Diagnostic d’un nodule solitaire duDiagnostic d’un nodule solitaire du
corps de la thyroïdecorps de la thyroïde
 PlanPlan
 I Déf-GénéralitésI Déf-Généralités
 II Rappel anatomo physiologique et histologiqueII Rappel anatomo physiol...
I Déf-Généralités :I Déf-Généralités :
Est dit nodule toute tuméfaction palpable etEst dit nodule toute tuméfaction palpab...
Malgré les techniques cytologiques récentes,Malgré les techniques cytologiques récentes,
il n’existe aucune méthode d’expl...
II Rappel anatomo physiologique etII Rappel anatomo physiologique et
histologique :histologique :
II-1 Rappel anatomique :...
II-2 Rappel physiologique :II-2 Rappel physiologique :
C’est une glande responsable de la secrétion desC’est une glande re...
III Epidémiologie :III Epidémiologie :
Prévalence : Le nodule thyroidien est fréquentPrévalence : Le nodule thyroidien est...
IV Dc PositifIV Dc Positif
IV-1 Circonstances de découverte :IV-1 Circonstances de découverte :
1- Le plus svt fortuite pa...
IV-2 Examen cliniqueIV-2 Examen clinique
1Interrogatoire :1Interrogatoire :
1-1-ATCDS1-1-ATCDS
Personnels : Thyroidite, go...
1-2-histoire clinique1-2-histoire clinique
-Ancienneté du nodule :-Ancienneté du nodule :
Date et mode d’apparition (bruta...
2-examen physique :2-examen physique :
2-1 Examen local de la thyroïde :2-1 Examen local de la thyroïde :
-Inspection :-In...
-Siège : isthmique ou latéral-Siège : isthmique ou latéral
-Son volume-Son volume
-Forme : arrondie ou irrégulière-Forme :...
2-2 Examen du reste du parenchyme :2-2 Examen du reste du parenchyme :
-Peut trouver une glande saine, de taille normale o...
2-5 Examen général2-5 Examen général
-Recherche des signes de dysthyroidie, examen du-Recherche des signes de dysthyroidie...
3-2 Echographie cervicale :3-2 Echographie cervicale :
Est un examen très important.Est un examen très important.
Simple, ...
3-3 Scintigraphie thyroïdienne :3-3 Scintigraphie thyroïdienne :
-A l’iode 131 l’irradiation non négligeable qu’elle-A l’i...
-Au total, la scintigraphie permet seulement de-Au total, la scintigraphie permet seulement de
distinguer les nodules chau...
3-4-3-4- Cytoponction à l’aiguille fineCytoponction à l’aiguille fine, échoguidéé ou non :, échoguidéé ou non :
On utilise...
3-5-Examen histologique extemporané3-5-Examen histologique extemporané : Grand intérêt car :: Grand intérêt car :
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IV Diagnostic différentiel :IV Diagnostic différentiel :
1-Ce qui n’est pas thyroïdien1-Ce qui n’est pas thyroïdien :S’éli...
2-Affectios thyroidiennes :2-Affectios thyroidiennes :
-Goitre diffus homogène ( Maladie de Basedox, goitres-Goitre diffus...
V Diagnostique étiologique :V Diagnostique étiologique :
On se basera sur l’interrogatoire, l’examenOn se basera sur l’int...
1- Nodule chaud toxique :1- Nodule chaud toxique :
Autonome, indépendant au control hypophysaire,Autonome, indépendant au ...
2- Nodule chaud non toxique :2- Nodule chaud non toxique :
*Scintigraphie :- Zone sombre contrastant avec*Scintigraphie :-...
B-Nodules hypofixantsB-Nodules hypofixants :: Pose le problème de sonPose le problème de son
éventuelle malignité (5 à 10 ...
2-Adénomes :2-Adénomes :
*Clinique : consistance ferme, à limites nettes, sans signes*Clinique : consistance ferme, à limi...
3-Les cancers de la thyroide :3-Les cancers de la thyroide :
Il en existe différents types.Il en existe différents types.
...
*Les différents types histologiques sont :*Les différents types histologiques sont :
-a-Epithéliomas différentiés :-a-Epit...
-a-2-Carcinome vésiculaire :-a-2-Carcinome vésiculaire :
Plus rare que le carcinome papillaire : 5 à 16 % selon les séries...
-b-Cancer médullaire :-b-Cancer médullaire :
-Représente 5 à 10 % des cancers thyroidiens ; survient le plus svt chez-Repr...
-c- Carcinome indifférencié ( ou anaplasique) :-c- Carcinome indifférencié ( ou anaplasique) :
- Son incidence est de 3 %,...
-d-Les métastases thyroïdiennes des Kc à distance :-d-Les métastases thyroïdiennes des Kc à distance :
Rares,Rares,
La réq...
-e- LMNH-e- LMNH
5 % des lymphomes malins, 2 à 10 % des affections5 % des lymphomes malins, 2 à 10 % des affections
thyroï...
4 Thyroïdite sub aigue localisée :4 Thyroïdite sub aigue localisée :
C’est un nodule qui succède à un sd infectieux viral ...
D Autres causes rares :D Autres causes rares :
-abcès froid-abcès froid
-abcès aux germes banaux pyogènes-abcès aux germes...
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Nodule thyroïdien

  1. 1. Diagnostic d’un nodule solitaire duDiagnostic d’un nodule solitaire du corps de la thyroïdecorps de la thyroïde
  2. 2.  PlanPlan  I Déf-GénéralitésI Déf-Généralités  II Rappel anatomo physiologique et histologiqueII Rappel anatomo physiologique et histologique  III EpidémiologieIII Epidémiologie  IV Dc PositifIV Dc Positif  IV Dc DiffIV Dc Diff  V Diagnostique étiologiqueV Diagnostique étiologique  A Les nodules hyperfixantsA Les nodules hyperfixants  B-Nodules hypofixantsB-Nodules hypofixants  C Nodule unique iso fixantC Nodule unique iso fixant  D Autres causes raresD Autres causes rares  VI ConclusionVI Conclusion
  3. 3. I Déf-Généralités :I Déf-Généralités : Est dit nodule toute tuméfaction palpable etEst dit nodule toute tuméfaction palpable et arrondie localisée au niveau de la glandearrondie localisée au niveau de la glande thyroïde, il peut se présenter :thyroïde, il peut se présenter : -Soit isolé au sein d’une thyroïde de volume-Soit isolé au sein d’une thyroïde de volume normal ou augmenté ;normal ou augmenté ; -Soit associé à d’autres nodules au sein-Soit associé à d’autres nodules au sein d’une thyroïde habituellement augmentéed’une thyroïde habituellement augmentée de volume = GMN.de volume = GMN. Le problème essentiel devant l’apparitionLe problème essentiel devant l’apparition d’un nodule isolé froid est de déterminerd’un nodule isolé froid est de déterminer son risque de malignité (5 à 10 % des cas).son risque de malignité (5 à 10 % des cas).
