PRISE EN CHARGE DU
CARCINOME DIFFERENTIÉ
DE LA THYROIDE
PLAN
 Introduction
 Présentation de l’ensemble des carcinomes
thyroïdiens
 Carcinomes de souches folliculaires.
I-carci...
INTRODUCTION
 Le cancer thyroïdien est une tumeur maligne du
corps thyroïde se présentant le plus souvent sous la
forme d...
INTRODUCTION-suite-
 Son incidence augmente depuis les années 1970
 L’accident de Tchernobyl à conféré à ce cancer une
i...
DIFFERENTS TYPES DE
CANCER DE LA THYROIDE
Les cancers anaplasiques indifférenciés
 surviennent plutôt chez les sujets âgés.
 La structure glandulaire n’est alors ...
Les cancers anaplasiques indifférenciés
 Typiquement, la tumeur est constituée en
proportion variée de cellules fusiforme...
Carcinome
anaplasique. La
prolifération
tumorale a
perdu toute
architecture pour
être remplacée par
des cellules
non cohés...
Les cancers médullaires de la thyroïde
 Se développent aux dépends des cellules C qui
sécrètent la calcitonine.
 Ils son...
CANCER MEDULLAIRE
Tumeurs malignes
non épithéliales
Lymphome
 Le lymphome primitif de la thyroïde est une
tumeur maligne constituée de cellules lymphoïdes
envahissant la thy...
Métastases intrathyroïdiennes
 Les cancers du sein, du rein, du poumon, du côlon
et les mélanomes peuvent donner des méta...
Tumeurs rares
 Les fibrosarcomes primitifs de la
thyroïde, les angiosarcomes et
tératomes de la thyroïde sont très
rares.
CARCINOMES DE SOUCHE
FOLLICULAIRE
Facteurs de risque des CTD
 Radiations ionisantes
 L’usage thérapeutique des rayons X et les
contaminations accidentelle...
Facteurs de risque des CTD
 les antécédents familiaux, personnels de
maladie thyroïdienne ;
 les facteurs hormonaux et d...
CIRCONSTANCE DE DECOUVERTE
 Le cancer de la thyroïde est habituellement
révélé par la présence d’un nodule
thyroïdien.
 ...
Aspects échographiques d’un cancer thyroïdien
papillaire. Le nodule est solide, hypoéchogène, avec
présence de microcalcif...
LE CARCINOME PAPILLAIRE
Le plus fréquents des cancers de la thyroïde
- Représente 80 à 85 % des cancers
thyroïdiens différ...
- Son pic d'incidence se trouve entre 30 et 40
ans
- Deux à trois fois plus fréquent chez la femme
- Souvent multifocal
- ...
Histopathologie
On distingue plusieurs formes de cancer
papillaire:
- Cancer papillaire pure
- Cancer papillaire à prédomi...
 Macroscopie
- Masse de consistance ferme, le
plus souvent dépourvue de
capsule.
- Surface granulaire de couleur
blanchât...
Microscopie
Critères histologiques d'un carcinome papillaire:
- Présence de papilles, constituées d'un axe
conjonctivo-vas...
- Présence dans 50% des cas de concrétion
calcaire (Corps psammeux) dans l'axe des
papilles ou du stroma tumoral.
- Noyau ...
aspect des
formes
usuelles
d’architecture
papillaire
CRITERES CYTOLOGIQUES D’UN
CARCINOME PAPILLAIRE
- Noyaux volumineux avec chromatine
pâle
- Inclusions nucléaires
- Cytopla...
Métastases ganglionnaires
(par voie lymphatique )
Une série de variantes sont
individualisées
 Carcinome papillaire à forme macro
vésiculaire
Cette variante de la forme vé...
Une série de variantes sont
individualisées
Carcinome papillaire à cellules hautes
- Caractérisés par des cellules deux fo...
Une série de variantes sont
individualisées
 Carcinome papillaire sclérosant diffus (sans
rapport avec le papillaire sclé...
Une série de variantes sont
individualisées
 Carcinome papillaire à forme purement
vésiculaire
La tumeur n’est composée q...
Une série de variantes sont
individualisées
 Formes solides des carcinomes papillaires
de l’enfant
décrits chez de jeunes...
Une série de variantes sont
individualisées
 Carcinomes papillaires associés à des
secteurs de type insulaire
Le carcinom...
Une série de variantes sont
individualisées
 Carcinomes papillaires à cellules oxyphiles
Il s’agit d’une entité rare deva...
LE CARCINOME VESICULAIRE
 10 à 20% des carcinomes de la thyroïde
- Se rencontre à un âge plus avancé (50-60 ans)
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LE CARCINOME VESICULAIRE
 Apparaît typiquement comme un nodule
solitaire
- Dans 15% des cas apparition concomitante
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Histopathologie
 Le CVT est une tumeur épithéliale
maligne de la thyroïde ayant une
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CLASSIFICATION
Le CVT est divisé en deux grandes
catégories se basant sur sa morphologie
et son pronostic:
-Le CVT à invas...
 En absence de métastases le diagnostic
est posé en présence de:
-Invasion vasculaire (IV)
-Invasion capsulaire (IC)
-ou ...
Microscopie
Les cellules reconstituent des follicules
sans aucune structure papillaire;
Le diagnostic de malignité pose re...
CVT à invasion minime
Les deux critères définissant un
CVT à invasion minime sont
l'invasion vasculaire (IV) et
l'invasio...
CVT à invasion minime
Critères d'invasion vasculaire
- Invasion de 1à 3 vaisseaux
- Le vaisseau envahi doit avoir au moins...
CVT à invasion minime
 De simples irrégularités à la face interne de la
capsule ou des cellules folliculaires prises dans...
CVT à invasion minime
CVT invasif
 cette tumeur présente des éléments
caractéristiques d'invasion macroscopique et
microscopique ne laissant pa...
CVT invasif
-Index mitotique élevé
- Présence de nécrose
- Invasion de structures adjacentes
- Présence de métastases.
Métastases par voie
hématogène
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vésiculaire
invasif. Ce
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particulièrement
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constitué d’une
série de nodules
jointifs
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Il existe différentes variantes de cancer
vésiculaire.
 Carcinome vésiculaire à cellules oxyphiles
Constitué, (plus de 75...
Il existe différentes variantes de cancer
vésiculaire.
 Carcinome vésiculaire à cellules claires
- Il s’agit d’une entité...
