Lambeaux cutanés à distance

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Lambeaux cutanés à distance

  1. 1. Les lambeaux cutanés à distance
  2. 2. Plan  Définition généralités  Rappel anatomique  Rappel physiologique  Indications  Limites  Techniques TDD : lambeau delto-pectoral à pédicule interne type Bakamjian plat, direct
  3. 3.  Variantes technique 1- les autres types de lambeaux directs plats 2 -les lambeaux directs cylindriques 3 - les greffes de peau libre 4 - Les lambeaux libres miro-anastomosés  conclusion
  4. 4. I-Définition généralités  Les 2 grands procédés de la chirurgie plastique, les greffes et les lambeaux sont connus depuis fort longtemps puisque plusieurs centaines d’années avant JC ; ils avaient été utilisés en Inde pour réparé les pertes de substances faciale.  On trouve trace, au cour des siècles, dans les ouvrages médicaux, de l’emplois de ces procédés, mais c’est surtout à partir de 1915 que l’on assistera à une recrudescence de leur emploi : les 2 guerres, de par le nombre de blessés faciaux, entrainèrent un développement considérable de la spécialité, les indications respective des différent procédés se codifiant peu à peu.
  5. 5.  Greffes et lambeaux peuvent s’utiliser pour le traitement des pertes de substance de n’importe quelle structure tissulaire  Alors que la greffe est un fragment tissulaire ayant perdu toutes ses connexions avec la zone donneuse, le lambeau est un fragment gardant temporairement ou définitivement son équipement vasculaire et éventuellement nerveux par l’intermédiaire d’un pédicule.
  6. 6. II-Rappel anatomique :  A- constituants de la peau : La peau se compose de 3 couches qui sont de dehors en dedans :  a-l’épiderme : d’une épaisseur de 0,1mm se compose de 5 couches de dehors en dedans : le stratum cornéum ; le stratum lucidum le stratum granulosum le stratum spinosum le stratum basal  b-le derme : composé de 2 couches :  le stratum papillaire ou derme papillaire : riche en vaisseaux sanguins et lymphatiques, de terminaison nerveuse et de cellules immunitaires (mastocytes, macrophages, fibroblastes….)  le stratum reticulare ou derme réticulaire : formé d’un riche réseau de fibres de collagène et d’élastine enchevêtrées, parallèlement orientées aux lignes de tension cutanée (lignes de moindre extensibilité cutanée)  NB : l’incision cutanée perpendiculaire à ces lignes permet un écart spontané important entre les 2 berges cutanées, la fermeture de ces incisions est soumise a une plus forte tension que celles des incisions parallèles aux lignes de tensions ; c’est pour ça que les incisions chirurgicales doivent être parallèle aux lignes de tension  c-l’hypoderme : zone de transition formé par des lobules graisseux
  7. 7.  B-la vascularisation : Se fait par :  des artères directes : sans relais aponévrotique ; long parcours qui se termine en arborescence horizontale permettant une thermorégulation  des artères indirectes : traversent un ou plusieurs muscles qu’elles vascularisent avant de perforer l’aponévrose sous- jacente et de parvenir a la peau.  C-Innervation : La peau est un organe assurant un des 5 sens : le toucher. Elle est richement innervée mais qui varie selon la zone anatomique ainsi : Zone richement innervée : le visage, les faces palmaires des doigts ou plantaires des pieds Moindre : le dos Cette innervation ce fait en terminaison libre ou dans des corpuscules ( de Ruffini, Krause, de Paccini, Merkel Ranvier et Meissner)
  8. 8. III-Rappel physiologique : En plus de son rôle esthétique la peau assure :  Un rôle de protection contre les traumatismes (mécaniques, thermiques et chimique  une barrière contre les pertes hydriques, calorique et protéique  Un rôle de régulation thermique  Un rôle d’absorption  Un rôle de sensibilité
  9. 9. IV-Indications :  Les autoplasties à distance ne sont pratiquées que si les techniques locales ne sont pas possibles du fait du manque d’étoffe ou d’une mauvaise vascularisation des tissus entourant la perte de substance. Ceci est particulièrement le cas des pertes de substance située en milieu irradié.
