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I- Généralités
II- Historique
III- Rappel anatomique
IV- Indications:
V- Technique :
VI- Suites opératoires
VII- Avan...
I- GénéralitésLes Kc de l’hypopharynx ou de la bouche oesophagienne nécessitant
une pharyngo laryngectomie totale circula...
I- Généralités
Les greffes: structures tissulaires dont la survie est liée à la
revascularisation spontanée par la zone r...
II- Historique
Autrefois: pas de technique de réparation en un temps, 
           - lors d’une pharyngo laryngectomie tot...
II- Rappel anatomique
A : Le muscle deltoïde 
Origine
•Le faisceau antérieur ou claviculaire
•Le faisceau moyen ou acromia...
II- Rappel anatomiqueB /Le muscle grand pectoral : 
Origines
 des 2/3 médiaux du bord antérieur de la clavicule :
 sur u...
II-Rappel anatomique
C /Le muscle grand dorsal:
Origine
 L'aponévrose est insérée verticalement depuis (T7) jusqu'à la (...
IV- Indications
- La reconstruction des pharyngostomes: Les cancers du 
sinus piriforme envahissant largement la paroi pos...
V- Technique
 V-1-Préparation du malade
- BPO
- Préparation psychologique
- Bilan d’extension
- Soins dentaires
- Choisir ...
V-4- Position du malade :
- Patient en DD
- Billot sous les épaules pour bien dégager le cou
- Un adhésif fixera la tête e...
V- TechniqueV-7- Technique proprement dite
1-Tracé et levée du lambeau delto-pectoral
 Il s’agit d’un lambeau rectangulai...
V-Technique
2- Désépidermisation de la partie proximale
- Une vaste partie proximale est désépidermisée correspondant à la...
V-Technique
3-Tubulisation
- Elle est réalisée dans le sens de la longueur,
le revêtement cutané créant la néo muqueuse.
-...
V-Technique
4-Montée du lambeau dans le cou
-Le LDP passe ensuite sous le pont cutané
pré claviculaire et fait issue à
la ...
V-Technique
5-Suture du lambeau aux orifices digestifs
Après introduction de la SNG dans le
LDP puis dans l’oesophage, on...
V-Technique
6-Recouvrement du lambeau cervical
- Le néo-oesophage est ensuite recouvert par le
lambeau cervical de la voie...
V-Technique
7-Fermeture de la région thoracique
 La fermeture de la région thoracique peut être obtenue en
rapprochant de...
VI- Suites opératoires
Précoces
- Elles sont en règle simples.
- Parfois un lâchage au niveau de la suture supérieure
(De...
VII- Avantages et inconvénients
 C’est un lambeau mince se modelant bien en tube
 zone de prélèvement proche et accès ai...
VIII- Lambeau musculocutané du grand dorsal
Peut également être utilisé pour réparer le tractus pharyngo-
oesophagien apr...
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Lambeau deltopectoral et le grand dorsal

  1. 1. plan I- Généralités II- Historique III- Rappel anatomique IV- Indications: V- Technique : VI- Suites opératoires VII- Avantages et inconvénients VII- Lambeau musculocutané de grand dorsal
  2. 2. I- GénéralitésLes Kc de l’hypopharynx ou de la bouche oesophagienne nécessitant une pharyngo laryngectomie totale circulaire ( problème de reconstruction de la continuité digestive.) Cette réparation: -jsq 1975 second temps - actuellement en un temps. Les procédés de réparation sont nombreux. - le lambeau musculocutané en U. - le transplant libre antébrachial tubulisé. -la gastroplastie et le transplant libre de jéjunum. L’objectif du tube pharyngé une reprise rapide de la déglutition minimum de mortalité et de morbidité. Le choix de la technique dépend des habitudes de chaque équipe    
  3. 3. I- Généralités Les greffes: structures tissulaires dont la survie est liée à la revascularisation spontanée par la zone receveuse  les lambeaux: structures tissulaires d'emblée vivantes puisque par définition, ils conservent leur vascularisation par un pédicule. Ces reconstructions permettent: - D’assurer une fermeture étanche - D’apporter un tissu bien vascularisé afin (cicatrisation satisfaisante et bonne tolérance à une éventuelle radiothérapie ultérieure) - De combler les espaces morts, - De réaliser une reconstruction la plus cosmétique possible
  4. 4. II- Historique Autrefois: pas de technique de réparation en un temps,             - lors d’une pharyngo laryngectomie totale circulaire             - fermeture: technique des « trois trous»           ( orostome, trachéostomie et oesophagostome ). - La réparation pharyngée se faisait après cicatrisation ou après la  radiothérapie. Le lambeau deltopectoral de Bakamjian (1965) largement diffusé en  France par Soussaline, a marqué un tournant dans la réparation. Le lambeau le plus utilisé est celui du grand pectoral décrit par Ariyan   décrit en 1978 Leur utilisation de façon tubulisé est encore de mise aujourd’hui mais  la technique de suture en U ou en « fer à cheval » décrite en 1984 a été  remise à l’honneur en 2002.  
