la déglutition normalela déglutition normale
… et pathologique… et pathologique
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DéfinitionDéfinition
•Déglutition: ensemble des mécanismes permettant le
transpo...
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Déroulement de la déglutitionDéroulement de la déglutition
Le temps préparatoir...
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Le temps préparatoire buccalLe temps préparatoire buccal
(adulte)(adulte)
•Prépa...
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Le temps bucco-pharyngéLe temps bucco-pharyngé
•Le temps buccal
 Propulsion du ...
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Le temps pharyngéLe temps pharyngé
•Temps réflexe chez l ’adulte et l ’enfant
•S...
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Contrôle neurologique de laContrôle neurologique de la
déglutitiondéglutition
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La fermeture de l ’axe trachéalLa fermeture de l ’axe trachéal
Occlusion laryng...
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A: Le temps buccal: le bol
alimentaire est retenu en
arrière par le voile
contr...
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Le temps oesophagienLe temps oesophagien
•Transfert des aliments du SSO jusqu'a...
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Variables influençant la déglutitionVariables influençant la déglutition
 Du p...
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Effets de la températureEffets de la température
•La température froide semble ...
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Texture, effets de la viscositéTexture, effets de la viscosité
•Textures liquid...
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Textures liquidesTextures liquides
•Une vitesse d'écoulement élevée qui nécessi...
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Textures liquidesTextures liquides
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Textures semi-liquides (liquidesTextures semi-liquides (liquides
épaissis)épais...
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Textures semi-solides (mixées)Textures semi-solides (mixées)
•Vitesse d'écoulem...
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Texture mixéeTexture mixée
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Textures solidesTextures solides
•La déglutition difficile sans transformation ...
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Effets de la postureEffets de la posture
Posture normale:
•La déglutition norm...
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Posture en extensionPosture en extension
•Dégage l'ouverture des voies aérienne...
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Posture en flexionPosture en flexion
•Le larynx en protection sous la base de l...
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Posture en flexionPosture en flexion
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Posture en rotationPosture en rotation
•La rotation de la tête (pointe du mento...
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Posture en inclinaison latéralePosture en inclinaison latérale
•Une position pe...
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Effets médicamenteuxEffets médicamenteux
Effets des anesthésiques locaux:
•une...
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Effets médicamenteux et toxiquesEffets médicamenteux et toxiques
Les substance...
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La déglutition du sujet âgéLa déglutition du sujet âgé
•50 à 70 % des patients ...
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Effets du vieillissement sur laEffets du vieillissement sur la
sensibilitésensi...
un peu de cliniqueun peu de clinique
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Pourquoi ils nous appellent?Pourquoi ils nous appellent?
•Troubles de la déglut...
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Qui appelle?Qui appelle?
Les réanimations :
•Les troubles de la déglutition po...
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Dans le serviceDans le service
•Une infirmière pour vous (disponible pendant to...
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Questions à répondreQuestions à répondre
Quel trouble de la déglutition?
Grav...
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Symptomatologie des troubles de la
déglutition
•La dysphagie haute
•La dysphagi...
interrogatoireinterrogatoire
de patient, mais souvent de famille et
d’équipe soignant
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Description des troublesDescription des troubles
Description des troubles
•dys...
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AntécédentsAntécédents
•ATCD médicaux et chirurgicaux
•ATCD familiaux
•Traiteme...
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Passé immédiatPassé immédiat
Type d ’alimentation actuelle
•textures préférent...
examenexamen
pour éviter les pièges…
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Examen morphologiqueExamen morphologique
•Eliminer une pathologie néoplasique, ...
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Examen fonctionnelExamen fonctionnel
•Examen des paires crâniennes impliquées d...
innervation de la déglutitioninnervation de la déglutition
V, VII, IX, X, XI, XII
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V3V3
•Innervation sensitive de la cavité buccale
•Innervation:
 des muscles ma...
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V
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Paralysie unilatérale du V3Paralysie unilatérale du V3
•Au repos: déviation de ...
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VIIVII
•Innervation gustative des 2/3 antérieurs de la langue
•Innervation des ...
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VII
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Paralysie unilatérale du VIIParalysie unilatérale du VII
•Au repos chute de la ...
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IXIX
•Innervation sensitive de la base de langue, du pharynx,
du pilier postéri...
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IX
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Atteinte unilatérale du IXAtteinte unilatérale du IX
Diminution de l’élévation...
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XX
Innervation sensitive du pharynx et du larynx,
des vallécules
•Réflexe de d...
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X
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Atteinte unilatérale du XAtteinte unilatérale du X
Reflux pharyngo-nasal
Sign...
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Signe du rideau
L’absence de contraction vers la
ligne médiane de constricte...