  10. 10. NB : il faut savoir que la réparation des pertes  de substances doit impérativement répondre  aux règles suivantes :  identité : réparé une perte de substance  d’une structure avec une structure semblable  l’analogie : il faut réparer une structure par  une autre qu’il lui soit très proche (couleur,  texture et épaisseur)    terrain : l’âge, l’état psychologique et l’état  général du patient sont aussi des facteurs  déterminant pour la réussite du geste  La technicité et les habitudes du chirurgien  sont des facteurs indéniables 
  11. 11. V-Limite :  Pertes de substance très étendue à des  éléments osseux ou cartilagineux nécessitant  des lambeaux composés ou des greffes
  12. 12. VI-Techniques : On définit  2 grands types de lambeaux à distance :  les lambeaux directs : vont directement de la zone  donneuse à la zone receveuse, nécessitant le plus  souvent 2 interventions :  la 1ère : mise en place du lambeau sur la perte de  substance ; il reste attaché par son pédicule nourricier  la 2ème : section du lambeau, positionnement du lambeau,  remise en place du pédicule, fermeture de la zone  donneuse Les lambeaux directs peuvent être plat ou cylindrique ;  ils sont très utilisés à la face (lambeau frontal,  lambeau naso-génien, lambeau scalpant)
  13. 13.  les lambeaux indirects : qui sont amenés par  migration successive de la zone donneuse à la zone  receveuse  passant par un étage intermédiaire qui  est souvent le poigné ; nécessite plus de deux  interventions ; ils sont rarement utilisé pour la  réparation des pertes de substances faciale .  ils ne  sont utilisés que devant de très gros délabrement  interdisant d’autre modes de réparation , et en  particulier autoplastie locales et lambeau directs
  14. 14. TDD : lambeau delto-pectoral à pédicule interne type Bakamjian plat, direct  C’est le type le plus fréquemment utilisé   Ce type de lambeau offre beaucoup d’avantage, car il apporte  une quantité abondante de tissu d’excellente qualité, situé loin  des champs d’irradiation et le lieu de prélèvement est dissimulé  vascularisation : perforantes de l’artère mammaire interne  on l’utilise pour : * les pertes de substance des régions cervicales antérieure et  latérale (couverture pour la carotide) * les pertes de substances jugales * comblement de défect au niveau de l’oropharynx et de l’hypo  pharynx * reconstruction de l’œsophage cervical
  15. 15. 1- l’anesthésie : En règle générale, une anesthésie générale est nécessaire, avec  hypotension contrôlé 2- L’instrumentation :  un crayon dermographique  bistouri  lame N°11 ou 15  bistouri type « beaver » pour microchirurgie nerveuse  pinces à disséquer à griffe fine  crochet de Gillies  ciseaux droit ou courbe  pinces hémostatique fine  porte aiguilles pour fil fin  fils fin N° 6/0 à 10/0  boite de microchirurgie vasculaire
  16. 16. 3-technique :  a-position de l’opéré :Tête tournée du côté  opposé. Le bras le long du corps  b-l’incision cutanée : triangulaire dont les bords  sont formé par :  le bord supérieur : formé par une ligne horizontal  qui part du manubrium sternal et rejoint le sommet  de l’épaule en passant en dessous de la clavicule  le bord inférieur : formé par une ligne oblique qui  débute à 3 cm de la ligne médiane et se dirige vers  la limite supérieure du pli axillaire sans le dépassé  (risque de brides rétractile), en passant à 2 travers  de doigts du mamelon  le bord externe : rejoint verticalement les 2  incisions précédentes
  17. 17.  c-confection du lambeau : -L’incision doit être franche profonde allant jusqu’au  niveau du fascia recouvrant les muscles grand  pectoral et deltoïde qui fera partie intégrale du  lambeau afin de préserver au maximum sa  vascularisation ; le lambeau est ainsi soulevé  jusqu’à environ 2 travers de doigts de la ligne  médiane, de manière à na pas léser les branches  nourricières. -Le lambeau une fois adapté à la zone receveuse, son  pédicule est, si possible, tubulisé, sinon recouvert  lui-même d’une greffe dermo-épidermique - il faut prendre garde à ce que le lambeau ne soit pas  traumatisé ou comprimé au contact d’une canule  de trachéotomie ou d’un quelconque corps  étranger.