  5. 5. II- Rappel anatomique A : Le muscle deltoïde  Origine •Le faisceau antérieur ou claviculaire •Le faisceau moyen ou acromial •Le faisceau postérieur ou spinal Trajet Il descend divisé en trois faisceaux qui se rejoignent : Terminaison tendon commun"V" deltoïdien. Innervation  Le deltoïde est innervé par le nerf axillaire Vascularisation Il est vascularisé par l’art circonflexe post
  6. 6. II- Rappel anatomiqueB /Le muscle grand pectoral :  Origines  des 2/3 médiaux du bord antérieur de la clavicule :  sur une très grande moitié supérieure du sternum .  des cartilages costaux de la 2ème à la 6ème côte. Trajet  ventre épais triangulaire  Recouvre la partie ant-sup du thorax laissant un petit espace triangulaire (espace delto-pectoral) Terminaison  Le sillon inter-tuberculaire et sur tubercule majeur Vascularisation  l'artère thoraco-acromial et l'artère thoracique lat. Innervation  Il est innervé par le nerf pectoral latéral, issu de l'anse des pectoraux
  7. 7. II-Rappel anatomique C /Le muscle grand dorsal: Origine  L'aponévrose est insérée verticalement depuis (T7) jusqu'à la (L5) Trajet  Muscle plat et superficiel en caudal,  un trajet oblique en direction crâniale ,ventrale et latérale.  Il converge vers l'aisselle. Terminaison  Il se finit en un tendon aplati qui glisse dans le creux axillaire. Innervation  Nerf thoraco-dorsal
  8. 8. IV- Indications - La reconstruction des pharyngostomes: Les cancers du  sinus piriforme envahissant largement la paroi postérieure  de l’hypopharynx et la bouche oesophagienne.  - La seule chirurgie possible est la pharyngolaryngectomie  totale circulaire qui nécessite la reconstruction d’un tube  pharyngé.  - Il en est de même pour les cancers de la région rétro-crico- aryténoïdienne et les cancers de la bouche oesophagienne.   
  9. 9. V- Technique  V-1-Préparation du malade - BPO - Préparation psychologique - Bilan d’extension - Soins dentaires - Choisir la fosse nasale qui recevra la SNG - Poitrine, nuque, cou rasés la veille V-2-Instruments : Boite de chirurgie molle V-3-Anesthésie - Patient S/AG avec intubation trachéale - On peut réaliser une trachéotomie sous locale et le malade sera intubé par l’orifice trachéale - Le chirurgien peut choisir l’endroit exact de l’ouverture trachéale, l’anesthésiste aura placer la SNG au cours de ce temps.