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•Contingent bulbaire: fibres pour le nerf récurrent
•Contingent médullaire...
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XI
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Paralysie du XIParalysie du XI
•Limitation de la rotation de la tête
•Déficit d...
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XIIXII
•Innerve:
 tous les muscles intrinsèques et extrinsèques de la langue
...
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XII
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Paralysie unilatérale du XIIParalysie unilatérale du XII
•Déviation de la langu...
examen de la déglutitionexamen de la déglutition
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Examen des réflexes et mouvementsExamen des réflexes et mouvements
anormauxanor...
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Dysphagie aux solides:Dysphagie aux solides:
atteinte du temps buccal et pharyn...
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Examen de la déglutition salivaireExamen de la déglutition salivaire
•ascension...
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L’élévation du cartilage thyroïdeL’élévation du cartilage thyroïde
•A regarder ...
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Examen de la déglutition alimentaireExamen de la déglutition alimentaire
Contr...
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Quelle texture?Quelle texture?
Avec la texture a priori la plus facile pour le
...
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Texture semi-solideTexture semi-solide
eau gélifiée, flan, yaourt...
 si retar...
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Textures liquidesTextures liquides
si les troubles de la propulsion sont
prédo...
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VolumesVolumes
•Petits volumes d ’abord
 Plus faciles à contrôler
 Volume sin...
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PosturesPostures
•Assis, buste droit ou légèrement incliné en arrière,
nuque st...
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Examen de la déglutition alimentaire:Examen de la déglutition alimentaire:
vu «...
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Examen de la déglutition alimentaire:Examen de la déglutition alimentaire:
vu e...
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Elévation du voile du palaisElévation du voile du palais
Isolement du nezIsolem...
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Examen de la déglutition alimentaire:Examen de la déglutition alimentaire:
vu e...
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Nasofibroscopie pour la déglutitionNasofibroscopie pour la déglutition
décisions et conseilsdécisions et conseils
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Résultats des essaisRésultats des essais
Les essais alimentaires sont réussis ...
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Résultats des essaisRésultats des essais
Aucune prise alimentaire per os n’est...
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Sonde naso-gastriqueSonde naso-gastrique
fine
durée< 3 semaines, sinon
•œdème...
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Gastrostomie ou jéjunostomieGastrostomie ou jéjunostomie
ne pas hésiter
•si réc...
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Alimentation parentérale exclusiveAlimentation parentérale exclusive
•Voie vein...
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Vidéoradioscopie de la déglutitionVidéoradioscopie de la déglutition
•patient p...
La rééducationLa rééducation
de patient, de la famille, des soignants
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Place de la rééducationPlace de la rééducation
Stratégies d’adaptation
•Adapta...
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Le recul de la base de langueLe recul de la base de langue
Utilisé en rééducat...
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Les stratégies compensatoires:Les stratégies compensatoires:
posturespostures
...
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Bilan des conséquences des troublesBilan des conséquences des troubles
de la dé...
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Rééducation spécifiqueRééducation spécifique
•Nécessite un niveau de minimum de...
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Traitements chirurgicauxTraitements chirurgicaux
 Chirurgie pour étanchéifier ...
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Bilan étiologiqueBilan étiologique
 Origine tumorale suspectée:
•Endoscopie so...
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Traitements étiologiquesTraitements étiologiques
Médicamenteux
•SEP
•Myasthén...
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Le compte-renduLe compte-rendu
Propositions thérapeutiques
•Traitement étiolo...
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102
Si doute…Si doute…
Voir Danielle Robert
special thanks to:special thanks to:
Danielle Robert : pour ces vidéosDanielle Robert : pour ces vidéos
Arnaud Devèze: pou...
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Déglutition

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  • Regardez la bouche!!!
  • Le temps préparatoire buccal consiste en la préhension et la préparation du bol alimentaire en mastiquant et en insalivant les aliments. **Il nécessite l’étanchéité de la cavité buccale.
    sa durée est variable avec la texture et l’hydratation des aliments, quasiment nulle pour les liquides.
    Sa réalisation est sous la dépendance des v, vii et xii èmes paires crâniennes.
    La vème paire cranienne renseigne les centres de la déglutition sur le volume, la texture des aliments mais la stimulation du trijumeau dans la cavité buccale ne déclanche pas de déglutitition. Il semble que chez le mouton, la mastication préalable des aliments abaisse le seuil de déclanchement de la déglutition.*
    C’est un acte volontaire soumis à un contrôle cortical, devenant automatique avec la croissance de l’individu.
