FRACTURE DU ROCHER
PLAN DU COURS
I. Introduction
II. Rappel anatomique
III. Épidémiologie
IV. anatomopathologie
V. Étude clinique
VI. Forme c...
Introduction Pathologie fréquente en rapport avec le développement de l`activité
humaine :
Les accidents de transport
Les...
 Le rocher ,constituant essentiel
de l`os temporal, est un os de
la base du crâne.
 Les axes du rocher :
o véritable blo...
 Une face antero-superieure
,entièrement tapisse de dure-mère
 Une face postérieure ou face
cérébelleuse , plan quasi-ve...
• Les éléments constituant le rocher
 oreille interne
labyrinthe postérieure ( vestibule et
les canaux semi- circulaire )...
 les accidents de la circulation qui sont les plus grands
pourvoyeurs de traumatismes crâniens (trois sur quatre).
 Envi...
Anatomopathologie
1 / Mécanisme
Le choc , suivant son mécanisme ,le lieu de son
impact , la quantité de mvt qu`il délivre a la
boite crânien...
Le choc latéralLe choc frontal ou occipital
Écrasement transversal
traumatisme violent
choc entraîne des fractures longitudinales qui
s`étendent au-delà du foramen la...
2 / Trait de fracture
- tous les types de fractures pvt se voir .
-Les fractures longitudinales et transversales représent...
trois types principaux :
– le type I:
le trait de fracture rompt l’écaille verticale,
se poursuit vers l’écaille préméatiq...
b/ fracture transversale ou translabyrinthique ( 10-30% )
- suivent un axe perpendiculaire a l`axe du
rocher
- le choc pro...
C /Fractures mixtes tympano-labyrinthiques
- plus rares.
- Le trait de fracture atteint l’écaille sus-méatique et
poursuit...
3 / Potentiel lésionnel :
1/Lésions labyrinthiques
a /Lésions labyrinthiques dues à des fractures
transversales
- 90 % des...
c / Lésions labyrinthiques en l’absence de fracture
labyrinthique
- commotion labyrinthique elle est due à des
troubles de...
2 / Lésions ossiculaires (50%)
- fracture longitudinale ***
- une fracture des parois de la caisse :
soit d’un hémotympan,...
Luxation stapédovestibulaire ( rare)
fracture transversale ou un traumatisme direct
de la chaîne ossiculaire .
b/Fracture...
3 / Atteintes du nerf facial
- symptômes majeurs
- 50% des fractures transversales et 20 % des fractures longitudinales.
-...
4/ lésion de voisinage :
a / lésion méningée
-brèche méningée
- le LCR peut s`écouler au travers du tegmen
tympani , au tr...
c /Lésions encéphaliques associées
- traumatisme très violents.
- L’hémorragie intracrânienne est la complication la
plus ...
– L’hématome sous-dural (entre dure-mère et arachnoïde)
- 30 %des traumatismes crâniens sévères .
- symptomatologie est as...
Étude clinique
TDD: fracture longitudinale ou extra labyrinthiques isolée
sans trouble de la conscience chez un adulte
1 / Interrogatoire...
Examen de la face
- plaie ou cicatrice
- hématome ou ecchymose retro-auriculaire et sus-auriculaire
- des troubles de l’a...
 Examen vestibulaire clinique
-Il doit toujours être réalisé.
– Il permet de rechercher un nystagmus spontané ou induit
p...
3 / Bilan fonctionnel
 Audiométrie subjective
- Audiométrie tonale liminaire est réalisée à la recherche des seuils en co...
 Examens électriques
Ils ont un double intérêt : pronostique et étiologique.
– La neuronographie (détection cutanée mono ...
 Imagerie
-les clichés standards, seule l’incidence de profil strict garde
son intérêt pour apprécier l’étendue d’une fra...
Fracture de type IIb passant par
l’écaille sus-méatique se prolongeant
vers le ganglion géniculé (flèche
blanche)
Fracture...
Luxation incudostapédienne. la double flèche
indique le diastasis
Luxation incudomalléaire de l’oreille gauche : espace
en...
Forme clinique
1 / fracture transversale ou translabyrinthique
isolée sans perte de la conscience
 Paralysie faciale 50 %
 Vertiges
* l...
Fracture translabyrinthique du rocher droit
(repère IIa . Le trait passe en avant du vestibule,
dans le fond du conduit au...
2 /fracture du rocher mixte
88 % chez les enfant et rare chez l`adulte
3 / fracture du rocher bilatérale : 12%
le plus sou...
4/ Fracture du rocher avec lésion cérébrale
- urgence neurochirurgicale , la fracture du rocher est suspectée
– Immédiatem...
 Coma de longue durée d’emblée
- Ils sont dus aux autres hémorragies intracrâniennes.
- Ils se caractérisent par un coma ...
 Atteinte de la base du crâne
Fractures de l’étage antérieur :
- l’association d’une ecchymose périorbitaire bilatérale,...
