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Décompression du nerf facial

  1. 1. DECOMPRESSION DU FACIALDECOMPRESSION DU FACIAL ))22ee -3-3 ee PORTIONPORTION((
  2. 2. I- DEFINITION-GENERALITESI- DEFINITION-GENERALITES II-RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUEII-RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE 11--AnatomiqueAnatomique 22--PhysiologiquePhysiologique III-INDICATIONSIII-INDICATIONS   IV- TECHNIQUE CHIRURGICALEIV- TECHNIQUE CHIRURGICALE 11--AnesthAnesthéésiesie 22--PrPrééparaion du maladeparaion du malade 33--InstrumentationInstrumentation 44--Technique proprement dite: Voie transmastoidienneTechnique proprement dite: Voie transmastoidienne AccAccèèss àà travers les plans moustravers les plans mous TrTréépanationpanation Tympanotomie postTympanotomie postéérieurerieure Exposition du canal facialExposition du canal facial Temps nerveuxTemps nerveux FermetureFermeture V-INCIDENTS OPERATOIRESV-INCIDENTS OPERATOIRES VI- SOINS POST-OPERATOIRSVI- SOINS POST-OPERATOIRS     VII-Variantes:VII-Variantes: Voie trans mVoie trans mééatiqueatique
  3. 3. I- DEFINITION-GENERALITESI- DEFINITION-GENERALITES::                              ConsisteConsiste àà ddéégager le canal facial dans legager le canal facial dans le trajet intra temporal sur environ latrajet intra temporal sur environ la ½½ de sade sa circonfcirconféérence etrence et àà ouvrir sa gaine grâceouvrir sa gaine grâce àà une incision longitudinaleune incision longitudinale.. Cette manCette manœœuvre suffit dans la plupart desuvre suffit dans la plupart des cas lorsqu'il ne s'agit qu'une neuropraxiecas lorsqu'il ne s'agit qu'une neuropraxie..
  4. 4. II-RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE:II-RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE: AnatomiqueAnatomique :: -Le canal facial ou aqueduc de Fallope-Le canal facial ou aqueduc de Fallope contient la partie intra pcontient la partie intra péétreuse du nerf.treuse du nerf. --Trajet tortueux avec 5portionsTrajet tortueux avec 5portions
  5. 5. 2e portion2e portion:: --1010àà 12 mm de long,12 mm de long, forme avec le planforme avec le plan sagittal un angle de 40°sagittal un angle de 40° et avec le plan du canalet avec le plan du canal latlatééral un angle de 10°ral un angle de 10°.. --Dans son ⅓ antDans son ⅓ antéérieur, nerieur, ne forme aucun relief sur laforme aucun relief sur la paroi de l'attiqueparoi de l'attique..
  6. 6. Dans sa partie moyenne:Dans sa partie moyenne: En ht: ampoule du canalEn ht: ampoule du canal latlatééralral En bas: fenêtreEn bas: fenêtre vestibulairevestibulaire En dd: vestibuleEn dd: vestibule En arr: se courbe pourEn arr: se courbe pour former leformer le coudecoude
  7. 7. CoudeCoude:: angle toujours >90°, longangle toujours >90°, long de 2de 2 àà 6 mm,6 mm, commence en arricommence en arrièère dere de la fenêtre vestibulaire etla fenêtre vestibulaire et se terminese termine àà lala pyramide.il a despyramide.il a des rapports avecrapports avec::
  8. 8. --au dessus et en dehors: aditusau dessus et en dehors: aditus avec la fossa incudis et laavec la fossa incudis et la branche courte de l'enclumebranche courte de l'enclume.. Le canal facial est toujours situLe canal facial est toujours situéé enen dedans et au dessous dededans et au dessous de l'extrl'extréémitmitéé postpostéérieure derieure de l'apophyse courtel'apophyse courte àà une distanceune distance de 2de 2 àà 3 mm de cette extr3 mm de cette extréémitmitéé.. --En dehors:En dehors: rréécessus facialcessus facial, qui, qui sséépare le canal facial du sillonpare le canal facial du sillon tympanique,sitympanique,sièège de lage de la tympanotomie posttympanotomie postéérieurerieure.. --En dedans: le canal se rapprocheEn dedans: le canal se rapproche de l'ampoule du canal postde l'ampoule du canal postéérieurrieur..
  9. 9. 3e portion3e portion:: s's'éétend de la pyramide autend de la pyramide au trou stylo mastotrou stylo mastoïïdien surdien sur 13mm13mm.. trajet vertical, ltrajet vertical, lééggèèrementrement convexe en arriconvexe en arrièèrere.. chemine dans un blocchemine dans un bloc osseux ±celluleux: massifosseux ±celluleux: massif du facial de Gelldu facial de Gelléé..
