 INTRODUCTON
 INTERET D’ETUDE
 RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE
 RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
 EPIDEMIOLOGIE
 ETUDE CLINIQ...
 La naissance d’un enfant avec une fente est pour
beaucoup de familles une expérience douloureuse
et traumatisante
 Le d...
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continuité touchant le palais mou et dur
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céphalique
 Physiologique : l’occlusion
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l’embryon présente une grosse
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Au cours de la 6eme semaine les
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Au cour de la 7eme semaine ,on
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deux petites lames au niveaux des
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Le palais osseux est formé de 2 pièces osseuses:
le processus palatin de l'osmaxillaire pour les
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Le voile du palais ou palais mou est
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contractile suspendu au bord postérieur du
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Il existe 5 paires de muscles :
-Une paire médiane :
 le muscle palato staphylin
 (azygos de la luette ou uvulaire).
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 MUSCLE PERISTAPHYLIN EXTERNE
(Tensor veli)
 INSERTION
 Fx sphénoïdal :
- Grande aile du sphénoïde.
- Face externe de l...
MUSCLE PERISTAPHYLIN INTERNE
(Levator veli)
 INSERTION
- Face inférieure du rocher en avant de l’orifice
- Cartilage de l...
 MUSCLE GLOSSO-STAPHYLIN(Palato-glosse)
 INSERTION
- Face antéro-inférieure de l’aponévrose
du voile en s’entrecroisant ...
 MUSCLE PHARYNGO-STAPHYLIN
(Palato-pharyngien)
 INSERTION
-Fx principal : naso-palatin - Face postéro-sup de
l’aponévros...
 MUSCLE PALATO-STAPHYLIN
(Azygos de la luette)
 INSERTION
- L’épine nasale postérieure.
- Sur la face postéro-sup de l’a...
 LES PILIERS
 Il en existe deux piliers :
Le pilier antérieur
c’est un repli muqueux qui contient le
muscle glosso- stap...
 Le pilier postérieur
C’est un repli muqueux renfle qui
contient le muscle pharyngo-staphylin
(plus important que le glos...
 LES ARTERES
 -l’artère palatine ascendante :
branche de l’artère faciale pour les
piliers et la partie latérale du
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 LES VEINES
Elles forment un plexus sous muqueux qui
se draine :
-pour la face nasale du voile vers les plexus
ptérygoïdi...
 LES LYMPHATIQUES
• Les voies lymphatiques sont drainées :
-Pour la face nasale du voile vers les
ganglions sous parotidi...
 LES NERFS
- l’innervation sensitive est
assurée par
 Le nerf maxillaire
supérieur (V2) pour le
voile proprement dit.
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 1.5 pour 1000 naissance pour l’ensemble des fentes
 Fentes du palais secondaire représentent 30%des cas
 Fentes du pal...
repartion des fentes par ordre de frquence
F du palais I aire
F du palais II aire
F du palais I aire II aire
 Trouble esthétique , surtout si association a une fente
du palais primaire
 Trouble de l’audition : la fente entraine u...
 FENTES TOTALES DU P2:elles ouvrent la totalité du
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 Facteurs exogènes:
-prise de dihydan, consommation de tabac et
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 Facteurs génétiques:
-ATCD...
 Si le choix de la technique opératoire
reste lié a l’ expérience de chaque
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 L’ anesthésie locale n’est pas
indispensable, selon les équipes cette
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En plus de la boite d’instrument classique ,il faut disposer de
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-spatule et de décolleurs de ta...
Elle s’ applique a la plupart des formes
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-INCISION:
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-DECOLLEMENT DU LAMBEAU
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Le lambeau est décollé
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 Variantes dans l’incision: incision
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 La technique avec Interposition de
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Proposée lorsque la fente est très large,
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 En post opératoire immédiat
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 Incidents et séquelles
- blessure du pédicule palatin postérieur
- Lâchage des points de sutures du
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- Insuffisan...
 Traitement secondaire
Peuvent être classé en 02 groupes selon qu’il sont ou non
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-les quasi obl...