  • Le temps préparatoire buccal est augmenté chez le sujet âgé. Même s ’il existe un certain degré d ’atrophie musculaire, la force au niveau des muscles masticateurs est peu différente du sujet jeune
    Il existe une diminution de la secrétions salivaire par les glande sous-maxillaire et sublinguale
    Ce temps est également variable avec le degré d ’édentation du patient et si il est ou non appareillé
    Si on mesure l ’amplitude des ondes de pression du péristaltisme lingual , celles-ci sont peu différentes du sujet jeune (Dejaeger, vieux de plus de 75 ans)) et la durée du temps buccal est comparable à celle de sujets jeunes
  • Pour le temps pharyngé, les études réalisées en manométrie retrouvent un péristaltisme pharyngé identique ou augmenté par rapport aux sujets jeunes
    Toutes les études retrouvent une compliance du SSO diminuée, la surface d ’ouverture est plus faible, cette diminution semble liée à une modification structurelle du sphincter qui devint fibreux , donc moins facile à franchir.
    L ’ouverture passive du SSO n ’est pas modifiée, si on mesure le degré d ’ascension laryngée, celui-ci est comparable avec le sujet jeune(Shaw 1995)
    Pour le temps oesophagien, le péristaltisme est moins marqué chez le sujet âgé, il est plus lent, et le SSI lui aussi se laisse moins facilement franchir, probablement lié là aussi, à des modifications de la structure du sphincter
  • En vidéoradioscopie, le temps écoulé entre le moment où le bol alimentaire franchit l ’isthme et le début de l ’élévation laryngée est plus long chez le sujet âgé. Le temps pharyngé esdt donc allongé
    Si on applique un jet d ’air sur le sinus piriforme, le réflexe de d églutition chez le sujet agé (plus de 60ans) se déclenche plus tardivement que chez le sujet jeune. Des études neuroanatomiques ont montré que le nombre des fibres myélinisées véhiculant les informations sensitives dans le nerf laryngé supérieur diminue avec l ’âge.
    Diminution du réflexe de toux a partir de 70ans (Pontopidan), plus tardif (ne se déclenche qu ’au niveau de la carène
  • 1 robbins 92: durée plus longue, à partir de 70 ans
    2; robbins 92, mais il y a plus souvent de pénétration laryngée
  • Déglutition

    1. 1. la déglutition normalela déglutition normale … et pathologique… et pathologique
    2. 2. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 2 DéfinitionDéfinition •Déglutition: ensemble des mécanismes permettant le transport des aliments de la cavité buccale à l'estomac •Le croisement des voies aériennes et digestives impose une coordination parfaite des mécanismes de fermeture des voies aériennes et de propulsion du bol alimentaire, car phénomène très rapide •Fonction nécessaire à deux fonctions vitales: nutrition et respiration
    3. 3. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 3 Déroulement de la déglutitionDéroulement de la déglutition Le temps préparatoire buccal •Formation du bol alimentaire Le temps bucco-pharyngé •Propulsion du bol alimentaire de la cavité buccale au Sphincter Supérieur de l’œsophage  Le temps oesophagien •Transport du bol alimentaire du Sphincter Supérieur de l ’Œsophage (SSO) au Sphincter Inférieur de l ’Œsophage (SIO)
    4. 4. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 4 Le temps préparatoire buccalLe temps préparatoire buccal (adulte)(adulte) •Préparation du bol alimentaire •Nécessite l’étanchéité de la cavité buccale •Sous la dépendance des V, VII, XII paires crâniennes •Contrôle cortical et sous-cortical
    5. 5. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 6 Le temps bucco-pharyngéLe temps bucco-pharyngé •Le temps buccal  Propulsion du bolus vers le pharynx  Mouvement de balayage antéro-postérieur de la langue  Inhibition respiratoire  Très rapide
    6. 6. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 7 Le temps pharyngéLe temps pharyngé •Temps réflexe chez l ’adulte et l ’enfant •Sous la dépendance des V, VII, IX, X, XI et XII •Peut être déclenché indépendamment du temps buccal •4 phénomènes essentiels :  Elévation du voile du palais  Fermeture laryngée  Propulsion du bol alimentaire  Ouverture du SSO •Durée brève (700 ms) •Inhibition respiratoire
    7. 7. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 8 Contrôle neurologique de laContrôle neurologique de la déglutitiondéglutition
    8. 8. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 9 La fermeture de l ’axe trachéalLa fermeture de l ’axe trachéal Occlusion laryngée •De bas en haut •Occlusion complète : 1/100ème de seconde avant l ’ouverture du SSO •Bascule de l'épiglotte :  Contraction des sus-hyoïdiens et thyrohyoïdiens → position horizontale  Contraction des aryépiglottiques→ éversion sur les aryténoïdes  Recul de la base de langue et pression du bol • Ascension du pharyngolarynx  Elévation de l'os hyoïde (sus-hyoïdiens), contraction du stylo- pharyngien
    9. 9. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 12 A: Le temps buccal: le bol alimentaire est retenu en arrière par le voile contracté sur la base de langue B: Le bol alimentaire passe dans oropharynx, le voile est relevé C: Le bol dans hypopharynx, l’épiglotte est en position horizontaleD: L’épiglotte est complètement éversée, les voies aériennes fermées, SSO ouvert, l’os hyoïde monté E, F: Fin du péristaltisme pharyngé G, H: Retour en position de repos