 Signes d’atteinte de l’étage moyen ou fracture pétreuse
Paralysie faciale
- immédiate ou secondaire
- caractère péjorati...
complication
1/Paralysies faciales
persister plusieurs mois après le traumatisme
2/ Surdités
– Les surdités de transmission ( perforati...
4/ Acouphènes
Ils peuvent persister de nombreuses années après le traumatisme. Ils font
souvent partie du syndrome postcom...
7/ Névrose post-traumatique
Elle fait suite au syndrome post-commotionnel, après 2 mois
d’évolution.
Elle apparaît chez un...
10 /Cholestéatomes post-traumatiques :
- rares et découverts des années après le traumatisme parfois oublié.
- La migratio...
Traitements
A / but
- éliminer urgence neurochirurgicale
- traiter les complications
b/ Moyens
1- Médicaux :
corticoïde
Vasodilatateur...
2- chirurgicaux
- exploration chirurgicale du nerf facial et
décompression
- myringoplastie
- ossiculoplastie
- implant co...
c/ indication
Paralysie faciale
 Les paralysies faciales immédiates nécessitent rapidement l’exploration avec
suture ou ...
Surdités de transmission
Le traitement chirurgical d’une surdité de
transmission ne se pose donc qu’après quelques
mois d...
 Otoliquorrhées
- Si elles sont dues à une fracture du tegmen, elles se
tarissent généralement spontanément par impaction...
 Surdités de perception
Leur traitement est souvent décevant.
- un traitement par vasodilatateurs et corticoïdes, traitem...
 Vertiges
 Grand vertige aigu
Il est dû à une destruction cochléo-vestibulaire et guérit spontanément par
compensation c...
Conclusion
 La fracture du rocher est fréquente, en rapport avec le développement de l’activité
humaine
 Elle est due à ...
• Ébranlement d`un organe par un choc ou
une violence portant sur une partie éloigne
ou rapprocher elle abolit les fonctio...
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Fracture du rocher

  1. 1. FRACTURE DU ROCHER
  2. 2. PLAN DU COURS I. Introduction II. Rappel anatomique III. Épidémiologie IV. anatomopathologie V. Étude clinique VI. Forme clinique VII. complication VIII.Traitement IX. Conclusion
  3. 3. Introduction Pathologie fréquente en rapport avec le développement de l`activité humaine : Les accidents de transport Les accidents de la voie publique Les accidents sportifs : ski...  pathologie grave : o traumatisme violent o touche les éléments nobles au sein de l`os pétreux , o les pronostics des trois grandes fonctions suivantes ( motricité faciale , audition , équilibre ) .  La conduite clinique et thérapeutique des premières heures est fondamentale car de sa qualité va dépendre , même a très long terme , l`efficacité thérapeutique vis avis de cette pathologie et de ses éventuelles séquelles
  4. 4.  Le rocher ,constituant essentiel de l`os temporal, est un os de la base du crâne.  Les axes du rocher : o véritable bloc osseux dans lequel l`oreille est incluse o Une pyramide enfoncée comme un coin dans la base du crâne entre le sphénoïde et l`occipital o fait avec l`axe sagittal du crâne un angle de 53 ouvert en arrière. RAPPEL ANATOMIQUE
  5. 5.  Une face antero-superieure ,entièrement tapisse de dure-mère  Une face postérieure ou face cérébelleuse , plan quasi-verticale oriente de dehors en dedans et d`avant en arrière .c`est en son centre que se situe l`orifice du CAI au travers duquel le paquet acoustico-faciale pénètre dans l`oreille .  Une face inférieure , cervicale  Une base affleurant les tégument ,prolongée en haut par l`écaille temporale , en arrière par la mastoïde ,en avant par l`arcade zygomatique .  Un sommet profond,répondant a l`extrémité endocrânienne du canal carotidien
  6. 6. • Les éléments constituant le rocher  oreille interne labyrinthe postérieure ( vestibule et les canaux semi- circulaire ) labyrinthe antérieure ( cochlée )  oreille moyenne est constituée de la cavité tympanique ou se situes les 3 osselets et prolonger en avant par la TA et en arrière par les cellules mastoïdiennes  oreille externe - pavillon et CAE  Le nerf facial pénètre , puis chemine dans le CAI . Il s`engage dans le défile vestibulo-limaceen puis aborde le ganglion genicule couché sur le flanc externe de la cochlée puis se dirige en arrière puis , arrive a la partie moyenne du vestibulaire , plonge verticalement dans la mastoïde pour parcourir jusqu`a sa sortie du rocher au trou stylo- mastoïdien
  7. 7.  les accidents de la circulation qui sont les plus grands pourvoyeurs de traumatismes crâniens (trois sur quatre).  Environ 5% des traumatismes crâniens s`accompagnent d`une fracture du rocher .  Les accidents de piétons touchent les sujets aux deux extrêmes de la vie (enfants et sujets âgés).  Les accidents de travail par chute ou écrasement crânien sont également de gros pourvoyeurs de fracture du rocher.  Plus rares sont les agressions et traumatismes balistiques responsables de fractures complexes.  Les fractures de la base du crâne représentent près de la moitié des fractures crâniennes : environ 50 % atteignent l’os temporal.  bilatérale dans 12 % des cas . Épidémiologie
  8. 8. Anatomopathologie
  9. 9. 1 / Mécanisme Le choc , suivant son mécanisme ,le lieu de son impact , la quantité de mvt qu`il délivre a la boite crânienne en fonction du comportement mécanique de l`os pétreux entraînera éventuellement une fracture du rocher
  10. 10. Le choc latéralLe choc frontal ou occipital
  11. 11. Écrasement transversal traumatisme violent choc entraîne des fractures longitudinales qui s`étendent au-delà du foramen lacerum et traversent le sphénoïde pour rejoindre la fracture du coté opposé . Choc complexes localisées ou multiples
  12. 12. 2 / Trait de fracture - tous les types de fractures pvt se voir . -Les fractures longitudinales et transversales représentent la quasi-totalité. a / fracture longitudinale ou extra labyrinthiques ( 70-90 % ) o elle se produisent le long du grand axe de la pyramide pétreuse o le trait de fracture intéresse d`abord l`écaille temporale , traverse la mastoïde , se prolonge en avant le long du toit de l`oreille moyenne pour filer en avant vers la paroi antérieure du CAE et la cavité glénoïde ou alors se prolonger plus en dedans jusqu`a la deuxième portion de l`aqueduc de Fallope et la région du genicule.
