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PLAN
 DEFINITION / GENERALITES
 RAPPEL ANATOMIQUE
 INDICATIONS
 INTERVENTION
1) PREPARATION DU MALADE
2) INSTRUMENTATI...
DEFINITION
L’évidement pétro mastoïdien consiste dans
l’ouverture et l’évidement large des cavités
antro atticales et tymp...
RAPPEL ANATOMIQUE
Antre
Plus grosse et plus importante cellule de la
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RAPPEL ANATOMIQUE
RAPPEL ANATOMIQUE
Systématisation du bloc mastoïdien
La topographie cellulaire d’intérêt chirurgical peut s’établir:
D’une...
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Troisième segment du VII
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INDICATIONS
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Pince hémostatique
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PREMIER TEMPS : L'ACCÈS A TRAVERS LES PLANS
MOUS
L'accès doit être compris dans l'angle dièdre formé d'un plan ...
incision du périoste.
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Rugination:
L'extrémité de la rugine est placée sous la lèvre postéro supérieure de
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INTERVENTION
Décollement du conduit mou:
Le bistouri dégage l'épine de HENLE et le pourtour de l'orifice osseux du
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Évidement pétro-mastoïdien :
rugination.
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INTERVENTION
Mise en place des écarteurs:
Deux écarteurs (type Wullstein) sont ensuite placés perpendiculairement l'un à
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Deuxième temps : trépanation
La trépanation doit s'inscrire dans l'angle dièdre défini plus haut.
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Trépanation
Trépanation
INTERVENTION
Ouverture des cavités attico-antrales:
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Abrasion du mur du facial:
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INTERVENTION
Troisième temps : l'éradication des lésions
Le nettoyage des lésions doit être complet. La technique dépend d...
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Petite plastie a trois lambeaux
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INTERVENTION
Amincissement du lambeau externe :
un lambeau quadrangulaire est ainsi délimité. Il doit être aminci aux
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Amincissement du conduit auditif
Petite plastie a trois lambeaux: vue
postérieure a gauche et externe a
droite
Grande plastie a cinq lambeaux
CINQUIEME TEMPS : PANSEMENT ET
SUTURES
On place dans le fond de grandes lames de substances résorbable, afin
de tapisser l...
INCIDENTS OPÉRATOIRES
Plusieurs incidents peuvent marquer le cours
de l'intervention. Citons les principaux:
Difficulté de...
INCIDENTS OPÉRATOIRES
Ouverture du labyrinthe
Lésion du nerf facial
Mise a nu de la dure mére ou du sinus
latéral
Ouvertur...
Soins post opératoires
Malade mis sous traitement systémique
antibiotique et anti inflammatoire
Surveillance d’une plastie...
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Evidement pétromastoïdien

  1. 1. EVIDEMENT PETROEVIDEMENT PETRO MASTOIDIENMASTOIDIEN (MASTOIDEcTOMIE RADIcAlE)(MASTOIDEcTOMIE RADIcAlE)
  2. 2. PLAN  DEFINITION / GENERALITES  RAPPEL ANATOMIQUE  INDICATIONS  INTERVENTION 1) PREPARATION DU MALADE 2) INSTRUMENTATION 3) TECHNIQUE PROPREMENT DITE a. PREMIER TEMPS: L’ACCES A TRAVERS LES PLANS MOUS b. DEUXIEME TEMPS: TREPANATION c. TROISIEME TEMPS: L’ERADICATION DES LESIONS d. QUATRIEME TEMPS: PLASTIE DE CONQUE ET DU CONDUIT e. CINQUIEME TEMPS: PANSEMEN ET SUTURE  SOINS POST OPERATOIRES  INCIDENTS OPERATOIRES
  3. 3. DEFINITION L’évidement pétro mastoïdien consiste dans l’ouverture et l’évidement large des cavités antro atticales et tympaniques, avec résection du CAE osseux. Il s’agit d’une technique ouverte, donc nécessitant un temps plastique méato conqual pour harmoniser les dimensions de la cavité et celles de l’ouverture de ventilation.