  4. 4. Malgré les techniques cytologiques récentes,Malgré les techniques cytologiques récentes, il n’existe aucune méthode d’explorationil n’existe aucune méthode d’exploration fiable pour distinguer une lésion bénigne oufiable pour distinguer une lésion bénigne ou maligne. Seul l’examen histologique définitifmaligne. Seul l’examen histologique définitif permet à l’heure actuelle une certitude depermet à l’heure actuelle une certitude de dc.dc. Le moindre doute doit donc conduire à laLe moindre doute doit donc conduire à la cervicotomie exploratrice.cervicotomie exploratrice. On considère actuellement que tout nodule deOn considère actuellement que tout nodule de plus d’un cm doit faire l’objet d’une priseplus d’un cm doit faire l’objet d’une prise en charge spécialisée.en charge spécialisée.
  5. 5. II Rappel anatomo physiologique etII Rappel anatomo physiologique et histologique :histologique : II-1 Rappel anatomique :II-1 Rappel anatomique : La thyroïde est une glande endocrine impaireLa thyroïde est une glande endocrine impaire située dans la partie antérieure de la régionsituée dans la partie antérieure de la région sous hyoïdienne médiane, elle comporte unsous hyoïdienne médiane, elle comporte un isthme transversal, horizontal qui réunitisthme transversal, horizontal qui réunit deux lobes latéraux, verticaux. Elle présentedeux lobes latéraux, verticaux. Elle présente des rapports avec la trachée, les parasdes rapports avec la trachée, les paras thyroïdes, le larynx, le paquet Vx Nerveuxthyroïdes, le larynx, le paquet Vx Nerveux du cou et les récurrents.du cou et les récurrents.
  6. 6. II-2 Rappel physiologique :II-2 Rappel physiologique : C’est une glande responsable de la secrétion desC’est une glande responsable de la secrétion des hormones thyroïdiennes T3, T4 qui ont un rôlehormones thyroïdiennes T3, T4 qui ont un rôle important dans le métabolisme de base glucidoimportant dans le métabolisme de base glucido lipidique, elle secrète aussi de la calcitonine quilipidique, elle secrète aussi de la calcitonine qui joue un rôle dans le maintien de l’équilibrejoue un rôle dans le maintien de l’équilibre phosphocalcique.phosphocalcique. II-3 Rappel histologique :II-3 Rappel histologique : La thyroïde est formée de tissu épithélial et deLa thyroïde est formée de tissu épithélial et de tissu conjonctif à structure lobulaire ; chaquetissu conjonctif à structure lobulaire ; chaque lobule est formé d’une trentaine de follicules ;lobule est formé d’une trentaine de follicules ;
  7. 7. III Epidémiologie :III Epidémiologie : Prévalence : Le nodule thyroidien est fréquentPrévalence : Le nodule thyroidien est fréquent de 2,5 à 4 % à la palpation (nodule > à 8de 2,5 à 4 % à la palpation (nodule > à 8 mm), et de 27 à 51 % à l’échographiemm), et de 27 à 51 % à l’échographie ( nodule > 2 mm)( nodule > 2 mm) 50 % dans les études necropsiques.50 % dans les études necropsiques. Il est plus fréquent chez la femme et le sujetIl est plus fréquent chez la femme et le sujet âgé, avec antécédent d’irradiation dansâgé, avec antécédent d’irradiation dans l’enfance ;l’enfance ;
  8. 8. IV Dc PositifIV Dc Positif IV-1 Circonstances de découverte :IV-1 Circonstances de découverte : 1- Le plus svt fortuite par le patient lui-même,1- Le plus svt fortuite par le patient lui-même, son entourage ou au cours d’un examenson entourage ou au cours d’un examen systématique ;systématique ; 2-Des signes de dysthyroidie peuvent2-Des signes de dysthyroidie peuvent conduire à la découverte d’un nodule ou deconduire à la découverte d’un nodule ou de signes compressifs : dysphagie, dyspnée,signes compressifs : dysphagie, dyspnée, dysphonie ;dysphonie ; 3- Exceptionnellement Adpts cervicales ou3- Exceptionnellement Adpts cervicales ou images médiastinles suite à un TLT.images médiastinles suite à un TLT.
  9. 9. IV-2 Examen cliniqueIV-2 Examen clinique 1Interrogatoire :1Interrogatoire : 1-1-ATCDS1-1-ATCDS Personnels : Thyroidite, goitrePersonnels : Thyroidite, goitre Origine géographique et ethniqueOrigine géographique et ethnique (Tchernobyl)(Tchernobyl) Trt goitrigène, irradiations cervicales.Trt goitrigène, irradiations cervicales. Familiaux : Kc thyroïdiensFamiliaux : Kc thyroïdiens Endocrinopathies, pouvantEndocrinopathies, pouvant rentrer aussi dans le cadre desrentrer aussi dans le cadre des NEMNEM
  10. 10. 1-2-histoire clinique1-2-histoire clinique -Ancienneté du nodule :-Ancienneté du nodule : Date et mode d’apparition (brutal ouDate et mode d’apparition (brutal ou progressif)progressif) -Caractère évolutif (rapide ou lent)-Caractère évolutif (rapide ou lent) -Signes accompagnateurs : cervicalgies,-Signes accompagnateurs : cervicalgies, signes infectieuxsignes infectieux -Signes fonctionnels : dysphagie, dyspnée-Signes fonctionnels : dysphagie, dyspnée dysphoniedysphonie -Signes de dysthyroidie : Tachycardie,-Signes de dysthyroidie : Tachycardie, agitation, hypersudation, asthénie, diarrhée,agitation, hypersudation, asthénie, diarrhée, flush (ces 2 der évoquent une tumeur àflush (ces 2 der évoquent une tumeur à acétyl choline).acétyl choline).