  18. 18. VII-Variantes technique 1- les autres types de lambeaux directs plats : a- lambeau postérieur type ZOWICKIAN :  peut être utiliser en association avec un lambeau delto pectoral  (fermeture d’un orostome et d’un pharygostome ) ;  dans le cas  d’un délabrement de la région deltopéctoral (sequelles de  radiothérapie ou brûlures) ; ou chez une femme ne désirant pas  une perte du galbe de la poitrine.  indications : pertes de substance de la région latérale de la face,  latéral du cou et perte de substance de l’oropharynx  caractéristiques : ce lambeau est vascularisé par des branches  des artères occipitale et auriculaire postérieur et bénéficie d’un  excellent retour veineux
  19. 19.  technique : * 1er temps : 2 incisions parallèles, l’une externe  part de la région mastoïdienne, en arrière du  pavillon de l’oreille pour inclure l’artère auriculaire  postérieur et descend le long du bord antérieur du  trapèze, l’autre interne débutant dans le cuir chevelu  au niveau da la ligne mediane , incluant l’artère  occipitale , descendant parallèlement à la  précédente Le lambeau est décollé prenant le fascia des muscles  Le site donneur est recouvert par une greffe * 2ème temps : 15j plus tard, l’extrémité distale est  sectionnée 
  20. 20. b- le lambeau frontal : type Mc Gregor :  indications :  *perte de substance de la joue *perte de substance de la cavité buccale, partie  antérieure, plancher de la bouche, région alvéolaire *perte de substance linguale (glossectomie partielle ou  hémiglossectomie)  caractéristique : vascularisation à partir des  pédicules temporal superficiel et auriculaire  postérieur  inconvénients : inesthétique
  21. 21. technique :  *2 incisions horizontale, l’une inférieure longe la  limite supérieure des sourcils et l’autre  supérieure est tracée juste à la limite du cuir  chevelu, elle s’étend en arrière du pavillon pour  inclure l’artère auriculaire postérieure * le lambeau est soulevé jusqu’au plan du  périoste qui n’est pas inclus , par contre le  muscle frontal est inclus * différents procédés peuvent être utilisés pour  faire  entrer le lambeau dans la cavité buccal :   par incision externe : incision  horizontal dans la joue, sous le zygoma,(zone  libre des branches du VII, loin du canal de  Sténon   Par voie interne : utilisé surtout  quand on réalise un hémimandibulectomie ;  incision du muscle temporal au dessus du  zygoma, faire pénétrer le lambeau dans la cavité  buccal en dedans du zygoma (parfois le zygoma  est fracturé) * lorsque le lambeau sera en place dans la  cavité buccale, son pédicule tubulisé. La région  donneuse, est recouverte par une greffe
  22. 22. c- lambeau scalpant de Converse :  -indications :   *reconstruction nasale totale ou subtotale            *petit défects du nez  - technique : * 1 incision horizontale inferieur au dessus de la ligne du sourcil, de  4à5 cm de large * 2 incisions verticales; l’une externe est prolongée en haut et en  arrière, décrivant un arrondi, l’autre interne est parallèle à la  précédente à 5cm de distance   * la région donneuse temporaire est recouverte par une greffe  mince (prise à la cuisse) ; la région donneuse définitive est  recouverte par une greffe de peau totale rétro auriculaire ou sus  clavière  * le reste de peau du nez peut servir pour reconstruire le plan  profond de la fosse nasale 
