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MASTOIDIENMASTOIDIEN
(Mastoidectomie radicale)(Mastoidectomie radicale)
PLAN
 DEFINITION / GENERALITES
 RAPPEL ANATOMIQUE
 INDICATIONS
 INTERVENTION
1) PREPARATION DU MALADE
2) INSTRUMENTATI...
Définition
L’évidement pétro mastoïdien consiste a l’ouverture et l’évidement
large des cavités antro atticales et tympani...
Rappel anatomique
Antre mastoïdien :
Plus grosse et plus importante cellule de la mastoïde Constamment
présente qui achève...
Sa face interne répond à:
 C s c latéral
 C s c postérieur
 Orifice du canal pétro- mastoïdien.
Sa face antérieure:
 E...
Systématisation du bloc mastoïdien
La topographie cellulaire d’intérêt chirurgical peut s’établir:
D’une part en groupe su...
Troisième segment du VII
S’étend de la pyramide au trou stylo-mastoïdien sur environ
c’est le plus long segment intra- pet...
Indications
CAVITES D’EVIDEMENT IMPOSEES PAR LESIONS
CHOLESTEATOMATEUSES
CAVITES D’EVIDEMENT IMPOSEES PAR
CIRCONSTANCES PA...
Et on peut rajouter les tumeurs primitives de l’oreille moyenne et les
tumeurs étendues a l’oreille moyenne.
Instrumentation
Bistouri classique, lame interchangeable n°11, 15, 23
Pince hémostatique
Décolleur à sous muqueuse
Rug...
Intervention
Préparation du malade
 DD,S/AG
 Tête tournée du cote opposé (mobile)
 Rasage
 Désinfection locale
 Désin...
Principe
Caisse et mastoïde = une seule et même cavité
Technique
PREMIER TEMPS : L'ACCÈS A TRAVERS LES PLANS
MOUS
L'accès doit être compris dans l'angle dièdre formé d'un plan v...
1) Infiltration et incision
2) Incision du périoste
3) Rugination
Rugination:
La large rugine , tenue perpendiculairement et à pleine main , charge la
lèvre postéro- supérieu...
4) Décollement du conduit mou:
Le bistouri dégage l'épine de HENLE et le pourtour de l'orifice osseux du
conduit. On détac...
5) Mise en place des écarteurs
Deux écarteurs sont ensuite placés perpendiculairement l'un à l'autre chargeant
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Deuxième temps : trépanation
La trépanation doit s'inscrire dans l'angle dièdre défini plus haut.
Schématiquement, la trép...
Élargissement du conduit auditif externe :
2. Ouverture des cavités attico- antrales:
Il consiste à ouvrir les cavités attico- antrales en fraisant la paroi osseuse ...
Troisième temps : l'éradication des lésions
Le nettoyage des lésions doit être complet. La technique dépend du
type de lés...
Cholestéatome sur mastoïde encore plus ou moins pneumatisée.
II s'agit d'une condition très rare et particulièrement défav...
Eradication des lésions
Cavité après éradication des lésions
QUATRIEME TEMPS: Plastie de conque et du conduit
Si on réalise une cavité dite ouverte cad ouverture des cellules antro- a...
Petite plastie sans décartilaginisation
(à trois lambeaux).
Incision et confection du lambeau externe :
Le conduit auditif...
Amincissement du lambeau externe :
un lambeau quadrangulaire est ainsi délimité. Il doit être aminci aux
ciseaux.
Suture d...
Confection des lambeaux supérieur et inférieur :
le reste du conduit auditif sous-jacent est aminci en haut, en arrière et...
Petite plastie a trois lambeaux: vue externe
Variante
Grande plastie a cinq lambeaux
COMBLEMENT OSTEO-MUSCULAIRE
CINQUIEME TEMPS : PANSEMENT ET SUTURES
On place dans le fond de grandes lames de substances résorbable, afin de
tapisser l...
INCIDENTS OPÉRATOIRES
Plusieurs incidents peuvent marquer le cours de l'intervention. Citons les
principaux:
Difficulté de...