 La chirurgie des fentes s’inscrit dans le
cadre d’une prise en charge globale
 La chirurgie du voile privilégie une
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 Avec le développement des techniques
échographiques(3D) les chercheurs
tentent de fermer la fentes en intra-utérin
Fente labiopalatine
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Fente labiopalatine

  1. 1.  INTRODUCTON  INTERET D’ETUDE  RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE  RAPPEL EMBRYOLOGIQUE  EPIDEMIOLOGIE  ETUDE CLINIQUE  FORMES CLINIQUES  FACTEURS ETIOLOGIQUES  INDICATION ET CALENDRIER CHIRURGICAL  TECHNIQUE -TDD: suture en un temps  VARIENTES TECHNIQUES  SUITES OPERATOIRES  CONCLUSION
  2. 2.  La naissance d’un enfant avec une fente est pour beaucoup de familles une expérience douloureuse et traumatisante  Le dépistage anténatal bien que n’anticipant de quelques mois le diagnostique ,permet d’ accueillir l’enfant dans un climats plus serein  La fermeture chirurgicale d’une fente velopalatine, doit permettre a l’ enfant un développement normal du langage et évite les régurgitations alimentaires dans la fosse nasale  L intervention est programmée a partir de l’ âge de 3 mois chez un nourrisson qui dépasse les 5 kg, le bilan doit éliminer d’autres malformations associée ,permet d’anticiper d’ éventuelles difficultés d intubation
  3. 3.  Par définition il s’ agit d’une solution de continuité touchant le palais mou et dur ;s’ étend de la luette jusqu’au palais dur  Selon le degrés du défaut d’accolement ,plusieurs types de fentes peuvent être distingués
  4. 4.  Malformation fréquente de l’ extrémité céphalique  Physiologique : l’occlusion velopharyngée joue un rôle majeur dans la phonation et la déglution et même dans la respiration  Traitement comprend un versant chirurgical suivi d’une prise en charge des anomalies dues à la croissance(otologique, orthophonique, orthodentique )
  5. 5. A la fin de la 4eme semaine l’embryon présente une grosse extrémité céphalique formée de 05 bourgeons autour de la cavité buccale primitive La fusion entre les différents bourgeons est à l’origine de la configuration future de la face
  6. 6. Au cours de la 6eme semaine les se développent et viennent s’accoler sur la ligne médiane avec le formant ainsi un massif cellulaire constituant
  7. 7. Au cour de la 7eme semaine ,on retrouve derrière le palais primaire deux petites lames au niveaux des bourgeons maxillaires, c’est les .ces processus vont s’accroitre horizontalement de part et d’autre de la langue. La langue passe ainsi de la position nasale a la position buccale , facilitant ainsi la fermeture du En même temps le bourgeon nasofrontale donne une crête verticale, le septum nasale qui va a la rencontre des processus palatins ,pour rejoindre la palais secondaire
  8. 8. Le palais osseux est formé de 2 pièces osseuses: le processus palatin de l'osmaxillaire pour les deux tiers antérieurs. L'union sur la ligne médiane des deux processus palatins des os maxillaires droit et gauche se fait au niveau de la suture palatine médiane. la lame horizontale de l'os palatin pour le tiers postérieur. Les lames des os palatins droit et gauche sont unies avec les processus palatins de chacun des deux os maxillaires au niveau de la suture palatine transverse. L'espace entre ces deux éléments forme le foramen palatin qui laisse passer le pédicule palatin postérieur. En avant des processus palatins de chacun des deux os maxillaires, sur la ligne médiane, des nerfs et des vaisseaux passent dans le foramen incisif
  9. 9. Le voile du palais ou palais mou est un plan fibro-musculaire, mobile et contractile suspendu au bord postérieur du palais dur. • Il sépare partiellement le naso- pharynx (cavum) de l’oropharynx. • Il se prolonge latéralement par 2 plis (palato-glosse et palato pharyngé). • Le voile ferme l’isthme pharyngo- nasal pendant la déglutition et la phonation.