    10. 10. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 13 Le temps oesophagienLe temps oesophagien •Transfert des aliments du SSO jusqu'au cardia •Onde péristaltique •Réflexe •Durée >> temps bucco-pharyngé variable en fonction de la texture des aliments •Durée variable en fonction de la position
    11. 11. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 14 Variables influençant la déglutitionVariables influençant la déglutition  Du point de vue de l ’aliment: •volume •température •cohésion •viscosité  Du point de vue du patient: •âge •vigilance •pathologies •état respiratoire •posture •prises médicamenteuses
    12. 12. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 15 Effets de la températureEffets de la température •La température froide semble avoir des avantages pour une meilleure stimulation dans le cas d’un retard du reflexe de la déglutition
    13. 13. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 16 Texture, effets de la viscositéTexture, effets de la viscosité •Textures liquides •Textures semi-liquides (liquides épaissis) •Textures semi-solides •Textures émiettées •Textures solides
    14. 14. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 17 Textures liquidesTextures liquides •Une vitesse d'écoulement élevée qui nécessite déclenchement rapide du réflexe de déglutition •Fausses routes lorsque ce réflexe est retardé (accident vasculaire cérébral, traumatisme crânien encéphalique, maladie de Parkinson •Des sphincters étanches sont indispensables Non utilisable en premier intention
    15. 15. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 18 Textures liquidesTextures liquides
    16. 16. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 19 Textures semi-liquides (liquidesTextures semi-liquides (liquides épaissis)épaissis) •La vitesse d'écoulement laisse le temps nécessaire à l'activation du réflexe de déglutition lorsqu’il est retardé. •Ils conservent néanmoins l'avantage d'avoir un bon glissé sur la muqueuse et la force de propulsion nécessaire à leur déglutition est peu importante. Utilisation: retard du réflexe de déglutition et dans les cas de déficits de propulsion ou de lubrification pharyngées.
    17. 17. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 20 Textures semi-solides (mixées)Textures semi-solides (mixées) •Vitesse d'écoulement lente •Une certaine force de propulsion est nécessaire La plus utilisée
    18. 18. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 21 Texture mixéeTexture mixée
    19. 19. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 22 Textures solidesTextures solides •La déglutition difficile sans transformation intra-buccale •Textures émiettées:  si les particules de l'aliment mouliné ne sont pas enrobées d'une sauce onctueuse jouant le rôle de la salive, cette texture peut laisser des résidus dans la bouche et dans le pharynx et provoquer des fausses routes par aspiration Texture normale, le but recherché
    20. 20. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 23 Effets de la postureEffets de la posture Posture normale: •La déglutition normale se fait en général la tête droite. Les muscles sous-hyoïdiens ne sont pas tendus, et permettent, par leur étirement passif, le déplacement du larynx vers le haut et vers l'avant. La zone du SSO se trouve donc dégagée et laisse passer le bol vers l'œsophage
    21. 21. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 24 Posture en extensionPosture en extension •Dégage l'ouverture des voies aériennes  position d'intubation, de ventilation, de bouche à bouche •La tension des muscles sus et sous hyoïdiens plaque le larynx contre le rachis cervical et comprime le SSO •Le larynx ne peut plus monter vers le haut et vers l'avant •Plusieurs déglutitions sont nécessaires pour avaler •La stase après les déglutitions est importante
    22. 22. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 25 Posture en flexionPosture en flexion •Le larynx en protection sous la base de la langue •Les muscles sous- hyoïdiens détendus •L'ouverture du SSO augmente
    23. 23. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 26 Posture en flexionPosture en flexion
    24. 24. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 27 Posture en rotationPosture en rotation •La rotation de la tête (pointe du menton orientée vers l'épaule) ferme le pharynx du côté de la rotation, et ouvre le côté opposé •Le bol alimentaire passe par le côté opposé à la rotation
    25. 25. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 28 Posture en inclinaison latéralePosture en inclinaison latérale •Une position peu fonctionnelle rarement utilisée
    26. 26. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 29 Effets médicamenteuxEffets médicamenteux Effets des anesthésiques locaux: •une application de 200 mg de lidocaïne empêche toute déglutition de la cinquième à la dixième minute, la récupération complète de la déglutition n'apparaît qu'à la vingtième minute après application → pas d’anesthésie avant la fibro!!!! Médicaments agissant sur la production de salive •les atropiniques et les antihistaminiques induisent une xérostomie, ce qui allonge le temps préparatoire buccal.