Soins post opératoires
 Malade mis sous traitement antibiotique et anti inflammatoire
 Surveillance d’une plastie avec d...
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Evidement pétromastoïdien

  1. 1. EVIDEMENT PETROEVIDEMENT PETRO MASTOIDIENMASTOIDIEN (Mastoidectomie radicale)(Mastoidectomie radicale)
  2. 2. PLAN  DEFINITION / GENERALITES  RAPPEL ANATOMIQUE  INDICATIONS  INTERVENTION 1) PREPARATION DU MALADE 2) INSTRUMENTATION 3) TECHNIQUE PROPREMENT DITE a. PREMIER TEMPS: L’ACCES A TRAVERS LES PLANS MOUS b. DEUXIEME TEMPS: TREPANATION c. TROISIEME TEMPS: L’ERADICATION DES LESIONS d. QUATRIEME TEMPS: PLASTIE DE CONQUE ET DU CONDUIT e. CINQUIEME TEMPS: PANSEMEN ET SUTURE  SOINS POST OPERATOIRES  INCIDENTS OPERATOIRES
  3. 3. Définition L’évidement pétro mastoïdien consiste a l’ouverture et l’évidement large des cavités antro atticales et tympaniques, avec résection du CAE osseux. Il s’agit d’une technique ouverte, donc nécessitant un temps plastique méato conquale pour harmoniser les dimensions de la cavité et celles de l’ouverture de ventilation.
  4. 4. Rappel anatomique Antre mastoïdien : Plus grosse et plus importante cellule de la mastoïde Constamment présente qui achève son développement vers l’age de 05 mois Se projette au niveau de l’épine de Henlé à 15mm de profondeur environ
  5. 5. Sa face interne répond à:  C s c latéral  C s c postérieur  Orifice du canal pétro- mastoïdien. Sa face antérieure:  En haut c’est l’aditus  En bas le massif de Gellé
  6. 6. Systématisation du bloc mastoïdien La topographie cellulaire d’intérêt chirurgical peut s’établir: D’une part en groupe superficiel ou profond par rapport au plan profond tangent la face interne de la pointe. D’autre part en groupe post/ant par rapport au plan tangent la portion descendant du sinus sigmoïde 2 régions profondes: L’antre La sous-antrale profonde 5 régions superficielles Antrale superficielle Sous-antrale superficielle L’apex Postero-supérieur Postéro inférieur
  7. 7. Troisième segment du VII S’étend de la pyramide au trou stylo-mastoïdien sur environ c’est le plus long segment intra- petreux
  8. 8. Indications CAVITES D’EVIDEMENT IMPOSEES PAR LESIONS CHOLESTEATOMATEUSES CAVITES D’EVIDEMENT IMPOSEES PAR CIRCONSTANCES PARTICULIERES Importants cholesteatomes invasifs surinfectés parfois accompagnés de lésions polypoides avec ostéite étendue Cholestatome associant atticotomie spontanée avec envahissement de la région atriale Cholesteatome avec vaste atticotomiespontanée Epidermose envahissante ou de siége inaccessible Cholesteatome étendu a l’apex ou vers la carotide interne et la cochlée Récidive de cholesteatome sur oreille insuffisament évidées Cholesteatome multi récidivés sur oreille multi opérées Récidive cholesteatomateuse massive après téchnique fermée Ostéite extensive étendue au CAE osseux, au tympanal, au labyrinthe Lésions ostéomateuses majeurs Vaste fistule ou amputation du CSCL ou coexistence de deux fistules Oreille unique Cophose ou sub cophose Grave complication Lésions atriales majeurs associées Age avancé Suivi manifestement non assuré
  9. 9. Et on peut rajouter les tumeurs primitives de l’oreille moyenne et les tumeurs étendues a l’oreille moyenne.
  10. 10. Instrumentation Bistouri classique, lame interchangeable n°11, 15, 23 Pince hémostatique Décolleur à sous muqueuse Rugine Ciseaux chirurgicaux Porte aiguilles Pince à disséquer Deux écarteurs auto statiques Pièce à main droite et courbe Fraise d’acier et diamantée
  11. 11. Intervention Préparation du malade  DD,S/AG  Tête tournée du cote opposé (mobile)  Rasage  Désinfection locale  Désinfection et lavage du CAE avec un antiseptique.  Adhésive stérile installé sur la zone opératoire.
