Dissection de l’os temporal
Premier jour :
Destruction systématique du rocher &
identification des structures
• Matin :
1. Ouverture de la caisse : osselets, fenêtres et corde du
tympan
2. Mastoïdectomie conservatrice et repérage du...
Rappel
anatomique
• Constitution de l’os temporal :
– Ecaille
– Rocher
– Os tympanal
La mastoïde
La caisse du tympan
vue par une voie du conduit
Encoche du CAE (de Rosen) Platine
Corde du tympan
La caisse du tympan
le canal du facial
Le promontoire
Les fenêtres
La caisse du tympan
La corde du tympan
L’os temporal
La mastoïde
La mastoïde
La mastoïde
La mastoïde
La canal du facial
La canal du facial
La canal du facial
Vue inférieure
La canal du facial
CSCE Crête du digastrique
Le fraisage labyrinthique
Fraisage du labyrinthe
postérieur
CSCE
Coude du facial
CSCP Oreille droite
Photo Pr. B. Fraysse
Fraisage du labyrinthe
postérieur
CSCS
Oreille droite
Photo Pr. B. Fraysse
Fraisage du labyrinthe
postérieur
Photo Pr. B. Fraysse
Fraisage du labyrinthe
postérieur
Photo Pr. B. Fraysse
Fraisage du labyrinthe
postérieur
Photo Pr. B. Fraysse
Fraisage du labyrinthe postérieur
Photo Pr. B. Fraysse
Golfe de la jugulaireCAI
Fraisage du labyrinthe postérieur
Ganglion géniculéPortion labyrinthique du 7
CAI
E. Lescanne et al.,
Rapport de la Société
Française d’ORL, 2001
Fraisage de la cochlée
Abaissement
complet du mur
du facia...
E. Lescanne et al., Rapport de la Société Française d’ORL, 2001
Fraisage de la cochlée
Carotide interne
en dedans de la tr...
Dissection de l’os temporal
2ème jour :
Voies d’abord du rocher
1. Matin :
1. Mastoïdectomie conservatrice
2. Tympanotomie postérieure
(Implants cochléaire et de
l’oreille moyenne)
3. Ma...
Installation
• Décubitus dorsal
• Rotation et flexion cervicale
• Axe du pavillon dans l’axe du corps
• Fixation de la têt...
Incision
• 1 cm derrière le sillon
• Prolongée d’un cm vers le
haut si reprise pour
faciliter la prise de
greffe d’aponévr...
Le lambeau musculo-périosoté
• Lambeau a
charnière
antérieure centré
sur le conduit
• Prise du greffon
d’aponévrose
tempor...
Greffon de cartilage de conque
• Repérage de la zone criblée et de
l’épine supraméatale
Épine supraméatale
Exérèse de la corticale mastoïdienne
Linea temporalis
Ne pas toucher à la hauteur du CAE
Instruments :
Grosse fraise pirif...
Antrotomie
Canal semicirculaire lat
Tegmen antri
Sinus sigmoïde
Crête du digastrique
Cellules antrales
Angle de Citelli
Exérèse des cellules rétrolabyrinthiques
Triangle de Trautmann
CSCsup
CSCpost
Longer la dure-mère de la fosse postérieure
Courte apophyse de l’enclume
Relief du CSCE
Crête du digastrique
 Fraises diamantées de tailles décroissantes (5 à 1 mm)
...
Tympanotomie postérieure
Le canal du facial est plus superficiel en bas.
Mastoïdectomie non conservatrice :
Exérèse du cadre et abaissement du mur du facial
 Fraises diamantées de tailles décroi...
Voie d’abord latérale de
l’APC allant de la face
postérieure du CAI en avant
au sinus sigmoïde en arrière
La voie translab...
La voie translabyrinthique
La voie translabyrinthique
Mastoïdectomie
Tympanotomie postérieure optionnelle
Fraisage en arrière du sinus +++
La voie translabyrinthique
Limite antérosupérieure : ampoule du CSCsup
En bas suivre le sinus et squelettiser le golfe
La voie translabyrinthique
Exposition du CAI
Du porus vers le fond
Exposition de la fossette pyramidale
Limite antéro-infé...
La voie translabyrinthique
Nerf facial en haut et en avant dans le CAI
Voie d’abord latérale de
l’APC allant de la carotide
interne en avant au sinus
sigmoïde en arrière
SANS dérouter le nerf
f...
E. Lescanne et al., Rapport de la Société Française d’ORL, 2001
La voie transotique : anatomie
E. Lescanne et al., Rapport de la Société Française d’ORL, 2001
La voie transotique : anatomie
E. Lescanne et al., Rapport de la Société Française d’ORL, 2001
La voie transotique : anatomie
Technique
VII
Etrier
Carotide int.
Trompe
auditive
La voie transcochléaire
Voie d’abord latérale de
l’APC allant de la carotide
interne en avant au sinus
sigmoïde en arrière...