  11. 11. 2-examen physique :2-examen physique : 2-1 Examen local de la thyroïde :2-1 Examen local de la thyroïde : -Inspection :-Inspection : De face et de profil avec tête en hyper extension,De face et de profil avec tête en hyper extension, médiane ou paramédiane, faire boire pour l’étudemédiane ou paramédiane, faire boire pour l’étude de la mobilité à la déglutition.de la mobilité à la déglutition. Etat de la peau en regard.Etat de la peau en regard. Exophtalmie, oedème des paupières (Mdie deExophtalmie, oedème des paupières (Mdie de Basedow)Basedow) -Palpation : examen du nodule doit être minutieux,-Palpation : examen du nodule doit être minutieux, en se plaçant devant puis derrière le patient avecen se plaçant devant puis derrière le patient avec son cou en légère flexion elle doit préciser :son cou en légère flexion elle doit préciser : Le siège thyroïdien du nodule, caractèreLe siège thyroïdien du nodule, caractère mobile à la déglutition.mobile à la déglutition.
  12. 12. -Siège : isthmique ou latéral-Siège : isthmique ou latéral -Son volume-Son volume -Forme : arrondie ou irrégulière-Forme : arrondie ou irrégulière -Surface : lisse ou bosselé-Surface : lisse ou bosselé -Consistance : molle, ferme ou dure.-Consistance : molle, ferme ou dure. -Mobilité par rapport à la peau, aux muscles,-Mobilité par rapport à la peau, aux muscles, trachée…trachée… -Les limites : nettes, imprécises, avec le-Les limites : nettes, imprécises, avec le prolongement postéro inf les leprolongement postéro inf les le manubrium sternal.manubrium sternal. -Le caractère douloureux ou pas-Le caractère douloureux ou pas
  13. 13. 2-2 Examen du reste du parenchyme :2-2 Examen du reste du parenchyme : -Peut trouver une glande saine, de taille normale ou-Peut trouver une glande saine, de taille normale ou au contraire augmenté de volume comme on peutau contraire augmenté de volume comme on peut trouver un autre nodule moins évident.trouver un autre nodule moins évident. 2-3 Auscultation à la recherche d’un souffle.2-3 Auscultation à la recherche d’un souffle. 2-4 Examen régional2-4 Examen régional à la recherche d’Adpts, la LI està la recherche d’Adpts, la LI est systématique à la recherche de signes desystématique à la recherche de signes de compressionscompressions 2-5 Examen général2-5 Examen général -Recherche des signes de dysthyroidie, examen du-Recherche des signes de dysthyroidie, examen du revêtement cutané et de l’appareil cardio-revêtement cutané et de l’appareil cardio- vasculaire…Recherche de métastases.vasculaire…Recherche de métastases.
  14. 14. 2-5 Examen général2-5 Examen général -Recherche des signes de dysthyroidie, examen du-Recherche des signes de dysthyroidie, examen du revêtement cutané et de l’appareil cardiorevêtement cutané et de l’appareil cardio vasculaire…Recherche de métastases.vasculaire…Recherche de métastases. 3 Examens complémentaires :3 Examens complémentaires : 3-1 Radiographies simples du cou :F+P3-1 Radiographies simples du cou :F+P Permettent en cas de volumineux goitre nodulaire dePermettent en cas de volumineux goitre nodulaire de rechercher des calcifications :rechercher des calcifications : Macrocalcifications :lésions anciennes et bénignesMacrocalcifications :lésions anciennes et bénignes Microcalcifications : suspicion de malignité.Microcalcifications : suspicion de malignité. A la recherche aussi de signes de compressions deA la recherche aussi de signes de compressions de la trachée.la trachée. Donne une aproximation de l’importance d’un goitreDonne une aproximation de l’importance d’un goitre plongeant.plongeant.
  15. 15. 3-2 Echographie cervicale :3-2 Echographie cervicale : Est un examen très important.Est un examen très important. Simple, répétitif, non invasif réalisé avec une sondeSimple, répétitif, non invasif réalisé avec une sonde à haute fréquence (7.5 Mhz ou à très hauteà haute fréquence (7.5 Mhz ou à très haute fréquence 13 Mhz pour les nodules de 1 à5 mm.fréquence 13 Mhz pour les nodules de 1 à5 mm. Elle précise la nature du nodule :liquide, solide ouElle précise la nature du nodule :liquide, solide ou mixte.mixte. Elle précise aussi les mensurations de la lésion, sonElle précise aussi les mensurations de la lésion, son échogénicité (Si hyper échogène :plus rassurant).échogénicité (Si hyper échogène :plus rassurant). Elle retrouve les calcifications.Elle retrouve les calcifications. Apprécie l’état du parenchyme adjacent : si sain ouApprécie l’état du parenchyme adjacent : si sain ou siège de nodules infracliniques, détecte les adptssiège de nodules infracliniques, détecte les adpts cervicales.cervicales. Permet de guider les cytoponctions.Permet de guider les cytoponctions. L’échographie ne peut apporter aucun signe deL’échographie ne peut apporter aucun signe de certitude quant à la malignité du nodule.certitude quant à la malignité du nodule.
