDD « Carcinome épidermoïde du sinus maxillaire
1. CDD: idem que les autres tm des FN.
a. signes rhino ...
* Épistaxis: 20 à 50 % des cas. Avantage:
alarme le malade.
* Rhinorrhee: 50 % des cas,séreuse,
purulente ou mucopurulente...
b. signes extra rhinosinusiens: signes
d’extension.
* signes ophtalmologiques:
Baisse de l’acuité visuelle.
Atteinte du ch...
» Paresthésies voire anesthésie
(malignité)
»Trismus (signe péjoratif » atteinte de
la fosse infra temporale).
» Rarement:...
2- Examen clinique:
a. Examen cervico-facial: inspection + palpation
recherche des modifications des tissus de
recouvremen...
Nasofibroscopie de règle
Endoscopie rigide: clef du Dc. 0°, 30°, 70°
Meilleur exploration des FN (meats).
Biopsies.
c. Exa...
d. Examen de la cavité buccale:
communication bucconasale.
Voussure palatine ou vestibulaire.
e. Rhinoscopie postérieure: ...
3- examens complémentaires:
a. Examen anapath: biopsie s/AL ou s/AG:
02 fragments:
- Examen standard (microscope
optique e...
c. Imagerie:
- Clichés standards: intérêt limité( signes
indirects: lyse osseuse).
- TDM+IRM: l’association TDM-IRM permet...
*TDM: masse pleine, homogène, unilatérale se
rehaussant après injection de produit de
contraste, classiquement ostéolytiqu...
Carcinome épidermoïde du sinus
maxillaire.
Large lésion hétérogène et rehaussée par le
contraste occupant le sinus maxilla...
. Reconstruction tomodensitométrique (TDM)
3D. Lyse des parois osseuses maxillaires antérolatérale
et médiane et lyse du p...
VI- Classification TNM : basée sur la TDM et l’IRM
T1 : tm limitée a la muqueuse de l’antre .
T2 : tm avec érosion ou dest...
N0 : pas d'adénopathie palpable ;
N1 : adénopathie unique homolatérale inférieure
ou égale à 3 cm ;
N2 : adénopathie(s) co...
VII. Formes cliniques
Carcinomes adénoïdes kystiques sont rares : 1,3 %
de toutes les tumeurs . La majorité des tumeurs
su...
Carcinome mucoepidrmoide:
tm exceptionnelles.
touche plus le sinus maxillaire puis les FN.
Symptomatologie non spécifique....
Carcinome indifférencié . Le développement de
l'immunohistochimie a permis sa distinction.
A prédominance féminine, un âge...
Mélanomes malins
Ils sont rares, environ 3 % des cancers
nasosinusiens. L'âge moyen de survenue est 65 ans.
L'aspect macro...
Tumeurs mésenchymateuses
1/Tumeurs d'origine ostéocartilagineuse
Ostéosarcomes moyenne d'âge (35-40 ans ),
tumeur agressiv...
Ostéosarcome maxillaire. Coupe tomodensitométrique
(TDM) axiale. Large processus expansif maxillaire gauche largement
calc...
2/ Tumeurs d'origine musculaire
Rhabdomyosarcomes ils peuvent survenir à
n'importe quel âge mais touchent plus généralemen...
Tumeurs d'origine lymphoréticulaire
Lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH)
Malgré une incidence croissante expliquée par ...
Plasmocytome extramédullaire. Coupe tomodensitométrique
axiale. Processus expansif occupant la partie postérieure de la
fo...
Métastases exceptionnelles,
VII- Diagnostique:
A.Dc positif: - clinique + imagerie.
- confirmé par biopsie + examen anapath
(immunohistochimie+++).
B....
. Pathologie infectieuse: apergillome, tuberculose
. Granulomatoses: syphilis, lèpre, sarcoïdose, Wegener.
3. tumeurs de v...
VIII/Évolution et complications:
Sous TRT: éradication de la tumeur permet d’améliorer
le pronostic
SANS TRT: l’évolution ...
IX- Traitement:
Bilan pré thérapeutique:
bilan biologique standard.
