Les fractures de
l’étage moyen de la
face
Plan
I. INTRODUCTION
II.RAPPEL ANATOMIQUE
III. ETIOPATHOGENIE
a/ Épidémiologie
b/ étiologie
IV ANATOMIE PATHOLOGIE
V. ETUD...
INTRODUCTION
 La traumatologie faciale fait partie des urgences
chirurgicales.
 Les vraies urgences vitales sont cependa...
II - Rappel anatomique
La face est divisée en 03 étages
étage sup : comprend le plafond de l’orbite et les sinus
frontaux
...
III- ETHIOPATHOGENIE
a/ EPIDEMIOLOGIE
La fréquence et la répartition des fractures
selon le sexe
.masculin +++
.féminin+
s...
En fonction du siège
* mandibule 16%
*massif facial (max ,malaire, orbite ) 18%
*nez 64,8%
*divers 4,2%
B/ ETHIOLOGIE
Quel...
IV - Anatomopathologie
Les lésions varient en fonction de l’intensité,
de la localisation et de la direction des
forces tr...
- L’atteinte osseuse peut se traduire par des
traits simples localisés ou irradiés, isolés ou
multiples, par une comminuti...
 – dans le cône orbitaire, une fracture
déplacée ou un hématome peuvent
provoquer une atteinte du nerf optique par
compre...
V- ETUDE CLINIQUE
Avant d’effectuer tout examen local il faut d’abord
traiter toute urgence qui peut mettre en jeu le pron...
B/ EXAMEN CLINIQUE
-- examen exobuccal:
*de face : on note la symétrie générale des orbites,
des pommette et de la pyramid...
Les téguments sont rarement indemnes
( des plaies , des ecchymoses…..)
On recherche aussi l’atteinte des organes
nobles :
...
EXAMEN ENDOBUCCAL
L’examen endobuccal recherche des ecchymoses
et vérifié l’articulé dentaire
Une ecchymose palatine média...
 VI -FORMES CLINIQUES
A / fractures simples
fracture de la pyramide nasale
Inspection
- Épistaxis d’abondance varie en fo...
 Palpation
Recherche un ressaut osseux
 Rhinoscopie antérieure ; après un mouchage
- On apprécie l’état de la muqueuse
-...
 En pratique la radiographie de profil
centrée ainsi que l’incidence de Gosserez
permettant l’étude des branches
montante...
 Fracture de l’orbite
A / fracture du plancher de l’orbite
Un choc violent sur
le globe oculaire
peut entraîner une
fract...
B / Fracture des parois int et supérieure
La fracture isolée de la paroi interne est souvent
méconnue
 Les complications ...
􀁣 Les fractures de l'os zygomatique (ex-
os malaire)
 Pare-choc naturel latéral de la face, il
constitue la partie antéri...
Cliniquement
 L’oedème sous-orbitaire et l’ecchymose
palpébrale masquent rapidement la déformation.
 L’épistaxis lié à l...
 Bilan radiologique
Les incidences standards de Blondeau
permettent un premier bilan qui doit être
complété par un scanne...
 FRACTURES COMPLEXES
Disjonctions faciales
Fracture de Le Fort I
C’est une fracture
transfaciale basse
détachant l'arcade...
 Le diagnostic est suspecté sur l’examen
endobuccal qui montre une ecchymose
palatine et vestibulaire, souvent associée
à...
 Le trait part de la racine du nez, traverse
le maxillaire
 L'apophyse ptérygoïde est sectionnée à
son 1/3 moyen.
 La f...
 Cliniquement elle se manifeste surtout par
un énorme hématome en lunettes associe
à une mobilité anormale du massif faci...
 Fracture du complexe naso-ethmoido
maxillo-fronto-orbitaire ( NEMFO (
On parle aussi de dislocation orbito-naso
ethmoido...
Il s’agit d’une dislocation orbitofrontale latérale
Dans les cas de fr frontale on peut avoir une
brèche dure mèrienne ave...
 RA : fracture de la cloison nasale, luxation
septocolumellaire
Le scanner est indispensable pour faire le
bilan lésionnel
EVOLUTION
 Les séquelles les plus fréquentes sont les
cals vicieux notamment du malaire, les
asymétries faciales, les béa...
 ¦ Séquelles douloureuses
Les douleurs sinusiennes peuvent survenir
plusieurs années après le traumatisme,
elles justifie...
 VIII -TRAITEMENT
 BUTS
Traiter toute urgence vitale
Rétablir la charpente osseuse
Éviter les complications et les séque...