  16. 16. 3-3 Scintigraphie thyroïdienne :3-3 Scintigraphie thyroïdienne : -A l’iode 131 l’irradiation non négligeable qu’elle-A l’iode 131 l’irradiation non négligeable qu’elle entraîne fait qu’elle est réservée actuellement auxentraîne fait qu’elle est réservée actuellement aux indications thérapeutiquesindications thérapeutiques -A l’iode 123 idéale car sa ½ vie est très courte,-A l’iode 123 idéale car sa ½ vie est très courte, excellent traceur, son cout fait qu’elle est réservéeexcellent traceur, son cout fait qu’elle est réservée à l’étude fonctionnelle thyroïdienne en pédiatrie.à l’étude fonctionnelle thyroïdienne en pédiatrie. -Au technétium 99, la plus utilisée vu son faible cout,-Au technétium 99, la plus utilisée vu son faible cout, mais ses images apparaissent plus floues,mais ses images apparaissent plus floues, -Le thallium 201 peut être couplé au technétium et la-Le thallium 201 peut être couplé au technétium et la divergencedivergence froid-technétium / chaud-thallium est en faveur d'unfroid-technétium / chaud-thallium est en faveur d'un cancer. Cependant, les thyroïdites et lescancer. Cependant, les thyroïdites et les adénomes folliculaires fixent également leadénomes folliculaires fixent également le thallium, ce qui limite la portée des informationsthallium, ce qui limite la portée des informations données par ce couplage.données par ce couplage.
  17. 17. -Au total, la scintigraphie permet seulement de-Au total, la scintigraphie permet seulement de distinguer les nodules chaudsdistinguer les nodules chauds (avec le risque de passage à la toxicité) et les(avec le risque de passage à la toxicité) et les nodules froids (avec le risque de cancer),nodules froids (avec le risque de cancer), distinction intéressante mais schématique car undistinction intéressante mais schématique car un certain nombre de cancers ont été retrouvés encertain nombre de cancers ont été retrouvés en présence de nodules chauds (ou lesprésence de nodules chauds (ou les accompagnant).accompagnant). Les goitres multinodulaires, volontiers hétérogènes,Les goitres multinodulaires, volontiers hétérogènes, bénéficient pleinement de cet examen qui réalisebénéficient pleinement de cet examen qui réalise une véritable cartographie fonctionnelle.une véritable cartographie fonctionnelle. Les nodules dits isofixiants doivent être considérésLes nodules dits isofixiants doivent être considérés comme des nodules froids, occultés parcomme des nodules froids, occultés par l'épaisseur du parenchyme périnodulaire.l'épaisseur du parenchyme périnodulaire.
  18. 18. 3-4-3-4- Cytoponction à l’aiguille fineCytoponction à l’aiguille fine, échoguidéé ou non :, échoguidéé ou non : On utilise une aiguille fine de 0.5 mm de diamètre, sansOn utilise une aiguille fine de 0.5 mm de diamètre, sans aspiration, en évitant toute hémorragie qui rendraitaspiration, en évitant toute hémorragie qui rendrait l’interprétation impossible, trois ponctions sontl’interprétation impossible, trois ponctions sont nécessaires pour chaque nodule, elle donne 04 typesnécessaires pour chaque nodule, elle donne 04 types d’informations :d’informations : Lésion formellement bénigne ;Lésion formellement bénigne ; Lésions malignes (carcinome papillaire, indifférencié) ;Lésions malignes (carcinome papillaire, indifférencié) ; Examen ininterprétable (insuffisamment cellulaire ouExamen ininterprétable (insuffisamment cellulaire ou nécrotique) ;nécrotique) ; Lésions suspectes ou difficiles : tumeurs vésiculaires,Lésions suspectes ou difficiles : tumeurs vésiculaires, thyroidites, tumeurs oncocytaires.thyroidites, tumeurs oncocytaires.
  19. 19. 3-5-Examen histologique extemporané3-5-Examen histologique extemporané : Grand intérêt car :: Grand intérêt car : Excellente spécificité : fiabilité pratiquement à 100 % siExcellente spécificité : fiabilité pratiquement à 100 % si réponce de malignitéréponce de malignité Mais sensibilité plus faible car il existe 20 % de faux négatifs.Mais sensibilité plus faible car il existe 20 % de faux négatifs. 3-6-Bilan hormonal thyroïdien :3-6-Bilan hormonal thyroïdien : TSH pour une éventuelle hyperthyroïdieTSH pour une éventuelle hyperthyroïdie T3, T4.T3, T4. Thyrocalcitonine si suspicion de cancer médullaire.Thyrocalcitonine si suspicion de cancer médullaire. 8 Autres explorations8 Autres explorations :: -Retentissement endocrinien : glycémie, cholestérol, TG.-Retentissement endocrinien : glycémie, cholestérol, TG. -Signes biologique d’inflammation ou d’infection : NFS, VS,-Signes biologique d’inflammation ou d’infection : NFS, VS, CRP, électrophorèse des protides.CRP, électrophorèse des protides. -Dosage des Ac anti thyroïdiens et anti ribosomes ;-Dosage des Ac anti thyroïdiens et anti ribosomes ; -Dosage des marqueurs tumoraux :thyroglobuline pour les-Dosage des marqueurs tumoraux :thyroglobuline pour les cancers vésiculaires ;cancers vésiculaires ;
  20. 20. IV Diagnostic différentiel :IV Diagnostic différentiel : 1-Ce qui n’est pas thyroïdien1-Ce qui n’est pas thyroïdien :S’élimine à la:S’élimine à la clinique (devant la mobilité à la déglutition) et lesclinique (devant la mobilité à la déglutition) et les examens paracliniques ; ce sont :examens paracliniques ; ce sont : -Les adénopathies pré trachéales ou jugulo-Les adénopathies pré trachéales ou jugulo carotidiennes basses.carotidiennes basses. -Lipome : mou à la paplation.-Lipome : mou à la paplation. -Kyste dermoide : immobil à la déglutition, le Dc de-Kyste dermoide : immobil à la déglutition, le Dc de certitude se pose en per opératoires.certitude se pose en per opératoires. -Ostéome de l’os hyoide :dur, immobil à la-Ostéome de l’os hyoide :dur, immobil à la déglutition, la radio du cou fait le diagnostic.déglutition, la radio du cou fait le diagnostic. -Kyste du tractus thyréo glosse :il est haut situé,-Kyste du tractus thyréo glosse :il est haut situé, ascension à la protrusion de la langue.ascension à la protrusion de la langue. -Tumeur svasculaires, phlébectasies, les tumeurs-Tumeur svasculaires, phlébectasies, les tumeurs de la capsule carotidienne ;de la capsule carotidienne ;
  21. 21. 2-Affectios thyroidiennes :2-Affectios thyroidiennes : -Goitre diffus homogène ( Maladie de Basedox, goitres-Goitre diffus homogène ( Maladie de Basedox, goitres simple) : la clinique, la biologie et la scintigraphie font lesimple) : la clinique, la biologie et la scintigraphie font le diagnostic.diagnostic. -Goitre multi nodulaire : La palpation et la scintigraphie aussi-Goitre multi nodulaire : La palpation et la scintigraphie aussi en font le diagnostic.en font le diagnostic. -Les thyroidites :-Les thyroidites : *Thyroidite lymphocytaire chronique ( de Hashimoto) :*Thyroidite lymphocytaire chronique ( de Hashimoto) : Augmentation homogène rarement multinodulaire :Augmentation homogène rarement multinodulaire : Redoutçer l’évolution vers un lymphome ou la co existenceRedoutçer l’évolution vers un lymphome ou la co existence d’un carcinomed’un carcinome Dc clinique, paraclinique (Ac Antithyroidiens).Dc clinique, paraclinique (Ac Antithyroidiens). *thyroïdite sub aigue (de De Quervin) :hypertrophie diffuse ou*thyroïdite sub aigue (de De Quervin) :hypertrophie diffuse ou sous une forme nodulaire :pouvant faire évoquer unesous une forme nodulaire :pouvant faire évoquer une forme douloureuse de cancer, le Dc est aidé par laforme douloureuse de cancer, le Dc est aidé par la biologie : inflammation, la ponction cytologique retrouvebiologie : inflammation, la ponction cytologique retrouve des cellules géantes caractéristiques.des cellules géantes caractéristiques. *Kyste hydatique thyroidien.*Kyste hydatique thyroidien.
