Conduite à tenir devant un troubleConduite à tenir devant un trouble
de la déglutitionde la déglutition
Bilan étiologiqueB...
Conduite à tenir devant unConduite à tenir devant un
trouble de la déglutitiontrouble de la déglutition
• InterrogatoireIn...
Interrogatoire d’un patientInterrogatoire d’un patient
dysphagiquedysphagique
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Interrogatoire d’un patientInterrogatoire d’un patient
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• Le X: pneumogastriqueLe X: pneumogastrique
– Innervation sensiti...
ExamenExamen des paires crâniennesdes paires crâniennes
• Atteinte unilatérale du X:Atteinte unilatérale du X:
• Reflux ph...
ExamenExamen des paires crâniennesdes paires crâniennes
• Le XI: spinalLe XI: spinal
– Contingent bulbaire: fibres pour le...
ExamenExamen des paires crâniennesdes paires crâniennes
• Le XII: grand hypoglosseLe XII: grand hypoglosse
– Innerve:Inner...
Examen des réflexes etExamen des réflexes et
mouvements anormauxmouvements anormaux
• Réflexe nauséeuxRéflexe nauséeux
• R...
Dysphagie aux solides:Dysphagie aux solides:
atteinte du temps buccalatteinte du temps buccal
Dysphagie aux solides:Dysphagie aux solides:
atteinte du temps buccal et pharyngéatteinte du temps buccal et pharyngé
Fausse route avant la déglutitionFausse route avant la déglutition
Fausse route pendant la déglutitionFausse route pendant la déglutition
Fausse route après la déglutitionFausse route après la déglutition
Examen de la déglutitionExamen de la déglutition
salivairesalivaire
• ascension laryngée pendant le tempsascension laryngé...
Examen de la déglutitionExamen de la déglutition
alimentairealimentaire
• Contre-indications:Contre-indications:
– niveau ...
Examen de la déglutitionExamen de la déglutition
alimentairealimentaire
• Quelle texture?Quelle texture?
• Avec la texture...
Examen de la déglutitionExamen de la déglutition
alimentaire: texturesalimentaire: textures
• si retard de déclenchement d...
Examen de la déglutitionExamen de la déglutition
alimentaire: texturesalimentaire: textures
• si les troubles de la propul...
Examen de la déglutitionExamen de la déglutition
alimentaire: texturesalimentaire: textures
• Si l ’essai est positif, ess...
Examen de la déglutitionExamen de la déglutition
alimentaire: volumesalimentaire: volumes
• Petits volumes d ’abordPetits ...
Examen de la déglutitionExamen de la déglutition
alimentaire: posturesalimentaire: postures
• Assis, buste droit ou légère...
Examen de la déglutitionExamen de la déglutition
• Examen de la déglutition alimentaire, vuExamen de la déglutition alimen...
Examen de la déglutitionExamen de la déglutition
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alimentaire enalimenta...
Examen de la déglutitionExamen de la déglutition
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alimentaire enalimenta...
Examen de la déglutitionExamen de la déglutition
Au terme du bilan fonctionnel:Au terme du bilan fonctionnel:
-les essais ...
Examen de la déglutitionExamen de la déglutition
Au terme du bilan fonctionnel:Au terme du bilan fonctionnel:
-aucune pris...
Traitements palliatifsTraitements palliatifs
• Sonde naso-gastrique:Sonde naso-gastrique:
– finefine
– durée< 3 semaines, ...
Traitements palliatifsTraitements palliatifs
• Alimentation parentérale exclusiveAlimentation parentérale exclusive
– Voie...
Traitements palliatifsTraitements palliatifs
• Gastrostomie ou jéjunostomieGastrostomie ou jéjunostomie
– si récupération ...
Examen de la déglutitionExamen de la déglutition
Au terme du bilan fonctionnel:Au terme du bilan fonctionnel:
- vidéoradio...
Place de la rééducationPlace de la rééducation
• Stratégies d’adaptationStratégies d’adaptation
– Adaptations du bol alime...
Les stratégies compensatoires:Les stratégies compensatoires:
posturespostures
• Diminution du transit oralDiminution du tr...
Les stratégies compensatoires:Les stratégies compensatoires:
posturespostures
• Paralysie pharyngée unilatéraleParalysie p...
Rééducation de la déglutitionRééducation de la déglutition
• Rééducation spécifiqueRééducation spécifique
– Nécessite un n...
Traitements chirurgicauxTraitements chirurgicaux
• Principes des traitements chirurgicauxPrincipes des traitements chirurg...
Traitements chirurgicauxTraitements chirurgicaux
• Chirurgie pour étanchéifier le plan cordalChirurgie pour étanchéifier l...
Traitements chirurgicauxTraitements chirurgicaux
• Chirurgie pour améliorer l ’ouverture duChirurgie pour améliorer l ’ouv...