Moyen physique Réeducation
LES INDICATIONS
Fracture de la pyramide nasale
Le traitement est réalisé en général
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Fracture de l’os zygomatique
Seules les fractures déplacées et/ou s'accompagnant
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 Fracture de l’orbite
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 La réparation du plancher d’orbite peut
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Les dislocations faciale
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--- Les fractures avec larges ouvertures
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CONCLUSION
 Toutes les lésions traumatiques de la face
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Fracture de l'étage moyen de la face

  1. 1. Les fractures de l’étage moyen de la face
  2. 2. Plan I. INTRODUCTION II.RAPPEL ANATOMIQUE III. ETIOPATHOGENIE a/ Épidémiologie b/ étiologie IV ANATOMIE PATHOLOGIE V. ETUDE CLINIQUE VI.FORMES CLINIQUES VII.COMPLICATIONS - EVOLUTION VIII.TRAITEMENT IX CONCLUSION
  3. 3. INTRODUCTION  La traumatologie faciale fait partie des urgences chirurgicales.  Les vraies urgences vitales sont cependant peu nombreuses et se limitent aux : - hémorragies massives (plaies faciales, fractures du tiers moyen de la face...) - asphyxies (glossoptose, inhalation de sang, de fragments dentaires ou de morceaux de prothèse dentaire...) - lésions associées (lésions instables du rachis cervical, contusions cérébrales, hémorragies intracrâniennes, ...)  En fait, la plupart des traumatismes de la face sont bénins, mais exigent une bonne prise en charge, sous peine de séquelles à la fois esthétiques et fonctionnelles.
  4. 4. II - Rappel anatomique La face est divisée en 03 étages étage sup : comprend le plafond de l’orbite et les sinus frontaux étage moy : comprend le rebord orbitaire inf , le plafond de l’orbite , la pyramide nasale , les malaires et les os maxillaire supportant l’arcade dentaire supérieure étage inf: c’est l’os mandibulaire Le massif facial contient plusieurs cavités qui le rendent fragile à savoir CB, FN , les cavités orbitaires et le sinus max Ces cavités sont limités par une armature de piliers de résistance verticale ce qui explique la résistance de la face aux traumatismes verticaux et sa fragilité aux traumatisme horizontaux (ant_post ou transversal )qui sont les plus fréquents a-     
  5. 5. III- ETHIOPATHOGENIE a/ EPIDEMIOLOGIE La fréquence et la répartition des fractures selon le sexe .masculin +++ .féminin+ selon l’age .< 10 ans = 1% .10-20 =39% .20- 30 ans = 53% .30 -40 =5% >40ans = 2%
  6. 6. En fonction du siège * mandibule 16% *massif facial (max ,malaire, orbite ) 18% *nez 64,8% *divers 4,2% B/ ETHIOLOGIE Quelque soient l’age et le sexe l’accident de la voie publique reste la première cause des traumatismes de la face -Autres causes sont par ordre décroissant : les agressions , les accident de travail et sportifs
  7. 7. IV - Anatomopathologie Les lésions varient en fonction de l’intensité, de la localisation et de la direction des forces traumatiques appliquées à l’ensemble facial. - Le revêtement cutané peut être le siège de plaies, uniques ou multiples, franches, linéaires ou contuses avec ou sans perte de substance. On peut également observer des signes de contusion (ecchymose, hématome) sans véritable plaie
  8. 8. - L’atteinte osseuse peut se traduire par des traits simples localisés ou irradiés, isolés ou multiples, par une comminution avec présence de nombreux fragments, par une véritable dislocation; -Certains éléments nobles peuvent être intéressés par les dégâts osseux : * le globe oculaire et ses annexes peuvent être directement touchés par l’impact, responsable de lésions variées pouvant aller jusqu’à la perforation voire l’éclatement
  9. 9.  – dans le cône orbitaire, une fracture déplacée ou un hématome peuvent provoquer une atteinte du nerf optique par compression, notamment au niveau de l’apex  – au niveau de l’ethmoïde, ce sont les filets du nerf olfactif qui peuvent être arrachés ;  – dans la partie inféromédiale de l’orbite, le canal lacrymonasal peut être lésé ;
  10. 10. V- ETUDE CLINIQUE Avant d’effectuer tout examen local il faut d’abord traiter toute urgence qui peut mettre en jeu le pronostic vital ( hémorragie, trouble respiratoire; urgence neurologique…..) A/ INTERROGATOIRE *age du blessé *horaire et circonstance de l’accident *heure du dernier repas *notion de perte de connaissance immédiate ou retardée * ATCD
