Otite moyenne chronique cholestéatomateuse

1 194 vues

Publié le

0 commentaire
0 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

  • Soyez le premier à aimer ceci

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
1 194
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
2
Actions
Partages
0
Téléchargements
19
Commentaires
0
J’aime
0
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Otite moyenne chronique cholestéatomateuse

  1. 1. Les otites moyennes chroniques cholestéatomateuses
  2. 2. Généralités  Cholestéatome = peau particulière au mauvais endroit  Épithélium malpighien kératinisé: desquamation + érosion.  Chirurgie lésionnelle + ou – fonction.
  3. 3. Embryologie
  4. 4. Couche mésenchymateuse du tympan
  5. 5. Anatomie
  6. 6. Étiopathogénie  Épidémiologie  États précholestéatomateux
  7. 7. • Il n’existe pas de chiffres absolus • Affection très fréquente Épidémiologie (1)
  8. 8. Épidémiologie (2)  Age: 21% enfants et 79% adultes (Magnan de 1977 à 1999 RSF d’ORL 1982)  Bilatéralité: 40% de cholé et 80% autres processus évolutif ou cicatriciel (Wayoff RSF d’ORL 1982)  Sexe ratio: nette prédominance masculine pour Wayoff.
  9. 9.  Poches de rétraction  Cholestéatomes induits États précholestéatomateux
  10. 10. Poches de rétraction  La plus importante des états précholé.  Genèse encore obscure (plusieurs théories).  processus actif et multifactoriel (2 fact majeurs) .
  11. 11. AltérationAltération µµ tympantympan -Théorie mécanique-Théorie mécanique -Théorie inflammatoire-Théorie inflammatoire Dépression 20 à 80% -Théorie échanges gazeux. + Autres facteurs: Obstruction tubaire (10%)
  12. 12. AltérationsAltérations µµ dudu tympantympan PDR avec lyse: - Phénomènes enzymatiques PDR fixée: - Lamina propria a disparu - Tissu conjonctif entre os et poche - C. Langerhans plus nombreuses PDR rompue: - Déformation+++ - kératinisation plus importante PDR mobile: - Lamina propria = Toujours modifiée Photos: banque vml (UK)
  13. 13. Dépression  TOS constate une pression négative chez la plupart des enfants présentant une poche de rétraction: 66 % de type B ou C2, et 19 % de type C1.  Ce que confirme BUCKINGHAM et à nouveau SADE  Aérateur trans tympanique sur une oreille atélectasique = tympan revient à sa position physiologique.  Deux facteurs semblent indispensables à la création d’une dépression endotympanique : - Une perturbation des échanges gazeux. - Une mastoïde faiblement pneumatisée.
  14. 14. Cholestéatomes induits (1)  Le cholestéatome par erreur technique: (reprise de tympano, myringo sur restes mal désépithélialisé), frq, 2/3 cas bénigne = perle enchâssée ds la greffe  Le cholestéatome de la greffe: insuffisance de déroulement de la peau sur la greffe
  15. 15. Cholestéatomes induits (2)  Le cholestéatome par atteinte du CAE: cavités antro-attico- mastoidiennes qui laisse persister des zones de faiblesse sur la paroi postérieure.  Le cholestéatome de transplantation: Une irrigation, une aspiration mal faite ,des instruments souillées  Le cholestéatome sur aérateur trans- tympanique:  mauvaise incision + éversion en dedans du bords de l’incision.
  16. 16. Pathogénie 1- Théorie de l’inclusion embryonnaire 2- Théorie de la métaplasie 3- Théorie de la migration épithéliale 4- Théories actuelles
  17. 17. Pathogénie(1) 1- Théorie de l’inclusion embryonnaire 2- Théorie de la métaplasie 3- Théorie de la migration épithéliale 4- Théories actuelles
  18. 18.  Existence caisse sur atrésie CAE.  Cholestéatome sur tympan intègre.  Cholestéatome sans ATCDs otologiques. - Reliquats neuroéctodermiques - Accidents des arcs branchiaux
  19. 19. Pathogénie(2) 1- Théorie de l’inclusion embryonnaire 2- Théorie de la métaplasie 3- Théorie de la migration épithéliale 4- Théories actuelles
  20. 20.  On ne peut écarter totalement cette théorie mais la métaplasie du revêtement de l’oreille moyenne est de type épidermoîde et non de type épidermique.