La voie transcochléaire
Exposition du ganglion géniculé
Dénudation du facial dans sa
3ème portion
La voie transcochléaire
Section du nerf et de
l’artère pétreux
superficiels
La voie rétrosigmoïde
Fraisage de la face
postérieure du CAI
Incision cutanée :
Crâniotomie de 3 cm2
à os
perdu
La voie rétrosigmoïde :
craniotomie
La voie rétrosigmoïde
Vidange de LCR
Affaissement du
cervelet
Pas de nécessité
d’écartement
La voie rétrosigmoïde
Le nerf facial
Le nerf cochléaire
La voie sus-pétreuse
Position : décubitus dorsal et
rotation cervicale ; opérateur à
la tête
Incision verticale de 5 cm
 ...
La voie sus-pétreuse
Décollement de la dure-mère :
Moucheture et vidange de LCR
Hyper ventilation ± Mannitol
 Hémostase...
La voie sus-pétreuse
Avant
La voie sus-pétreuse
 Repérage de l’aire méatale (CAI) :
Mesurer la profondeur par
rapport à l’écaille du temporal
Emina...
La voie sus-pétreuse
En cas de difficulté de repérage :
 Fraisage de l’éminancia arcuata
pour obtenir une ligne bleue
car...
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Os temporal

  1. 1. Dissection de l’os temporal Premier jour : Destruction systématique du rocher & identification des structures
  2. 2. • Matin : 1. Ouverture de la caisse : osselets, fenêtres et corde du tympan 2. Mastoïdectomie conservatrice et repérage du sinus sigmoïde, tegmen, crête du digastrique, relief du CSCE, antre 3. Sac endolymphatique 4. Mastoïdectomie radicale 5. Ouverture du canal du facial mastoïdien et tympanique • Après-midi : 1. Fraisage de la cochlée et du vestibule 2. Dissection du CAI 3. Identification de la carotide intrapétreuse et ses rapports Objectifs
  3. 3. Rappel anatomique • Constitution de l’os temporal : – Ecaille – Rocher – Os tympanal
  4. 4. La mastoïde
  5. 5. La caisse du tympan vue par une voie du conduit Encoche du CAE (de Rosen) Platine Corde du tympan
  6. 6. La caisse du tympan le canal du facial
  7. 7. Le promontoire
  8. 8. Les fenêtres
  9. 9. La caisse du tympan La corde du tympan
  10. 10. L’os temporal
  11. 11. La mastoïde
  12. 12. La mastoïde
  13. 13. La mastoïde
  14. 14. La mastoïde
  15. 15. La canal du facial
  16. 16. La canal du facial
  17. 17. La canal du facial Vue inférieure
  18. 18. La canal du facial CSCE Crête du digastrique
  19. 19. Le fraisage labyrinthique
  20. 20. Fraisage du labyrinthe postérieur CSCE Coude du facial CSCP Oreille droite Photo Pr. B. Fraysse
  21. 21. Fraisage du labyrinthe postérieur CSCS Oreille droite Photo Pr. B. Fraysse
  22. 22. Fraisage du labyrinthe postérieur Photo Pr. B. Fraysse
  23. 23. Fraisage du labyrinthe postérieur Photo Pr. B. Fraysse
  24. 24. Fraisage du labyrinthe postérieur Photo Pr. B. Fraysse
  25. 25. Fraisage du labyrinthe postérieur Photo Pr. B. Fraysse Golfe de la jugulaireCAI
  26. 26. Fraisage du labyrinthe postérieur Ganglion géniculéPortion labyrinthique du 7 CAI
  27. 27. E. Lescanne et al., Rapport de la Société Française d’ORL, 2001 Fraisage de la cochlée Abaissement complet du mur du facial Fraisage complet du vestibule sous le facial Préparation :
  28. 28. E. Lescanne et al., Rapport de la Société Française d’ORL, 2001 Fraisage de la cochlée Carotide interne en dedans de la trompe auditive Golfe de la jugulaire dans l’hypotympan Face inférieure du CAI Joindre les 2 cavités sous le facial
  29. 29. Dissection de l’os temporal 2ème jour : Voies d’abord du rocher
  30. 30. 1. Matin : 1. Mastoïdectomie conservatrice 2. Tympanotomie postérieure (Implants cochléaire et de l’oreille moyenne) 3. Mastoïdectomie radicale 2. Après-midi : 1. Voies translabyrinthique, transotique et transcochléaire 2. Paquet acoustico-facial dans l’APC 3. Implant du tronc cérébral Objectifs
  31. 31. Installation • Décubitus dorsal • Rotation et flexion cervicale • Axe du pavillon dans l’axe du corps • Fixation de la tête • Bras le long du corps • NIM si mastoïdectomie non conservatrice, tympanotomie postérieure ou voie translabyrinthique
  32. 32. Incision • 1 cm derrière le sillon • Prolongée d’un cm vers le haut si reprise pour faciliter la prise de greffe d’aponévrose
  33. 33. Le lambeau musculo-périosoté • Lambeau a charnière antérieure centré sur le conduit • Prise du greffon d’aponévrose temporale
  34. 34. Greffon de cartilage de conque
  35. 35. • Repérage de la zone criblée et de l’épine supraméatale Épine supraméatale
  36. 36. Exérèse de la corticale mastoïdienne Linea temporalis Ne pas toucher à la hauteur du CAE Instruments : Grosse fraise piriforme + irrigation Aspiration double gros diamètre (40) EVASER les bords
  37. 37. Antrotomie Canal semicirculaire lat Tegmen antri Sinus sigmoïde Crête du digastrique Cellules antrales Angle de Citelli
  38. 38. Exérèse des cellules rétrolabyrinthiques Triangle de Trautmann CSCsup CSCpost Longer la dure-mère de la fosse postérieure
  39. 39. Courte apophyse de l’enclume Relief du CSCE Crête du digastrique  Fraises diamantées de tailles décroissantes (5 à 1 mm)  Aspiration fine  Irrigation importante  NIM systématique Tympanotomie postérieure
  40. 40. Tympanotomie postérieure Le canal du facial est plus superficiel en bas.