  13. 13. trois types principaux : – le type I: le trait de fracture rompt l’écaille verticale, se poursuit vers l’écaille préméatique vers la paroi antérieure de la caisse, jusqu’à l’apex ( léser le ganglion géniculé ) Elle peut se prolonger, plus à l’extérieur, à l’articulation temporomandibulaire – le type II: le trait de fracture rompt l’écaille verticale, se poursuit vers l’écaille sus-méatique et la paroi antérieure de la caisse également jusqu’à l’apex, avec la même conséquence sur le nerf facial – le type III: le trait de fracture rompt l’écaille verticale, se poursuit vers l’écaille sus- méatique, l’écaille rétroméatique, se prolongeant dans la mastoïde, traversant les parois postérieure et supérieure du (CAE), la suture pétrosquameuse, jusqu’à la paroi antérieure de la caisse ( 2eme et 3 eme portion du VII )
  14. 14. b/ fracture transversale ou translabyrinthique ( 10-30% ) - suivent un axe perpendiculaire a l`axe du rocher - le choc provenant de la base de l’occipital traverse le foramen jugulaire, se prolongeant vers l’avant et l’extérieur, et atteint la face postéro-interne du rocher, brisant le labyrinthe osseux, le plus souvent au niveau du CSC postérieur et de l’aqueduc du vestibule (repère IIb ). - si le trait de fracture est plus antérieur (repère IIa ) ,Le (CAI) et la cochlée peuvent également être lésés - Le nerf facial atteint dans 50 %. – la deuxième portion : le trait de fracture de la paroi interne de la caisse se poursuit sur la deuxième portion - la première portion : le trait de fracture peut passer dans le CAI , plus rarement le ganglion géniculé.
  15. 15. C /Fractures mixtes tympano-labyrinthiques - plus rares. - Le trait de fracture atteint l’écaille sus-méatique et poursuit sa direction vers le labyrinthe et le CAI. D/Fractures partielles soit fractures de la platine soit fracture labyrinthique au voisinage des fenêtres, entraînant une fistule péri lymphatique.
  16. 16. 3 / Potentiel lésionnel : 1/Lésions labyrinthiques a /Lésions labyrinthiques dues à des fractures transversales - 90 % des fractures transversales. Si le trait de fracture est antérieur lésion de VIII et 1 ere VII Si le trait postérieur le trait de fracture passe dans le vestibule et CSC pouvant léser la deuxième portion du VII. * fistule périlymphatiques * pneumo labyrinthe * hémorragie des espaces endo- et périlymphatiques  vertiges et de cophose. b/Lésions labyrinthiques dues à des fractures partielles - au voisinage des fenêtres = une fistule périlymphatique. = hydrops labyrinthique par augmentation de la différence de pression entre endo- et périlymphe  surdité fluctuante et de vertige
  17. 17. c / Lésions labyrinthiques en l’absence de fracture labyrinthique - commotion labyrinthique elle est due à des troubles de la microcirculation locale responsable d’une hypoxie entraînant des modifications de l’homéostasie endo- et péri lymphatique (analogue à l’hydrops). -une rupture d’une macule otolithique, avec libération d’otolithes VPPB est le plus fréquent (59%
  18. 18. 2 / Lésions ossiculaires (50%) - fracture longitudinale *** - une fracture des parois de la caisse : soit d’un hémotympan, soit d’une déchirure tympanique et d’une otorragie ; a /Luxations ossiculaires  Luxation incudostapédienne (82 %) - la perte totale des rapports articulaires normaux, - L’apophyse lenticulaire est déplacée généralement en avant et en dehors Luxation incudomalléaire( 52 % ) Elle est souvent associée à une fracture de la longue apophyse de l’enclume, à une fracture des branches de l’étrier ou à une luxation incudostapédienne
  19. 19. Luxation stapédovestibulaire ( rare) fracture transversale ou un traumatisme direct de la chaîne ossiculaire . b/Fractures - La branche descendante de l’enclume est la plus fréquente - La fracture des branches de l’étrier est plus rare. - souvent associée à une luxation incudomalléaire. - La fracture de la platine est plus rare ,en rapport avec une fracture transversale le plus souvent, ou un traumatisme direct, et s’accompagne d’une atteinte labyrinthique. Ces lésions ossiculaires s’accompagnent d’une surdité de transmission d’au moins 30 dB.