Traitements chirurgicauxTraitements chirurgicaux
• Chirurgie d ’exclusion laryngéeChirurgie d ’exclusion laryngée
– Indica...
Traitements chirurgicauxTraitements chirurgicaux
• Chirurgie d ’exclusion laryngéeChirurgie d ’exclusion laryngée
– Tempor...
Bilan étiologiqueBilan étiologique
• Origine tumorale suspectée:Origine tumorale suspectée:
– Endoscopie sous AG , biopsie...
Traitements étiologiquesTraitements étiologiques
• MédicamenteuxMédicamenteux
• SEPSEP
• MyasthénieMyasthénie
• MyositesMy...
Bilan des conséquences desBilan des conséquences des
troubles de la déglutitiontroubles de la déglutition
• Sur le plan nu...
Bilan des conséquences desBilan des conséquences des
troubles de la déglutitiontroubles de la déglutition
• Sur le plan re...
Le compte-renduLe compte-rendu
• Propositions thérapeutiquesPropositions thérapeutiques
– Traitement étiologiqueTraitement...
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Dysphagie

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  • bilan étiologique: certaines causes sont curables, conséquences du trouble: notion d’urgence, mécanismes physiopatho peuvent éclairer l’étiologie,
  • Muqueuse buccale: sèche, hypersialorrgée, candidose?
    La nasofibroscopie est indispensable pour l’examen structurel et dynamique du carrefour aéro-digestif
  • Dysphagie oro-pharyngée?Toux quand, avec quel type d’aliments?toux entre les repas, à la salive, la nuit: RGO?
  • ATCD cir orl, thoracique neurochir,atcd familiaux maladies génétiques avec troubles de la déglutition
    , traitements médicamenteux: bzd, neuroleptiques
  • IMC= poids (Kg):taille (m) au carré
    index de masse corporelle, dénutrition si &amp;lt; à 21, sévère si &amp;lt;18,5
    perte de poids de 10kg en 6 mois ou de 5kgs le dernier mois
    albuminémie &amp;lt;30g/l, transferrine&amp;lt;1,5g/l
    préalbumine&amp;lt;100mg/l (1/2vie courte)
    Interrogatoire à mener avec une diététicienne si on travaille en équipe
  • IMC= poids (Kg):taille (m) au carré
    index de masse corporelle, dénutrition si &amp;lt; à 21, sévère si &amp;lt;18,5
    perte de poids de 10kg en 6 mois ou de 5kgs le dernier mois
    albuminémie &amp;lt;30g/l, transferrine&amp;lt;1,5g/l
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  • IMC= poids (Kg):taille (m) au carré
    index de masse corporelle, dénutrition si &amp;lt; à 21, sévère si &amp;lt;18,5
    perte de poids de 10kg en 6 mois ou de 5kgs le dernier mois
    albuminémie &amp;lt;30g/l, transferrine&amp;lt;1,5g/l
    préalbumine&amp;lt;100mg/l (1/2vie courte)
    Interrogatoire à mener avec une diététicienne si on travaille en équipe
  • Élévation laryngée: 2cm de hauteur
    sujet normal: déglutit éveillé entre une et quatre fois par minute
  • Implications du patient lui-même et de l’entourage et de l’équipe soignante
  • Patient assis, tête maintenue
    Flexion antériere du menton: diminue la filière laryngée
    Les postures changent les dimensions du pharynx et changent la direction du bol alimentaire sans travail ni effort du patient
    Pb: si pbs cognitifs (apprentissage ou mnésiques les postures ne sont pas fiables si le patient est seul
    Pb cervical: matériel, raideur
    le mieux tester l ’efficacité des postures en vidéoradioscopie, si efficace augmenter les volumes
  • Patient assis, tête maintenue
    Flexion antériere du menton: élargit les valléculesdiminue la filière laryngée
    Les postures changent les dimensions du pharynx et changent la dirction du bol alimentaire sans travail ni effort du patient
    Pb: si pbs cognitifs (apprentissage ou mnésiques les postures ne sont pas fiables si le patient est seul
    Pb cervical: matériel, raideur)
    le mieux tester l ’efficacité des postures en vidéoradioscopie, si efficace augmenter les volumes
  • Dysphagie

    1. 1. Conduite à tenir devant un troubleConduite à tenir devant un trouble de la déglutitionde la déglutition Bilan étiologiqueBilan étiologique Bilan des troublesBilan des troubles de la déglutitionde la déglutition gravitégravité mécanismesmécanismes PropositionProposition thérapeutiquethérapeutique
    2. 2. Conduite à tenir devant unConduite à tenir devant un trouble de la déglutitiontrouble de la déglutition • InterrogatoireInterrogatoire • Examen morphologiqueExamen morphologique – Eliminer une pathologie néoplasique, inflammatoire ouEliminer une pathologie néoplasique, inflammatoire ou infectieuse localeinfectieuse locale • Examen fonctionnelExamen fonctionnel – Examen des paires crâniennes impliquées dans laExamen des paires crâniennes impliquées dans la déglutitiondéglutition • NasofibroscopieNasofibroscopie – Examen de la déglutitionExamen de la déglutition
    3. 3. Interrogatoire d’un patientInterrogatoire d’un patient dysphagiquedysphagique • Description des troublesDescription des troubles – dysphagie haute ou bassedysphagie haute ou basse – odynophagieodynophagie – épisodes de toux pendant ou entre les repasépisodes de toux pendant ou entre les repas – reflux pharyngo-nasalreflux pharyngo-nasal – bavagebavage • AnciennetéAncienneté • Mode d’apparition et de progressionMode d’apparition et de progression • Permanence ou nonPermanence ou non • Troubles associés: dysphonie, dysarthrie?Troubles associés: dysphonie, dysarthrie?