  22. 22. V Diagnostique étiologique :V Diagnostique étiologique : On se basera sur l’interrogatoire, l’examenOn se basera sur l’interrogatoire, l’examen clinique et les examens complémentaires.clinique et les examens complémentaires. Selon l’aspect du nodule à la scintigraphieSelon l’aspect du nodule à la scintigraphie on ditingue :on ditingue : A Les nodules hyperfixants :A Les nodules hyperfixants : Leur risque de malignité est extrêmementLeur risque de malignité est extrêmement faible:faible:
  23. 23. 1- Nodule chaud toxique :1- Nodule chaud toxique : Autonome, indépendant au control hypophysaire,Autonome, indépendant au control hypophysaire, *Scintigraphie : hyperfixant avec extinction du reste*Scintigraphie : hyperfixant avec extinction du reste du parenchyme thyroïdiendu parenchyme thyroïdien *Clinique : Nodule thyroïdien, isolé, ferme, avec*Clinique : Nodule thyroïdien, isolé, ferme, avec signes d’hyper thyroidie.signes d’hyper thyroidie. *Echographie : Homogène, la plus part du temps > à*Echographie : Homogène, la plus part du temps > à 4 cm.4 cm. *Biologie : T3 et T4 augmentés, TSH diminué, test de*Biologie : T3 et T4 augmentés, TSH diminué, test de freinage : aucune modification de l’imagefreinage : aucune modification de l’image scintigraphique, test de stimulation : positif.scintigraphique, test de stimulation : positif. *Anatomie pathologique : Hyperplasie*Anatomie pathologique : Hyperplasie parenchymateuse avec surcharge colloïdale etparenchymateuse avec surcharge colloïdale et hyper vascularisation, parfois aussi : taillehyper vascularisation, parfois aussi : taille irrégulière des vésicules qui ont quelques fois desirrégulière des vésicules qui ont quelques fois des projections papillaires dans leur lumière.projections papillaires dans leur lumière. *TRT : Médical, puis chirurgical en cas d’échec de ce*TRT : Médical, puis chirurgical en cas d’échec de ce dernier.dernier.
  24. 24. 2- Nodule chaud non toxique :2- Nodule chaud non toxique : *Scintigraphie :- Zone sombre contrastant avec*Scintigraphie :- Zone sombre contrastant avec le reste du parenchyme qui est normal.le reste du parenchyme qui est normal. -Absence d’extinction complète-Absence d’extinction complète du parenchyme thyroïdien adjacent, c’est undu parenchyme thyroïdien adjacent, c’est un nodule qui reste dépendant de la commandenodule qui reste dépendant de la commande hypophysaire.hypophysaire. *Le TRT est médical.*Le TRT est médical.
  25. 25. B-Nodules hypofixantsB-Nodules hypofixants :: Pose le problème de sonPose le problème de son éventuelle malignité (5 à 10 % des cas)éventuelle malignité (5 à 10 % des cas) 1-Kyste thyroïdien :1-Kyste thyroïdien : typiquement, il apparaîttypiquement, il apparaît rapidement et est svt douloureux.rapidement et est svt douloureux. *Clinique : nodule rénitent à la palpation, bien limité,*Clinique : nodule rénitent à la palpation, bien limité, mobil, lisse chez une jeune femme ;mobil, lisse chez une jeune femme ; *Echographie : nature liquidienne (kyste séreux),*Echographie : nature liquidienne (kyste séreux), parfois : colloïde (avec échos linéairesparfois : colloïde (avec échos linéaires correspondant à la coalescence de vésicules d’uncorrespondant à la coalescence de vésicules d’un adénome colloïde) ou enfin des pseudo kystesadénome colloïde) ou enfin des pseudo kystes hématiques;hématiques; *Ponction : doit faire s’affaisser le kyste, ramène un*Ponction : doit faire s’affaisser le kyste, ramène un liquide citrin cans cellules malignes, risque deliquide citrin cans cellules malignes, risque de récidive après la ponction.récidive après la ponction.