TDM + IRM craniofaciale.
Telethorax.
Échographie abdom...
1. Voie transfaciale:
La rhinotomie paralatéronasal, à volet perdu, de
MOURE et SEBILEAU: intervention de base.
Elle perme...
2. Voies sous labiales ou vestibulaires:
* Rhinotomie sous labiale de ROUGE-DENKER: permet
l’accès à la mésotructure, aux ...
3. Voies mixtes: sous frontale et paralatéronasale à partir de
deux incisions distinctes de Moure-Sebileau et de Cairns-
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D. Chimiothérapie: efficacité incertaine sauf dans les
lymphomes et les sarcomes.
3- Indications: reposent sur un principe...
3- Indications:
Tumeurs T1-T2 Le traitement de référence peut être
chirurgical ou radiothérapique. . La maxillectomie
part...
* Mélanomes malins: chirurgie + radiothérapie.
Pas d’intérêt de la chimio.
* Sarcomes:
chimio premiere d’utilité prouvée d...
5/ Réhabilitation prothétique et épithétique
L'exérèse d'une tumeur maligne développée aux
dépens de structures nasales ou...
6/ surveillance : endoscopique et imagerie
Après radiothérapie = TDM après 02 mois puis une
IRM régulière une fois par an
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  1. 1. Cancer du sinus maxillaire
  2. 2. Plan I. Introduction II. Rappel anatomique III. Épidémiologie IV. Anatomopathologie V. Étude clinique VI. Classification VII. Formes anatomo-cliniques VIII. Evolution-complications IX. Diagnostique X. Traitement XI. Conclusion
  3. 3. I. Introduction : C’est l’ensemble des tumeurs malignes a point de départ sinusien .dont la prolifération néoplasique débute au sien des structures muqueuses et / ou osseuses du SM dominés par les carcinums épidermoides Cependant les cavités nasosinusiennes constituent un ensemble indissociable ayant la même approche physiologique, diagnostique et, thérapeutique.
  4. 4. orbite sin. maxil laisse voir l’orifice du sinus maxillaire au coin supéro-médial cr d
  5. 5. III. Épidémiologie : 1- Fréquence : ce sont des kc rares: 0.2 % à 0.8 % des kc en général. 3 % des kc des VADS. 2- Sexe : sex-ratio égale. 3- Age : tous les ages avec moyenne 40 – 50 ans.
  6. 6. 4- Facteurs de risque: pas d’intervention des FDR des autres kc des VADS (tabac, alcool…). Le bois :le risque serait 20 fois plus important chez les travailleurs du bois que dans la population générale
  7. 7. Antécédents oto-rhino-laryngologiques l'allergie, la polypose, la sinusite chronique, les traumatismes, la chirurgie faciale, la radiothérapie Papillomes inversés sont des tumeurs papillomateuses endophytiques bénignes caractérisées par leur capacité de destruction, leur réputation de récidiver après exérèse incomplète, leur possibilité de dégénérescence ou d'association avec un authentique carcinome. Nickel et chrome Cuir
  8. 8. IV. Anatomopathologie 1/ origine epith Carcinome épidermoïde Carcinomes adénoïdes kystiques Carcinome mucoépidermoïde Carcinome indifférencié 2/ origine neuroectodermique Mélanomes malins 3/ origine mésenchymateuse Tumeurs d'origine ostéocartilagineuse Tumeurs d'origine musculaire Tumeurs d'origine vasculaire Tumeurs d'origine lymphoréticulaire 4/ Métastases
  9. 9. V- Etude clinique: TDD « Carcinome épidermoïde du sinus maxillaire 1. CDD: idem que les autres tm des FN. a. signes rhino sinusiens: tardifs et non spécifiques. * ON: 60 à 90 % des cas, unilatérale devient permanente voire bilatérale.
  10. 10. * Épistaxis: 20 à 50 % des cas. Avantage: alarme le malade. * Rhinorrhee: 50 % des cas,séreuse, purulente ou mucopurulente +/- hémorragique. * Rarement: .Hyposmie voire anosmie. .Cacosmie . .Douleurs sinusiennes .sinusite (par blocage)
  11. 11. b. signes extra rhinosinusiens: signes d’extension. * signes ophtalmologiques: Baisse de l’acuité visuelle. Atteinte du champ visuel. * signes neurologiques: » syndrome algique: douleurs faciales et/ou céphalées. (atteinte des branches du V).