    4. 4. Interrogatoire d’un patientInterrogatoire d’un patient dysphagiquedysphagique • ATCD médicaux et chirurgicauxATCD médicaux et chirurgicaux • ATCD familiauxATCD familiaux • Traitements médicamenteux actuelsTraitements médicamenteux actuels • Intoxication alcoolo tabagiqueIntoxication alcoolo tabagique
    5. 5. Interrogatoire d’un patientInterrogatoire d’un patient dysphagiquedysphagique • Type d ’alimentation actuelleType d ’alimentation actuelle – textures préférentielles, textures évitéestextures préférentielles, textures évitées – nombre et durée des repasnombre et durée des repas – aide d ’une tierce personne?aide d ’une tierce personne?
    6. 6. Interrogatoire d’un patientInterrogatoire d’un patient dysphagiquedysphagique • Conséquences respiratoiresConséquences respiratoires – épisodes de fièvreépisodes de fièvre – encombrement bronchiqueencombrement bronchique – traitements antibiotiques fréquentstraitements antibiotiques fréquents
    7. 7. Interrogatoire d’un patientInterrogatoire d’un patient dysphagiquedysphagique • Conséquences nutritionnelles des troublesConséquences nutritionnelles des troubles – Index de masse corporelleIndex de masse corporelle (IMC):poids (Kg)/taille (m²)(IMC):poids (Kg)/taille (m²) – dénutrition si < à 21, sévère si <18,5dénutrition si < à 21, sévère si <18,5 – perte de poids de plus de 10% du poids habituelperte de poids de plus de 10% du poids habituel les 6 derniers moisles 6 derniers mois – sensation de faim, de soifsensation de faim, de soif – asthénieasthénie
    8. 8. ExamenExamen des paires crâniennesdes paires crâniennes • LeLe V 3 ou nerf maxillaire inférieurV 3 ou nerf maxillaire inférieur – Innervation sensitive de la cavité buccaleInnervation sensitive de la cavité buccale – Innervation:Innervation: • des muscles masticateursdes muscles masticateurs – masseters, temporaux, ptérygoïdiens internes et externesmasseters, temporaux, ptérygoïdiens internes et externes • de deux muscles élévateurs du larynx:de deux muscles élévateurs du larynx: – sus-hyoïdiens: ventre antérieur du digastrique, mylo-hyoïdiensus-hyoïdiens: ventre antérieur du digastrique, mylo-hyoïdien • du muscle tenseur du voiledu muscle tenseur du voile – péristaphylin externepéristaphylin externe
    9. 9. ExamenExamen des paires crâniennesdes paires crâniennes • Paralysie unilatérale du V3:Paralysie unilatérale du V3: – Au repos: déviation de la mandibule du coté paralyséAu repos: déviation de la mandibule du coté paralysé par action prédominante du ptérygoïdien externepar action prédominante du ptérygoïdien externe controlatéralcontrolatéral – Diduction vers le coté sain impossible du fait de laDiduction vers le coté sain impossible du fait de la paralysie du ptérygoïdien externe homolatéralparalysie du ptérygoïdien externe homolatéral Difficultés de masticationDifficultés de mastication (Limitation de l’ascension laryngée)(Limitation de l’ascension laryngée)
    10. 10. ExamenExamen des paires crâniennesdes paires crâniennes • Le VII: facialLe VII: facial – Innervation gustative des 2/3 antérieurs de la langueInnervation gustative des 2/3 antérieurs de la langue – Innervation des muscles de la face:Innervation des muscles de la face: • orbiculaire et buccinateurorbiculaire et buccinateur – De deux muscles élévateurs du larynx:De deux muscles élévateurs du larynx: • sus-hyoïdiens:sus-hyoïdiens: – stylo-hyoïdien, ventre postérieur du digastriquestylo-hyoïdien, ventre postérieur du digastrique
    11. 11. ExamenExamen des paires crâniennesdes paires crâniennes • Paralysie unilatérale du VIIParalysie unilatérale du VII – Au repos chute de la commissure labiale,Au repos chute de la commissure labiale, sourire: effacement du sillon naso-géniensourire: effacement du sillon naso-génien Incontinence labialeIncontinence labiale Accumulation des aliments dans le vestibuleAccumulation des aliments dans le vestibule (Limitation de l’ascension laryngée)(Limitation de l’ascension laryngée)
    12. 12. ExamenExamen des paires crâniennesdes paires crâniennes • Le IX: glosso-pharyngienLe IX: glosso-pharyngien – Innervation sensitive de la base de langue, duInnervation sensitive de la base de langue, du pharynx, du pilier postérieur de l’amygdalepharynx, du pilier postérieur de l’amygdale • zone de déclenchement du réflexe de déglutitionzone de déclenchement du réflexe de déglutition – Innervation d’un muscle élévateur du larynx:Innervation d’un muscle élévateur du larynx: • stylo-pharyngienstylo-pharyngien – Innervation gustative du 1/3 postérieur de laInnervation gustative du 1/3 postérieur de la languelangue