FACTEURS PRONOSTIQUES
Sont de mauvais pronostic
1- Caractéristiques en rapport avec le
patient
Age > 45 ans
Sexe masculin
FACTEURS PRONOSTIQUES
2- Caractéristiques en rapport avec la
tumeur
 Aspects histopathologiques
parmi les cancers papilla...
FACTEURS PRONOSTIQUES
 Extension tumorale
taille > 4 cm
dépassement de la capsule de la thyroïde
multifocalité
extension ...
FACTEURS PRONOSTIQUES
3- Caractéristiques en rapport avec le
traitement
Résection incomplète
Absence de traitement complém...
FACTEURS PRONOSTIQUES
4- Concentration sérique de la
thyroglobuline
Quand élevée 3 mois ou plus après la
thyroïdectomie
FACTEURS PRONOSTIQUES
5- Scores pronostiques
Plus de 10 systèmes histopronostic ont été
établis pour dépister ces formes a...
Classification pronostique MACIS
Traitement initial des
carcinomes thyroïdiens
différenciés de souche
folliculaire.
Traitement chirurgical
 Effectuée par un chirurgien expérimenté
 la chirurgie thyroïdienne comprend un acte sur la
thyro...
Chirurgie de la thyroïde
 L’énucléation et la lobectomie partielle
sont abandonnées (risque de récidive
locale et diminut...
La lobectomie ou lobo-isthmectomie avec examen
extemporané
 constitue la prise en charge chirurgicale
minimale initiale q...
Schéma du type d'intervention
La thyroïdectomie totale ou quasi totale
est effectuée dans trois situations :
 lorsque l’examen extemporané est en faveu...
Les avantages de la thyroïdectomie totale
 une faible morbidité dans des mains expertes
 un plus faible taux de récidive...
 un suivi fiable grâce au dosage de la
thyroglobuline plus sensible quand la
thyroïdectomie a été totale, facilitant le
d...
Chirurgie ganglionnaire
 Lorsqu’un curage jugulocarotidien est réalisé, il
doit être conservateur, c’est-à-dire respecter...
Chirurgie ganglionnaire
 Certains proposent un curage central systématique
en partant du principe que les ganglions
récur...
Chirurgie ganglionnaire
 Cependant, plusieurs éléments militent en faveur
d’un curage moins systématique et surtout moins...
Chaines ganglionnaires lymphatiques
régionales
1. Ganglions sous-mentaux
2. Ganglions sous-
mandibulaires
3. Ganglions jug...
Réinterventions
 au mieux dans la semaine qui suit la première
chirurgie car, au-delà, la fibrose postopératoire est
resp...
La réintervention ne se discute pas si:
 Patient ayant eu une simple isthmectomie ou une
loboisthmectomie au sein de laqu...
Complications de la chirurgie
 En peropératoire: plaies de la trachée ou de
l’oesophage.
 En postopératoire: hématome ce...
Complications de la chirurgie
 Deux complications dominent les suites
opératoires des thyroïdectomies pour cancer
- les p...
Paralysies récurrentielles
 surviennent dans moins de 3 % des cas, seules la
moitié d’entre elles étant définitives.
 Un...
Paralysies récurrentielles
 Elle peut être plus rarement totalement
asymptomatique, justifiant la réalisation
systématiqu...
Paralysies récurrentielles
 on aboutit à une paralysie des deux cordes
vocales de pronostic fonctionnel défavorable
et po...
Hypoparathyroïdies
Les hypoparathyroïdies ne peuvent survenir
que si:
 l’exérèse thyroïdienne a été bilatérale;
 Si les ...
Hypoparathyroïdies
 leur caractère définitif, qui se juge 3 mois après
l’intervention par la nécessité de prendre plus de...
Traitement par l’iode radioactif
 L’administration 4 à 6 semaines après la
chirurgie d’une gélule d’iode 131 par voie
ora...
Ce traitement ne peut être pratiqué que :
 si la quantité de tissu résiduel après la chirurgie est
suffisamment faible po...
Ce traitement a trois intérêts majeurs
 un intérêt diagnostique par la pratique d’une
scintigraphie post-thérapeutique (t...
Principe et bases physiques et
radiobiologiques
 L’iode 131 : T1/2 =8 jours, émet principalement
des rayons gamma (énergi...
Principe et bases physiques et
radiobiologiques
 La dose délivrée par l’iode 131 aux reliquats
thyroïdiens est essentiell...
La période effective
 est le temps au bout duquel la radioactivité
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La dosimétrie de l’iode 131 dans les
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 le volume du tissu thyroïdien résiduel à ...
Indications
 métastases à distance ;
 résection incomplète de la tumeur ;
 tumeur à haut risque de récidive et de décès...
Indications
 Trois groupes de patients peuvent être
individualisés
- le groupe à très faible risque:
patients avec microc...
Indications
- Le groupe à haut risque:
patients avec maladie persistante documentée ou à
risque élevé de maladie persistan...
Indications
-Le groupe à faible risque:
Inclut tous les autres patients.
Pas de consensus lorsque la chirurgie à été compl...
Mesures de radioprotection
 Protéger le personnel des services spécialisés:
- chambres isolées;
- parois recouvertes de f...
Mesures de radioprotection
 proscrire toute grossesse dans un délai de 06mois.
 protéger les proches du patient
- visite...
Mesures de radioprotection
 éviter la contamination de l’environnement (les
urines dans lesquelles s’élimine la plus gran...
Effets secondaires
de l’iode radioactif
Effets précoces possibles
 Thyroïdite radique corticoïdes
 Anomalies du gout et de l’odorat transitoires
 Nausées et vo...
Effets tardifs possibles
 Augmentation du risque de leucémie pour des doses
cumulées élevées ( 22GBq; 600mCi)
l’iode que ...
Effets tardifs possibles
 Fibrose radique : patients avec métastases
pulmonaires diffuses ayant reçu des activités
répété...
Traitement hormonal
Les objectifs du traitement frénateur hormonal
thyroïdien sont :
• d’assurer la substitution hormonale...
Traitement hormonal
 Il repose sur la prise de L-thyroxine (LT4) :
environ 150 µg par jour.
 Le traitement frénateur est...
Autres traitements
 Radiothérapie externe
- Doit être organisée: éviter une myélopathie radique
- La radiothérapie est ut...
Chimiothérapie cytotoxique et traitements
expérimentaux
 N’a aucun rôle pour la prise en charge des CT
différentiés;
 Li...
Chimiothérapie cytotoxique et traitements
expérimentaux
 Taux de réponse des CT peu différentiés est
amélioré si le taux ...