  20. 20. 3 / Atteintes du nerf facial - symptômes majeurs - 50% des fractures transversales et 20 % des fractures longitudinales. - présente chez un quart des patients -27 % des paralysies faciales sont d’apparition immédiate. La paralysie faciale peut être due à : – une section totale du nerf facial si le canal de Fallope est rompu (rare) – une section partielle qui est plus fréquente : fragment osseux ou spicules venant blesser le nerf ; – une compression du nerf par une embarrure ; – une élongation du nerf ; – un hématome intra- ou extranerveux ; – une commotion du nerf facial avec oedème extra- ou intranerveux. La zone du nerf facial le plus fréquemment atteinte est le ganglion géniculé.
  21. 21. 4/ lésion de voisinage : a / lésion méningée -brèche méningée - le LCR peut s`écouler au travers du tegmen tympani , au travers de la paroi postérieur du rocher ou travers du CAI vers l`oreille moyenne . - si le tympan est ferme , le LCR s`écoule par la trompe d`eustache vers le nez rhinoliquorrhee , - si le tympan est déchiré otoliquorrhee . b / lésion des vaisseaux - la carotide interne ( rares). une dissection carotidienne otorragie ou une épistaxis profuse, accident vasculaire cérébral,
  22. 22. c /Lésions encéphaliques associées - traumatisme très violents. - L’hémorragie intracrânienne est la complication la plus fréquente coma - hématomes se développent généralement dans les 48 premières heures et peuvent entraîner une symptomatologie retardée ( intervalle libre ) On peut les classer en hématomes extradural, sous-dural et intracérébral. – L’hématome extradural est le plus fréquent ( 73 % lésions de l’artère méningée moyenne. La symptomatologie habituellement retardée (intervalle libre) apparaît quand la compression cérébrale sous-jacente devient importante et entraîne une hypertension intracrânienne avec hernie cérébrale au travers de la tente du cervelet, comprimant le tronc cérébral. Son évacuation est une urgence neurochirurgicale.
  23. 23. – L’hématome sous-dural (entre dure-mère et arachnoïde) - 30 %des traumatismes crâniens sévères . - symptomatologie est associée à celle des lésions intra parenchymateuses diffuses et se manifeste par un coma immédiat. - Le pronostic vital est en jeu. – L’hématome intracérébral -le plus souvent dans le lobe frontal (50 %), le lobe pariétal (21 %), les noyaux de la base (21 %) et le lobe temporal (7 %). - La symptomatologie est identique à l’hématome sous- dural mais s’y ajoutent des signes de focalisation. -Le pronostic vital est également très péjoratif.
  24. 24. Étude clinique
  25. 25. TDD: fracture longitudinale ou extra labyrinthiques isolée sans trouble de la conscience chez un adulte 1 / Interrogatoire : La date et circonstance de l`accident la nature du choc date et le délai d`apparition de l`asymétrie faciale recherche les autres signe : acouphène( 60% ) , hypoacousie , Vertige écoulement sanglant ou liquide au travers du CAE écoulement sanglant ou liquide au travers les fosses nasales 2/Examen clinique  Otoscopie un e ecchymose ou déchirure du CAE une perforation tympanique ou hemotympan mettre en évidence des lésions ossiculaires : luxation malléaire, fixation du marteau décelable au spéculum pneumatique de Siegle.  rhinoscopie : épistaxis et rhinoliquorrhée
  26. 26. Examen de la face - plaie ou cicatrice - hématome ou ecchymose retro-auriculaire et sus-auriculaire - des troubles de l’articulé dentaire, - des troubles de la mobilité oculaire - La motricité faciale a la recherche d`une paralysie faciale : du cote paralysé - diminution ou disparition des rides du front - ouverture de la fente palpébrale - effacement du sillon nasogenien - chute de la commissure labiale - Le signe de Charles Bell Quantification de la paralysie faciale Testing musculaire de Freyes Classification de House et Brackmann : classe la PF en 6 grade
  27. 27.  Examen vestibulaire clinique -Il doit toujours être réalisé. – Il permet de rechercher un nystagmus spontané ou induit par des manoeuvres. -Le nystagmus spontané sans lunettes de Frenzel, Puis avec lunettes, dans le regard médian et les regards excentrés . - L’étude des déviations segmentaires et axiales par l’épreuve des index - manoeuvre de Romberg, - le test de piétinement complètent cet examen clinique.  Acoumétrie Elle permet de différencier une surdité de transmission d’une surdité de perception.  Examen neurologique – Recherche des signes cérébelleux. – Recherche de l’atteinte des autres paires crâniennes ( paralysies oculomotrices, paralysie faciale et hypoesthésie du V surtout ).