    13. 13. ExamenExamen des paires crâniennesdes paires crâniennes • Atteinte unilatérale du IX:Atteinte unilatérale du IX: – Diminution de l’élévation du voile coté atteintDiminution de l’élévation du voile coté atteint – Abolition du réflexe nauséeux coté atteintAbolition du réflexe nauséeux coté atteint Fausses routes par retard du déclenchement du réflexe deFausses routes par retard du déclenchement du réflexe de déglutition (fausses routes avant ou pendant la déglutition)déglutition (fausses routes avant ou pendant la déglutition)
    14. 14. ExamenExamen des paires crâniennesdes paires crâniennes • Le X: pneumogastriqueLe X: pneumogastrique – Innervation sensitive du pharynx et du larynx,Innervation sensitive du pharynx et du larynx, des valléculesdes vallécules • Réflexe de déglutition et réflexe de touxRéflexe de déglutition et réflexe de toux – Innervation motrice:Innervation motrice: • de tous les muscles du voile sauf le péristaphylinde tous les muscles du voile sauf le péristaphylin externe (V3externe (V3)) • des muscles constricteurs du pharynx et du crico-des muscles constricteurs du pharynx et du crico- pharyngienpharyngien • des muscles intrinsèques du larynxdes muscles intrinsèques du larynx – Rôle majeur dans la propulsion pharyngéeRôle majeur dans la propulsion pharyngée – et dans la protection des voies respiratoireset dans la protection des voies respiratoires
    15. 15. ExamenExamen des paires crâniennesdes paires crâniennes • Atteinte unilatérale du X:Atteinte unilatérale du X: • Reflux pharyngo-nasalReflux pharyngo-nasal • Signe du rideau (examen endobuccal)Signe du rideau (examen endobuccal) • Asymétrie de la contraction de l’entonnoirAsymétrie de la contraction de l’entonnoir pharyngé (au fibro, émission d’une voyelle aiguë)pharyngé (au fibro, émission d’une voyelle aiguë) • Déficit de la propulsion et stase salivaire dans le sinusDéficit de la propulsion et stase salivaire dans le sinus piriforme coté atteintpiriforme coté atteint • Fausses routes directes (primaires) dues au défaut deFausses routes directes (primaires) dues au défaut de fermeture laryngéefermeture laryngée • Fausses routes indirectes (secondaires) dues auFausses routes indirectes (secondaires) dues au débordement de la stase pharyngéedébordement de la stase pharyngée
    16. 16. ExamenExamen des paires crâniennesdes paires crâniennes • Le XI: spinalLe XI: spinal – Contingent bulbaire: fibres pour le nerf récurrentContingent bulbaire: fibres pour le nerf récurrent – Contingent médullaire: innervation motrice du sterno-Contingent médullaire: innervation motrice du sterno- cleïdo-mastoïdien et du trapèzecleïdo-mastoïdien et du trapèze • Paralysie du XI:Paralysie du XI: – limitation de la rotation de la têtelimitation de la rotation de la tête – déficit de l’élévation de l’épauledéficit de l’élévation de l’épaule
    17. 17. ExamenExamen des paires crâniennesdes paires crâniennes • Le XII: grand hypoglosseLe XII: grand hypoglosse – Innerve:Innerve: • tous les muscles intrinsèques et extrinsèques detous les muscles intrinsèques et extrinsèques de la languela langue • des muscles élévateurs du larynx: les muscles génio-hyoïdensdes muscles élévateurs du larynx: les muscles génio-hyoïdens • des muscles abaisseurs du larynx: les muscles sous-hyoïdiensdes muscles abaisseurs du larynx: les muscles sous-hyoïdiens • Paralysie unilatérale:Paralysie unilatérale: – Déviation de la langue coté paralyséDéviation de la langue coté paralysé – Difficultés de masticationDifficultés de mastication – Limitation des mouvements d’ascension laryngéeLimitation des mouvements d’ascension laryngée
    18. 18. Examen des réflexes etExamen des réflexes et mouvements anormauxmouvements anormaux • Réflexe nauséeuxRéflexe nauséeux • Réflexe de touxRéflexe de toux • Réflexes oraux archaïquesRéflexes oraux archaïques • Réflexes médiofaciauxRéflexes médiofaciaux • Recherche de mouvements anormauxRecherche de mouvements anormaux – Tremblements, fasciculations, myoclonies…Tremblements, fasciculations, myoclonies…
    19. 19. Dysphagie aux solides:Dysphagie aux solides: atteinte du temps buccalatteinte du temps buccal
    20. 20. Dysphagie aux solides:Dysphagie aux solides: atteinte du temps buccal et pharyngéatteinte du temps buccal et pharyngé