  23. 23. d- lambeau naso-génien :  -lambeau artériel vascularisé par des branches de l’artère faciale  -indications :  *pertes de substance cutanée de la pyramide  nasale (LNG à pédicule supérieur)   *perte de substance muqueuse du plancher buccal  (après pénétration du lambeau par une incision trans -  jugale)  (LNG à pédicule inférieur)  - technique : * lambeau triangulaire à base inferieur .le pédicule inferieur à 2.5 à  3 cm de large.il est situé à 1cm au dessous et en dehors de la  commissure labiale. le sommet du lambeau est situé à 1cm au  dessous du canthus interne. La longueur du lambeau est  comprise entre 6 et 8 cm * les branches distales du VII doivent être conservées au maximum  * la zone donneuse sera recouverte par un grand lambeau  d’avancement jugal
  24. 24. e- lambeau en îlot (« island flap ») :  - c’est un lambeau à pédicule sous – cutané. Le  pédicule correspond généralement à un axe  vasculaire défini, mais peut être constitué par un  axe cellulo – graisseux (lambeaux de John Barron  cervical)), servant de lame porte - vaisseaux, ils  peuvent être désépidermisés (pour la cavité buccal  et l’oropharynx) ou sous dermique (cervical)   - Indications : *lambeau frontal ou facial pour perte  de substance nasal                *lambeau de cuir chevelu pédiculé  sur l’une des branches temporales superficielles  pour restaurer un sourcil    
  25. 25. 2 -les lambeaux directs cylindriques :  actuellement abandonné, seul le lambeau direct acromio - thoracique garde un certain intérêt  technique :  1er temps : confection d’un tube pédiculé, 3x plus long que large ; le tube sera enroulé et la perte de substance ainsi créée sera fermé par suture directe ou par greffe libre  2ème temps : 3 semaines plus tard, déroulement partiel du lambeau sur la zone receveuse et section d’un des pédicules nourricier  3ème temps : 3 semaines plus tard, section du pédicule nourricier, étalement complet sur la zone receveuse et mêm sur la zone donneuse.
  26. 26. 3 - les greffes de peau libre :  entité à part, très utile en situation précaire, car elle représente la plus simple méthode pour couvrir une zone de perte substance.  Les greffes de peau discontinues ( type Davis ou en filet) sont inadmissible au niveau de la région cervico – faciale ; différents type sont décrits :  les greffes de peau totale : emportant l’épiderme et le derme en totalité avec ses annexes épithéliales, et dépourvue de tout îlot graisseux sous cutané,la zone donneuse est suturée et le greffon sera suturé au niveau de la zone receveuse, les fils laissé long pour réaliser un bourdonnet compressif ; les sites de prélèvement sont : - région retro auriculaire ++++++ - face postéro interne du pavillon de l’oreille - région cervicale inferieure
  27. 27.  -les greffes dermo – épidermiques : 2 types : - les greffes minces, dermo-épidermique superficielles - les greffes épaisses, dermo épidermique profonde La zone donneuse cicatrise spontanément (comme une brûlure au 2ème degrés) , les sites de prélevement sont : • la face antéro – interne des cuisses • la face antérieure, la face externe et la face postérieure des cuisses • L’abdomen et les bras éventuellement  une greffe prend d’autant mieux qu’elle est plus mince, la revascularisation se faisant plus aisément ; en revanche une greffe se retracte d’autant moins quelle est plus épaisse.
  28. 28. 4 - Les lambeaux libres miro-anastomosés :  Ils constituent une modalité technique permettant un apport cutané à distance en un temps avec une reconstruction micro- chirurgicale du pédicule.  Ils sont fréquemment utilisés au niveau de la face, surtout le lambeau anti-brachial, le lambeau dorso-pédieux, le lambeau scapulaire…
  29. 29. VIII-conclusion :  Les règles générales de chirurgie plastique réparatrice reste valables quelle que soit la localisation des pertes de substances ; mais en matière de perte de substance cervico faciale, la recherche du meilleur résultat esthétique est la priorité du chirurgien.

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