  12. 12. » Paresthésies voire anesthésie (malignité) »Trismus (signe péjoratif » atteinte de la fosse infra temporale). » Rarement: Syndrome frontal(désorientation et confusion). Epilepsie.
  13. 13. 2- Examen clinique: a. Examen cervico-facial: inspection + palpation recherche des modifications des tissus de recouvrement, une voussure, des troubles sensitifs ou moteurs, des ADNP. b. Rhinoscopie antérieur: peut montrer une masse bourgeonnante,friable, hémorragique +/- surinfectée, occupant parfois une FN voire les deux. Parfois seules lésions polypoides.
  14. 14. Nasofibroscopie de règle Endoscopie rigide: clef du Dc. 0°, 30°, 70° Meilleur exploration des FN (meats). Biopsies. c. Examen ophtalmologique: recherche: Dacryocystite. Exophtalmie irréductible. Troubles oculomoteurs: de la diplopie à l’ophtalmoplegie. Tuméfaction de l’angle interne de l’œil.
  15. 15. d. Examen de la cavité buccale: communication bucconasale. Voussure palatine ou vestibulaire. e. Rhinoscopie postérieure: explore le cavum.
  16. 16. 3- examens complémentaires: a. Examen anapath: biopsie s/AL ou s/AG: 02 fragments: - Examen standard (microscope optique et électronique). - Immunohistochimie (recherche d’AC +/- spécifiques). b. bilan biologique: pas de tests ou de marqueurs spécifiques des tm des cavités nasosinusiennes. Faire un bilan biologique standard pour adapter au mieux la stratégie thérapeutique.
  17. 17. c. Imagerie: - Clichés standards: intérêt limité( signes indirects: lyse osseuse). - TDM+IRM: l’association TDM-IRM permet d’adopter une stratégie thérapeutique avec meilleur suivi.
  18. 18. *TDM: masse pleine, homogène, unilatérale se rehaussant après injection de produit de contraste, classiquement ostéolytique. *IRM: avantage d’identifie une tumeur au sein d’un processus inflammatoire ,infectieux et/ou retentiel.
  19. 19. Carcinome épidermoïde du sinus maxillaire. Large lésion hétérogène et rehaussée par le contraste occupant le sinus maxillaire. Lyse des parois antérieure et médiane avec envahissement de l’espace jugal et de la fosse nasale, et de la paroi postérieure avec envahissement de l’espace graisseux infratemporal antérieur.
  20. 20. . Reconstruction tomodensitométrique (TDM) 3D. Lyse des parois osseuses maxillaires antérolatérale et médiane et lyse du plancher d’orbite.
  21. 21. VI- Classification TNM : basée sur la TDM et l’IRM T1 : tm limitée a la muqueuse de l’antre . T2 : tm avec érosion ou destruction de l’infrastructure incluant : le palais dur et/ou les orifices narinaires . T3 : tm envahissant l’un des structures suivante :peau de la joue, paroi post du SM , plancher ou paroi int de l’orbite , ethmoïde ant T4 : tm envahissant le contenu orbitaire ou l’un des structures suivante :lame criblée , ethmoïde post ou sinus sphénoïdale , le cavum , voile de palais , fosse ptérygomax , fosse infratemporale ,base du crâne
  22. 22. N0 : pas d'adénopathie palpable ; N1 : adénopathie unique homolatérale inférieure ou égale à 3 cm ; N2 : adénopathie(s) comprise(s) entre 3 et 6 cm ; N2a : unique homolatérale ; N2b : multiples homolatérales ; N2c : bilatérales ou controlatérales ; N3 : adénopathie (s) dont une supérieure à 6 cm.