  10. 10. V-4- Position du malade : - Patient en DD - Billot sous les épaules pour bien dégager le cou - Un adhésif fixera la tête en rectitude sur la table V-5- Désinfection : A l’alcool iodé recouvrant le menton et atteignant les oreilles, ainsi que la face ant du cou, la nuque, la racine des cheveux et s’étend sur la poitrine. V-6- Mise en place des champs opératoires     V- Technique
  11. 11. V- TechniqueV-7- Technique proprement dite 1-Tracé et levée du lambeau delto-pectoral  Il s’agit d’un lambeau rectangulaire à pédicule interne -le bord sup: tracé parallèlement au bord inf de la clavicule et à 2 cm en dessous -le tracé inf: se situe au 3ème espace intercostal. -Le bord externe est à 4 cm en dehors de l’acromion.  Le lambeau est levé en commençant par la partie externe, en passant au ras du muscle deltoïde et en prenant soin de laisser l’aponévrose dans le lambeau.  
  12. 12. V-Technique 2- Désépidermisation de la partie proximale - Une vaste partie proximale est désépidermisée correspondant à la zone secondairement enfouie du lambeau. - On prend soin de tracer la section externe de la Désépidermisation selon un V ouvert en dedans. - Le tracé de Désépidermisation en V permet d’obtenir un trajet digestif en S allongé favorisant le passage alimentaire.
  13. 13. V-Technique 3-Tubulisation - Elle est réalisée dans le sens de la longueur, le revêtement cutané créant la néo muqueuse. - La suture est réalisée en un plan soit par des points séparés, soit par un surjet - de façon à ce que le segment CB soit suturé sur C’B’ la partie AD sur A’D. -On obtient un conduit :  à bouche supérieure circulaire terminale BB’  à bouche inférieure latérale AA’-CC’.  
  14. 14. V-Technique 4-Montée du lambeau dans le cou -Le LDP passe ensuite sous le pont cutané pré claviculaire et fait issue à la face antérieure du cou. -La ligne EF sur la face cruentée se suture à la limite inférieure du pont cutané.  
  15. 15. V-Technique 5-Suture du lambeau aux orifices digestifs Après introduction de la SNG dans le LDP puis dans l’oesophage, on réalisera : - D’abord l’anastomose haute termino-terminale en un plan« extramuqueux » en suturant la muqueuse pharyngée à l’épiderme du LDP. - Ensuite l’anastomose basse tube cutané-oesophage latéroterminale est réalisée.
  16. 16. V-Technique 6-Recouvrement du lambeau cervical - Le néo-oesophage est ensuite recouvert par le lambeau cervical de la voie d’abord. - La peau est suturée en deux plans sur des drains aspiratifs de Redon-Jost après amarrage de la trachée à la peau.  
  17. 17. V-Technique 7-Fermeture de la région thoracique  La fermeture de la région thoracique peut être obtenue en rapprochant des berges cutanées en utilisant les noeuds dits de Cabestan : « Loin – Près – Près – Loin ».  Cette technique de rapprochement limite au maximum l’utilisation des greffes de peau mince toujours source de dysmorphie non négligeable.
  18. 18. VI- Suites opératoires Précoces - Elles sont en règle simples. - Parfois un lâchage au niveau de la suture supérieure (Des pansements compressifs). Tardives Une sténose - la suture supérieure - suture inférieure. Des séances de dilatation prudente de préférence en radiologie interventionnelle.  
  19. 19. VII- Avantages et inconvénients  C’est un lambeau mince se modelant bien en tube  zone de prélèvement proche et accès aisé dans le même champ opératoire que le geste d’exérèse  Lambeau de réalisation rapide, peu hémorragique, bien tolérée, n’exposant à aucune complication abdominale ou médiastinales.  Le lambeau ne permet pas une réparation pharyngée lorsque celle- ci remonte en haut  Il n’est pas souhaitable de l’utiliser en chirurgie de rattrapage ou alors dans un second temps après avoir utilisé la classique technique des« trois trous ».
  20. 20. VIII- Lambeau musculocutané du grand dorsal Peut également être utilisé pour réparer le tractus pharyngo- oesophagien après pharyngolaryngectomie totale circulaire.  Il est utilisé soit tubulisé soit suturé en U. Sa longueur plus importante que celle du lambeau de grand pectoral le rend intéressant lorsque le cou est longiligne ou lorsque l’exérèse est remontée haut.  De même, on le préfère chez la femme. La longueur de son pédicule rend le lambeau musculocutané de grand dorsal plus fragile que celui de grand pectoral.  

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