  12. 12. Principe Caisse et mastoïde = une seule et même cavité
  13. 13. Technique PREMIER TEMPS : L'ACCÈS A TRAVERS LES PLANS MOUS L'accès doit être compris dans l'angle dièdre formé d'un plan vertical tangent à la paroi antérieure et d'un plan horizontal tangent à la paroi inférieure du conduit auditif externe.  Infiltration rétro auriculaire et dans le CAE en postéro sup .  Incision puis décollement du pavillon et plans mous.  Incision du périoste.  Rugination.  Décollement du conduit mou et mise en place des écarteurs.
  14. 14. 1) Infiltration et incision
  15. 15. 2) Incision du périoste
  16. 16. 3) Rugination Rugination: La large rugine , tenue perpendiculairement et à pleine main , charge la lèvre postéro- supérieure du périoste préalablement incisé; Quatre coups sont nécessaires : 1. Un en arrière et en haut 2. Un en arrière 3. Un en haut 4. Un en avant à la partie supérieure
  17. 17. 4) Décollement du conduit mou: Le bistouri dégage l'épine de HENLE et le pourtour de l'orifice osseux du conduit. On détache les tissus mous du plan osseux a l’intérieur du conduit grâce a un décolleur à sous muqueuse. Le décollement est souvent difficile vers le bas au niveau de la suture tympano squameuse postérieure. Il faut s’assurer que l’épine antérieure a bien été dégagée. Le conduit est ensuite sectionné le long du sulcus tympanicus et récliné en avant, plaqué contre la paroi antérieure du conduit ou soutenue par une mèche.
  18. 18. 5) Mise en place des écarteurs Deux écarteurs sont ensuite placés perpendiculairement l'un à l'autre chargeant le périoste et tous les plans mous.
  19. 19. Deuxième temps : trépanation La trépanation doit s'inscrire dans l'angle dièdre défini plus haut. Schématiquement, la trépanation comprend trois temps distincts principaux: l'élargissement du conduit, l'ouverture des cavités et l'abrasion des restes du mur du facial. 1. Élargissement du conduit auditif externe : Le conduit auditif membraneux étant récliné en avant, un tampon de coton est placé dans le fond contre le promontoire. La fraise est placée dans le conduit afin de fraiser l'os en arrière et en haut en élargissant ainsi le méat de façon régulière et équilibrée au niveau de l'épine de Henlé, et au-dessus et au dessous de celle-ci, donc situé de part et d’autre de cette épine pour amincir au maximum la paroi osseuse externe des cavités antro - atticales
  20. 20. Élargissement du conduit auditif externe :
  21. 21. 2. Ouverture des cavités attico- antrales: Il consiste à ouvrir les cavités attico- antrales en fraisant la paroi osseuse restante. Ouverture de l'attique: Une fraise placée au niveau du Schrapnell remonte vers le haut et détruit la paroi externe de l’attique. Ouverture de l' aditus: la trépanation se poursuit en arrière le long de la cavité aditale. Ouverture de l'antre: La fraise ouvre largement l'antre. 3. Abaissement du mur du facial: Il faut abraser le mur du facial largement, en transformant ainsi la cavité classique « en forme de haricot » en cavité « ronde ».
  22. 22. Troisième temps : l'éradication des lésions Le nettoyage des lésions doit être complet. La technique dépend du type de lésion. Citons quelques exemples : Cholestéatome sur mastoïde éburnée Dans un tel cas, la matrice du cholestéatome est facilement clivable du plan osseux. Dès que l'on arrive au niveau de l'attique, il faut enlever les restes ossiculaires noyés en général dans le cholestéatome. Il faut être prudent, car le nerf facial peut être à nu contre le cholestéatome et même entièrement englobé par celui- ci.