  28. 28. 3 / Bilan fonctionnel  Audiométrie subjective - Audiométrie tonale liminaire est réalisée à la recherche des seuils en co et ca Surdité de surdité transmission - temporaire ou permanente. -l’hémotympan est résorbé ou lorsque la perforation tympanique est cicatrisée, Si l’hypoacousie persiste malgré la normalité du tympan, rupture de la chaîne des osselets ou luxation incudostapédienne Surdité de perception -4 %dans les cas de fractures longitudinales - Audiométrie supraliminaire est réalisée pour découvrir un recrutement.  Audiométrie objective - Impédancemétrie apporte des éléments sur l’intégrité et la mobilité du système tympano-ossiculaire. L’étude du seuil des réflexes stapédiens est un élément intéressant également pour apprécier l’intégrité du système tympano-ossiculaire ou de la fonction du nerf facial. - potentiels évoqués auditifs, examen objectif, peut être d’un grand secours dans l’appréciation des séquelles auditives après traumatisme crânien. - otoémissions avec étude des produits de distorsion peut également être utile dans ces circonstances pour les fréquences plus graves.
  29. 29.  Examens électriques Ils ont un double intérêt : pronostique et étiologique. – La neuronographie (détection cutanée mono électrode) - recueille les potentiels myogéniques globaux obtenus après une stimulation percutanée du nerf facial en regard du trou stylo mastoïdien. - Le recueil de ces potentiels myogéniques se fait par des électrodes de surface placées symétriquement de part et d’autre de la face. On compare l’amplitude, la durée et la surface du pic à ceux du côté opposé latérale. – électromyographie (détection aiguille-électrode) . permet l’étude des potentiels myogéniques obtenus lors de la contraction volontaire ou après stimulation. . potentiels de régénération puis une resynchronisation, signe de récupération - une absence de synchronisation, une évolution vers un spasme de l’hémiface.  Examen vestibulaire sous électro- ou vidéonystagmographie Il permet d’apprécier les séquelles du labyrinthe postérieur la recherche du nystagmus spontané la recherche du nystagmus de position Le nystagmus consécutif à cette stimulation peut être enregistré sous électro- ou vidéonystagmographieet traduit la présence d’une fistule du CSC latéral
  30. 30.  Imagerie -les clichés standards, seule l’incidence de profil strict garde son intérêt pour apprécier l’étendue d’une fracture de la voûte étendue à l’écaille temporale -TDM -IRM Résultat le TDM est : - Permet très précisément d’analyser le trajet du trait de fracture. - décrit l`état du canal de Fallope dans ses trois portion - Décrit le trait de fracture par apport a la cochlée , le vestibule , OM le canal carotidien - Décrit l`état da la cavité aérienne de l`om décrit - Décrit l`état de l`oreille externe et de l`articulation temporo-mandibulaire
  31. 31. Fracture de type IIb passant par l’écaille sus-méatique se prolongeant vers le ganglion géniculé (flèche blanche) Fracture longitudinale du rocher gauche Fracture de l’écaille temporale fracture longitudinale de type Ib.
  32. 32. Luxation incudostapédienne. la double flèche indique le diastasis Luxation incudomalléaire de l’oreille gauche : espace entre le marteau et le bord de l’enclume trop important (flèche blanche) Fracture de la platine de l’étrier (flèche blanche) et des branches (non visualisation de l’étrier) Lésions ossiculaires
  33. 33. Forme clinique
  34. 34. 1 / fracture transversale ou translabyrinthique isolée sans perte de la conscience  Paralysie faciale 50 %  Vertiges * les canaux semi-circulaires, le vestibule, ou même le CAI, entraînent un déficit vestibulaire aigu total avec grand vertige rotatoire accompagné nausées et vomissements, le plus souvent associé à une cophose. - Les vertiges sont importants pendant plusieurs jours puis disparaissent progressivement sous l’effet de la compensation vestibulaire. * D’autres vertiges peuvent exister, dus à : – une fistule périlymphatique – une commotion labyrinthique – un hydrops labyrinthique secondaire, rencontré plusieurs années après une fracture transversale du rocher. Cet hydrops est secondaire à l’obstruction de l’aqueduc du vestibule.  Surdité de perception est représente dans 95 % une commotion labyrinthique avec ou sans fracture, une hémorragie dans l’oreille interne, un traumatisme du nerf auditif interne Les fractures transversales s’accompagnent de manière générale d’une cophose  TDM
  35. 35. Fracture translabyrinthique du rocher droit (repère IIa . Le trait passe en avant du vestibule, dans le fond du conduit auditif interne Fracture translabyrinthique du rocher droit (repère IIb . Le trait passe dans le vestibule – translabyrinthiques : vertiges et surdité de perception ; Fracture translabyrinthique
  36. 36. 2 /fracture du rocher mixte 88 % chez les enfant et rare chez l`adulte 3 / fracture du rocher bilatérale : 12% le plus souvent d’un violent choc temporal latéral qui entraîne une fracture longitudinale d’un rocher, puis irradie vers le rocher controlatéral en passant par le sphénoïde. Ce type de fracture se complique de lésions de la carotide interne dans 10 % des cas. 4 /Fractures du rocher chez l’enfant -Elles présentent deux pics de fréquence, l’un vers l’âge de 2 à 3 ans avec les accidents de la voie publique, et l’autre vers 13 à 16 ans avec les chutes et également les accidents de la voie publique. -88 % fracture mixte. - Les fractures transversales et longitudinales sont moins fréquemment rencontrées que chez l’adulte. -Les paralysies faciales périphériques sont plus rares que chez l’adulte. -Au stade des séquelles, chez l’enfant, la fracture du rocher laisse plus volontiers une surdité de transmission plutôt qu’une surdité de perception 5 /Fractures de la pointe du rocher Ces fractures associent une paralysie oculomotrice et une atteinte trigéminale. 6/Fractures ouvertes du rocher -Secondaires le plus souvent à des plaies par balle avec perte de substances cutanée et osseuse, -elles exposent le patient à des risques infectieux majeurs et au problème de la fermeture de la perte de substance