  23. 23. VII. Formes cliniques Carcinomes adénoïdes kystiques sont rares : 1,3 % de toutes les tumeurs . La majorité des tumeurs survient entre 40 et 60 ans Ils naissent des glandes salivaires accessoires Caractérisée par une lente évolution locale avec infiltrations périnerveuses précoces,
  24. 24. Carcinome mucoepidrmoide: tm exceptionnelles. touche plus le sinus maxillaire puis les FN. Symptomatologie non spécifique. Caractérisées par les fistules bucco-naso-sinusiennes (par érosion osseuse) et les ADNP cervicales. La survie à 5 ans est variable, fonction essentiellement du grade histologique :
  25. 25. Carcinome indifférencié . Le développement de l'immunohistochimie a permis sa distinction. A prédominance féminine, un âge moyen d'environ 50-55 ans. L'agressivité tumorale explique l'importance de l'extension initiale, la rapidité d'évolution, l'altération de l'état général concomitante. Le pronostic à court terme semble très péjoratif
  26. 26. Mélanomes malins Ils sont rares, environ 3 % des cancers nasosinusiens. L'âge moyen de survenue est 65 ans. L'aspect macroscopique typique est celui d'un bourgeon charnu polypoïde, très pigmenté, brun noir ou achromique rosé. Le diagnostic histologique est parfois difficile, Une immunohistochimie est alors indispensable
  27. 27. Tumeurs mésenchymateuses 1/Tumeurs d'origine ostéocartilagineuse Ostéosarcomes moyenne d'âge (35-40 ans ), tumeur agressive ayant tendance à récidiver localement. La survie est d'environ 30 % à 5 ans .
  28. 28. Ostéosarcome maxillaire. Coupe tomodensitométrique (TDM) axiale. Large processus expansif maxillaire gauche largement calcifié. Lyse extensive des parois osseuses du sinus avec envahissement des fosses nasales, de la joue et de l’espace infratemporal.
  29. 29. 2/ Tumeurs d'origine musculaire Rhabdomyosarcomes ils peuvent survenir à n'importe quel âge mais touchent plus généralement les enfants Léiomyosarcomes , leur pronostic est très défavorable. 3/ Tumeurs d'origine vasculaire Angiosarcomes Sarcomes de Kaposi, se développant de façon plus agressive sur les terrains immunodéprimés (VIH).
  30. 30. Tumeurs d'origine lymphoréticulaire Lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH) Malgré une incidence croissante expliquée par l'infection VIH, les LMNH nasosinusiens restent rares. Granulomes malins centrofaciaux (granulomes de Stewart), ils touchent plutôt les sujets jeunes. Ils prennent l'aspect d'une ulcération d'évolution progressive , touchant les tissus médiofaciaux. Les risques d'évolution vers un lymphome agressif sont importants, expliquant le sombre pronostic. Plasmocytomes Solitaires, à prédominance masculine, souvent d'aspect lobulé et de consistance ferme, ils peuvent donner l'aspect d'une pseudotumeur inflammatoire
  31. 31. Plasmocytome extramédullaire. Coupe tomodensitométrique axiale. Processus expansif occupant la partie postérieure de la fosse nasale gauche étendue en arrière au sinus sphénoïdal.
  32. 32. Métastases exceptionnelles,
  33. 33. VII- Diagnostique: A.Dc positif: - clinique + imagerie. - confirmé par biopsie + examen anapath (immunohistochimie+++). B.Dc différentiel: 1. Tm benignes des FN: . Adénome, ostéome, fibrome,…. 2. Pseudotumeur: . Pathologie muqueuse inflammatoire: polype antrochoanal. PNS. Mucocele. . Pathologie post-traumatique: hematome enkysté.
  34. 34. . Pathologie infectieuse: apergillome, tuberculose . Granulomatoses: syphilis, lèpre, sarcoïdose, Wegener. 3. tumeurs de voisinage: . Tm des voies lacrymales: lymphome, dacryoadénite. . Tm orbitaire: retinoblastome, rhabdomyosarcome, lymphome. . Tm odentogenes. . Tm cutanées. . Tm du palais.