  23. 23. Cholestéatome sur mastoïde encore plus ou moins pneumatisée. II s'agit d'une condition très rare et particulièrement défavorable, car les lésions doivent être poursuivies partout où elles se sont développées. Le chirurgien crée alors une très large trépanation. Dans un tel cas en effet, tout le système cellulaire, quel que soit son état, doit être largement mis à nu puisqu'il perdra, après l'opération, toute possibilité d'aération et de drainage naturels interne vers la trompe d'Eustache.
  24. 24. Eradication des lésions
  25. 25. Cavité après éradication des lésions
  26. 26. QUATRIEME TEMPS: Plastie de conque et du conduit Si on réalise une cavité dite ouverte cad ouverture des cellules antro- attico- tympaniques vers l’espace du CAE du faite de l’ablation plus au moins complète de la paroi postéro- sup de celui- ci la peau du conduit restant ne tardera pas à envahir le fond de la cavité pour épidermiser sa surface . Si la cavité est très large , la ventilation de cette peau sera insuffisante et la valeur du rapport V/S n’étant plus respectée. V: ventilation extérieur / S la surface de peau à ventiler donc il faut augmenter la ventilation par élargissement de l'ouverture par une plastie du méat ou rétrécir partiellement la cavité par oblitération avec lambeau musculaire .
  27. 27. Petite plastie sans décartilaginisation (à trois lambeaux). Incision et confection du lambeau externe : Le conduit auditif mou est incisé circulairement. Cette incision prend place à un demi centimètre environ en dedans par rapport à l'orifice externe du méat. Une contre incision verticale est réalisée à l'extrémité supérieure de la précédente, en direction de la racine de l'hélix. Une autre contre incision, celle-ci horizontale, part en arrière à partir de l'extrémité inférieure de la première. Elle sectionne une partie très minime de la conque sans toucher au cartilage.
  28. 28. Amincissement du lambeau externe : un lambeau quadrangulaire est ainsi délimité. Il doit être aminci aux ciseaux. Suture du lambeau externe : Deux points de catgut, à chaque angle du lambeau, assurent le retournement de celui-ci en arrière en se fixant sur la face postérieure du cartilage de la conque.
  29. 29. Confection des lambeaux supérieur et inférieur : le reste du conduit auditif sous-jacent est aminci en haut, en arrière et en bas. Cet amincissement doit être poussé très loin en haut et en avant et en bas et en avant afin de briser le mouvement de ressort qui aurait tendance à ramener les lambeaux en position naturelle. Puis le conduit est coupé verticalement. Deux lambeaux à charnière antérieure sont ainsi créés . Le conduit est donc suffisamment élargi pour permettre une bonne aération de la cavité
  30. 30. Petite plastie a trois lambeaux: vue externe
  31. 31. Variante Grande plastie a cinq lambeaux COMBLEMENT OSTEO-MUSCULAIRE
  32. 32. CINQUIEME TEMPS : PANSEMENT ET SUTURES On place dans le fond de grandes lames de substances résorbable, afin de tapisser la totalité de la surface osseuse. Puis une mèche antiseptique est introduite par le conduit et placée dans le fond de la cavité. La mèche est ensuite tassée assez fortement dans l'ouverture externe, pavillon rabattu en position normale. La suture est réalisée à l'aide de catgut fin sous-dermique très près de l'incision cutanée. Un pansement externe maintient le tout.
  33. 33. INCIDENTS OPÉRATOIRES Plusieurs incidents peuvent marquer le cours de l'intervention. Citons les principaux: Difficulté de poursuivre, dans tous ses prolongements, un cholestéatome très extensif II arrive parfois que le cholestéatome se développe dans des recoins difficilement accessibles.  Ouverture du labyrinthe  Lésion du nerf facial  Mise a nu de la dure mère ou du sinus latéral  Ouverture de la dure mère  Ouverture du sinus latéral
  34. 34. Soins post opératoires  Malade mis sous traitement antibiotique et anti inflammatoire  Surveillance d’une plastie avec décartilaginisation risque de péri chondrite  La mèche sera retirée au bout de sept jour  Ablation du pansement le 7 ème jour.  Surveillance régulière plastie et fond de la cavité.

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