  10. 10. Il existe 5 paires de muscles : -Une paire médiane :  le muscle palato staphylin  (azygos de la luette ou uvulaire). -Deux paires ascendantes : les muscles peristaphylinsexternes (tensor veli). les muscles peristaphylinsinternes (levator veli). -Deux paires descendantes :  les muscles glosso-staphylins.  les muscles pharyngo-staphylins
  11. 11.  MUSCLE PERISTAPHYLIN EXTERNE (Tensor veli)  INSERTION  Fx sphénoïdal : - Grande aile du sphénoïde. - Face externe de l’aile interne de l’apophyse ptérygoïde.  Fx tubaire :- Face externe de l’extrémité antérieure de la trompe d’Eustache.  TERMINAISON Les fibres postérieures plus nombreuses vont constituer l’aponévrose du voile du palais. Les fibres antérieures se fixent sur l’épine nasale postérieure et sur l’apophyse horizontale dupalatin.  ACTION -Tenseur du voile du palais par le Fx sphénoïdal. -Dilatateur de la trompe d’Eustache par le Fx tubaire.
  12. 12. MUSCLE PERISTAPHYLIN INTERNE (Levator veli)  INSERTION - Face inférieure du rocher en avant de l’orifice - Cartilage de la trompe d’Eustache.  TERMINAISON La plupart des fibres se terminent sur la face postéro-sup de l’aponévrose du voile. Quelques fibres antérieures se fixent sur l’épine nasale postérieure et des fibres postérieures vont vers la luette.  ACTION -Élévateur du voile. -Dilatateur de la trompe
  13. 13.  MUSCLE GLOSSO-STAPHYLIN(Palato-glosse)  INSERTION - Face antéro-inférieure de l’aponévrose du voile en s’entrecroisant avec son homologue sur la ligne médiane.  TERMINAISON - Fx sagittal : sur le bord latéral de la langue. - Fx transversal : sur le septum lingual.  ACTION - Abaisse le voile - Ferme l’isthme du gosier.
  14. 14.  MUSCLE PHARYNGO-STAPHYLIN (Palato-pharyngien)  INSERTION -Fx principal : naso-palatin - Face postéro-sup de l’aponévrose du voile. -Fx tubaire : - Sur le cartilage de la trompe d’Eustache. -Fx ptérygoïdien : - Crochet de l’aile intern del’apophyse ptérygoïde.  TERMINAISON -Fx pharyngien :- Face postéro latérale du pharynx. -Fx thyroïdien : - Bord supérieur du cartilagethyroïde.  ACTION - Élévateur du voile du palais et du pharynx. - Dilatateur de la trompe d’Eustache.
  15. 15.  MUSCLE PALATO-STAPHYLIN (Azygos de la luette)  INSERTION - L’épine nasale postérieure. - Sur la face postéro-sup de l’aponévrose du voile. - Bord postérieur du palais osseux.  TERMINAISON - Tissu cellulaire de la pointe de la luette.  ACTION - Élévateur de la luette.
  16. 16.  LES PILIERS  Il en existe deux piliers : Le pilier antérieur c’est un repli muqueux qui contient le muscle glosso- staphylin (mince) et forme la limite antérieure de la loge amygdalienne et délimite avec son homologue et la base de la langue l’isthme bucco pharyngé (isthme du gosier)entre la cavité buccale e l’oropharynx.
  17. 17.  Le pilier postérieur C’est un repli muqueux renfle qui contient le muscle pharyngo-staphylin (plus important que le glosso-staphylin) et forme lalimite postérieure de la loge amygdalienne et délimite avec son homologue l’isthmepharyngo-nasal entre le cavum et l’oropharynx.
  18. 18.  LES ARTERES  -l’artère palatine ascendante : branche de l’artère faciale pour les piliers et la partie latérale du voile.  -L’artère palatine supérieure ou descendante : branche de l’artère maxillaire interne pour l face buccale du voile.  -L’artère ptérygo-palatine et l’artère vidienne : branches de l’artère maxillaire interne pour la face nasale du voile.  -L’artère dorsale de la langue : branche de l’artère linguale pour le pilier antérieur.  -L’artère pharyngienne ascendante : branche de l’artère carotide externe pour lapartie postéro latérale du voile.