    27. 27. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 30 Effets médicamenteux et toxiquesEffets médicamenteux et toxiques Les substances agissant sur le système nerveux central: •en déprimant le niveau de vigilance: les benzodiazépines •en induisant des mouvements anormaux dystoniques et dyskinétiques Les substances agissant sur le système nerveux périphérique: •les curares (risque lors de l’induction) •la toxine botulinique peut diffuser (le torticolis spasmodique…) au niveau du pharynx et induire une dysphagie haute
    28. 28. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 31 La déglutition du sujet âgéLa déglutition du sujet âgé •50 à 70 % des patients en maison de retraite et 16% des sujets de plus de 85 ans vivant à domicile se plaignent de dysphagie •Les suites fonctionnelles après chirurgie des cancers des VADS sont plus longues chez les patients âgés
    29. 29. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 34 Effets du vieillissement sur laEffets du vieillissement sur la sensibilitésensibilité •Le réflexe de déglutition se déclenche plus tardivement chez le sujet âgé •Le seuil de détection des stimuli laryngés est plus élevé •Le réflexe de toux est diminué et se déclenche plus tardivement
    30. 30. un peu de cliniqueun peu de clinique
    31. 31. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 37 Pourquoi ils nous appellent?Pourquoi ils nous appellent? •Troubles de la déglutition???!!! •Patient fait des fausses-routes •On veut débuter l’alimentation, mais on ne sait pas si c’est possible •… Préciser la nature des troubles au téléphone!!
    32. 32. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 38 Qui appelle?Qui appelle? Les réanimations : •Les troubles de la déglutition post-intubation et trachéotomie Neurologues: •Les troubles de la déglutition d'origine neurologique Autres… (rarement les troubles de la déglutition post- opératoires – ils sont vues par D Robert)
    33. 33. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 39 Dans le serviceDans le service •Une infirmière pour vous (disponible pendant toute la durée de l’examen) Aspiration dans la chambre…!!!
    34. 34. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 40 Questions à répondreQuestions à répondre Quel trouble de la déglutition? Gravité? Par quel mécanisme? Etiologie? Prise en charge: •Rééducation? Avec orthophoniste? •Examen complémentaires? •Gastrostomie? Traitement
    35. 35. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 41 Symptomatologie des troubles de la déglutition •La dysphagie haute •La dysphagie basse •Le reflux pharyngonasal •Les fausses routes
    36. 36. interrogatoireinterrogatoire de patient, mais souvent de famille et d’équipe soignant
    37. 37. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 43 Description des troublesDescription des troubles Description des troubles •dysphagie haute ou basse •odynophagie •épisodes de toux pendant ou entre les repas •reflux pharyngo-nasal •bavage Ancienneté Mode d’apparition et de progression Permanence ou non Troubles associés: dysphonie, dysarthrie?
    38. 38. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 44 AntécédentsAntécédents •ATCD médicaux et chirurgicaux •ATCD familiaux •Traitements médicamenteux actuels •Intoxication alcoolo tabagique
    39. 39. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 45 Passé immédiatPassé immédiat Type d ’alimentation actuelle •textures préférentielles, textures évitées •nombre et durée des repas Conséquences respiratoires •épisodes de fièvre •encombrement bronchique •traitements antibiotiques fréquents Conséquences nutritionnelles •sensation de faim, de soif •asthénie
    40. 40. examenexamen pour éviter les pièges…
    41. 41. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 47 Examen morphologiqueExamen morphologique •Eliminer une pathologie néoplasique, inflammatoire ou infectieuse locale •Retrouver les séquelles chirurgicaux
    42. 42. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 48 Examen fonctionnelExamen fonctionnel •Examen des paires crâniennes impliquées dans la déglutition •Examen de la déglutition
    43. 43. innervation de la déglutitioninnervation de la déglutition V, VII, IX, X, XI, XII
    44. 44. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 50 V3V3 •Innervation sensitive de la cavité buccale •Innervation:  des muscles masticateurs  masseters, temporaux, ptérygoïdiens internes et externes  de deux muscles élévateurs du larynx:  sus-hyoïdiens: ventre antérieur du digastrique, mylo-hyoïdien  du muscle tenseur du voile
    45. 45. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 51 V
    46. 46. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 52 Paralysie unilatérale du V3Paralysie unilatérale du V3 •Au repos: déviation de la mandibule du coté paralysé par action prédominante du ptérygoïdien externe controlatéral •Diduction vers le coté sain impossible du fait de la paralysie du ptérygoïdien externe homolatéral → Difficultés de mastication