  4. 4. RAPPEL ANATOMIQUE Antre Plus grosse et plus importante cellule de la mastoïde Constamment présente Achève son développement vers l’age de 05 mois Se projette au niveau de l’épine de Henlé à 15mm de profondeur environ
  5. 5. RAPPEL ANATOMIQUE
  6. 6. RAPPEL ANATOMIQUE Systématisation du bloc mastoïdien La topographie cellulaire d’intérêt chirurgical peut s’établir: D’une part en groupe superficiel ou profond par rapport au plan profond tangent la face interne de la pointe. D’autre part en groupe post/ant par rapport au plan tangent la portion descendant du sinus sigmoïde 2 régions profondes: L’antre La sous-antrale profonde 5 régions superficielles Antrale superficielle Sous-antrale superficielle L’apex Postero-supérieur Postéro inférieur
  7. 7. RAPPEL ANATOMIQUE
  8. 8. RAPPEL ANATOMIQUE Troisième segment du VII S’étend de la pyramide au trou stylo-mastoïdien sur environ 13mm c’est le plus long segment intra-petreux
  9. 9. RAPPEL ANATOMIQUE
  10. 10. INDICATIONS CAVITES D’EVIDEMENT IMPOSEES PAR LESIONS CHOLESTEATOMATEUSES CAVITES D’EVIDEMENT IMPOSEES PAR CIRCONSTANCES PARTICULIERES Importants cholesteatomes invasifs surinfectés parfois accompagnés de lésions polypoides avec ostéite étendue Cholestatome associant atticotomie spontanée avec envahissement de la région atriale Cholesteatome avec vaste atticotomiespontanée Epidermose envahissante ou de siége inaccessible Cholesteatome étendu a l’apex ou vers la carotide interne et la cochlée Récidive de cholesteatome sur oreille insuffisament évidées Cholesteatome multi récidivés sur oreille multi opérées Récidive cholesteatomateuse massive après téchnique fermée Ostéite extensive étendue au CAE osseux, au tympanal, au labyrinthe Lésions ostéomateuses majeurs Vaste fistule ou amputation du CSCL ou coexistence de deux fistules Oreille unique Cophose ou sub cophose Grave complication Lésions atriales majeurs associées Age avancé Suivi manifestement non assuré
  11. 11. INDICATIONS Et on peut rajouter les tumeurs primitives de l’oreille moyenne et les tumeurs étendues a l’oreille moyenne.
  12. 12. INTERVENTION instrumentation Bistouri classique, lame interchangeable n°11, 15, 23 Pince hémostatique Décolleur à sous muqueuse Rugine Ciseaux chirurgicaux Porte aiguilles Pince à disséquer Deux écarteurs auto statiques Pièce à main droite et courbe Fraise d’acier et diamantée
  13. 13. Technique. PREMIER TEMPS : L'ACCÈS A TRAVERS LES PLANS MOUS L'accès doit être compris dans l'angle dièdre formé d'un plan vertical tangent à la paroi antérieure et d'un plan horizontal tangent à la paroi inférieure du conduit auditif externe. Incision: Suit le sillon et sus rétro auriculaire. Décollement du pavillon: Incision du périoste: INTERVENTION
  14. 14. incision du périoste.
  15. 15. INTERVENTION Rugination: L'extrémité de la rugine est placée sous la lèvre postéro supérieure de l'incision périostique. On réalise quatre coups de rugine bien appliqués pour dégager le plan osseux: un en direction de la partie postéro inférieure; un en arrière et en haut; un en haut et en avant. Pour effectuer le quatrième mouvement, il faut placer la rugine horizontalement, l’extrémité insérée dans l'intervalle supérieur situé entre le rebord du conduit osseux et le plan du conduit mou, le tranchant dirigé vers le haut, puis poussé en avant afin de dégager au maximum les tissus mous situés au dessus, en haut et en avant par rapport au conduit.