    21. 21. Fausse route avant la déglutitionFausse route avant la déglutition
    22. 22. Fausse route pendant la déglutitionFausse route pendant la déglutition
    23. 23. Fausse route après la déglutitionFausse route après la déglutition
    24. 24. Examen de la déglutitionExamen de la déglutition salivairesalivaire • ascension laryngée pendant le tempsascension laryngée pendant le temps pharyngé (normale: 2cm)pharyngé (normale: 2cm) • touxtoux • stase pharyngée (voix grésillante)stase pharyngée (voix grésillante) • rythme: au moins une déglutitionrythme: au moins une déglutition salivaire spontanée toutes les 5salivaire spontanée toutes les 5 minutesminutes
    25. 25. Examen de la déglutitionExamen de la déglutition alimentairealimentaire • Contre-indications:Contre-indications: – niveau de vigilance trop faibleniveau de vigilance trop faible – décompensation respiratoiredécompensation respiratoire – fièvrefièvre – absence de matériel d ’aspiration trachéaleabsence de matériel d ’aspiration trachéale
    26. 26. Examen de la déglutitionExamen de la déglutition alimentairealimentaire • Quelle texture?Quelle texture? • Avec la texture a priori la plus facileAvec la texture a priori la plus facile pour le patientpour le patient • Donc texture choisieDonc texture choisie – en fonction des résultats de l ’examenen fonction des résultats de l ’examen cliniqueclinique – en fonction de la pathologie du patienten fonction de la pathologie du patient • Texture homogèneTexture homogène
    27. 27. Examen de la déglutitionExamen de la déglutition alimentaire: texturesalimentaire: textures • si retard de déclenchement du réflexe de déglutitionsi retard de déclenchement du réflexe de déglutition – AVC sylviens, traumas crâniens, atteinte du IX…AVC sylviens, traumas crâniens, atteinte du IX… • si défaut de fermeture laryngéesi défaut de fermeture laryngée – après laryngectomie partielle, paralysie récurrentielleaprès laryngectomie partielle, paralysie récurrentielle • si troubles de la coordinationsi troubles de la coordination • syndromes cérébelleux...syndromes cérébelleux... • si diminution globale de la vitesse des réponses motricessi diminution globale de la vitesse des réponses motrices • SLA (paralysie), syndromes extra-pyramidaux (hypokinésie)…SLA (paralysie), syndromes extra-pyramidaux (hypokinésie)… Troubles de la protection des voies respiratoires prédominantsTroubles de la protection des voies respiratoires prédominants Texture semi-solide: eau gélifiée, flan, yaourt...Texture semi-solide: eau gélifiée, flan, yaourt...
    28. 28. Examen de la déglutitionExamen de la déglutition alimentaire: texturesalimentaire: textures • si les troubles de la propulsion sontsi les troubles de la propulsion sont prédominantsprédominants – troubles de la propulsion lingualetroubles de la propulsion linguale • ex: paralysie du XII, après BPTM…ex: paralysie du XII, après BPTM… – troubles de la propulsion pharyngéetroubles de la propulsion pharyngée • pures: myopathies oculo-pharyngées, myopathies depures: myopathies oculo-pharyngées, myopathies de Steinert, mitochondriopathies, myositesSteinert, mitochondriopathies, myosites • associées à d ’autres troubles: syndrome deassociées à d ’autres troubles: syndrome de WallenbergWallenberg Textures liquidesTextures liquides
    29. 29. Examen de la déglutitionExamen de la déglutition alimentaire: texturesalimentaire: textures • Si l ’essai est positif, essayer d ’autresSi l ’essai est positif, essayer d ’autres texturestextures – plus liquideplus liquide – plus épaisseplus épaisse – aliment en morceauxaliment en morceaux
    30. 30. Examen de la déglutitionExamen de la déglutition alimentaire: volumesalimentaire: volumes • Petits volumes d ’abordPetits volumes d ’abord – Plus faciles à contrôlerPlus faciles à contrôler – Volume sinus piriforme: 3ccVolume sinus piriforme: 3cc • Progression logique vers des volumesProgression logique vers des volumes plus importants si essais positifsplus importants si essais positifs
    31. 31. Examen de la déglutitionExamen de la déglutition alimentaire: posturesalimentaire: postures • Assis, buste droit ou légèrement inclinéAssis, buste droit ou légèrement incliné en arrière, nuque stabiliséeen arrière, nuque stabilisée • Si défaut de fermeture laryngéeSi défaut de fermeture laryngée probableprobable – menton fléchi contre la poitrinementon fléchi contre la poitrine