Surveillance du cancer thyroïdien
différencié
 Les objectifs du suivi sont :
• de maintenir un traitement frénateur adapt...
Examen clinique
 Indispensable, il consiste en une palpation soigneuse
des loges thyroïdiennes et des aires ganglionnaire...
Bilan biologique
Dosage de la thyroglobuline (Tg)
 Les techniques immunoradiométriques (IRMA)
sont conseillées.
 Un taux...
Bilan biologique
 Le taux de Tg peut en effet être multiplié par 5 ou
10 après stimulation par la TSH.
 ce taux peut êtr...
Bilan radiologique
Échographie cervicale
 examen clé de la surveillance des cancers
thyroïdiens.
 a pour objectif de rec...
Les critères échographiques de malignité d’une
adénopathie
 son caractère hypoéchogène globuleux
 la perte du hile, la p...
Adénopathie
métastatique
d’un cancer
thyroïdien
papillaire
: aspect
arrondi
globuleux,
hypervasculari
sation
anarchique.
Echographie
Détection de tissu tumoral au cours du suivi:
SE = 70 %
SP = 97,5 %
VPP= 77,7 %
VPN= 92,4 %
 Cytoponction
la cytoponction directe ou effectuée sous repérage
échographique de la lésion est un examen très utile
pour...
 la cytoponction peut être complétée d’un dosage de
thyroglobuline dans le liquide de rinçage de
l’aiguille après l’étale...
Bilan radiologique
Radiographies
 La radiographie du thorax a pour but de détecter
d’éventuelles métastases pulmonaires.
...
Bilan radiologique
Scanner et imagerie par résonance
magnétique
Ces examens sont pratiqués en cas d’élévation de la
thyrog...
Bilan isotopique
Scintigraphie corps entier à l’iode 131
 est obtenue 5 jours après totalisation par 3,7 GBq
d’iode 131 (...
Acquisition sur
dose
thérapeutique
d’iode 131.
Visualisation
des reliquats
cervicaux.
Bilan isotopique
 Scintigraphie osseuse
Examen utile pour la recherche des métastases
osseuses qui sont le plus souvent o...
Bilan isotopique
TEP- FDG
- détection des foyers néoplasiques avec taux de Tg
sérique élevé et ne fixant pas l’iode radioa...
Bilan isotopique
TEP- FDG
- Sensibilité améliorée quand stimulation par la TSH;
- Une fixation élevée du FDG dans les mass...
Modalités de suivi
Prise en charge des
complications
Adénopathie cervicale
Métastase osseuse
 Chirurgie d’exérèse ou de réduction tumorale
chaque fois que possible et précédée aussi souvent
que po...
Métastases osseuses rachidiennes d’un cancer thyroïdien,
visualisées à l’imagerie par résonance magnétique et à la
scintig...
Métastases pulmonaires
la conduite à tenir est la suivante :
 Irathérapie forte dose après 1 mois d’arrêt du
traitement h...
Métastases
pulmonaires :
fixation
bilatérale et
intense
de l’iode 131 au
niveau des deux
champs
pulmonaires.
CONCLUSION
 Les moyens diagnostiques et thérapeutiques ont
considérablement été améliorés permettant
l’utilisation de pro...
REFERENCES
 Furio Pacini et al, European consensus for the management of patients
with differentiated thyroïd carcinoma o...
Merci pour votre attention!
Cancer thyroïdien différencié
Cancer thyroïdien différencié
Cancer thyroïdien différencié
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Cancer thyroïdien différencié

  1. 1. PRISE EN CHARGE DU CARCINOME DIFFERENTIÉ DE LA THYROIDE
  2. 2. PLAN  Introduction  Présentation de l’ensemble des carcinomes thyroïdiens  Carcinomes de souches folliculaires. I-carcinome papillaire II-carcinome vésiculaire III-variante  Facteurs pronostics  Classification  Prise en charge  Surveillance
  3. 3. INTRODUCTION  Le cancer thyroïdien est une tumeur maligne du corps thyroïde se présentant le plus souvent sous la forme d’un nodule.  Son diagnostic repose sur l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire de la thyroïde.  Le CT différentié est rare et représente 1% des cancers.  La survie à 10ans des cancers papillaires, vésiculaires et anaplasiques est respectivement de 93, 85 et 14%
  4. 4. INTRODUCTION-suite-  Son incidence augmente depuis les années 1970  L’accident de Tchernobyl à conféré à ce cancer une image dramatique: les radiations ionisantes sont un facteur de risque reconnu des CT différentiés.  Les progrès actuels de la biologie moléculaire devraient permettre à moyen terme de mieux connaitre le potentiel évolutif, métastatique de certains de ces CT
  5. 5. DIFFERENTS TYPES DE CANCER DE LA THYROIDE
  6. 6. Les cancers anaplasiques indifférenciés  surviennent plutôt chez les sujets âgés.  La structure glandulaire n’est alors pas préservée.  également appelé carcinome pléiomorphe, carcinome sarcomatoïde, carcinome métaplasique et carcinosarcome  Ces tumeurs sont, habituellement, massivement invasives.
  7. 7. Les cancers anaplasiques indifférenciés  Typiquement, la tumeur est constituée en proportion variée de cellules fusiformes, de cellules polygonales et de cellules géantes  Ces trois aspects comportent une activité mitotique élevée, des foyers de nécrose étendue et sont massivement invasifs
  8. 8. Carcinome anaplasique. La prolifération tumorale a perdu toute architecture pour être remplacée par des cellules non cohésives très monstrueuses. Le stroma est riche en polynucléaires
  9. 9. Les cancers médullaires de la thyroïde  Se développent aux dépends des cellules C qui sécrètent la calcitonine.  Ils sont beaucoup plus rare, ne présentant que 3 à 10% des CT.  Chez 30% des malades, il est familial, isolé ou intégré dans une néoplasie endocrine multiple de type 2;  Le gène impliqué est aujourd’hui identifié: le gène RET
  10. 10. CANCER MEDULLAIRE
  11. 11. Tumeurs malignes non épithéliales
  12. 12. Lymphome  Le lymphome primitif de la thyroïde est une tumeur maligne constituée de cellules lymphoïdes envahissant la thyroïde  Représentent environ 1 à 8 % de toutes les tumeurs malignes thyroïdiennes et 2,5 à 7 % des lymphomes extraganglionnaires
  13. 13. Métastases intrathyroïdiennes  Les cancers du sein, du rein, du poumon, du côlon et les mélanomes peuvent donner des métastases intrathyroïdiennes.  Elles se révèlent le plus souvent par un nodule thyroïdien et peuvent poser un problème diagnostique quand le primitif n’est pas connu.  La ponction cytologique peut permettre le diagnostic
  14. 14. Tumeurs rares  Les fibrosarcomes primitifs de la thyroïde, les angiosarcomes et tératomes de la thyroïde sont très rares.