  26. 26. 2-Adénomes :2-Adénomes : *Clinique : consistance ferme, à limites nettes, sans signes*Clinique : consistance ferme, à limites nettes, sans signes de malignité, non évolutives ;de malignité, non évolutives ; *Echo : Masse pleine bien limitée, hypo, iso ou hyper*Echo : Masse pleine bien limitée, hypo, iso ou hyper échogène, arrondie.échogène, arrondie. *Scinti : lacune régulière bien limitée.*Scinti : lacune régulière bien limitée. *Cytoponction : fait parti des éléments de surveillance : le*Cytoponction : fait parti des éléments de surveillance : le moindre doute en faveur de la malignité fera conduire à lamoindre doute en faveur de la malignité fera conduire à la pratique d’une cervicotomie exploratrice qui va permettrepratique d’une cervicotomie exploratrice qui va permettre le Dc histologique de certitude.le Dc histologique de certitude. *Histologie :*Histologie : -adénome macro vésiculaire ou colloïde,-adénome macro vésiculaire ou colloïde, - adénome micro vésiculaire- adénome micro vésiculaire - adénome tarbéculaire.- adénome tarbéculaire. -adénome oncocytaire ou à cellules de Hürthle (oxyphile)-adénome oncocytaire ou à cellules de Hürthle (oxyphile) devant toujours faire douter de sa bénignité.devant toujours faire douter de sa bénignité. -Adénome à cellules claires…etc.-Adénome à cellules claires…etc. L’évolution des adénomes est imprévisible, il peutL’évolution des adénomes est imprévisible, il peut brutalement ou progressivement augmenter de volume,brutalement ou progressivement augmenter de volume, exceptionnellement régresser.exceptionnellement régresser.
  27. 27. 3-Les cancers de la thyroide :3-Les cancers de la thyroide : Il en existe différents types.Il en existe différents types. Typiquement, il s’agit :Typiquement, il s’agit : *D’un nodule froid et plein ;*D’un nodule froid et plein ; *Avec, en faveur de la malignité :*Avec, en faveur de la malignité : -Age entre 40 et 60 ans mais le risque maximal est pour les patients de –-Age entre 40 et 60 ans mais le risque maximal est pour les patients de – de 20 ans.de 20 ans. -Antécédents d’irradiation ionisante dans la jeunesse, de néoplasie-Antécédents d’irradiation ionisante dans la jeunesse, de néoplasie familiale thyroïdienne,familiale thyroïdienne, -Nodule isolé chez un homme.-Nodule isolé chez un homme. -Augmentation rapide de la taille du nodule,-Augmentation rapide de la taille du nodule, -Limites irrégulières,-Limites irrégulières, -consistance dure, fixation aux structures voisines,-consistance dure, fixation aux structures voisines, -Présence d’adénopathies dures et indolores,-Présence d’adénopathies dures et indolores, -présence de signes de compression (Dysphagie, dyspnée, dysphonie).-présence de signes de compression (Dysphagie, dyspnée, dysphonie). *Le diagnostic de malignité sera affirmé avec certitude par l’étude*Le diagnostic de malignité sera affirmé avec certitude par l’étude histologique,histologique, *La prise en charge et le pronostic varient selon les formes histologiques*La prise en charge et le pronostic varient selon les formes histologiques qui sont nombreuses ;qui sont nombreuses ;
  28. 28. *Les différents types histologiques sont :*Les différents types histologiques sont : -a-Epithéliomas différentiés :-a-Epithéliomas différentiés : Représentent 80 % des cancers de la thyroïde, se présententReprésentent 80 % des cancers de la thyroïde, se présentent sous deux formes :sous deux formes : -a-1-Carcinome papillaire-a-1-Carcinome papillaire : 65 % des cancers de la thyroïde ;: 65 % des cancers de la thyroïde ; -Se voit chez le sujet jeune avec prédominance féminine (3 F/-Se voit chez le sujet jeune avec prédominance féminine (3 F/ 1 H)1 H) -CDD : Nodule isolé au niveau d’un lobe thyroidien, sans-CDD : Nodule isolé au niveau d’un lobe thyroidien, sans signes de dysthyroidie, ni gène fonctionnelle, designes de dysthyroidie, ni gène fonctionnelle, de consistance +/- ferme, avec adénopathie fréquentes etconsistance +/- ferme, avec adénopathie fréquentes et métastases rares ( 10 %).’métastases rares ( 10 %).’ -Anapathe : Papilles (= axes conjonctivo vasculaires-Anapathe : Papilles (= axes conjonctivo vasculaires tapissées de cellules tumorales) + anomalies nucléaires ( =tapissées de cellules tumorales) + anomalies nucléaires ( = noyaux crénelés) le plus svt.noyaux crénelés) le plus svt. -Evolution : c’est le plus « bénin » des cancers thyroïdiens-Evolution : c’est le plus « bénin » des cancers thyroïdiens -Facteurs de mauvais pronostic :-Facteurs de mauvais pronostic : Age > à 40 chez l’homme et > à 50 chez la femme, nodule > àAge > à 40 chez l’homme et > à 50 chez la femme, nodule > à 4 cm, modifications histopathologiques (effractions4 cm, modifications histopathologiques (effractions capsulaires, atypie nucléaire, emboles vasculaires,capsulaires, atypie nucléaire, emboles vasculaires, dédifférenciation cellulaire), métastases à distance.dédifférenciation cellulaire), métastases à distance.
  29. 29. -a-2-Carcinome vésiculaire :-a-2-Carcinome vésiculaire : Plus rare que le carcinome papillaire : 5 à 16 % selon les séries.Plus rare que le carcinome papillaire : 5 à 16 % selon les séries. -touche plus la femme entre 30 et 40 ans.-touche plus la femme entre 30 et 40 ans. -CDD : classiquement : nodule isolé de plus de 1 cm, les métastases-CDD : classiquement : nodule isolé de plus de 1 cm, les métastases osseuses sont un mode de révélation.osseuses sont un mode de révélation. -Le carcinome vésiculaire diffuse exceptionnellement dans les ganglions-Le carcinome vésiculaire diffuse exceptionnellement dans les ganglions cervicaux, en revanche les métastases sont fréquentes au niveaucervicaux, en revanche les métastases sont fréquentes au niveau pulmonaire ou osseux.pulmonaire ou osseux. -La cytoponction, contrairement au car pap n’est pas contributive au Dc-La cytoponction, contrairement au car pap n’est pas contributive au Dc car elle ne peut pas le différencier de l’adénome bénin. Le Dc seracar elle ne peut pas le différencier de l’adénome bénin. Le Dc sera donc anapathe.donc anapathe. -Histologie :-Histologie : *Forme encapsulée à invasion minime très proche de l’adénome bénin ( le*Forme encapsulée à invasion minime très proche de l’adénome bénin ( le Dc repose sur l’invasion trans capsulaire et l’envahissementDc repose sur l’invasion trans capsulaire et l’envahissement vasculaire)vasculaire) *Forme largement invasive :le Dc Diff avec l’adénome bénin ne se pose*Forme largement invasive :le Dc Diff avec l’adénome bénin ne se pose plus..plus.. *Formes particulières :Carcinome à cellules de Hürthle (oncocytaire) 20 %*Formes particulières :Carcinome à cellules de Hürthle (oncocytaire) 20 % des car vés.des car vés. Carcinome à cellules clairesCarcinome à cellules claires Carcinome à cellules en bague à chatonCarcinome à cellules en bague à chaton -Evolution, pronostic : péjoratif, donne des métastases fréquentes.-Evolution, pronostic : péjoratif, donne des métastases fréquentes.