    32. 32. Examen de la déglutitionExamen de la déglutition • Examen de la déglutition alimentaire, vuExamen de la déglutition alimentaire, vu « de l’extérieur »« de l’extérieur » – durée, nombre de déglutitions nécessairesdurée, nombre de déglutitions nécessaires pour une bouchéepour une bouchée – « raclements pharyngés »« raclements pharyngés » – toux pendant ou à distance de latoux pendant ou à distance de la déglutitiondéglutition L’absence de toux ne signifie pasL’absence de toux ne signifie pas l’absence de fausses routesl’absence de fausses routes – chronicisation des fausses routeschronicisation des fausses routes – troubles sensitifstroubles sensitifs
    33. 33. Examen de la déglutitionExamen de la déglutition • Examen de la déglutitionExamen de la déglutition alimentaire enalimentaire en nasofibroscopienasofibroscopie – Pas d’anesthésie localePas d’anesthésie locale – Aspiration de la staseAspiration de la stase salivairesalivaire – Vient après l’examenVient après l’examen morphologique etmorphologique et dynamique du carrefourdynamique du carrefour aéro-digestifaéro-digestif – Essais avec ½ solidesEssais avec ½ solides couleur claire, eau + bleucouleur claire, eau + bleu de méthylènede méthylène – Age: difficile entre 6 moisAge: difficile entre 6 mois et 7 ans…et 7 ans…
    34. 34. Examen de la déglutitionExamen de la déglutition • Examen de la déglutitionExamen de la déglutition alimentaire enalimentaire en nasofibroscopienasofibroscopie – Stases alimentaires:Stases alimentaires: • ValléculaireValléculaire • Sinus piriformeSinus piriforme • Symétrique?Symétrique? – Fausses routes avant laFausses routes avant la déglutition, aprèsdéglutition, après – Les fausses routesLes fausses routes pendant la déglutition nependant la déglutition ne sont pas visualiséessont pas visualisées directementdirectement
    35. 35. Examen de la déglutitionExamen de la déglutition Au terme du bilan fonctionnel:Au terme du bilan fonctionnel: -les essais alimentaires sont réussis dans au-les essais alimentaires sont réussis dans au moins une texture, et le patient n’est pasmoins une texture, et le patient n’est pas dénutri:dénutri: • continuer prudemment en petites quantités lescontinuer prudemment en petites quantités les premiers jours dans la ou les textures possiblespremiers jours dans la ou les textures possibles • surveillance température et état respiratoiresurveillance température et état respiratoire • noter les quantités prisesnoter les quantités prises • Alimentation sous surveillanceAlimentation sous surveillance • Patient à revoir 8 à 15 jours aprèsPatient à revoir 8 à 15 jours après
    36. 36. Examen de la déglutitionExamen de la déglutition Au terme du bilan fonctionnel:Au terme du bilan fonctionnel: -aucune prise alimentaire per os n’est possible:-aucune prise alimentaire per os n’est possible: • SNGSNG • Alimentation parentéraleAlimentation parentérale • GastrostomieGastrostomie – Patient à revoir, si une récupération fonctionnellePatient à revoir, si une récupération fonctionnelle est possible:est possible: • Après trauma crânienAprès trauma crânien • Après AVCAprès AVC • Après chirurgieAprès chirurgie
    37. 37. Traitements palliatifsTraitements palliatifs • Sonde naso-gastrique:Sonde naso-gastrique: – finefine – durée< 3 semaines, sinondurée< 3 semaines, sinon • œdème laryngéœdème laryngé – odynophagieodynophagie – augmente la stase salivaire pharyngée et les faussesaugmente la stase salivaire pharyngée et les fausses routesroutes – dyspnée laryngéedyspnée laryngée • immobilité cordaleimmobilité cordale • oesophagiteoesophagite – prévention du RGOprévention du RGO
    38. 38. Traitements palliatifsTraitements palliatifs • Alimentation parentérale exclusiveAlimentation parentérale exclusive – Voie veineuse centrale ou site implantableVoie veineuse centrale ou site implantable – Risque infectieuxRisque infectieux – Durée < 3 mois sinon complicationsDurée < 3 mois sinon complications hépatiques (stéatose, cholostase)hépatiques (stéatose, cholostase) – Ex: pendant traitement radio-chimio en ORLEx: pendant traitement radio-chimio en ORL
    39. 39. Traitements palliatifsTraitements palliatifs • Gastrostomie ou jéjunostomieGastrostomie ou jéjunostomie – si récupération fonctionnelle probablementsi récupération fonctionnelle probablement longuelongue • AVC bulbairesAVC bulbaires • Chirurgie des tumeurs de la fosse postérieureChirurgie des tumeurs de la fosse postérieure • Traumatismes crâniens gravesTraumatismes crâniens graves • Chirurgie des cancers en rattrapageChirurgie des cancers en rattrapage – si processus dégénératif irréversiblesi processus dégénératif irréversible • SLASLA • Syndromes « Parkinson plus »Syndromes « Parkinson plus » • Syndromes démentielsSyndromes démentiels