  15. 15. CARCINOMES DE SOUCHE FOLLICULAIRE
  16. 16. Facteurs de risque des CTD  Radiations ionisantes  L’usage thérapeutique des rayons X et les contaminations accidentelle par l’iode radioactif augmente le risque de cancer thyroïdien.  Adulte jeune, enfant +++  L’importance du risque décroît très fortement avec l’âge à la radiothérapie.
  17. 17. Facteurs de risque des CTD  les antécédents familiaux, personnels de maladie thyroïdienne ;  les facteurs hormonaux et de reproduction  l’apport iodé et d’autres facteurs liés à l’alimentation
  18. 18. CIRCONSTANCE DE DECOUVERTE  Le cancer de la thyroïde est habituellement révélé par la présence d’un nodule thyroïdien.  Plus rarement il est révélé par un goitre suspect, une adénopathie cervicale ou une métastase.
  19. 19. Aspects échographiques d’un cancer thyroïdien papillaire. Le nodule est solide, hypoéchogène, avec présence de microcalcifications.
  20. 20. LE CARCINOME PAPILLAIRE Le plus fréquents des cancers de la thyroïde - Représente 80 à 85 % des cancers thyroïdiens différenciés Relation probable entre l'incidence et l'augmentation d'apport iodé - Les carcinomes radio induites sont souvent des CPT - Prévalence autopsique de microcarcinomes dépasse le chiffre de 30%
  21. 21. - Son pic d'incidence se trouve entre 30 et 40 ans - Deux à trois fois plus fréquent chez la femme - Souvent multifocal - Envahit typiquement les lymphatiques et les ganglions cervicaux
  22. 22. Histopathologie On distingue plusieurs formes de cancer papillaire: - Cancer papillaire pure - Cancer papillaire à prédominance vésiculaire - Cancer papillaire sclérosant - Cancer papillaire à cellules hautes ou cylindriques - Microcarcinome
  23. 23.  Macroscopie - Masse de consistance ferme, le plus souvent dépourvue de capsule. - Surface granulaire de couleur blanchâtre à la coupe.
  24. 24. Microscopie Critères histologiques d'un carcinome papillaire: - Présence de papilles, constituées d'un axe conjonctivo-vasculaire bordé de cellules. Les CPT n'ont pas toujours un aspect purement papillaire et peuvent contenir un certain pourcentage de formations vésiculaires.
  25. 25. - Présence dans 50% des cas de concrétion calcaire (Corps psammeux) dans l'axe des papilles ou du stroma tumoral. - Noyau en "verre dépoli" dans 50 à 80% des cas - Plicature nucléaire en "grain de café" - Envahissement ganglionnaire précoce.
  26. 26. aspect des formes usuelles d’architecture papillaire
  27. 27. CRITERES CYTOLOGIQUES D’UN CARCINOME PAPILLAIRE - Noyaux volumineux avec chromatine pâle - Inclusions nucléaires - Cytoplasme abondant et dense - Colloïde à quantité variable parfois dense visqueux en flaque - Corps psammeux
  28. 28. Métastases ganglionnaires (par voie lymphatique )
  29. 29. Une série de variantes sont individualisées  Carcinome papillaire à forme macro vésiculaire Cette variante de la forme vésiculaire du CP est de diagnostic difficile dans sa forme encapsulée puisqu’elle ressemble à un adénome colloïde qui aurait des noyaux particuliers
  30. 30. Une série de variantes sont individualisées Carcinome papillaire à cellules hautes - Caractérisés par des cellules deux fois plus hautes que larges. -Ces cancers représenteraient près de 10 % des CP et sont de pronostic moins favorable. -Le cytoplasme cellulaire est rose pâle un peu dépoli et contient, en microscopie électronique, de nombreuses mitochondries
  31. 31. Une série de variantes sont individualisées  Carcinome papillaire sclérosant diffus (sans rapport avec le papillaire sclérosant occulte) - L’extension du carcinome papillaire sclérosant diffus s’étend à tout un lobe thyroïdien ou plus; -Métastases ganglionnaires fréquentes; -Des anticorps antithyroïdiens circulants qui le font prendre, à tort, pour une thyroïdite de type Hashimoto.
  32. 32. Une série de variantes sont individualisées  Carcinome papillaire à forme purement vésiculaire La tumeur n’est composée que de vésicules. - Elle peut être très adénomorphe, surtout si elle est encapsulée, mais les noyaux sont ceux des CP; - Son comportement est celui d’un CP; - Dans les formes encapsulées, le diagnostic peut être difficile avec certains cancers vésiculaires ou certains adénomes vésiculaires.
  33. 33. Une série de variantes sont individualisées  Formes solides des carcinomes papillaires de l’enfant décrits chez de jeunes enfants, peuvent se présenter comme des tumeurs solides disposées en îlots pleins ou cribriformes. Ils sont pris parfois, à tort, pour des carcinomes peu différenciés.
  34. 34. Une série de variantes sont individualisées  Carcinomes papillaires associés à des secteurs de type insulaire Le carcinome insulaire est rarement pur et est de pronostic défavorable. Il est souvent associé à des foyers de CP dans 25 à 60 % des cas; ou des foyers de CV dans 25 à 68 % des cas.
  35. 35. Une série de variantes sont individualisées  Carcinomes papillaires à cellules oxyphiles Il s’agit d’une entité rare devant faire éliminer un adénome à cellules oxyphiles présentant des macropapilles et de fausses calcosphérites par condensation de la colloïde. Le diagnostic peut être difficile avec certains carcinomes papillaires à cellules hautes.
  36. 36. LE CARCINOME VESICULAIRE  10 à 20% des carcinomes de la thyroïde - Se rencontre à un âge plus avancé (50-60 ans) - La prévalence du CVT est deux fois plus élevée dans des régions carencées en iode et où le goitre est endémique - L'augmentation de son incidence a été associée à l'exposition aux radiations ionisantes.