  37. 37. 4/ Fracture du rocher avec lésion cérébrale - urgence neurochirurgicale , la fracture du rocher est suspectée – Immédiatement après un traumatisme crânien, c’est le plus souvent dans un service de réanimation que l’ORL est amené à examiner le patient polytraumatisé - l’état neurologique du patient est au premier plan des préoccupations, qui nécessite une prise en charge neurochirurgicale. - il doit impérativement être reconnue une paralysie faciale qui imposera une exploration chirurgicale du nerf dès la récupération du coma a /Signes encéphaliques au premier plan. La violence du choc ayant entraîné une fracture du rocher est responsable de lésions cérébrales entraînant souvent un coma.  Coma initial de brève durée - Il faut craindre l’hématome extradural dont le tableau évolutif en trois temps est typique ; après une perte de connaissance brève, contemporaine du traumatisme, le sujet reprend conscience, gardant une amnésie du traumatisme, mais est asymptomatique. Cette période est le classique intervalle libre. -À la fin de celle-ci apparaît une altération de la conscience due à l’hypertension intracrânienne accompagnée de signes de localisation en rapport avec la topographie de l’hématome. À ce stade, l’intervention neurochirurgicale s’impose d’extrême urgence.
  38. 38.  Coma de longue durée d’emblée - Ils sont dus aux autres hémorragies intracrâniennes. - Ils se caractérisent par un coma de longue durée (plusieurs heures ou jours). - Il s’agit toujours d’un traumatisme crânien sévère : hématome sous- dural, intracérébral, contusion, lésions axonales diffuses . - un bilan scénographique s’impose en urgence, même si l’indication opératoire reste exceptionnelle. -À ce stade, l’étude des potentiels évoqués auditifs peut aider au diagnostic topographique et à l’évaluation du pronostic b/Signes des lésions crâniennes  Atteinte de la voûte – les plaies du cuir chevelu caractérisées par un saignement abondant ; – les embarrures fermées et ouvertes, avec ou sans plaie craniocérébrale associée.
  39. 39.  Atteinte de la base du crâne Fractures de l’étage antérieur : - l’association d’une ecchymose périorbitaire bilatérale, d’une épistaxis qui peut être abondante quand elle provient d’une lésion des artères ethmoïdales et d’une rhinoliquorrhée provenant de la déchirure de la dure-mère. - L’anosmie par section des nerfs olfactifs est fréquente - La section du nerf optique peut être suspectée chez le sujet comateux, devant - une mydriase unilatérale avec abolition du réflexe photomoteur, découverte très tôt après le traumatisme. - Les fistules carotidocaverneuses sont rares et souvent d’apparition retardée . révélées par une exophtalmie pulsatile rapidement progressive,accompagnée d’une baisse de l’acuité visuelle. L’auscultation du globe oculaire et de la région temporale, geste simple qui doit systématiquement être réalisé, permet de découvrir le souffle systolique.
  40. 40.  Signes d’atteinte de l’étage moyen ou fracture pétreuse Paralysie faciale - immédiate ou secondaire - caractère péjoratif de l’apparition immédiate de la paralysie faciale (30 % de récupération spontanée) . - elle passe souvent au second plan du tableau clinique. - La manoeuvre de Pierre Marie Foix ( Grimace ; elle est asymétrique par contraction des muscles du coté sain ). réalisée et répétée dans les premières heures, permet la mise en évidence de l’asymétrie de la motricité faciale patient . Le résultat (positif ou négatif) de la manoeuvre doit être consigné sur la fiche d’observation. * si la paralysie demeure incomplète, on peut espérer une récupération spontanée de la motricité faciale. * si la paralysie faciale totale et immédiate impose une exploration chirurgicale dans les plus brefs délais, compatible avec l’état neurologique du sujet.  TDM pour préciser la fracture du rocher et la lésion cérébrale
  41. 41. complication
  42. 42. 1/Paralysies faciales persister plusieurs mois après le traumatisme 2/ Surdités – Les surdités de transmission ( perforation tympanique et/ou lésion ossiculaire) – Les surdités de perception, acquises au cours du traumatisme ( stables et irréversibles ) - Certaines surdités de perception peuvent apparaître secondairement (plusieurs mois à quelques années) et être considérées comme la conséquence directe du traumatisme. Les mécanismes évoqués sont la fibrose cochléaire ou celle du suc endolymphatique. 3 /Méningites Une brèche ostéoméningée secondaire à une fracture du rocher peut se révéler par une méningite, le plus souvent à pneumocoque , pouvant apparaître dans les suites du traumatisme, avec un intervalle très variable (de quelquesjours à plusieurs années). Cette brèche communiquant avec l’oreille moyenne, il est impératif de la rechercher par uneTDMet de la colmater pour éviter toute récidive.