  19. 19.  LES VEINES Elles forment un plexus sous muqueux qui se draine : -pour la face nasale du voile vers les plexus ptérygoïdiens. -pour la face buccale du voile vers les veines de la base de la langue.
  20. 20.  LES LYMPHATIQUES • Les voies lymphatiques sont drainées : -Pour la face nasale du voile vers les ganglions sous parotidiens postérieurs et les ganglions retro-pharyngiens. -Pour la face buccale et les piliers du voile vers le ganglion sous digastrique de Kuttner.
  21. 21.  LES NERFS - l’innervation sensitive est assurée par  Le nerf maxillaire supérieur (V2) pour le voile proprement dit.  Le nerf glosso- pharyngien (IX) par le plexus tonsillaire surtout pour les piliers. - l’innervation motrice est assurée par  Le nerf maxillaire inférieur (V3) pour le muscle peristaphylin externe.  Le nerf vague (X) pour les autres muscles.
  22. 22.  1.5 pour 1000 naissance pour l’ensemble des fentes  Fentes du palais secondaire représentent 30%des cas  Fentes du palais secondaire sont plus fréquentes chez la fille que chez le garçon  ATCD familiaux de fentes  Malformations associées: Hexadactylie ,pieds bots ,luxation de la hanche , CIA, CIV . Certaines malformations rentrent dans le cadre de syndrome poly malformatif: Syndrome de PIERRE ROBIN: -FP2,MICROMANDIBULIE, GLOSSOPTOSE TROUBLES RESPIRATOIRES.
  23. 23. repartion des fentes par ordre de frquence F du palais I aire F du palais II aire F du palais I aire II aire
  24. 24.  Trouble esthétique , surtout si association a une fente du palais primaire  Trouble de l’audition : la fente entraine une déformation de la trempe et un mauvais drainage de l’oreille moyenne otite seromuqueuse  Trouble de l’alimentation : la fente rend la dépression buccale impossible pour s’alimenter au sein, avec présence de lait dans la fosse nasale lors de l’utilisation de biberon  Trouble de la phonation: rhinolalie ouverte  Trouble de la croissance en largeur du maxillaire avec anomalies dentaires; nombre, la forme, la position.  Troubles respiratoire : peuvent être associés a une fente palatine et sont en rapport -malformation associée -syndrome de pierre robin.
  25. 25.  FENTES TOTALES DU P2:elles ouvrent la totalité du palais secondaire du canal palatin antérieur a la luette.  FENTES PARTIELLES DU P2:elles interrompent une partie de la continuité du palais secondaire de la luette a un points d’autant plus proche du canal palatin antérieur que la soudure des processus palatins s’est interrompue plus tôt.  BIFIDITE’ DE LA LUETTE  DIVISION SOUS MUQUEUSE: absence de soudure des muscles du voile sous une muqueuse continue , l ’aspect anatomique est rassurant alors qu’il existe un trouble fonctionnel similaire a celui observé dans les FP2.
  26. 26.  Facteurs exogènes: -prise de dihydan, consommation de tabac et alcool en début de grossesse  Facteurs génétiques: -ATCD familiaux de fentes DANS 40% chez les personne présentant une FP1+/- FP2 -ATCD familiaux de fente dans 20% dans FP2 Facteurs géographiques et ethnique: Fréquence élevée -dans le japon ,Malaisie (ASIE), -indiens nord américains elle est par contre très rare chez la population noire d’ Afrique
  27. 27.  Si le choix de la technique opératoire reste lié a l’ expérience de chaque équipe ,l ’organisation du calendrier chirurgical a évolue vers la réduction des temps opératoires .  L’attitude actuelle repose sur le principe d’une prise en charge précoce permettant de restaurer le plus rapidement possible la fonctionnalité des sangles musculaires velopalatines réduisant le risque de séquelles auditive phonatoire et esthétiques
  28. 28.  L’ anesthésie locale n’est pas indispensable, selon les équipes cette infiltration pourra être réalisée a la xylocaine adrénaline a 1%,au sérum adrénalinée , ou au sérum physiologique .les posologies des différents anesthésiques devront être adaptées a l’ âge et au poids de l’enfant.
