1
oesophagotomie
introduction
L'abord de l'oesophage cervical peut être isolé
(plaie, extraction de corps étranger), mais
s'inscrit le plus...
l'abord latéral est le seul logique, tant sur le plan
du confort chirurgical que de la sécurité
apportée par cette voie po...
L'abord antérieur transisthmique, parfois proposé dans le
cadre du traitement des fistules oesotrachéales, est
étroit et p...
Rappel anatomique
.
•en arrière : le rachis cervical et les muscles
prévertébraux
•en avant : la trachée
• latéralement : le paquet vasculon...
La bouche oesophagienne correspond à la
jonction pharyngooesophagienne entre la région
rétroaryténoïdienne et l'oesophage...
1-m thyrohyoidien ;3-cricothyroidien ;5-recurrent gauche ;
7-constricteur infdu pharynx 9- FX cricopharyngien du CIP.
11- ...
La vascularisation artérielle :les artères thyroïdiennes
inférieures et les rameaux ascendants des artères
vascularisant ...
 Indications
Diverticules pharyngo-oesophagiens : un abord
latéral gauche est réalisé de principe. Un abord
bilatéral pe...
Corps étrangers perforants ou « accrochés » au
niveau de l'oesophage cervical (crochet
d'appareil dentaire non extractibl...
Reconstitution pharyngo-oesophagienne après
exérèse circulaire du pharyngolarynx, ou exérèse
de la paroi postérieure du p...
 
Principes et règles à respecter
Son principes est la levée des 03 barrages
transversaux pour atteindre cet organe :
-le...
-le 2eme barrage est vasculaire : la veine 
thyroïdienne moyenne elle est courte et s’étire
et s’amenuise facilement et da...
1-os hyoide ;2- omo hyoidien ;3-cartilage thyroide
6- veine thyroïdienne moyenne sectionnée
7- artère thyroïdienne inférie...
Technique 
TDD :Abord latéral
instruments 
-boite de chirurgie cervicale
-instruments d’endoscopie
tube rigide ; et fibro...

Abord oesophagien proprement dit
Exposition du bord antérieur du sterno-cléido-
mastoïdien sur toute la longueur de l'...

Abord de l'œsophage cervical par cervicotomie gauche. Exposition après incision de
l'aponévrose cervicale moyenne et ref...
Un écarteur autostatique de type Beckmann est
placé sur le lobe thyroïdien d'une part et sur la
veine jugulaire interne r...
L'oesophage est exposé après avoir extériorisé le
pôle inférieur du lobe thyroïdien, geste qui
nécessite en règle la secti...
Il peut être nécessaire de ligaturer le tronc
veineux thyro-linguo-pharyngo-facial de
Farabeuf qui reste cependant le plu...
il est alors nécessaire de rechercher le nerf à
distance de celle-ci et de le suivre. La technique
de repérage ne diffère ...
.
L'oesophage est abordé par son bord
postérogauche. :Il existe en arrière de
l'oesophage un plan prévertébral celluleux ...
La face antérieure de l'oesophage est ensuite
progressivement séparée de la membraneuse
trachéale. Le plan séparant l'oes...
L'identification de l'oesophage est en règle facile
(sauf en cas d'attrition par plaie), et l'oesophage
est aisément recon...
. Elle peut rendre service lors de la recherche des
diverticules pharyngo-oesophagiens et être
effectuée au besoin sous en...
Variantes techniques
Abord bilatéral:
-les très volumineux diverticules pharyngo-
oesophagiens, par définition anciens,...
-surtout la chirurgie reconstructive après exérèse
laryngo-pharyngo-oesophagienne circulaire pour
cancer et reconstruction...
Abord antérieur transisthmique
Cet abord « direct » est peu utilisé mais a été
préconisé dans la cure de certaines fistul...
-Les lobes thyroïdiens sont alors écartés en dehors
et détachés de la trachée de dedans en dehors, ce
qui nécessite la sec...
Incidents et accidents post operatoire:
la mediastinite : suspectée en cas de syndrome
infectieux avec hyperthermie
Les ...
Séquelles post opératoires :
Paralysie récurrentielle
Les sténoses qui sont dues à des respections
trop généreuses dans...
conclusion
l'abord de l'oesophage cervical se limite
pratiquement à l'abord latéral uni- ou
éventuellement bilatéral, qu...
Les suites de l'intervention dépendent du geste
oesophagien proprement dit, dominées par le
risque d'infection médiastinal...
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