  43. 43. 4/ Acouphènes Ils peuvent persister de nombreuses années après le traumatisme. Ils font souvent partie du syndrome postcommotionnel 5/Vertiges rotatoires – vertiges positionnels apparaissant dès la prise de position et de durée pl longue (plusieurs minutes). – vertiges de positionnement ou cinétiques : la rotation brutale de la tête entraîne une sensation de déséquilibre fugace, sans signe neurovégétatif ni cochléaire. – rarement, il peut s’agir de vertiges paroxystiques rotatoires durant plusieurs minutes accompagnés de signes cochléaires fugaces. 6 /Sensations de déséquilibre -Rares et brèves, elles se manifestent surtout à la marche : il s’agit de sensations d’ébriété, d’une sensation de marche sur un sol inégal. Mais les faux vertiges doivent être détectés : brouillard visuel, éblouissement,sensation de tête « vide » peuvent s’accompagner d’agoraphobie ou d’acrophobie. Ils témoignent d’une angoisse vestibulaire révélée par le traumatisme crânien.
  44. 44. 7/ Névrose post-traumatique Elle fait suite au syndrome post-commotionnel, après 2 mois d’évolution. Elle apparaît chez un quart des sujets. une aggravation des céphalées devenant intolérables, résistant aux traitements antalgiques, des troubles du sommeil, de la mémoire et une impression de déséquilibre de brève durée, avec une sensation de chute imminente aux mouvements rapides de la 9 /Sténoses du conduit auditif externe L’os tympanal est en contact direct avec le condyle mandibulaire. Il est très fragile dans sa partie antérieure. C’est le recul de la mandibule, souvent par choc direct sur le menton, qui entraîne la fracture du tympanal . La fracture du CAE est le plus souvent rencontrée dans les fractures longitudinales du rocher avec un trait de fracture qui passe à la partie supérieure du conduit.
  45. 45. 10 /Cholestéatomes post-traumatiques : - rares et découverts des années après le traumatisme parfois oublié. - La migration épithéliale s’est faite par la perforation tympanique ou par la déhiscence du CAE. La perforation cicatrise souvent rapidement après le traumatisme et enferme les débris épithéliaux dans l’OM. - Ces cholestéatomes sont des complications tardives et apparaissent au milieu d’une cavité normalement pneumatisée. 11 / Dysfonctionnements de la trompe d’Eustache La partie osseuse de la trompe auditive est un canal mesurant 12 mm de long creusé dans l’os temporal. Une fracture de cette portion pourra entraîner des dysfonctionnements tubaires par obstruction partielle ou complète de la trompe auditive. 12 /Méningocèles Une méningite ou une surdité de transmission d’apparition secondaire L’IRM est l’examen complémentaire de choix pour la mettre en évidence. 13 / Otalgie Elle peut être la conséquence d’une arthrose temporomandibulaire post traumatique, voire d’une névralgie du nerf d’Arnold. 14/ Céphalées Elles sont très fréquentes et sont localisées du côté de la lésion, continues, majorées par les efforts de toux et la pression locale.
  46. 46. Traitements
  47. 47. A / but - éliminer urgence neurochirurgicale - traiter les complications b/ Moyens 1- Médicaux : corticoïde Vasodilatateur ATB Vitaminothérapie B1,B6 antivertigineux : betahistine
  48. 48. 2- chirurgicaux - exploration chirurgicale du nerf facial et décompression - myringoplastie - ossiculoplastie - implant cochléaire - labyrinthectomie - des techniques de réhabilitation (transpositions et anastomoses nerveuses : XI-VII, XII-VII). 3- physique rééducation vestibulaire
  49. 49. c/ indication Paralysie faciale  Les paralysies faciales immédiates nécessitent rapidement l’exploration avec suture ou greffe nerveuse si section * la paralysie incomplète, la récupération totale et spontanée est assurée. Trt medical * la paralysies complète , des explorations nerveuses électrophysiologies sont nécessaires afin d’apprécier le niveau de dénervation et d’en évaluer l’étendue On utilise le test de stimulation maximale et l’électroneuronographie. Une exploration chirurgicale est indiquée si elles ne montrent aucune réponse à une stimulation de 10 mA, ou si on observe à l’électroneuronographie une dégénérescence d’au moins 90 % des fibres nerveuses (constatée dans les 7 jours qui suivent la paralysie faciale).  paralysie faciale apparaissant dans les jours suivant le traumatisme trt médical ( corticoïde et vasodilatateur  la paralysie est découverte plusieurs semaines sans signe d’excitabilité, l’exploration devient aléatoire mais doit être tentée vers le quatrième ou même le sixième mois. L’électromyographie aide à apprécier la régénérescence nerveuse.  En l’absence de régénérescence ou de guérison au sixième mois, une exploration chirurgicale est indiquée.  Si elles persistent au-delà de 1 an, il faut envisager des techniques de réhabilitation (transpositions et anastomoses nerveuses : XI-VII, XII-VII).