    47. 47. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 53 VIIVII •Innervation gustative des 2/3 antérieurs de la langue •Innervation des muscles de la face:  orbiculaire et buccinateur •De deux muscles élévateurs du larynx:  sus-hyoïdiens:  stylo-hyoïdien, ventre postérieur du digastrique
    48. 48. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 54 VII
    49. 49. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 55 Paralysie unilatérale du VIIParalysie unilatérale du VII •Au repos chute de la commissure labiale, sourire: effacement du sillon naso-génien  Incontinence labiale  Accumulation des aliments dans le vestibule
    50. 50. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 56 IXIX •Innervation sensitive de la base de langue, du pharynx, du pilier postérieur de l’amygdale zone de déclenchement du réflexe de déglutition •Innervation d’un muscle élévateur du larynx: stylo- pharyngien •Innervation gustative du 1/3 postérieur de la langue
    51. 51. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 57 IX
    52. 52. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 58 Atteinte unilatérale du IXAtteinte unilatérale du IX Diminution de l’élévation du voile coté atteint Abolition du réflexe nauséeux coté atteint • Fausses routes par retard du déclenchement du réflexe de déglutition (fausses routes avant ou pendant la déglutition)
    53. 53. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 59 XX Innervation sensitive du pharynx et du larynx, des vallécules •Réflexe de déglutition et réflexe de toux Innervation motrice: •de tous les muscles du voile sauf le tenseur du voile (V3) •des muscles constricteurs du pharynx et du crico- pharyngien •des muscles intrinsèques du larynx  rôle majeur dans la propulsion pharyngée et dans la protection des voies respiratoires
    54. 54. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 60 X
    55. 55. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 61 Atteinte unilatérale du XAtteinte unilatérale du X Reflux pharyngo-nasal Signe du rideau (examen endobuccal) Asymétrie de la contraction de l’entonnoir pharyngé (au fibro, émission d’une voyelle aiguë) •Déficit de la propulsion et stase salivaire dans le sinus piriforme coté atteint •Fausses routes directes (primaires) dues au défaut de fermeture laryngée •Fausses routes indirectes (secondaires) dues au débordement de la stase pharyngée
    56. 56. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 62 XX Signe du rideau L’absence de contraction vers la ligne médiane de constricteur supérieur du coté paralysé
    57. 57. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 63 XIXI •Contingent bulbaire: fibres pour le nerf récurrent •Contingent médullaire: innervation motrice du sterno- cleïdo-mastoïdien et du trapèze
    58. 58. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 64 XI
    59. 59. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 65 Paralysie du XIParalysie du XI •Limitation de la rotation de la tête •Déficit de l’élévation de l’épaule
    60. 60. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 66 XIIXII •Innerve:  tous les muscles intrinsèques et extrinsèques de la langue  des muscles élévateurs du larynx: les muscles génio-hyoïdens  des muscles abaisseurs du larynx: les muscles sous-hyoïdiens
    61. 61. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 67 XII
    62. 62. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 68 Paralysie unilatérale du XIIParalysie unilatérale du XII •Déviation de la langue coté paralysé •Difficultés de mastication •Limitation des mouvements d’ascension laryngée
    63. 63. examen de la déglutitionexamen de la déglutition
    64. 64. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 70 Examen des réflexes et mouvementsExamen des réflexes et mouvements anormauxanormaux • Réflexe nauséeux • Réflexe de toux • Réflexes oraux archaïques • Réflexes médiofaciaux • Recherche de mouvements anormaux  Tremblements, fasciculations, myoclonies…
    65. 65. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 71 Dysphagie aux solides:Dysphagie aux solides: atteinte du temps buccal et pharyngéatteinte du temps buccal et pharyngé
    66. 66. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 72 Examen de la déglutition salivaireExamen de la déglutition salivaire •ascension laryngée pendant le temps pharyngé (normale: 2cm) •toux •stase pharyngée (voix grésillante) •rythme: au moins une déglutition salivaire spontanée toutes les 5 minutes
    67. 67. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 73 L’élévation du cartilage thyroïdeL’élévation du cartilage thyroïde •A regarder de l’extérieur avant la fibroscopie •Souvent perturbée (trachéo)
    68. 68. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 74 Examen de la déglutition alimentaireExamen de la déglutition alimentaire Contre-indications: •niveau de vigilance trop faible •décompensation respiratoire •fièvre absence de matériel d ’aspiration trachéale
    69. 69. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 75 Quelle texture?Quelle texture? Avec la texture a priori la plus facile pour le patient •Donc texture choisie  en fonction des résultats de l ’examen clinique  en fonction de la pathologie du patient •Texture homogène