  41. 41. Mastoïdectomie non conservatrice : Exérèse du cadre et abaissement du mur du facial  Fraises diamantées de tailles décroissantes (5 à 1 mm)  Aspiration fine  Irrigation importante  NIM systématique Ouvrir le cadre à midi Descendre vers le trou stylo- mastoïdien
  42. 42. Voie d’abord latérale de l’APC allant de la face postérieure du CAI en avant au sinus sigmoïde en arrière La voie translabyrinthique
  43. 43. La voie translabyrinthique
  44. 44. La voie translabyrinthique Mastoïdectomie Tympanotomie postérieure optionnelle Fraisage en arrière du sinus +++
  45. 45. La voie translabyrinthique Limite antérosupérieure : ampoule du CSCsup En bas suivre le sinus et squelettiser le golfe
  46. 46. La voie translabyrinthique Exposition du CAI Du porus vers le fond Exposition de la fossette pyramidale Limite antéro-inférieure DANGER au bord supérieur du CAI : le nerf facial
  47. 47. La voie translabyrinthique Nerf facial en haut et en avant dans le CAI
  48. 48. Voie d’abord latérale de l’APC allant de la carotide interne en avant au sinus sigmoïde en arrière SANS dérouter le nerf facial La voie transotique
  49. 49. E. Lescanne et al., Rapport de la Société Française d’ORL, 2001 La voie transotique : anatomie
  50. 50. E. Lescanne et al., Rapport de la Société Française d’ORL, 2001 La voie transotique : anatomie
  51. 51. E. Lescanne et al., Rapport de la Société Française d’ORL, 2001 La voie transotique : anatomie
  52. 52. Technique VII Etrier Carotide int. Trompe auditive
  53. 53. La voie transcochléaire Voie d’abord latérale de l’APC allant de la carotide interne en avant au sinus sigmoïde en arrière avec déroutement postérieur du nerf facial Indiquée pour les tumeurs de l’apex pétreux
  54. 54. La voie transcochléaire Exposition du ganglion géniculé Dénudation du facial dans sa 3ème portion
  55. 55. La voie transcochléaire Section du nerf et de l’artère pétreux superficiels
  56. 56. La voie rétrosigmoïde Fraisage de la face postérieure du CAI Incision cutanée : Crâniotomie de 3 cm2 à os perdu
  57. 57. La voie rétrosigmoïde : craniotomie
  58. 58. La voie rétrosigmoïde Vidange de LCR Affaissement du cervelet Pas de nécessité d’écartement
  59. 59. La voie rétrosigmoïde Le nerf facial Le nerf cochléaire
  60. 60. La voie sus-pétreuse Position : décubitus dorsal et rotation cervicale ; opérateur à la tête Incision verticale de 5 cm  partant en avant du tragus  < 1 cm en avant de la racine de l’hélix (rameau frontal) Volet osseux 3 x 3 cm
  61. 61. La voie sus-pétreuse Décollement de la dure-mère : Moucheture et vidange de LCR Hyper ventilation ± Mannitol  Hémostase de l’artère méningée moyenne  Attention à un éventuel ganglion géniculé dénudé (15 % des cas)
  62. 62. La voie sus-pétreuse Avant
  63. 63. La voie sus-pétreuse  Repérage de l’aire méatale (CAI) : Mesurer la profondeur par rapport à l’écaille du temporal Eminancia arcuata Nerf pétreux superficiel 24 mm 27 mm  L’aire méatale se situe sur la bissectrice de l’angle formé par ces deux éléments
  64. 64. La voie sus-pétreuse En cas de difficulté de repérage :  Fraisage de l’éminancia arcuata pour obtenir une ligne bleue caractéristique  Partir du nerf pétreux vers le gg géniculé puis le segment labyrinthique  Ouvrir le tegmen tympani pour repérer les osselets et la portion tympanique du facial  Neuronavigation

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