  10. 10. --En avant: croise la partieEn avant: croise la partie postpostéérieure du cadrerieure du cadre tympanal, au dessus de latympanal, au dessus de la fenêtre cochlfenêtre cochlééaire.le sillonaire.le sillon tympanique esttympanique est àà 3 mm du3 mm du canalcanal àà ce niveauce niveau.. --Au dessus da croisement:Au dessus da croisement: rréépondpond àà la paroi postla paroi postéérieurerieure de la caisse, en rapport avecde la caisse, en rapport avec la pyramide, le muscle dela pyramide, le muscle de l'l'éétriertrier et laet la fossette prfossette préé pyramidalepyramidale..
  11. 11. --Au dessous du croisement:Au dessous du croisement: paroi postparoi postéérieure du CAErieure du CAE.. --En dedans:fosse jugulaireEn dedans:fosse jugulaire --En arr: en ht: antreEn arr: en ht: antre en bas: traen bas: traîînnéée intere inter sinuso faciale ssinuso faciale sééparepare le canal facial de la coquele canal facial de la coque du sinus latdu sinus latééralral
  12. 12. --la crête digastrique: reliefla crête digastrique: relief osseux intra mastoosseux intra mastoïïdien.dien. son extrson extréémitmitéé antantéérieurrieur situe le trou stylositue le trou stylo mastomastoïïdien qui est l'orificedien qui est l'orifice terminal du canal facial,terminal du canal facial, sur la face exocrâniennesur la face exocrânienne du rocher en arridu rocher en arrièère et enre et en dehors de l'apophysedehors de l'apophyse stylostyloïïdede..
  13. 13. PHYSIOLOGIQUEPHYSIOLOGIQUE:: Le nerf facial est un nerf mixte assurant 4 fonctionsLe nerf facial est un nerf mixte assurant 4 fonctions Fonction motriceFonction motrice : M.peaucier du cou et de la tête: M.peaucier du cou et de la tête M.stylo hyoM.stylo hyoïïdien et ventre postdien et ventre post du digastriquedu digastrique M.de l'M.de l'éétriertrier Fonction sensitive: zone de Ramsay HuntFonction sensitive: zone de Ramsay Hunt Fonction sensorielleFonction sensorielle :gustative pour les ⅔ ant de la langue:gustative pour les ⅔ ant de la langue Fonction vFonction vééggéétative: stative: séécrcréétoire pour glandestoire pour glandes lacrymales,muqueuse nasale,lacrymales,muqueuse nasale, glande sous mandibulaire etglande sous mandibulaire et sublingualesublinguale..
  14. 14. III-INDICATIONSIII-INDICATIONS  :: --La PF au cours d'un acte chirurgical otologique:La PF au cours d'un acte chirurgical otologique:sisi elle seelle se manifeste en 3-4jrs; il s'agit d'une inflammation, hmanifeste en 3-4jrs; il s'agit d'une inflammation, héémorragiemorragie ou d'une compression du pansement. On commence parou d'une compression du pansement. On commence par ddéécomprimer en enlevant les mcomprimer en enlevant les mèèches placches placéées dans la cavites dans la cavitéé opopéératoire, traitement mratoire, traitement méédical. Si pas d'amdical. Si pas d'améélioration au boutlioration au bout de 3-4 semaines, la dde 3-4 semaines, la déécompression chirurgicale estcompression chirurgicale est indiquindiquééee.. --La PF dueLa PF due àà une fracture du rocher:une fracture du rocher: si elle se manifeste 3si elle se manifeste 3àà88 jrs aprjrs aprèès le traumatisme, il s'agit d'une rs le traumatisme, il s'agit d'une rééactionaction oedoedéémateuse et ischmateuse et ischéémique ou une inflammation secondairemique ou une inflammation secondaire ou d'une hou d'une héémorragie provenant du trait de fracturemorragie provenant du trait de fracture.. --Paralysie de Bell:Paralysie de Bell: ou PFou PF àà frigorie, duefrigorie, due àà une atteinteune atteinte ischischéémique ou virale du nerf, qui ne rmique ou virale du nerf, qui ne réégresse pas aprgresse pas aprèès 3s 3 àà 4 semaine de traitement bien conduit4 semaine de traitement bien conduit..