OEsophagotomie

1 288 vues

Publié le

0 commentaire
2 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
1 288
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
7
Actions
Partages
0
Téléchargements
9
Commentaires
0
J’aime
2
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

OEsophagotomie

  1. 1. 1 oesophagotomie
  2. 2. introduction L'abord de l'oesophage cervical peut être isolé (plaie, extraction de corps étranger), mais s'inscrit le plus souvent dans un abord pharyngo- oesophagien plus ou moins étendu vers l'oesophage cervical (diverticule pharyngo- oesophagien) ou constitue un des temps d'une oesophagoplastie.
  3. 3. l'abord latéral est le seul logique, tant sur le plan du confort chirurgical que de la sécurité apportée par cette voie pour assurer la préservation des éléments nerveux et en particulier du nerf récurrent. Il peut être unilatéral et le plus souvent gauche ou bilatéral.
  4. 4. L'abord antérieur transisthmique, parfois proposé dans le cadre du traitement des fistules oesotrachéales, est étroit et peut être dangereux. L'abord postérieur rétrovasculaire est totalement abandonné (risque majeur pour la branche trapézienne du nerf spinal, et surtout pour le sympathique cervical).
  5. 5. Rappel anatomique
  6. 6. . •en arrière : le rachis cervical et les muscles prévertébraux •en avant : la trachée • latéralement : le paquet vasculonerveux du cou
  7. 7. La bouche oesophagienne correspond à la jonction pharyngooesophagienne entre la région rétroaryténoïdienne et l'oesophage cervical Elle est marquée par le muscle cricopharyngien qui est considéré comme le sphincter supérieur de l'oesophage répond au bord inférieur du cartilage cricoïde situé au niveau de la sixième vertèbre cervicale
  8. 8. 1-m thyrohyoidien ;3-cricothyroidien ;5-recurrent gauche ; 7-constricteur infdu pharynx 9- FX cricopharyngien du CIP. 11- oesophage ; 12- artere thyroidienne inf
  9. 9. La vascularisation artérielle :les artères thyroïdiennes inférieures et les rameaux ascendants des artères vascularisant la portion thoracique L'innervation :le nerf récurrent (muscle cricopharyngien) et les nerfs sympathiques
  10. 10.  Indications Diverticules pharyngo-oesophagiens : un abord latéral gauche est réalisé de principe. Un abord bilatéral peut être envisagé dans le cas de très gros diverticules, anciens et adhérents (exceptionnels). Plaie de l'oesophage cervical, et en particulier plaie iatrogène, lors d'endoscopie ou d'intubation difficile. La perforation doit être a priori suspectée à gauche lorsque la manoeuvre instrumentale a été effectuée par un droitier. Elle
  11. 11. Corps étrangers perforants ou « accrochés » au niveau de l'oesophage cervical (crochet d'appareil dentaire non extractible par les voies naturelles par exemple). Fistules oesotrachéales hautes, accidentelles, nécrotiques sur trachéotomie ou fistule chirurgicale incontinente sur prothèse vocale. oesophagoplastie, exclusion bipolaire de l'oesophage.
  12. 12. Reconstitution pharyngo-oesophagienne après exérèse circulaire du pharyngolarynx, ou exérèse de la paroi postérieure du pharynx (sténose caustique et surtout cancers). Dans ces cas, un abord bilatéral est le plus souvent indispensable.
  13. 13.   Principes et règles à respecter Son principes est la levée des 03 barrages transversaux pour atteindre cet organe : -le 1er barrage est musculaire :c’est le muscle  omohyoidien qui croise la gaine vasculaire à la hauteur de son tendon intermédiaire ou de son ventre antérieur il est ensuite sectionné 13