  50. 50. Surdités de transmission Le traitement chirurgical d’une surdité de transmission ne se pose donc qu’après quelques mois de délai.  Perforation traumatique - jamais proposer de traitement local( gouttes auriculaires ) -se ferme habituellement spontanément dans les 6 mois. -Au-delà de cette période, une myringoplastie peut être proposée et  Lésions ossiculaires ossiculoplastie
  51. 51.  Otoliquorrhées - Si elles sont dues à une fracture du tegmen, elles se tarissent généralement spontanément par impaction du lobe temporal dans la brèche méningée. - si elles sont dues - soit à une fracture translabyrinthique passant dans le fond du CAI, il faudra colmater la brèche à l’aide de fragments de graisse et de colle biologique, après avoir réalisé une labyrinthectomie (il s’agit d’une fracture translabyrinthique donc d’une destruction cochléo- vestibulaire - soit à une fracture de la paroi postérieure du rocher avec brèche de la méninge de la fosse postérieure, la brèche doit être recherchée après mastoïdectomie et la fermeture est également réalisée avec de la graisse abdominale collée à la colle biologique.
  52. 52.  Surdités de perception Leur traitement est souvent décevant. - un traitement par vasodilatateurs et corticoïdes, traitement qui n’a pas prouvé son efficacité. - fistule péri lymphatique est évoqué, une exploration de l’oreille moyenne par voie du conduit est proposée. (Elle permet le plus souvent de découvrir la fuite de périlymphe). Le traitement consiste à colmater la brèche à l’aide de graisse prélevée au lobule de l’oreille et de colle biologique. Si la cophose est bilatérale implant cochléaire.  Surdités mixtes Elles sont habituellement le fait d’une atteinte de l’étrier : luxation stapédovestibulaire ou fracture de la platine. Une stapédectomie avec interposition veineuse est le traitement le plus souvent proposé.
  53. 53.  Vertiges  Grand vertige aigu Il est dû à une destruction cochléo-vestibulaire et guérit spontanément par compensation centrale. Dans de rares cas, il conviendra de proposer une rééducation vestibulaire. systématiquement en cas d’atteinte bilatérale.  Vertige positionnel – Le VPPB post-traumatique se traite par une manoeuvre kinésithérapique – Le vertige positionnel. Ces vertiges sont traités par la méthode d’habituation en utilisant le test battery de Norré ou par rééducation vestibulaire.  Commotion labyrinthique le traitement de l’hydrops labyrinthique par la bétahistine agissant sur les sphincters pré capillaires, par la corticothérapie et par l’administration de diurétiques.  Syndrome post-commotionnel - guérit spontanément sans traitement, en moins de 2 mois . - S’il persiste au-delà , le patient évolue vers un syndrome somatoforme nécessitant une prise en charge psychiatrique.
  54. 54. Conclusion  La fracture du rocher est fréquente, en rapport avec le développement de l’activité humaine  Elle est due à un choc violent sur la boîte crânienne, ce qui a souvent pour conséquence, à la phase primaire, des lésions cérébrales responsables d’un coma nécessitant une prise en charge neurochirurgicale.  C’est à ce stade que doit impérativement être recherchée une paralysie faciale  Une paralysie faciale présente aux premières heures du traumatisme est volontiers due à une section du nerf facial. Son pronostic est péjoratif ; l’exploration chirurgicale du nerf s’impose en urgence. Une paralysie faciale apparaissant dans les jours suivant le traumatisme est due à un oedème et son pronostic est meilleur ; le traitement est médical. Après cette phase initiale, les troubles fonctionnels apparaissent au premier plan.  Outre la paralysie faciale, peuvent persister une surdité de perception, une surdité de transmission, des vertiges, en rapport avec une atteinte de l’oreille moyenne ou de l’oreille interne.  Ces troubles fonctionnels ont largement bénéficié des progrès de l’imagerie, en particulier de la tomodensitométrie haute définition. Elle permet de mettre en évidence le trait de fracture extra- ou translabyrinthique, mais également les lésions ossiculaires (luxations, fractures)
  55. 55. • Ébranlement d`un organe par un choc ou une violence portant sur une partie éloigne ou rapprocher elle abolit les fonction de l`organe d`une façon temporaire ou permanente sans déchirure son tissu

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