  35. 35. VIII/Évolution et complications: Sous TRT: éradication de la tumeur permet d’améliorer le pronostic SANS TRT: l’évolution se fait Vers l’extension locale , GG , métastase Modalité d’extension : par méat moyen vers la fosse nasale . par le toit du sinus vers l'orbite. La paroi externe, le plancher du sinus (exceptionnellement) La paroi postérieure vers infratemporale
  36. 36. IX- Traitement: Bilan pré thérapeutique: bilan biologique standard. TDM + IRM craniofaciale. Telethorax. Échographie abdominopelvienne. Scintigraphie osseuse. 1- Buts:- exerese totale de la tm. - amélioration de la survie et du confort du malade. 2- Moyens: A. Medicaux: TRT d’appoint: ATB, antalgiques…. B. Chirurgicaux: essentiellement les voies externes:
  37. 37. 1. Voie transfaciale: La rhinotomie paralatéronasal, à volet perdu, de MOURE et SEBILEAU: intervention de base. Elle permet: une maxillectomie médiane réglée avec des extensions potentielles vers l’orbite ipsilatérale, vers l’étage antérieur de la base du crâne, vers la FN controlatérale. Abord de la FIT et de la carotide sous la base du crâne.
  38. 38. 2. Voies sous labiales ou vestibulaires: * Rhinotomie sous labiale de ROUGE-DENKER: permet l’accès à la mésotructure, aux choanes, au cavum et à la fosse pterygomaxillaire (résection de l’angle antérieur du SM et de la cloison intersinusonasale avec luxation de la CN de l’autre coté). * voie sous labiale bilatérale et transnasale ou DEGLOVING medio facial: incision sous labiale bivestibulaire + incision circulaire du vestibule nasal Elle permet un abord très large et bilatéral de la mesostructure et de la pyramide nasale). Voie CI en cas d’extension éthmoidofrontale.
  39. 39. 3. Voies mixtes: sous frontale et paralatéronasale à partir de deux incisions distinctes de Moure-Sebileau et de Cairns- Uterberger (double équipe ORL et neurochirurgicale) C. Radiothérapie: consiste en l’association d’un champ antérieur à un ou deux champ latéraux. Les limites des champs d’irradiation sont situées au dessus de la lame criblée en haut, en dessous du palais dur en bas, au niveau du canthus externe en avant, en avant de la moelle épinière en arrière. Le volume cible est défini avec précision. La dose habituelle: 50 à 65 Gy en cas d’irradiation postopératoire. En cas d’irradiation exclusive: 70 Gy en 7 semaines (séance de 1,8 à 2 Gy chaque jour, 5 jours/semaine).
  40. 40. D. Chimiothérapie: efficacité incertaine sauf dans les lymphomes et les sarcomes. 3- Indications: reposent sur un principe simple: savoir reconnaître les tm chirurgicales des tm non chirurgicales.
  41. 41. 3- Indications: Tumeurs T1-T2 Le traitement de référence peut être chirurgical ou radiothérapique. . La maxillectomie partielle par voie transfaciale représente le traitement habituel.. Tumeurs T3-T4, associent chirurgie et radiothérapie .Le geste chirurgical est déterminé par le site et surtout l'extension tumorale. Les principales options, maxillectomie médiane par paralatéronasale, maxillectomie radicale, voie mixte, peuvent toutes être associées à une exentération orbitaire en cas de nécessité
  42. 42. * Mélanomes malins: chirurgie + radiothérapie. Pas d’intérêt de la chimio. * Sarcomes: chimio premiere d’utilité prouvée dans le trt des ostéosarcomes et des rhabdomyosarcomes de l’enfant * Les LMNH: chimio efficace.
  43. 43. 5/ Réhabilitation prothétique et épithétique L'exérèse d'une tumeur maligne développée aux dépens de structures nasales ou paranasales risque d'amener une communication bucconasale ou buccosinusienne avec ou sans perte du revêtement cutané. C'est donc vers un moyen prothétique que l'on se tourne pour limiter les conséquences phonatoires et alimentaires de cette communication.
  44. 44. 6/ surveillance : endoscopique et imagerie Après radiothérapie = TDM après 02 mois puis une IRM régulière une fois par an

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