  37. 37. LE CARCINOME VESICULAIRE  Apparaît typiquement comme un nodule solitaire - Dans 15% des cas apparition concomitante de métastases à distance -Fait typiquement des invasions vasculaires et des métastases pulmonaires, osseuses et hépatiques
  38. 38. Histopathologie  Le CVT est une tumeur épithéliale maligne de la thyroïde ayant une architecture et une différenciation folliculaire et n'appartenant pas aux autres types distincts de cancers thyroïdiens.
  39. 39. CLASSIFICATION Le CVT est divisé en deux grandes catégories se basant sur sa morphologie et son pronostic: -Le CVT à invasion minime (bon pronostic) -Le CVT invasif (moins bon pronostic)
  40. 40.  En absence de métastases le diagnostic est posé en présence de: -Invasion vasculaire (IV) -Invasion capsulaire (IC) -ou leur combinaison Macroscopie La tumeur: une masse encapsulée de couleur gris blanc.
  41. 41. Microscopie Les cellules reconstituent des follicules sans aucune structure papillaire; Le diagnostic de malignité pose relativement peu de problème dans les CVT infiltrants ou peu différenciés.
  42. 42. CVT à invasion minime Les deux critères définissant un CVT à invasion minime sont l'invasion vasculaire (IV) et l'invasion capsulaire (IC).
  43. 43. CVT à invasion minime Critères d'invasion vasculaire - Invasion de 1à 3 vaisseaux - Le vaisseau envahi doit avoir au moins une couche de musculature lisse - Le vaisseau doit posséder des cellules endothéliales - Les cellules envahissant le vaisseau devraient être attachées au moins en un point à la paroi interne. Critères d'invasion capsulaire Une capsule est envahie quand la tumeur pénètre toute son épaisseur.
  44. 44. CVT à invasion minime  De simples irrégularités à la face interne de la capsule ou des cellules folliculaires prises dans l'épaisseur de la capsule ne sont pas des critères valables pour une invasion capsulaire.  Le taux de diagnostic de CVT encapsulé augmente linéairement avec le nombre de coupes examinées.
  45. 45. CVT à invasion minime
  46. 46. CVT invasif  cette tumeur présente des éléments caractéristiques d'invasion macroscopique et microscopique ne laissant pas de place pour un diagnostic différentiel avec l'adénome vésiculaire. Invasion capsulaire étendue Invasion vasculaire de plus de 4 vaisseaux Différenciation cellulaire moins prononcée
  47. 47. CVT invasif -Index mitotique élevé - Présence de nécrose - Invasion de structures adjacentes - Présence de métastases.
  48. 48. Métastases par voie hématogène
  49. 49. Carcinome vésiculaire invasif. Ce carcinome particulièrement adénomorphe est constitué d’une série de nodules jointifs qui envahissent le tissu thyroïdien.
  50. 50. Il existe différentes variantes de cancer vésiculaire.  Carcinome vésiculaire à cellules oxyphiles Constitué, (plus de 75 %), de cellules oxyphiles ( anciennement appelées, à tort, cellules de Hürtle); Seules les invasions capsulaires et/ou vasculaires objectivent la malignité; Il existe des formes à invasion minime et des formes invasives.
  51. 51. Il existe différentes variantes de cancer vésiculaire.  Carcinome vésiculaire à cellules claires - Il s’agit d’une entité rare. - Il faut éliminer un adénome parathyroïdien, l’extension exceptionnelle d’un cancer de la parathyroïde, ou plus fréquemment de la métastase d’un cancer du rein. - Un immunomarquage positif à la thyroglobuline valide le diagnostic de tumeur primitive thyroïdienne.
  52. 52. FACTEURS PRONOSTIQUES Sont de mauvais pronostic 1- Caractéristiques en rapport avec le patient Age > 45 ans Sexe masculin
  53. 53. FACTEURS PRONOSTIQUES 2- Caractéristiques en rapport avec la tumeur  Aspects histopathologiques parmi les cancers papillaires : cylindriques, à cellules hautes, insulaires parmi les cancers vésiculaires : formes invasives, faiblement différenciées
  54. 54. FACTEURS PRONOSTIQUES  Extension tumorale taille > 4 cm dépassement de la capsule de la thyroïde multifocalité extension ganglionnaire métastases à distance Aneuploïdie
  55. 55. FACTEURS PRONOSTIQUES 3- Caractéristiques en rapport avec le traitement Résection incomplète Absence de traitement complémentaire par irathérapie à l’iode 131 à forte dose
  56. 56. FACTEURS PRONOSTIQUES 4- Concentration sérique de la thyroglobuline Quand élevée 3 mois ou plus après la thyroïdectomie
  57. 57. FACTEURS PRONOSTIQUES 5- Scores pronostiques Plus de 10 systèmes histopronostic ont été établis pour dépister ces formes agressives, les plus connus étant : les systèmes AMES, AGES, MACIS, AJC.
  58. 58. Classification pronostique MACIS
  59. 59. Traitement initial des carcinomes thyroïdiens différenciés de souche folliculaire.
  60. 60. Traitement chirurgical  Effectuée par un chirurgien expérimenté  la chirurgie thyroïdienne comprend un acte sur la thyroïde généralement associé à un acte sur les aires ganglionnaires.  L’étendue de la chirurgie varie selon les données des examens préopératoires (adénopathies à l’échographie, nodules bilatéraux), les résultats de l’examen extemporané
  61. 61. Chirurgie de la thyroïde  L’énucléation et la lobectomie partielle sont abandonnées (risque de récidive locale et diminution significative de la survie).
  62. 62. La lobectomie ou lobo-isthmectomie avec examen extemporané  constitue la prise en charge chirurgicale minimale initiale quand il n’existe pas d’atteinte nodulaire controlatérale  La voie d’abord est une cervicotomie basse horizontale, légèrement arciforme.  La loge thyroïdienne est abordée par la ligne médiane.
  63. 63. Schéma du type d'intervention
  64. 64. La thyroïdectomie totale ou quasi totale est effectuée dans trois situations :  lorsque l’examen extemporané est en faveur de la malignité, le geste chirurgical est donc complété dans le même temps opératoire ;  lorsque le patient est opéré pour un goitre multinodulaire dont la bilatéralité des nodules impose d’emblée ce geste ;  lorsqu’il s’agit d’un cancer médullaire (thyrocalcitonine plasmatique élevée).