  15. 15. IV- TECHNIQUE CHIRURGICALEIV- TECHNIQUE CHIRURGICALE 11--AnesthAnesthéésie:sie: malade sous AG + IOTmalade sous AG + IOT 22--PrPrééparaion du maladeparaion du malade:: --ddéécubitus dorsal, tête inclincubitus dorsal, tête inclinéée du cote du cotéé opposopposéé en len lééggèèrere extensionextension --mise en place des champs opmise en place des champs opéératoiresratoires 33--InstrumentationInstrumentation:: --bistouri classique lame 11-15-23 etbistouri classique lame 11-15-23 et éélectriquelectrique --pinces hpinces héémostatiques, dmostatiques, déécolleurcolleur àà sous muqueuse, rugine,sous muqueuse, rugine, ciseaux chirurgicaux , porte aiguillesciseaux chirurgicaux , porte aiguilles --pincespinces àà dissdissééquer,quer, éécarteurs auto statiquescarteurs auto statiques --piecepiece àà main droit et courbemain droit et courbe --fraises d'acier et diamantfraises d'acier et diamantééeses
  16. 16. 44--Technique proprement diteTechnique proprement dite:: Voie transmastoidienneVoie transmastoidienne c'est la mc'est la mééthode de choix.elle donne un jourthode de choix.elle donne un jour excellent sur la 3e portion, le coude du facialexcellent sur la 3e portion, le coude du facial et un jour acceptable sur la 2e portion avecet un jour acceptable sur la 2e portion avec conservation intconservation intéégrale du CAE et du tympangrale du CAE et du tympan
  17. 17. AccAccèèss àà travers les plans moustravers les plans mous:: --incision rincision réétro auriculairetro auriculaire dans le sillon, depuis ladans le sillon, depuis la partie la plus antpartie la plus antéérieurerieure et supet supéérieure du sillonrieure du sillon jusqu'jusqu'àà la pointe de lala pointe de la mastomastoïïdede..
  18. 18. --ddéécollement ducollement du pavillon du planpavillon du plan musculomusculo aponaponéévrotiquevrotique jusqu'au niveau dujusqu'au niveau du conduit qui n'est pasconduit qui n'est pas incisinciséé..
  19. 19. --Confection d'unConfection d'un lambeau plambeau péériostriostéé àà charnicharnièère antre antéérieurerieure
  20. 20. --rugination de larugination de la mastomastoïïdede..
  21. 21. --mise en place desmise en place des éécarteurs etcarteurs et exposition de la zoneexposition de la zone mastomastoïïdiennedienne àà trtréépanpanééee..
  22. 22. TrTréépanationpanation:: --elle se faitelle se fait àà la fraisela fraise éélectrique sur un trianglelectrique sur un triangle mastomastoïïdien qui est limitdien qui est limitéé parpar:: En avant: bord ant de laEn avant: bord ant de la mastomastoïïde et paroide et paroi post du CAEpost du CAE En ht: linEn ht: linééa temporalisa temporalis En arr: l'insertion desEn arr: l'insertion des muscles de la nuquemuscles de la nuque
  23. 23. --fraisage jusqu'fraisage jusqu'àà l'ouverture de l'antrel'ouverture de l'antre.. --Cette trCette tréépanation doit respecter le sinuspanation doit respecter le sinus sigmosigmoïïde dont sa coque est situde dont sa coque est situééee àà 2-2- 2,5 cm du bord post du CAE, mais cette2,5 cm du bord post du CAE, mais cette distance est variabledistance est variable..
  24. 24. --Puis le fraisage se faitPuis le fraisage se fait en avant et en hauten avant et en haut en suivant le borden suivant le bord supsupéérieure de CAErieure de CAE.. --Une fois l'aditus ouvert;Une fois l'aditus ouvert; on voit apparaon voit apparaîître letre le 1e rep1e repèère qui est le Cre qui est le C S C latS C latééralral..
  25. 25. --OnOn éélargie l'aditus enlargie l'aditus en haut et avant vershaut et avant vers l'attique tous enl'attique tous en respectant le conduitrespectant le conduit externe osseux.externe osseux. -lorsque le fraisage-lorsque le fraisage est terminest terminéé, on voit, on voit apparaapparaîîtretre àà l'entrl'entrééee de l'attique la courtede l'attique la courte apophyse deapophyse de l'enclumel'enclume..
  26. 26. tympanotomie posttympanotomie postéérieurerieure c'est l'ouverture de la caissec'est l'ouverture de la caisse du tympan au ddu tympan au déépens dupens du recessus facialrecessus facial.. On ouvre la caisse duOn ouvre la caisse du tympan en arritympan en arrièère dere de l'enclume. Cettel'enclume. Cette trtréépanation conduit danspanation conduit dans le recessus facial que l'onle recessus facial que l'on éélargie vers le baslargie vers le bas..