  16. 16. INTERVENTION Décollement du conduit mou: Le bistouri dégage l'épine de HENLE et le pourtour de l'orifice osseux du conduit. On détache les tissus mous du plan osseux a l’intérieur du conduit grâce a un décolleur à sous muqueuse. Le décollement est souvent difficile vers le bas au niveau de la suture tympano squameuse postérieure. Il faut s’assurer que l’épine antérieure a bien été dégagée. Le conduit est ensuite sectionné le long du sulcus tympanicus et récliné en avant, plaqué contre la paroi antérieure du conduit ou soutenue par une mèche.
  17. 17. Évidement pétro-mastoïdien : rugination.
  18. 18. Évidement pétro-mastoïdien : rugination.
  19. 19. INTERVENTION Mise en place des écarteurs: Deux écarteurs (type Wullstein) sont ensuite placés perpendiculairement l'un à l'autre.
  20. 20. INTERVENTION Deuxième temps : trépanation La trépanation doit s'inscrire dans l'angle dièdre défini plus haut. Schématiquement, la trépanation comprend trois temps distincts principaux: l'élargissement du conduit, l'ouverture des cavités et l'abrasion des restes du mur du facial. Élargissement du conduit auditif externe. Le conduit auditif membraneux étant récliné en avant, un tampon de Coton est placé dans le fond contre le promontoire. La fraise est placée dans le conduit afin de fraiser l'os en arrière et en haut en élargissant ainsi le méat de façon régulière et équilibrée au niveau de l'épine de Henlé, et au-dessus et au dessous de celle-ci. En profondeur,on élargit le méat jusqu'aux confins du sulcus, sauf à la partie inférieure et postérieure. A la partie supérieure, l'élargissement du conduit dépend de la forme de celui-ci.
  21. 21. Trépanation
  22. 22. Trépanation
  23. 23. INTERVENTION Ouverture des cavités attico-antrales: Il consiste à ouvrir les cavités attico-antrales en fraisant la paroi osseuse restante. Ouverture de l'attique: Une fraise placée au niveau du Schrapnell remonte vers le haut et détruit la paroi externe de l’attique. Ouverture de l'aditus: la trépanation se poursuit en arrière le long de la cavité aditale. Ouverture de l'antre: La fraise ouvre largement l'antre
  24. 24. INTERVENTION Abrasion du mur du facial: Il faut abraser le mur du facial largement, en transformant ainsi la cavité classique « en forme de haricot » en cavité « ronde ». En effet, quand on travaille à la fraise, on ne risque pas de paralysie faciale.
  25. 25. INTERVENTION Troisième temps : l'éradication des lésions Le nettoyage des lésions doit être complet. La technique dépend du type de lésion. Citons quelques exemples : Cholestéatome sur mastoïde éburnée Dans un tel cas, la matrice du cholestéatome est facilement clivable du plan osseux. Dès que l'on arrive au niveau de l'attique, il faut enlever les restes ossiculaires noyés en général dans le cholestéatome. Il faut être prudent, car le nerf facial peut être à nu contre le cholestéatome et même entièrement englobé par celui-ci.
  26. 26. INTERVENTION Cholestéatome sur mastoïde encore plus ou moins pneumatisée. II s'agit d'une condition très rare et particulièrement défavorable, car les lésions doivent être poursuivies partout où elles se sont développées. Le chirurgien crée alors une très large trépanation. Dans un tel cas en effet, tout le système cellulaire, quel que soit son état, doit être largement mis à nu puisqu'il perdra, après l'opération, toute possibilité d'aération et de drainage naturels interne vers la trompe d'Eustache.