  65. 65. Les avantages de la thyroïdectomie totale  une faible morbidité dans des mains expertes  un plus faible taux de récidives locales  une meilleure survie démontrée pour les cancers de taille supérieure à 1,5 cm  une fréquence de la multifocalité des cancers (20 à 80 %), ces foyers souvent microscopiques sont ainsi éradiqués par ce geste  la totalisation par le radio-iode possible et facilement obtenue permettant une scintigraphie sur dose thérapeutique
  66. 66.  un suivi fiable grâce au dosage de la thyroglobuline plus sensible quand la thyroïdectomie a été totale, facilitant le diagnostic de récidive ou de métastase au cours du suivi.
  67. 67. Chirurgie ganglionnaire  Lorsqu’un curage jugulocarotidien est réalisé, il doit être conservateur, c’est-à-dire respecter la veine jugulaire interne, le nerf pneumogastrique, le nerf spinal et le muscle sterno-cléido-mastoïdien. Dans la majorité des cas, il peut se faire par la cervicotomie horizontale pratiquée pour réséquer la thyroïde.
  68. 68. Chirurgie ganglionnaire  Certains proposent un curage central systématique en partant du principe que les ganglions récurrentiels et prétrachéaux sont les premiers envahis. Ils y associent un curage homolatéral des ganglions sus-claviculaires et de la partie basse de la chaîne jugulocarotidienne.
  69. 69. Chirurgie ganglionnaire  Cependant, plusieurs éléments militent en faveur d’un curage moins systématique et surtout moins étendu.  Le premier est que les premiers ganglions envahis sont plus probablement les ganglions prétrachéaux et ceux la chaîne jugulocarotidienne.  Il n’est donc peut être pas utile d’effectuer un curage systématique des ganglions latérotrachéaux qui augmente la morbidité par atteinte récurrentielle et parathyroïdienne.
  70. 70. Chaines ganglionnaires lymphatiques régionales 1. Ganglions sous-mentaux 2. Ganglions sous- mandibulaires 3. Ganglions jugulaires supérieurs (cervicaux profonds) 4. Ganglions jugulaires moyens (cervicaux profonds) 5. Ganglions jugulaires inférieurs (cervicaux profonds) 6. Ganglions cervicaux superficiels 7. Ganglions supra- claviculaires 8. Ganglions pré-laryngés et para-trachéaux 12
  71. 71. Réinterventions  au mieux dans la semaine qui suit la première chirurgie car, au-delà, la fibrose postopératoire est responsable d’adhérences dont la dissection difficile risque d’augmenter la morbidité.  Si le résultat histologique n’est pas obtenu dans ces délais, mieux vaut attendre 2 à 3 mois pour réintervenir car il n’y a pas d’urgence.
  72. 72. La réintervention ne se discute pas si:  Patient ayant eu une simple isthmectomie ou une loboisthmectomie au sein de laquelle a été mis en évidence un cancer différencié de plus de 1,5 cm de diamètre, au moins bifocal, avec des signes histologiques de pronostic défavorable  Si des métastases ganglionnaires péritumorales ont été retrouvées sur la pièce opératoire.
  73. 73. Complications de la chirurgie  En peropératoire: plaies de la trachée ou de l’oesophage.  En postopératoire: hématome cervical compressif imposant une évacuation sous anesthésie générale.  La surveillance d’un opéré doit être rigoureuse dans les premières 24 heures.
  74. 74. Complications de la chirurgie  Deux complications dominent les suites opératoires des thyroïdectomies pour cancer - les paralysies récurrentielles; - les hypoparathyroïdies compliquant environ 3 à 5 % des thyroïdectomies totales pour cancer.
  75. 75. Paralysies récurrentielles  surviennent dans moins de 3 % des cas, seules la moitié d’entre elles étant définitives.  Une atteinte du nerf récurrent ou nerf laryngé inférieur est responsable d’une dysphonie d’intensité variable, avec typiquement une voix bitonale, une dyspnée laryngée à l’effort et parfois des fausses routes à l’ingestion des aliments, en particulier liquides.
  76. 76. Paralysies récurrentielles  Elle peut être plus rarement totalement asymptomatique, justifiant la réalisation systématique d’un examen des cordes vocales
  77. 77. Paralysies récurrentielles  on aboutit à une paralysie des deux cordes vocales de pronostic fonctionnel défavorable et pouvant nécessiter en urgence une cordotomie postérieure, voire une trachéotomie pour insuffisance respiratoire aiguë.
  78. 78. Hypoparathyroïdies Les hypoparathyroïdies ne peuvent survenir que si:  l’exérèse thyroïdienne a été bilatérale;  Si les hypocalcémies (définies par une calcémie inférieure à 2 mmol/ l) sont relativement fréquentes,
  79. 79. Hypoparathyroïdies  leur caractère définitif, qui se juge 3 mois après l’intervention par la nécessité de prendre plus de 1 g/ j de calcium peros et/ou des dérivés hydroxylés de la vitamine D (comme l’alfacalcidol), est beaucoup plus rare, de l’ordre de 3 à 7 %.  Ce risque a pu justifier, chez certains, une restriction importante des indications de thyroïdectomies totales ou quasi totales.
  80. 80. Traitement par l’iode radioactif  L’administration 4 à 6 semaines après la chirurgie d’une gélule d’iode 131 par voie orale (sous forme d’iodure de sodium) est un moyen thérapeutique très efficace, permettant de détruire tout tissu thyroïdien restant, métastatique ou non.
  81. 81. Ce traitement ne peut être pratiqué que :  si la quantité de tissu résiduel après la chirurgie est suffisamment faible pour permettre un captage significatif de l’iode 131  si le taux de TSH est très élevé permettant un captage maximal du radio-iode.  Cette condition oblige à l’arrêt de la L-thyroxine pendant 4 semaines avec éviction de toute surcharge iodée.
  82. 82. Ce traitement a trois intérêts majeurs  un intérêt diagnostique par la pratique d’une scintigraphie post-thérapeutique (très sensible pour la détection de foyers résiduels et d’éventuelles métastases à distance) ;  un intérêt thérapeutique en détruisant d’éventuels microfoyers de carcinome dans les résidus parenchymateux ;  un intérêt pour le suivi du patient : le traitement par le radio-iode augmente la sensibilité du taux sérique de la thyroglobuline (Tg) après totalisation.
  83. 83. Principe et bases physiques et radiobiologiques  L’iode 131 : T1/2 =8 jours, émet principalement des rayons gamma (énergie de 364 keV) et béta.  L’activité thérapeutique administrée est généralement de 3,7 GBq (100 mCi).  Certaines écoles préconisent des doses moindres(30 à 70mCi)  Certaines situations( reliquat très important, métastases à distance..) imposent jusqu’à 200mCi.