    70. 70. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 76 Texture semi-solideTexture semi-solide eau gélifiée, flan, yaourt...  si retard de déclenchement du réflexe de déglutition •AVC sylviens, traumas crâniens, atteinte du IX…  si défaut de fermeture laryngée •après laryngectomie partielle, paralysie récurrentielle  si troubles de la coordination • syndromes cérébelleux...  si diminution globale de la vitesse des réponses motrices • SLA (paralysie), syndromes extra-pyramidaux (hypokinésie)… Troubles de la protection des voies respiratoires prédominants
    71. 71. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 77 Textures liquidesTextures liquides si les troubles de la propulsion sont prédominants •troubles de la propulsion linguale  ex: paralysie du XII, après BPTM… •troubles de la propulsion pharyngée  pures: myopathies oculo-pharyngées, myopathies de Steinert, mitochondriopathies, myosites  associées à d ’autres troubles: syndrome de Wallenberg
    72. 72. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 78 VolumesVolumes •Petits volumes d ’abord  Plus faciles à contrôler  Volume sinus piriforme: 3cc •Progression logique vers des volumes plus importants si essais positifs
    73. 73. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 79 PosturesPostures •Assis, buste droit ou légèrement incliné en arrière, nuque stabilisée •Si défaut de fermeture laryngée probable  menton fléchi contre la poitrine pour ne pas s’embetter - menton fléchi contre la poitrine pour le premier bilan
    74. 74. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 80 Examen de la déglutition alimentaire:Examen de la déglutition alimentaire: vu « de l’extérieur »vu « de l’extérieur » •durée, nombre de déglutitions nécessaires pour une bouchée  «raclements pharyngés»  toux pendant ou à distance de la déglutition L’absence de toux ne signifie pas l’absence de fausses routes  chronicisation des fausses routes  troubles sensitifs
    75. 75. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 81 Examen de la déglutition alimentaire:Examen de la déglutition alimentaire: vu en nasofibroscopievu en nasofibroscopie •Pas d’anesthésie locale •Aspiration de la stase salivaire •Vient après l’examen morphologique et dynamique du carrefour aéro-digestif •Essais avec semi-solides couleur claire, eau + bleu de méthylène •Age: difficile entre 6 mois et 7 ans…
    76. 76. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 82 Elévation du voile du palaisElévation du voile du palais Isolement du nezIsolement du nez
    77. 77. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 83 Examen de la déglutition alimentaire:Examen de la déglutition alimentaire: vu en nasofibroscopievu en nasofibroscopie •Stases alimentaires:  Valléculaire  Sinus piriforme  Symétrique? •Fausses routes avant la déglutition, après •Les fausses routes pendant la déglutition ne sont pas visualisées directement
    78. 78. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 84 Nasofibroscopie pour la déglutitionNasofibroscopie pour la déglutition
    79. 79. décisions et conseilsdécisions et conseils
    80. 80. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 86 Résultats des essaisRésultats des essais Les essais alimentaires sont réussis dans au moins une texture, et le patient n’est pas dénutri: •continuer prudemment en petites quantités les premiers jours dans la ou les textures possibles •surveillance température et état respiratoire •noter les quantités prises •alimentation sous surveillance •patient à revoir 8 à 15 jours après
    81. 81. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 87 Résultats des essaisRésultats des essais Aucune prise alimentaire per os n’est possible: •SNG •Alimentation parentérale •Gastrostomie Patient à revoir, si une récupération fonctionnelle est possible: •Après trauma crânien •Après AVC •Après chirurgie
    82. 82. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 88 Sonde naso-gastriqueSonde naso-gastrique fine durée< 3 semaines, sinon •œdème laryngé  odynophagie  augmente la stase salivaire pharyngée et les fausses routes  dyspnée laryngée •immobilité cordale •oesophagite prévention du RGO
    83. 83. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 89 Gastrostomie ou jéjunostomieGastrostomie ou jéjunostomie ne pas hésiter •si récupération fonctionnelle probablement longue  AVC bulbaires  Chirurgie des tumeurs de la fosse postérieure  Traumatismes crâniens graves  Chirurgie des cancers en rattrapage •si processus dégénératif irréversible  SLA  Syndromes « Parkinson plus »  Syndromes démentiels
    84. 84. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 90 Alimentation parentérale exclusiveAlimentation parentérale exclusive •Voie veineuse centrale ou site implantable •Risque infectieux •Durée < 3 mois sinon complications hépatiques (stéatose, cholostase) •Ex: pendant traitement radio-chimio en ORL