  30. 30. -b-Cancer médullaire :-b-Cancer médullaire : -Représente 5 à 10 % des cancers thyroidiens ; survient le plus svt chez-Représente 5 à 10 % des cancers thyroidiens ; survient le plus svt chez la femme d’age moyen, soit de manière sporadique ( 60 à 70 % desla femme d’age moyen, soit de manière sporadique ( 60 à 70 % des cas), soit dans le cadre de formes familiales ( 30 à 40 % des cas isolécas), soit dans le cadre de formes familiales ( 30 à 40 % des cas isolé ou avec une NeuroEndocrinopathieMultiple de type II )ou avec une NeuroEndocrinopathieMultiple de type II ) -Se développe à partir des cellules C à calcitonine,-Se développe à partir des cellules C à calcitonine, -dc envisagé devant un goitre uni ou bilatéral, svt sensible accompagné-dc envisagé devant un goitre uni ou bilatéral, svt sensible accompagné parfois d’une symptomatologie caractéristique comprenant uneparfois d’une symptomatologie caractéristique comprenant une diarrhée motrice et flushsdiarrhée motrice et flushs Scintigraphie : peu d’apportsScintigraphie : peu d’apports -Histologie avec immuno marquage, après exérèse du nodule froid mais-Histologie avec immuno marquage, après exérèse du nodule froid mais la confirmation est essentiellement obtenue grâce au dosage desla confirmation est essentiellement obtenue grâce au dosage des marqueurs tumoraux :marqueurs tumoraux : Calcitonine circulent : sensible et spécifique ( sauf si débutant :Calcitonine circulent : sensible et spécifique ( sauf si débutant : stimulation à la pentagastrine ou au Ca en IV)stimulation à la pentagastrine ou au Ca en IV) L’ACE pas spécifique, mais élevé dans 80 % des cas et a une valeurL’ACE pas spécifique, mais élevé dans 80 % des cas et a une valeur pronostique.pronostique. -Cytoponction si elle est couplée à l’immuno histo chimie détecte la-Cytoponction si elle est couplée à l’immuno histo chimie détecte la présence de calcitonine et d’ACEprésence de calcitonine et d’ACE -Evolution pronostic :Dépend de l’extension ganglionnaire et viscérale.-Evolution pronostic :Dépend de l’extension ganglionnaire et viscérale. Les facteurs de mauvais Pc sont:Les facteurs de mauvais Pc sont: *Age > à 40 ans, taux éleve de calcitonine et d’ACE, Absence d’amylose*Age > à 40 ans, taux éleve de calcitonine et d’ACE, Absence d’amylose au sein de la tumeur, Les formes sporadiques.au sein de la tumeur, Les formes sporadiques.
  31. 31. -c- Carcinome indifférencié ( ou anaplasique) :-c- Carcinome indifférencié ( ou anaplasique) : - Son incidence est de 3 %, le plus svt chez une femme de plus de 50 ans,- Son incidence est de 3 %, le plus svt chez une femme de plus de 50 ans, parfois avec ATCDS de goitre avec modification récente.parfois avec ATCDS de goitre avec modification récente. -CDD : Masse cervicale d’évolution rapide, possibles dysphonie,-CDD : Masse cervicale d’évolution rapide, possibles dysphonie, dysphagie, dyspnée, douleur dans 1/3 des cas.dysphagie, dyspnée, douleur dans 1/3 des cas. A l’examen : nodule svt dure, fixé, bilatéral de plus de 5 cm etA l’examen : nodule svt dure, fixé, bilatéral de plus de 5 cm et accompagné d’adénomégaliesaccompagné d’adénomégalies Un envahissement locorégional et métastatique est retrouvé dans 60 %Un envahissement locorégional et métastatique est retrouvé dans 60 % des cas, métastases dans 20 % des cas avec une prédominance pourdes cas, métastases dans 20 % des cas avec une prédominance pour le poumon.le poumon. Biologie : thyroglobuline élevée, calcitonine et ACE normaux.Biologie : thyroglobuline élevée, calcitonine et ACE normaux. -Le Dc est hitologique quand l’exésèse est possible,-Le Dc est hitologique quand l’exésèse est possible, -Anapathe :Macroscopie :remaniments nécrotiques et hémorragiques,-Anapathe :Macroscopie :remaniments nécrotiques et hémorragiques, Microscopie : l’aspect typique est celui de nappes pseudo épithélialesdeMicroscopie : l’aspect typique est celui de nappes pseudo épithélialesde grandes cellules fusiformesgrandes cellules fusiformes L’immuno histochimie est parfois fondamentale pour le différencier d’unL’immuno histochimie est parfois fondamentale pour le différencier d’un d’un carcinome médullaire à petite cellules sans amylose ou d’und’un carcinome médullaire à petite cellules sans amylose ou d’un LMNH.LMNH. -Pc et évolution : gravité extrême, la survie moyenne est < à 3 mois.-Pc et évolution : gravité extrême, la survie moyenne est < à 3 mois.