  11. 11. B/ EXAMEN CLINIQUE -- examen exobuccal: *de face : on note la symétrie générale des orbites, des pommette et de la pyramide nasale *de profil : on cherche un aplatissement de l’ensemble de la face , une inversion des rapports lèvre sup /lèvre inf des fractures-disjonctions peuvent entraîner un allongement du visage qui n’est véritablement visible qu’après disparition de l’oedème
  12. 12. Les téguments sont rarement indemnes ( des plaies , des ecchymoses…..) On recherche aussi l’atteinte des organes nobles : -l’axe vasculaire - nerf facial et ses branches - les voies lacrymales La palpation du visage recherche des points douloureux , un ressaut osseux, un emphysème s/cutané et des mobilités anormale du massif facial
  13. 13. EXAMEN ENDOBUCCAL L’examen endobuccal recherche des ecchymoses et vérifié l’articulé dentaire Une ecchymose palatine médiane évoque une disjonction intermaxillaire Une béance incisive associée à un recul de l’arcade dentaire supérieur évoque une fracture de type Le Fort EXAMEN DU CAE L’otoscopie complète l’inspection initiale Devant une otorragie , le sang peut provenir d’une blessure superficiel de l’o externe , mais il faut surtout savoir reconnaître une hémorragie liée à une fracture du rocher ou du tympanal EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
  14. 14.  VI -FORMES CLINIQUES A / fractures simples fracture de la pyramide nasale Inspection - Épistaxis d’abondance varie en fonction de la violence du traumatisme - Oedeme : efface les reliefs de la pyramide nasale rendent difficile l’évaluation de la déformation Dans ce cas un autre examen clinique est nécessaire après quelques jours - Les ecchymoses nasales et périorbitaires
  15. 15.  Palpation Recherche un ressaut osseux  Rhinoscopie antérieure ; après un mouchage - On apprécie l’état de la muqueuse - déviation septale - recherche d’un hématome de la cloison ■Examen ophtalm Bilan radiologique Les radiographies seront demandées en fonction du bilan clinique.
  16. 16.  En pratique la radiographie de profil centrée ainsi que l’incidence de Gosserez permettant l’étude des branches montantes des maxillaires.  Un scanner du massif facial en coupes fines axiales et coronales est nécessaire en cas de fracture comminutive
  17. 17.  Fracture de l’orbite A / fracture du plancher de l’orbite Un choc violent sur le globe oculaire peut entraîner une fracture en "trap-door" Le plancher s’ouvre puis se referme en incarcérant le droit inf avec eventuelle compresion du nerf s/ orbitaire
  18. 18. B / Fracture des parois int et supérieure La fracture isolée de la paroi interne est souvent méconnue  Les complications oculomotrices avec incarcération du droit interne sont rares, seuls une hémorragie sous conjonctivale et un emphysème sous-cutané palpébral ou plus tardivement une énophtalmie, peuvent motiver les explorations  Le scanner objective alors un épanchement ethmoïdal avec fracture de l’os planum.
  19. 19. 􀁣 Les fractures de l'os zygomatique (ex- os malaire)  Pare-choc naturel latéral de la face, il constitue la partie antérieure de la paroi externe de l’orbite et supporte des insertions du masséter et de l’aponévrose temporale
  20. 20. Cliniquement  L’oedème sous-orbitaire et l’ecchymose palpébrale masquent rapidement la déformation.  L’épistaxis lié à l’hémosinus,  L'examen clinique doit rechercher les signes suivants : - une limitation douloureuse de l'ouverture buccale - une diplopie notamment dans le regard extrême vers le haut liée à l'incarcération du muscle droit inf - une hypoesthésie du territoire infra-orbitaire
  21. 21.  Bilan radiologique Les incidences standards de Blondeau permettent un premier bilan qui doit être complété par un scanner hélicoïdal avec des coupes coronales et sagittales.
  22. 22.  FRACTURES COMPLEXES Disjonctions faciales Fracture de Le Fort I C’est une fracture transfaciale basse détachant l'arcade dentaire et le palais , ainsi que le 1/3 inférieur de l'apophyse ptérygoïde,
  23. 23.  Le diagnostic est suspecté sur l’examen endobuccal qui montre une ecchymose palatine et vestibulaire, souvent associée à un délabrement dentaire important Fracture de Le Fort II  la fracture transfaciale haute qui détache le nez le plateau palatin avec l'arcade dentaire de la base du crâne
  24. 24.  Le trait part de la racine du nez, traverse le maxillaire  L'apophyse ptérygoïde est sectionnée à son 1/3 moyen.  La fracture de Le Fort III, traverse les deux orbites, la racine du nez et latéralement l'apophyse orbitaire des os zygomatiques et la partie supérieure de l'apophyse ptérygoïde.
  25. 25.  Cliniquement elle se manifeste surtout par un énorme hématome en lunettes associe à une mobilité anormale du massif facial  Il faut rechercher une atteinte concomitante de la base du crâne (rhinorrhée) qui n'est pas exceptionnelle.