  84. 84. Principe et bases physiques et radiobiologiques  La dose délivrée par l’iode 131 aux reliquats thyroïdiens est essentiellement due à l’émission béta.  Elle dépend de l’activité administrée, de la masse, du tissu à irradier, et de la période effective dans le tissu thyroïdien.
  85. 85. La période effective  est le temps au bout duquel la radioactivité présente dans le foyer de fixation a diminué d’un facteur 2.  Cette période effective varie selon la période physique du radioélément (8 jours pour l’iode 131) et sa période biologique (liée au temps de séjour dans le tissu thyroïdien fixant).
  86. 86. La dosimétrie de l’iode 131 dans les reliquats se heurte à trois difficultés :  le volume du tissu thyroïdien résiduel à irradier n’est pas connu avec certitude.  La période effective est plus courte dans le tissu cancéreux (1 à 3 jours au lieu d’environ 7 dans le tissu thyroïdien normal) ;  la répartition de l’iode au sein d’un reliquat et encore plus, au sein d’une métastase, est très hétérogène.
  87. 87. Indications  métastases à distance ;  résection incomplète de la tumeur ;  tumeur à haut risque de récidive et de décès pTNM stades 2 et 3 ;  type histologique défavorable papillaire à cellules hautes, variante sclérosant diffus, type folliculaire invasif ou peu différencié ;  cancer thyroïdien de l’enfant (< 18 ans).
  88. 88. Indications  Trois groupes de patients peuvent être individualisés - le groupe à très faible risque: patients avec microcancer unifocal, sans extension au-delà de la capsule thyroidienne et sans métastases ganglionnaires. consensus: pas d’indications à l’administration post opératoire d’131I.
  89. 89. Indications - Le groupe à haut risque: patients avec maladie persistante documentée ou à risque élevé de maladie persistante ou de maladie persistante ou de rechute. consensus: l’administration post opératoire d’131I diminue le taux de rechute et prolonge peut être la survie; elle permet aussi la découverte précoce de maladie persistante. L’administration d’une activité élevée d’iode radioactif est indiquée.
  90. 90. Indications -Le groupe à faible risque: Inclut tous les autres patients. Pas de consensus lorsque la chirurgie à été complète car dans ces cas les bénéfices ne sont pas démontrés. Le fait de savoir si une activité faible ou élevée doit être administrée et si la préparation doit être effectuée par un sevrage prolongé ou après stimulation par la rhTSH est encore incertain et réclame des études complémentaires.
  91. 91. Mesures de radioprotection  Protéger le personnel des services spécialisés: - chambres isolées; - parois recouvertes de feuille de plomb; - portes protégées; - administration du radio-iode dans des conteneurs plombés; - repérage des zones contaminées avant le ménage dans les chambres.
  92. 92. Mesures de radioprotection  proscrire toute grossesse dans un délai de 06mois.  protéger les proches du patient - visites interdites; - éviter pendant 8 jours le contact des enfants et des femmes enceintes; - dormir à distance du conjoint .
  93. 93. Mesures de radioprotection  éviter la contamination de l’environnement (les urines dans lesquelles s’élimine la plus grande partie de la radioactivité administrée sont recueillies pendant l’hospitalisation et stockées jusqu’à ce que leur activité soit négligeable).
  94. 94. Effets secondaires de l’iode radioactif
  95. 95. Effets précoces possibles  Thyroïdite radique corticoïdes  Anomalies du gout et de l’odorat transitoires  Nausées et vomissements anti-hémétiques  Inflammation des glandes salivaires hydratation abondante et jus de citron  Exposition aux radiations de la vessie, gonades et colon hydratation abondante- laxatifs
  96. 96. Effets tardifs possibles  Augmentation du risque de leucémie pour des doses cumulées élevées ( 22GBq; 600mCi) l’iode que si bénéfices sont attendus L’activité minimale administrée
  97. 97. Effets tardifs possibles  Fibrose radique : patients avec métastases pulmonaires diffuses ayant reçu des activités répétées d’iode radioactif à brefs intervalles de temps.
  98. 98. Traitement hormonal Les objectifs du traitement frénateur hormonal thyroïdien sont : • d’assurer la substitution hormonale après thyroïdectomie • de supprimer toute stimulation éventuelle de cellules tumorales résiduelles en abaissant le taux de TSH.
  99. 99. Traitement hormonal  Il repose sur la prise de L-thyroxine (LT4) : environ 150 µg par jour.  Le traitement frénateur est débuté 3 jours après l’administration du traitement par iode 131.  En l’absence de traitement par le radio-iode, le traitement est débuté dès le lendemain de la chirurgie.
  100. 100. Autres traitements  Radiothérapie externe - Doit être organisée: éviter une myélopathie radique - La radiothérapie est utilisée dans les cas suivants:  après chirurgie d’une récidive locale survenant volontiers chez le sujet âgé.  pour le traitement de métastases osseuse inopérables.  pour le traitement antalgique des métastases osseuses douloureuses.
  101. 101. Chimiothérapie cytotoxique et traitements expérimentaux  N’a aucun rôle pour la prise en charge des CT différentiés;  Limitée aux patients avec maladie agressive non contrôlée par la chirurgie, l’131 iode ou autres;  taux de réponse faible 10-20% pour la doxorubicine seule ou doxo-cisplatine; réponse partielle et transitoire sans amélioration de la survie.
  102. 102. Chimiothérapie cytotoxique et traitements expérimentaux  Taux de réponse des CT peu différentiés est amélioré si le taux de TSH est élevé : réclame des essais pour confirmation.  Les thérapeutiques moléculaires ciblées et agents anti-angiogéniques sont en cours d’étude pouvant présenter un espoir pour ces patients.
  103. 103. Surveillance du cancer thyroïdien différencié  Les objectifs du suivi sont : • de maintenir un traitement frénateur adapté par L-thyroxine ; • de détecter du tissu tumoral résiduel, une récidive locale dans le lit thyroïdien ou les aires ganglionnaires ainsi que d’éventuelles métastases à distance.
  104. 104. Examen clinique  Indispensable, il consiste en une palpation soigneuse des loges thyroïdiennes et des aires ganglionnaires.  Ce geste revêt cependant une faible sensibilité.  les métastases ganglionnaires étant souvent inaccessibles à la palpation.  Les métastases osseuses sont richement vascularisées et parfois visibles à l’inspection sous forme de tuméfactions molles et chaudes.