  32. 32. -d-Les métastases thyroïdiennes des Kc à distance :-d-Les métastases thyroïdiennes des Kc à distance : Rares,Rares, La réquence des métastases symptomatiques est compriseLa réquence des métastases symptomatiques est comprise entre 2.8 et 7.5 % de l’ensemble des cancers thyroidiensentre 2.8 et 7.5 % de l’ensemble des cancers thyroidiens ( mais remonte à 26.4 % chez des études autopsiques des( mais remonte à 26.4 % chez des études autopsiques des patients porteurs de cancer).patients porteurs de cancer). -Sous forme de nodule isolé, de GMN ou de thyroidite sub-Sous forme de nodule isolé, de GMN ou de thyroidite sub aigue.aigue. -Les tumeurs primitives les plus fréquentes sont celles de-Les tumeurs primitives les plus fréquentes sont celles de bronches et des reins, plus rarement :cancers digestifs,bronches et des reins, plus rarement :cancers digestifs, génitaux, pancréas, mélanomes malins..génitaux, pancréas, mélanomes malins.. -Le Dc est parfois réalisé à la cytoponction, ou à la biopsie,-Le Dc est parfois réalisé à la cytoponction, ou à la biopsie, mais le plus svt c’est l’étude anapathe d’unemais le plus svt c’est l’étude anapathe d’une thyroidectomie, parfois l’immunomarquage est nécessairethyroidectomie, parfois l’immunomarquage est nécessaire pour différencier par ex un carcinome vésiculaire primitifpour différencier par ex un carcinome vésiculaire primitif de la métastase d’un adénocar rénal ou d’1 carcinomede la métastase d’un adénocar rénal ou d’1 carcinome canalaire du sein.canalaire du sein.
  33. 33. -e- LMNH-e- LMNH 5 % des lymphomes malins, 2 à 10 % des affections5 % des lymphomes malins, 2 à 10 % des affections thyroïdiennes malignes, son incidence est multipliée parthyroïdiennes malignes, son incidence est multipliée par 67 si il existe des lésions de thyroïdite de Hahsimoto.67 si il existe des lésions de thyroïdite de Hahsimoto. -Age moyen de découverte 60 - 70 ans avec nette-Age moyen de découverte 60 - 70 ans avec nette prédominance féminine.prédominance féminine. -CDD tumeur thyroïdienne rapidement évolutive, plus svt-CDD tumeur thyroïdienne rapidement évolutive, plus svt nodulaire que diffuse volontiers douloureuse etnodulaire que diffuse volontiers douloureuse et responsable d’un sd compressif, dans 20 % des cas desresponsable d’un sd compressif, dans 20 % des cas des adénopathies cervicales satellites sont retrouvées lors duadénopathies cervicales satellites sont retrouvées lors du premier examen.premier examen. -Dc confirmé dans 75 % des cas à la PAF ou plus rarement-Dc confirmé dans 75 % des cas à la PAF ou plus rarement d’emblée à la biopsie percutanée, la biopsie chirurgicaled’emblée à la biopsie percutanée, la biopsie chirurgicale est ensuite réalisée pour définir le type de lymphome etest ensuite réalisée pour définir le type de lymphome et arrêter la conduite thérapeutique.arrêter la conduite thérapeutique. -biologie :hyper, mais surtout hypothyroidie (Hashimoto)-biologie :hyper, mais surtout hypothyroidie (Hashimoto) γ pathie monoclonale surtout si Hashimoto.γ pathie monoclonale surtout si Hashimoto. -f- Sarcomes : exceptionnels, malignité extrême,-f- Sarcomes : exceptionnels, malignité extrême,
  34. 34. 4 Thyroïdite sub aigue localisée :4 Thyroïdite sub aigue localisée : C’est un nodule qui succède à un sd infectieux viral des VAS,C’est un nodule qui succède à un sd infectieux viral des VAS, avec pharyngite, fièvre à 38, 38.5 °C accompagnée deavec pharyngite, fièvre à 38, 38.5 °C accompagnée de cervicalgies basses et d’otalgies.cervicalgies basses et d’otalgies. -Le nodule est sensible à la palpation.-Le nodule est sensible à la palpation. -Biologie :Euthyroidie, , sd inflammatoire(VS et γ globulines-Biologie :Euthyroidie, , sd inflammatoire(VS et γ globulines augmentés)augmentés) -Signalons la tendance à la disparition des signes clinico-Signalons la tendance à la disparition des signes clinico biologies et le possible Dc de cancer.biologies et le possible Dc de cancer. C Nodule unique iso fixant :C Nodule unique iso fixant : Son Dc est difficile car un petit nodule froid peut apparaîtreSon Dc est difficile car un petit nodule froid peut apparaître iso fixant s’il est masqué par le parenchyme sainiso fixant s’il est masqué par le parenchyme sain environant ;environant ; -Si le nodule est < 1 cm : et ne donne pas de traduction-Si le nodule est < 1 cm : et ne donne pas de traduction scintigraphique il doit être considéré comme nodule froid,scintigraphique il doit être considéré comme nodule froid, -Si le nodule est > à 1 cm et isofixant il sera surveillé.-Si le nodule est > à 1 cm et isofixant il sera surveillé.
  35. 35. D Autres causes rares :D Autres causes rares : -abcès froid-abcès froid -abcès aux germes banaux pyogènes-abcès aux germes banaux pyogènes -gomme syphilitique.-gomme syphilitique. VI Conclusion :VI Conclusion :La prise en charge diagnostic de laLa prise en charge diagnostic de la pathologie nodulaire thyroïdienne présentepathologie nodulaire thyroïdienne présente plusieurs intérêts:plusieurs intérêts: Tout d'abord, cette pathologie représente par saTout d'abord, cette pathologie représente par sa fréquence un véritable problème de santéfréquence un véritable problème de santé publique.publique. En suite : même si la plupart des nodules sontEn suite : même si la plupart des nodules sont bénins, le ris-que de cancer n'est pas négligeable).bénins, le ris-que de cancer n'est pas négligeable). Enfin, la prise en charge de la pathologie nodulaireEnfin, la prise en charge de la pathologie nodulaire thyroïdienne nécessite à chacune des étapesthyroïdienne nécessite à chacune des étapes diagnostiques des compé-tences spécialisées.diagnostiques des compé-tences spécialisées.

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