  29. 29. En plus de la boite d’instrument classique ,il faut disposer de -ouvre bouche boyles Davis -spatule et de décolleurs de taille différente -bistouris lames 11, 12 sur un manche long, bistouris lame Beaver -Pinces a disséquer -paire de ciseaux pointus et courbes
  30. 30. Elle s’ applique a la plupart des formes cliniques -INCISION: le traces de l’incision le long de la fente est un peu plus externe pour permettre un gain en longueur de la muqueuse améliorant ainsi la possibilité de fermeture du plan nasal L’incision contourne en dedans la tubérosité maxillaire, et reste en dehors du canal palatin postérieur(elle se doit d’ être superficielle),puis a distance de la muqueuse gingivale et maxillaire ,tout en s’approfondissant vers l’avant jusqu' au plans osseux le plan osseux Un tracé de refond en v rejoint le trace le long de la fente , respectant ainsi le foramen incisif
  31. 31. -DECOLLEMENT DU LAMBEAU PERIOSTE’ PALATIN Le lambeau est décollé jusqu’à la fente en dedans, et jusqu’ au bord postérieur du palais dur en arrière ,le pédicule palatin est disséque et respecté , l’artère palatine est libéree par fracture du bord postérieur du foramen palatin Plus en dehors le crochet interne de l’apophyse ptérygoïde peut également être fracturé
  32. 32.  DOUBLE PLASTIE EN Z OU TECHNIQUE DE FURLOW: -peut être proposée des l’ âge de 03mois, ou plus tardivement .elle est tout aussi réalisable lors des reprises. Cependant lors d’ un premier temps tardif ,elle peut se révéler difficile du fait de la largeur importante de la fente -Le point clé de cette intervention consiste en la réalisation de quatre lambeaux deux muqueux a pédicule antérieurs(nasal et buccal) -Deux lambeaux musculaire a pédicule postérieur
  33. 33.  Variantes dans l’incision: incision circulaire(DORRANCE)  Technique de Fermetures en 02 temps: Cette technique s’adresse aux fentes très larges 1er temps : veloplastie a partir de l’ âge de 3mois 2eme temps 06 mois plus tard pour fermer la fente palatine résiduelle
  34. 34.  La technique avec Interposition de lambeau vomérien: Proposée lorsque la fente est très large, ce lambeaux est taillé après incision du bord inferieur libre du vomer , il est décollé a l’aide d’un décolleur coudé . interposé dans la fente il permet la siture sans tension de la fente
  35. 35.  En post opératoire immédiat -une antibiothérapie( amoxicilline ,acide clavulanique)est prescrite pendant une semaine -la reprise alimentaire est différée au lendemain de l’intervention, elle débute par une sonde nasogastrique pendant 3 a 5 jours ,avant de reprendre le biberon ( tétine molle).
  36. 36.  Incidents et séquelles - blessure du pédicule palatin postérieur - Lâchage des points de sutures du lambeau - Insuffisance fonctionnelle velopharyngée - Sténose velopharyngée
  37. 37.  Traitement secondaire Peuvent être classé en 02 groupes selon qu’il sont ou non pratiquement obligatoires -les quasi obligatoires: -surveillance otologique -Rééducation orthophonique vers l’ âge de 03ans -Traitement orthodentique Les spécifiques: -Rhinoplastie -Pharyngoplastie -Ostéotomie : Le Fort1 -Greffes osseuses -
  38. 38.  La chirurgie des fentes s’inscrit dans le cadre d’une prise en charge globale  La chirurgie du voile privilégie une technique traumatique , pour fermer la fente en plusieurs plans;02plans palatins nasal et buccal ;03plans vélaires nasale buccal et musculaire.  Se méfier de trop fermer le voile pour ne pas basculer de l’insuffisance velopharyngée vers la rhinolalie fermée
  39. 39.  Avec le développement des techniques échographiques(3D) les chercheurs tentent de fermer la fentes en intra-utérin

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