  105. 105. Bilan biologique Dosage de la thyroglobuline (Tg)  Les techniques immunoradiométriques (IRMA) sont conseillées.  Un taux supérieur à 2 g/ l signe la présence de tissu thyroïdien, normal ou pathologique.  L’interprétation du dosage de Tg doit toujours se faire en connaissance du taux de TSH effectué simultanément.
  106. 106. Bilan biologique  Le taux de Tg peut en effet être multiplié par 5 ou 10 après stimulation par la TSH.  ce taux peut être indétectable, alors qu’existent d’authentiques métastases ganglionnaires et/ou à distance  Le dosage de Tg reste cependant un excellent indicateur du risque de récidive
  107. 107. Bilan radiologique Échographie cervicale  examen clé de la surveillance des cancers thyroïdiens.  a pour objectif de rechercher du tissu dans les loges thyroïdiennes (reliquat ou récidive tumorale) et des métastases ganglionnaires.
  108. 108. Les critères échographiques de malignité d’une adénopathie  son caractère hypoéchogène globuleux  la perte du hile, la présence de microcalcifications,  le caractère kystisé de l’adénopathie,  sa vascularisation mixte anarchique pénétrante
  109. 109. Adénopathie métastatique d’un cancer thyroïdien papillaire : aspect arrondi globuleux, hypervasculari sation anarchique.
  110. 110. Echographie Détection de tissu tumoral au cours du suivi: SE = 70 % SP = 97,5 % VPP= 77,7 % VPN= 92,4 %
  111. 111.  Cytoponction la cytoponction directe ou effectuée sous repérage échographique de la lésion est un examen très utile pour confirmer le diagnostic de malignité. Utilisant des aiguilles fines (≥ 25 G), un étalement sur lame, une coloration de May- Grünrwald-Giemsa.
  112. 112.  la cytoponction peut être complétée d’un dosage de thyroglobuline dans le liquide de rinçage de l’aiguille après l’étalement sur lame de la sérosité obtenue, ce qui améliore la sensibilité diagnostique de la cytologie.  La sensibilité de la cytoponction en faveur de la malignité varie de 76 à 89 % et la spécificité de 98 à 100 % selon les séries.
  113. 113. Bilan radiologique Radiographies  La radiographie du thorax a pour but de détecter d’éventuelles métastases pulmonaires.  Elle est réalisée lors du bilan initial et n’est renouvelée que si le taux de thyroglobuline est anormal.  Les radiographies osseuses sont indispensables en cas de métastases osseuses.
  114. 114. Bilan radiologique Scanner et imagerie par résonance magnétique Ces examens sont pratiqués en cas d’élévation de la thyroglobuline à la recherche de métastases.
  115. 115. Bilan isotopique Scintigraphie corps entier à l’iode 131  est obtenue 5 jours après totalisation par 3,7 GBq d’iode 131 (ou 24 heures et 48 heures après administration d’une dose traceuse de 74 à 185 MBq (2 à 5 mCi) d’iode 131 lors du bilan 6 mois après la totalisation isotopique).  Sa sensibilité en faveur de la détection de tissu tumoral résiduel, récidive et/ou métastases à distance est élevée.
  116. 116. Acquisition sur dose thérapeutique d’iode 131. Visualisation des reliquats cervicaux.
  117. 117. Bilan isotopique  Scintigraphie osseuse Examen utile pour la recherche des métastases osseuses qui sont le plus souvent ostéolytiques. La sensibilité de détection est supérieure aux examens radiologiques.
  118. 118. Bilan isotopique TEP- FDG - détection des foyers néoplasiques avec taux de Tg sérique élevé et ne fixant pas l’iode radioactif. - peut être réalisée avant un traitement agressif pour s’assurer de l’absence d’autres foyers néoplasiques.
  119. 119. Bilan isotopique TEP- FDG - Sensibilité améliorée quand stimulation par la TSH; - Une fixation élevée du FDG dans les masses tumorales peut avoir une signification pronostique défavorable; - Lorsque la TEP-FDG est disponible, il n’y que peu ou pas d’indications pour la scintigraphie avec d’autres traceurs radioactifs non spécifiques.
  120. 120. Modalités de suivi
  121. 121. Prise en charge des complications
  122. 122. Adénopathie cervicale
  123. 123. Métastase osseuse  Chirurgie d’exérèse ou de réduction tumorale chaque fois que possible et précédée aussi souvent que possible d’une embolisation  Et/ou irathérapie forte dose (100 mCi) après 1 mois d’arrêt du traitement hormonal par lévothyroxine ± triiodothyronine  Et/ou radiothérapie externe sur la zone métastatique  En cas de suspicion de localisation vertébrale : IRM médullaire.
  124. 124. Métastases osseuses rachidiennes d’un cancer thyroïdien, visualisées à l’imagerie par résonance magnétique et à la scintigraphie sur dose thérapeutique d’iode 131.
  125. 125. Métastases pulmonaires la conduite à tenir est la suivante :  Irathérapie forte dose après 1 mois d’arrêt du traitement hormonal par lévothyroxine ± triiodothyronine  ± chirurgie en fonction des circonstances (métastase unique, etc ...)
  126. 126. Métastases pulmonaires : fixation bilatérale et intense de l’iode 131 au niveau des deux champs pulmonaires.
  127. 127. CONCLUSION  Les moyens diagnostiques et thérapeutiques ont considérablement été améliorés permettant l’utilisation de procédures les plus performantes, les moins invasives et les moins chères qui peuvent garantir la meilleure prise en charge et la meilleure qualité de vie pour une maladie qui bien que sa mortalité intrinsèque soit faible, réclame une surveillance à vie.
  128. 128. REFERENCES  Furio Pacini et al, European consensus for the management of patients with differentiated thyroïd carcinoma of the follicular epithelium, European journal of endocrinology (2006)  Leenhardt L, Bernier MO, Boin-Pineau MH, Conte Devolx B, Marechaud R, Niccoli-Sire P, et al. Advances in diagnostic practices affect thyroid cancer incidence in France. Eur J Endocrinol 2004;150:133–9  AUBENE LEGER PATHOLOGIE THYROIDIENNE diagnostic et traitement 4e édition 2001 Médecine sciences Flammarion.  L. Leenhardt et al. Cancers de la thyroïde EMC-Endocrinologie 2 (2005) 1–38.
  129. 129. Merci pour votre attention!

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