  14. 14. -le 2eme barrage est vasculaire : la veine  thyroïdienne moyenne elle est courte et s’étire et s’amenuise facilement et dangereusement elle s’ouvre sur la face ant de la veine jugulaire interne :Elle est sectionnée entre 02 fils non résorbables -le 03 eme barrage est l’artère thyroïdienne  inférieure elle est découverte à la partie inf du champ opératoire elle est sectionnée le plus loin possible de la thyroïde 14
  15. 15. 1-os hyoide ;2- omo hyoidien ;3-cartilage thyroide 6- veine thyroïdienne moyenne sectionnée 7- artère thyroïdienne inférieure ;8-parathyroide inf;9- trachée 10-recurrent inf gauche ;11- œsophage ;12- VJI 13-fx cricopharyngien CIP ;14- SCM 15 –carotide primitive;17 –m CIP
  16. 16. Technique  TDD :Abord latéral instruments  -boite de chirurgie cervicale -instruments d’endoscopie tube rigide ; et fibroscope Position du malade  incision Abord de l'œsophage cervical par cervicotomie pré-sterno-cléido- mastoïdienne gauche. En pointillé : tracé de l'incision. La partie basse de l'incision est horizontale 1 ou 2 cm au-dessus du manubrium sternal.
  17. 17.  Abord oesophagien proprement dit Exposition du bord antérieur du sterno-cléido- mastoïdien sur toute la longueur de l'incision et section de l'aponévrose cervicale superficielle Dégagement de la face interne du muscle au- delà des gros vaisseaux Repérage du muscle omohyoïdien et section du tendon intermédiaire de ce muscle. Exposition du bord externe des muscles sous-hyoïdiens et du lobe latéral de la thyroïde.
  18. 18.  Abord de l'œsophage cervical par cervicotomie gauche. Exposition après incision de l'aponévrose cervicale moyenne et refoulement du muscle sterno-cléido-mastoïdien. En pointillé : tracé de l'incision du plan profond avec ligature de la veine thyroïdienne moyenne, du muscle omohyoïdien et des muscles sterno-cléido-hyoïdien et sternothyroïdien.
  19. 19. Un écarteur autostatique de type Beckmann est placé sur le lobe thyroïdien d'une part et sur la veine jugulaire interne recouverte de la gaine vasculaire et le muscle SCM d'autre part. Il est impératif d'éviter d'appuyer tout écarteur dans l'angle trachéooesophagien pour ne pas léser le nerf récurrent. Section entre deux ligatures des veines afférentes antérieures et en particulier de la veine thyroïdienne moyenne.
  20. 20. L'oesophage est exposé après avoir extériorisé le pôle inférieur du lobe thyroïdien, geste qui nécessite en règle la section au moins partielle des muscles sous-hyoïdiens (sterno-cléido- hyoïdien et sternothyroïdien) Repérage du paquet vasculonerveux et surtout de la veine jugulaire interne, qu'il n'est cependant pas nécessaire d'exposer sur toute sa hauteur.Abord cervical de l'œsophage par cervicotomie gauche. Exposition de l'œsophage cervical après ligature des vaisseaux thyroïdiens (veine thyroïdienne moyenne et artère thyroïdienne inférieure) et extériorisation du pôle inférieur du lobe thyroïdien
  21. 21. Il peut être nécessaire de ligaturer le tronc veineux thyro-linguo-pharyngo-facial de Farabeuf qui reste cependant le plus souvent au- dessus de la zone abordée.  Repérage et exposition du récurrent sont indispensables chaque fois que l'on est amené à aborder la face antérieure de l'oesophage, en particulier dans le cadre des fistules oesotrachéales, mais aussi autant que possible en cas de perforation de l'oesophage
  22. 22. il est alors nécessaire de rechercher le nerf à distance de celle-ci et de le suivre. La technique de repérage ne diffère pas de celle utilisée dans le cadre de la chirurgie thyroïdienne :identification première de l'artère thyroïdienne inférieure et recherche du nerf au niveau de son croisement avec l'artère et ses branches, etc). Selon les cas, on se contentera d'une simple identification situant sa position ou au contraire et le plus souvent, on le dégagera sur presque toute sa longueur jusqu'à sa pénétration