  27. 27. exposition du canal facialexposition du canal facial:: Le nerf visible en arriLe nerf visible en arrièère dere de l'l'éétrier est suivi vers le bas, latrier est suivi vers le bas, la fraise d'acier enlfraise d'acier enlèève le plusve le plus gros du massif osseuxgros du massif osseux jusqu'au niveau du canal facialjusqu'au niveau du canal facial qui apparaqui apparaîît sous forme d'unet sous forme d'une petite surface blanchâtre qu'onpetite surface blanchâtre qu'on suit de haut en bas vers le trousuit de haut en bas vers le trou stylo mastostylo mastoïïdiendien.. A la fraise diamantA la fraise diamantéé, le canal, le canal doitdoit èère parfaitement dre parfaitement déégagergager en avant et en arrien avant et en arrièèrere
  28. 28. Par cette voie, il estPar cette voie, il est éégalement possiblegalement possible d'atteindre la 2ed'atteindre la 2e portion en suivant leportion en suivant le trajet du canal facialtrajet du canal facial vers le haut, on atteintvers le haut, on atteint le coude,puis la 2ele coude,puis la 2e portionportion àà traverstravers l'ouverture de lal'ouverture de la tympanotomietympanotomie postpostéérieurerieure..
  29. 29. TEMPS NERVEUXTEMPS NERVEUX:: ConsisteConsiste àà ddéégager legager le canal facial surcanal facial sur environ laenviron la ½½ de sade sa circonfcirconféérence etrence et àà ouvrir sa gaine grâceouvrir sa gaine grâce àà une incisionune incision longitudinallongitudinal àà l'aidel'aide d'un bistouri find'un bistouri fin..
  30. 30. La dLa déécompressioncompression entraentraîînene immimméédiatement unediatement une hernie de la massehernie de la masse nerveusenerveuse àà l'extl'extéérieurrieur de l'incision, ce qui estde l'incision, ce qui est la preuve de lala preuve de la nnéécessitcessitéé de celle-cide celle-ci.. Le nerf est recouvertLe nerf est recouvert par une membranepar une membrane protectriceprotectrice
  31. 31. FERMETUREFERMETURE:: En 2 plans: tissu conjonctif et peauEn 2 plans: tissu conjonctif et peau.. V-INCIDENTS OPERATOIRESV-INCIDENTS OPERATOIRES:: --Effraction de CSC latEffraction de CSC latééral ou le VII lui-ral ou le VII lui- même:exceptionnellemême:exceptionnelle --Ouverture du sinus latOuverture du sinus latééral: peut être trral: peut être trééss procident et trprocident et trèès superficiel et donc ls superficiel et donc léésséé ddèès less les premiers tours de fraisepremiers tours de fraise Ouverture des mOuverture des mééninges(miseninges(mise àà nu de la durenu de la dure-- mmèèrere((
  32. 32. VI- SOINS POST-OPERATOIRVI- SOINS POST-OPERATOIR  :: --Traitement gTraitement géénnééral: ATB- anti inflammatoireral: ATB- anti inflammatoire --Changement du pansementChangement du pansement àà J3, ablation du filJ3, ablation du fil àà J8J8..
  33. 33. VII-VariantesVII-Variantes:: Voie trans mVoie trans mééatique:atique: àà travers un sptravers un spééculum,culum, rrééservservéée aux mastoe aux mastoïïdesdes ééburnburnéées oues ou sclscléérotiquesrotiques.. TechniqueTechnique:: --Confection dConfection d’’un volet tympano mun volet tympano mééatalatal àà ll’’aideaide dd’’incisions circulaires et verticales dans la CAEincisions circulaires et verticales dans la CAE::
  34. 34. Une incisionUne incision àà 8mm du sulcus, partant de 1h8mm du sulcus, partant de 1h jusqujusqu’à’à 6h, compl6h, complééttéée par 2 contre incisionse par 2 contre incisions verticales rejoignant les extrverticales rejoignant les extréémitmitéés de cette 1s de cette 1ee incision au sulcus lui-mêmeincision au sulcus lui-même
  35. 35. DDéécollement de ce lambeaucollement de ce lambeau
  36. 36. DDéécollement du tympan du sulcus permettent ainsicollement du tympan du sulcus permettent ainsi ll’’accaccèèss àà ll’’intintéérieur de la caisse du tympanrieur de la caisse du tympan
  37. 37. Fraisage pourFraisage pour éélargir le rebord vers le haut et enlargir le rebord vers le haut et en arriarrièère, on aperre, on aperççoit alors le canal de Fallopeoit alors le canal de Fallope entre les osseletsentre les osselets..
  38. 38. --Temps nerveux ( dTemps nerveux ( déécompressioncompression(.(. --FermetureFermeture:: le lambeau tympano meatal est remisle lambeau tympano meatal est remis en placeen place.. un tampon de gelfoam est placun tampon de gelfoam est placéé dans ledans le conduit sur le tympanconduit sur le tympan.. mmèèche imbibche imbibéée de d’’ATB est introduite dansATB est introduite dans le conduit. Elle sera retirle conduit. Elle sera retiréée au 8e au 8ee jourjour..

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