    40. 40. Examen de la déglutitionExamen de la déglutition Au terme du bilan fonctionnel:Au terme du bilan fonctionnel: - vidéoradioscopie de la déglutition :vidéoradioscopie de la déglutition : - patient peu coopérant, fibro impossiblepatient peu coopérant, fibro impossible - vérification textures,volumes, posturesvérification textures,volumes, postures - visualisation structures osseusesvisualisation structures osseuses - visualisation des 3 temps de la déglutitionvisualisation des 3 temps de la déglutition
    41. 41. Place de la rééducationPlace de la rééducation • Stratégies d’adaptationStratégies d’adaptation – Adaptations du bol alimentaireAdaptations du bol alimentaire • texturetexture • volumevolume • températuretempérature – Fractionnement des repasFractionnement des repas – Adaptations de la postureAdaptations de la posture – Adaptations du geste (vitesse)Adaptations du geste (vitesse) • Implication de l’entourage familial et de l’équipe soignanteImplication de l’entourage familial et de l’équipe soignante • Rééducation spécifiqueRééducation spécifique
    42. 42. Les stratégies compensatoires:Les stratégies compensatoires: posturespostures • Diminution du transit oralDiminution du transit oral – Tête légèrement penchée en arrière*Tête légèrement penchée en arrière* • Retard du déclenchement du réflexe deRetard du déclenchement du réflexe de déglutitiondéglutition – Menton fléchi contre la poitrineMenton fléchi contre la poitrine • Diminution du recul de base de langueDiminution du recul de base de langue – Menton fléchi contre la poitrineMenton fléchi contre la poitrine • Diminution de la fermeture laryngéeDiminution de la fermeture laryngée – Menton fléchi contre la poitrineMenton fléchi contre la poitrine
    43. 43. Les stratégies compensatoires:Les stratégies compensatoires: posturespostures • Paralysie pharyngée unilatéraleParalysie pharyngée unilatérale – Rotation de la tête coté atteintRotation de la tête coté atteint • Paralysie de l ’hémi-langue et de l ’hémi-Paralysie de l ’hémi-langue et de l ’hémi- pharynxpharynx – Tête inclinée coté atteintTête inclinée coté atteint
    44. 44. Rééducation de la déglutitionRééducation de la déglutition • Rééducation spécifiqueRééducation spécifique – Nécessite un niveau de minimum de vigilance,Nécessite un niveau de minimum de vigilance, compréhension des consignescompréhension des consignes – Travail analytiqueTravail analytique • chaque composante de la déglutition est isolée, l’amplitudechaque composante de la déglutition est isolée, l’amplitude et/ou la vitesse du mouvement sont accentués de façonet/ou la vitesse du mouvement sont accentués de façon volontairevolontaire – recul base de langue, ascension laryngée,etc…recul base de langue, ascension laryngée,etc… • manœuvres spécifiquesmanœuvres spécifiques – déglutition supraglottiquedéglutition supraglottique – D’autant plus importante que la récupérationD’autant plus importante que la récupération fonctionnelle est possiblefonctionnelle est possible
    45. 45. Traitements chirurgicauxTraitements chirurgicaux • Principes des traitements chirurgicauxPrincipes des traitements chirurgicaux visant à diminuer les troubles de lavisant à diminuer les troubles de la déglutitiondéglutition – pathologie stable ou lentement évolutivepathologie stable ou lentement évolutive
    46. 46. Traitements chirurgicauxTraitements chirurgicaux • Chirurgie pour étanchéifier le plan cordalChirurgie pour étanchéifier le plan cordal ou la néoglotteou la néoglotte – silicone, Gore-Tex...silicone, Gore-Tex... – corrige les fausses routes directes, pendant lecorrige les fausses routes directes, pendant le temps pharyngé, ne corrige pas les faussestemps pharyngé, ne corrige pas les fausses routes après, par débordement de la staseroutes après, par débordement de la stase alimentaire ou salivairealimentaire ou salivaire
    47. 47. Traitements chirurgicauxTraitements chirurgicaux • Chirurgie pour améliorer l ’ouverture duChirurgie pour améliorer l ’ouverture du SSOSSO – myectomie du crico-pharyngien, ou injectionmyectomie du crico-pharyngien, ou injection de toxine botuliniquede toxine botulinique • si propulsion pharyngée minimale conservéesi propulsion pharyngée minimale conservée • si mouvement antéro-supérieur du larynx etsi mouvement antéro-supérieur du larynx et propulsion linguales correctspropulsion linguales corrects • Chirurgie de suspension laryngéeChirurgie de suspension laryngée