  23. 23. . L'oesophage est abordé par son bord postérogauche. :Il existe en arrière de l'oesophage un plan prévertébral celluleux lâche qui peut être facilement décollé au doigt jusque dans le défilé cervicomédiastinal et en arrière du pharynx
  24. 24. La face antérieure de l'oesophage est ensuite progressivement séparée de la membraneuse trachéale. Le plan séparant l'oesophage de la membraneuse est avasculaire. En revanche, il existe le long du bord droit de petites artérioles identiques à celles présentes du côté gauche dont l'hémostase doit être faite par coagulation bipolaire
  25. 25. L'identification de l'oesophage est en règle facile (sauf en cas d'attrition par plaie), et l'oesophage est aisément reconnu et identifié par la direction de ses fibres et sa position basse par rapport au pharyngolarynx. Toutefois, certains auteurs considèrent que ceci peut être facilité par l'introduction d'une sonde ou d'une bougie, mise en place en début d'intervention. Cette manoeuvre n'est pas sans danger. Elle est en principe exclue en cas de plaie ou de corps étranger
  26. 26. . Elle peut rendre service lors de la recherche des diverticules pharyngo-oesophagiens et être effectuée au besoin sous endoscopie. .
  27. 27. Variantes techniques Abord bilatéral: -les très volumineux diverticules pharyngo- oesophagiens, par définition anciens, et souvent associés à une importante diverticulite. Un abord unilatéral peut se révéler (exceptionnellement) insuffisant pour permettre la dissection du côté non exposé, et l'abord bilatéral donne alors un confort extrême ;
  28. 28. -surtout la chirurgie reconstructive après exérèse laryngo-pharyngo-oesophagienne circulaire pour cancer et reconstruction par transplant libre de troisième jéjunum ou tube cutané (lambeau chinois), et la pharyngectomie postérieure reconstruite pour sténose ou après exérèse de cancers strictement localisés à la paroi postérieure. Un abord bilatéral facilite alors grandement la mise en place du lambeau, les sutures latérales et l'adéquation entre la muqueuse oesophagienne et le bord inférieur du lambeau.
  29. 29. Abord antérieur transisthmique Cet abord « direct » est peu utilisé mais a été préconisé dans la cure de certaines fistules pharyngo-oesophagiennes. -Incision horizontale curviligne. -Exposition des muscles sous-hyoïdiens. Ouverture-de la ligne blanche. -Section et ligature de l'isthme thyroïdien.
  30. 30. -Les lobes thyroïdiens sont alors écartés en dehors et détachés de la trachée de dedans en dehors, ce qui nécessite la section du ligament de Gruber avec, à ce niveau, un risque certain pour le nerf récurrent. .
  31. 31. Incidents et accidents post operatoire: la mediastinite : suspectée en cas de syndrome infectieux avec hyperthermie Les fistules post operatoires : demandent de suspendre l’alimentation peros ;elles tarissent spontanément L’emphysème sous cutané est rare et banal
  32. 32. Séquelles post opératoires : Paralysie récurrentielle Les sténoses qui sont dues à des respections trop généreuses dans le cas de chirurgie de diverticule pharyngoesophagien
  33. 33. conclusion l'abord de l'oesophage cervical se limite pratiquement à l'abord latéral uni- ou éventuellement bilatéral, qui ne pose pas de problème technique majeur. Cet abord doit toujours être prévasculaire et est grandement facilité par l'approche immédiate et le suivi du plan prévertébral.
  34. 34. Les suites de l'intervention dépendent du geste oesophagien proprement dit, dominées par le risque d'infection médiastinale qui justifie tout au cours de l'intervention des précautions d'asepsie et la protection très attentive du défilé cervicothoracique, dès l'ouverture de l'oesophage, ainsi qu'une antibiothérapie prophylactique de principe.

×