  26. 26.  Fracture du complexe naso-ethmoido maxillo-fronto-orbitaire ( NEMFO ( On parle aussi de dislocation orbito-naso ethmoido-frontale Sous un impact les structures nasales s’enfoncentdans la face et les apophyses montantes des maxillaires cèdent et s’écartent *soit en bas : on a une dislocation orbitonasale *soit en haut et l’épine nasale cède, lenez s’enfonce dans l’ethmoide donc il s’agit d’une dislocation fronto-naso- orbitaire centrale *si l’impact est plus lateral et que la suture frontomalaire cède avec le toit de l’orbite
  27. 27. Il s’agit d’une dislocation orbitofrontale latérale Dans les cas de fr frontale on peut avoir une brèche dure mèrienne avec fuite de LCR → Tableau clinique associe de facon variable * atteinte neurologique ( fuite de LCR, anesthésie fronto-orbito-max ) * atteinte ophtalmologique uni ou bilatérale avec télécanthus, emphysème s/c , enophtalmie et diplopie par incarcération du muscle * atteinte nasale : - déformation de la pyramide nasale
  28. 28.  RA : fracture de la cloison nasale, luxation septocolumellaire Le scanner est indispensable pour faire le bilan lésionnel
  29. 29. EVOLUTION  Les séquelles les plus fréquentes sont les cals vicieux notamment du malaire, les asymétries faciales, les béances dentaires, la rétrusion du tiers moyen facial et l'énophtalmie. L'anosmie iatrogène ou spontanée est également une séquelle possible
  30. 30.  ¦ Séquelles douloureuses Les douleurs sinusiennes peuvent survenir plusieurs années après le traumatisme, elles justifient l’exploration radiologique pour éliminer une mucocèle ou une sinusite chronique en poussée. La névralgie du nerf sous-orbitaire peut survenir après un embrochage au cours d’une fracture maxillomalaire, par exemple.
  31. 31.  VIII -TRAITEMENT  BUTS Traiter toute urgence vitale Rétablir la charpente osseuse Éviter les complications et les séquelles MOYENS Moyens médicaux Réanimation Antibiothérapie Antalgique Moyen chirurgicaux Ostéosynthèse ( par fils d’acier ou par plaque ) Greffes osseuses embrochage
  32. 32. Moyen physique Réeducation LES INDICATIONS Fracture de la pyramide nasale Le traitement est réalisé en général secondairement après fonte de l'oedème et consiste en une réduction de la fracture sous anesthésie générale avec mise en place de mêches dans l'auvent nasal et d'un plâtre modelant la pyramide.
  33. 33.  Les fractures ouvertes très déplacées sont l'indication d'une intervention en urgence.  Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple : -l’hématome septal, -les plaies cutanées  Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont assez fréquents. Une rhinoplastie correctrice 1 an après le traumatisme peut être proposée.
  34. 34. Fracture de l’os zygomatique Seules les fractures déplacées et/ou s'accompagnant d'une hypoesthésie persistante du V 2 ou d'un effondrement du plancher de l'orbite pouvant faire craindre des séquelles oculaires (diplopie,énophtalmie) sont opérabless l. Le traitement comporte au minimum une réduction de l'os zygomatique à l'aide d'un crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutanée. Si la réduction de la fracture est instable, une ostéosynthèseest proposée soit sur l'apophyse orbitaire externe, soit sur le cintre maxillo-malaire (voie d'abord endo-buccale). .
  35. 35.  Fracture de l’orbite -- fracture du plancher orbitaire  La réparation du plancher d’orbite peut utiliser les fragments osseux fracturés à condition qu’ils soient en continuité,  La plupart du temps, il faut le reconstituer par des greffes.
  36. 36. Les dislocations faciale  Dans les fractures de type Le Fort I la réduction est maintenue par le blocage intermaxillaire. Les ostéosynthèses sont ensuite réalisées on utilise des miniplaques de formes différentes, le plus souvent en L
  37. 37. Traitement des fractures de type Le Fort II et III nécessite une prise en charge pluridisciplinaire - neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial  Une antibiothérapie intra-veineuse est systématiquement mise en route devant le risque éventuel de méningite  En cas d'hémorragie massive, un tamponnement postérieur des fosses nasales sera réalisé complété par un tamponnement antérieur  A titre exceptionnel, une embolisation sélective peut s'avérer nécessaire si l'hémorragie persiste
  38. 38. --- Les fractures avec larges ouvertures cutanées sont généralement opérées dans les 48 heures avec réduction et contention par des plaques d'ostéosynthèse et des fils d'acier. --Le traitement de la brèche méningée est effectué par les neuro-chirurgiens en général 10 à 20 jours après le traumatisme si la rhinorrhée persiste.
  39. 39. CONCLUSION  Toutes les lésions traumatiques de la face ont des répercussions esthétiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traitées par une prise en charge la plus précoce possible et la plus complète possible avant la consolidation des fractures.

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