    48. 48. Traitements chirurgicauxTraitements chirurgicaux • Chirurgie d ’exclusion laryngéeChirurgie d ’exclusion laryngée – Indications (difficiles…)Indications (difficiles…) • Fausses routes non traitables mettant en jeu la vieFausses routes non traitables mettant en jeu la vie du patient (fausses routes salivaires, secrétions)du patient (fausses routes salivaires, secrétions) • Le patient est aphasiqueLe patient est aphasique • Le patient préfère s’alimenter per os, quitte à neLe patient préfère s’alimenter per os, quitte à ne plus parlerplus parler
    49. 49. Traitements chirurgicauxTraitements chirurgicaux • Chirurgie d ’exclusion laryngéeChirurgie d ’exclusion laryngée – TemporaireTemporaire • Trachéotomie avec canule à ballonnetTrachéotomie avec canule à ballonnet • Prothèses laryngéesProthèses laryngées • EpiglottopexieEpiglottopexie • Fermeture des bandes ventriculairesFermeture des bandes ventriculaires – DéfinitiveDéfinitive • Laryngectomie totaleLaryngectomie totale
    50. 50. Bilan étiologiqueBilan étiologique • Origine tumorale suspectée:Origine tumorale suspectée: – Endoscopie sous AG , biopsies, bilan d’extension local et à distanceEndoscopie sous AG , biopsies, bilan d’extension local et à distance • Origine inflammatoire ou infectieuseOrigine inflammatoire ou infectieuse – Prélèvements bactériologiques, biopsies de muqueusePrélèvements bactériologiques, biopsies de muqueuse • Etiologie neurologiqueEtiologie neurologique – Cs neuroCs neuro – Scanner +ou - IRM cérébrale et du tronc cérébralScanner +ou - IRM cérébrale et du tronc cérébral • Ponction lombairePonction lombaire • EMG, biopsie musculaire, test aux anticholinérasiques, étude génétiqueEMG, biopsie musculaire, test aux anticholinérasiques, étude génétique • Etiologie digestive:Etiologie digestive: – Cs gastroCs gastro • Fibroscopie oeso-gastrique, Phmétrie, manométrie, imagerieFibroscopie oeso-gastrique, Phmétrie, manométrie, imagerie
    51. 51. Traitements étiologiquesTraitements étiologiques • MédicamenteuxMédicamenteux • SEPSEP • MyasthénieMyasthénie • MyositesMyosites • Epiglottite…Epiglottite… • ChirurgicauxChirurgicaux • Chirurgie d’un diastème laryngéChirurgie d’un diastème laryngé • Ostéophytes cervicaux…Ostéophytes cervicaux…
    52. 52. Bilan des conséquences desBilan des conséquences des troubles de la déglutitiontroubles de la déglutition • Sur le plan nutritionnelSur le plan nutritionnel – Evaluation des ingesta (<20kcal/kg/j?)Evaluation des ingesta (<20kcal/kg/j?) – Evaluation des besoinsEvaluation des besoins – Dosages biologiquesDosages biologiques • albumine <30g/lalbumine <30g/l • NRI: Nutritionel Risk Index:NRI: Nutritionel Risk Index: 1,519xalbuminémie+0,477xpoids usuel1,519xalbuminémie+0,477xpoids usuel • transferrine<1,5g/ltransferrine<1,5g/l • préalbumine<100mg/l (1/2vie courte)préalbumine<100mg/l (1/2vie courte) • hématocrite>50%hématocrite>50% – Mesures anthropométriquesMesures anthropométriques • Mesure du pli tricipital, circonférence bras ou molletMesure du pli tricipital, circonférence bras ou mollet – ImpédancemétrieImpédancemétrie
    53. 53. Bilan des conséquences desBilan des conséquences des troubles de la déglutitiontroubles de la déglutition • Sur le plan respiratoireSur le plan respiratoire – Radio du thoraxRadio du thorax – Scanner thoraciqueScanner thoracique – aspect de miliaire pulmonaire si fausses routesaspect de miliaire pulmonaire si fausses routes chroniqueschroniques – épaississement du parenchyme des basesépaississement du parenchyme des bases pulmonairespulmonaires – Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR)Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) – GazométrieGazométrie
    54. 54. Le compte-renduLe compte-rendu • Propositions thérapeutiquesPropositions thérapeutiques – Traitement étiologiqueTraitement étiologique – Traitement des symptômesTraitement des symptômes • Adaptation de l’alimentationAdaptation de l’alimentation • Prise en charge rééducativePrise en charge rééducative • ChirurgieChirurgie • Patient à revoir dans…Patient à revoir dans… • Diffusion du bilan aux différents intervenantsDiffusion du bilan aux différents intervenants

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