    85. 85. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 91 Vidéoradioscopie de la déglutitionVidéoradioscopie de la déglutition •patient peu coopérant, fibro impossible •vérification textures, volumes, postures •visualisation structures osseuses •visualisation des 3 temps de la déglutition
    86. 86. La rééducationLa rééducation de patient, de la famille, des soignants
    87. 87. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 93 Place de la rééducationPlace de la rééducation Stratégies d’adaptation •Adaptations du bol alimentaire  texture  volume  température •Fractionnement des repas •Adaptations de la posture •Adaptations du geste (vitesse)  Implication de l’entourage familial et de l’équipe soignante Rééducation spécifique
    88. 88. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 94 Le recul de la base de langueLe recul de la base de langue Utilisé en rééducation des troubles de la déglutition
    89. 89. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 95 Les stratégies compensatoires:Les stratégies compensatoires: posturespostures  Diminution du transit oral • Tête légèrement penchée en arrière*  Retard du déclenchement du réflexe de déglutition • Menton fléchi contre la poitrine  Diminution du recul de base de langue • Menton fléchi contre la poitrine  Diminution de la fermeture laryngée • Menton fléchi contre la poitrine  Paralysie pharyngée unilatérale • Rotation de la tête coté atteint  Paralysie de l’hémi-langue et de l ’hémi-pharynx • Tête inclinée coté atteint
    90. 90. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 96 Bilan des conséquences des troublesBilan des conséquences des troubles de la déglutitionde la déglutition Sur le plan respiratoire • Radio du thorax • Scanner thoracique  aspect de miliaire pulmonaire si fausses routes chroniques  épaississement du parenchyme des bases pulmonaires • Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) • Gazométrie Sur le plan nutritionnel • Evaluation des besoins • Dosages biologiques • Mesures anthropométriques • Impédancemétrie
    91. 91. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 97 Rééducation spécifiqueRééducation spécifique •Nécessite un niveau de minimum de vigilance, compréhension des consignes •Travail analytique  chaque composante de la déglutition est isolée, l’amplitude et/ou la vitesse du mouvement sont accentués de façon volontaire  recul base de langue, ascension laryngée,etc…  manœuvres spécifiques  déglutition supraglottique •D’autant plus importante que la récupération fonctionnelle est possible
    92. 92. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 98 Traitements chirurgicauxTraitements chirurgicaux  Chirurgie pour étanchéifier le plan cordal ou la néoglotte • silicone, Gore-Tex... • corrige les fausses routes directes, pendant le temps pharyngé, ne corrige pas les fausses routes après, par débordement de la stase alimentaire ou salivaire  Chirurgie pour améliorer l’ouverture du SSO • myectomie du crico-pharyngien, ou injection de toxine botulinique  si propulsion pharyngée minimale conservée  si mouvement antéro-supérieur du larynx et propulsion linguales corrects  Chirurgie de suspension laryngée  Chirurgie d’exclusion laryngée • Indications (difficiles…)  Fausses routes non traitables mettant en jeu la vie du patient (fausses routes salivaires, secrétions)  Le patient est aphasique  Le patient préfère s’alimenter per os, quitte à ne plus parler
    93. 93. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 99 Bilan étiologiqueBilan étiologique  Origine tumorale suspectée: •Endoscopie sous AG , biopsies, bilan d’extension local et à distance  Origine inflammatoire ou infectieuse •Prélèvements bactériologiques, biopsies de muqueuse  Etiologie neurologique •Cs neuro •Scanner +ou - IRM cérébrale et du tronc cérébral  Ponction lombaire  EMG, biopsie musculaire, test aux anticholinérasiques, étude génétique  Etiologie digestive: •Cs gastro  Fibroscopie oeso-gastrique, Phmétrie, manométrie, imagerie
    94. 94. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 100 Traitements étiologiquesTraitements étiologiques Médicamenteux •SEP •Myasthénie •Myosites •Epiglottite… Chirurgicaux •Chirurgie d’un diastème laryngé •Ostéophytes cervicaux…
    95. 95. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 101 Le compte-renduLe compte-rendu Propositions thérapeutiques •Traitement étiologique •Traitement des symptômes  Adaptation de l’alimentation  Prise en charge rééducative  Chirurgie Patient à revoir dans… Diffusion du bilan aux différents intervenants
    96. 96. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 102 Si doute…Si doute… Voir Danielle Robert
    97. 97. special thanks to:special thanks to: Danielle Robert : pour ces vidéosDanielle Robert : pour ces vidéos Arnaud Devèze: pour son larynxArnaud Devèze: pour son larynx Laurent Tardivet: pour les fautes d’orthographeLaurent Tardivet: pour les fautes d’orthographe Jérôme Paris: pour la soirée de PigaleJérôme Paris: pour la soirée de Pigale AMICO : pour son existenceAMICO : pour son existence
    98. 98. déglutition: AMICO 2005 www.amico13.com 104 http://www.amico13.com BibliographieBibliographie

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