  27. 27. Eradication des lésions
  28. 28. Cavité après éradication des lésions
  29. 29. INTERVENTION QUATRIEME TEMPS: PLASTIE DE CONQUE ET DU CONDUIT Il reste à satisfaire la règle énoncée plus haut, selon laquelle la surface cutanée doit correspondre à un volume d'air de ventilation directe suffisant. De nombreuses techniques ont été proposées pour élargir cette ouverture à la demande. Nous en recommandons trois selon la dimension de la cavité à aérer : la petite plastie, presque toujours possible, elle s'adapte parfaitement aux cavités sur mastoïde éburnée, elle ne nécessite pas de décartilaginisation. Celle-ci est cependant réalisables Au niveau du lambeau externe pour cavité assez large, c’est la petite plastie avec décartilaginisation; enfin la grande plastie, qui nécessite une décartilaginisation, valable sur les grandes cavités.
  30. 30. INTERVENTION Petite plastie sans décartilaginisation (à trois lambeaux). Incision et confection du lambeau externe : Le conduit auditif mou est incisé circulairement. Cette incision prend place à un demi centimètre environ en dedans par rapport à l'orifice externe du méat. Une contre incision verticale est réalisée à l'extrémité supérieure de la précédente, en direction de la racine de l'hélix. Une autre contre incision, celle-ci horizontale, part en arrière à partir de l'extrémité inférieure de la première. Elle sectionne une partie très minime de la conque sans toucher au cartilage.
  31. 31. Petite plastie a trois lambeaux
  32. 32. Réalisation du lambeau externe
  33. 33. Amincissement au ciseau du lambeau externe
  34. 34. Suture postérieure du lambeau externe
  35. 35. INTERVENTION Amincissement du lambeau externe : un lambeau quadrangulaire est ainsi délimité. Il doit être aminci aux ciseaux. Suture du lambeau externe : deux points de catgut, à chaque angle du lambeau, assurent le retournement de celui-ci en arrière en se fixant sur la face postérieure du cartilage de la conque. Confection des lambeaux supérieur et inférieur : le reste du conduit auditif sous-jacent est aminci en haut, en arrière et en bas. Cet amincissement doit être poussé très loin en haut et en avant et en bas et en avant afin de briser le mouvement de ressort qui aurait tendance à ramener les lambeaux en position naturelle. Puis le conduit est coupé verticalement. Deux lambeaux à charnière antérieure sont ainsi créés. Le conduit est donc suffisamment élargi pour permettre une bonne aération de la cavité
  36. 36. Amincissement du conduit auditif
  37. 37. Petite plastie a trois lambeaux: vue postérieure a gauche et externe a droite
  38. 38. Grande plastie a cinq lambeaux
  39. 39. CINQUIEME TEMPS : PANSEMENT ET SUTURES On place dans le fond de grandes lames de substances résorbable, afin de tapisser la totalité de la surface osseuse. Puis une mèche antiseptique est introduite par le conduit et placée dans le fond de la cavité. La mèche est ensuite tassée assez fortement dans l'ouverture externe, pavillon rabattu en position normale. La suture est réalisée à l'aide de catgut fin sous-dermique très près de l'incision cutanée. Un pansement externe banal maintient le tout.
  40. 40. INCIDENTS OPÉRATOIRES Plusieurs incidents peuvent marquer le cours de l'intervention. Citons les principaux: Difficulté de poursuivre, dans tous ses prolongements, un cholestéatome très extensif II arrive parfois que le cholestéatome se développe dans des recoins difficilement accessibles.
  41. 41. INCIDENTS OPÉRATOIRES Ouverture du labyrinthe Lésion du nerf facial Mise a nu de la dure mére ou du sinus latéral Ouverture de la dure mére Ouverture du sinus latéral
  42. 42. Soins post opératoires Malade mis sous traitement systémique antibiotique et anti inflammatoire Surveillance d’une plastie avec décartilaginisation La méche sera retirée au bout de sept jour

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