  21. 21. Pathogénie(3) 1- Théorie de l’inclusion embryonnaire 2- Théorie de la métaplasie 3- Théorie de la migration épithéliale (l’épidermose envahissante)  4- Théories actuelles
  22. 22. Envahissement direct à partir :  A partir d’une perforation  A partir d’une rétraction  Autre!
  23. 23. A partir d’une perforation
  24. 24. A partir d’une rétraction
  25. 25. Autre!
  26. 26. Pathogénie(4) 1- Théorie de l’inclusion embryonnaire 2- Théorie de la métaplasie 3- Théorie de la migration épithéliale 4- Théories actuelles
  27. 27. Diagnostic histologique = présence de la cellule de Langerhans Réaction des cavités de l’oreille moyenne en repense à l’épiderme relève d’une réaction immunitaire
  28. 28. Anatomopathologie (1) Macroscopie= 2 formes: tumorale et envahissante
  29. 29. Anatomopathologie (2)  Forme tumorale: masse compacte, blanchâtre, arrondie d’une matrice limitante nettement distincte. - Le cholestéatome herniaire ou cholestéatome-sac - Le cholestéatome digitiforme  - Les formes mixtes, très fréquentes
  30. 30. Anatomopathologie (3)  Forme envahissante :
  31. 31. Anatomopathologie (4)  La consistance du cholestéatome: - Le cholestéatome sec et cohérent  - Le cholestéatome suppuré 
  32. 32. Microscopie  Le stratum germinativum : renfermant les cellules de Merkel  Le stratum spinosum : renfermant des cellules de Langerhans  Le stratum granulosum  Le stratum corneum : a l’origine des lamelles de kératine qui forment le contenu des cholestéatomes sacs
  33. 33. Microscopie = 4 couches
  34. 34. Oreille autour du cholé
  35. 35. Clinique : TDD= cholé attical  Circonstances de découverte  Interrogatoire - Signes fonctionnels - Antécédents  Examen physique: - Inspection - Otoscopie - Examen sous microscope - Manœuvre de Valsalva - Signe de la fistule - Acoumétrie
  36. 36. Circonstances de découverte  Signes otologiques  Découvert fortuitement lors d’un examen ORL systématique  Au décours de complications
  37. 37. Interrogatoire  Signes fonctionnels - otorrhée chronique fétide +++ - hypoacousie de transmission - otalgies occipito-mastoidiennes - vertiges, paralysie faciale, syndrome méningé ou suppuration encéphalique  Antécédents otitiques remontant à l’enfance
  38. 38. Examen physique  Inspection: mimique, cicatrice de chirurgie  Otoscopie: - pus ou de la bouillie de cellules mortes - polype rouge et charnu inséré dans la région atticale - Perforation en « gueule de four » - perforation atticale souvent masquée par une croutelle brunâtre  - Examen de l’oreille controlatérale : ( normale, cholé, PDR, pérfo)
  39. 39. Examen sous microscope
  40. 40.  Examen au stylet retrouve la consistance de marron cuit ou de sucre mouillé  La manœuvre de Valsalva est le plus souvent négative  L’acoumétrie montre soit une surdité de transmission pure ou alors une surdité de perception  Le reste de l’examen physique
  41. 41. Examens paracliniques
  42. 42. Bilan fonctionnel = Audiométrie
  43. 43.  ST de 20 à 30 dbs par « effet collumellaire » du cholestéatome.  surdité de perception (toxines par fenêtres)  surdité mixte à prédominance transmissionnelle
  44. 44. Otoendoscopie
  45. 45. Scanner  Mur de la logette détruit et grignoté   opacité a bords sphériques refoulant le système tympano- ossiculaire (ne se rehausse pas)  lyse de la branche descendante de l’enclume et/ou de l’étrier
  46. 46. Biologie  Examens de laboratoire (Antibiogramme...)  Anapath (polype, cholé)
  47. 47. Formes cliniques
  48. 48. Cholestéatome de l’enfant  30% des OMC de l’enfant et augmente avec l’age et atteint 45 à 50% être 10 et 15 ans.  Fréquemment bilatéral, il pose de difficiles problèmes thérapeutiques.  Le tableau clinique similaire hormis l’importance de la surinfection et une grande tendance à envahir la mastoïde, souvent bien pneumatisée
  49. 49. Formes bilatérales  Seuls 30% des cholestéatomes s’accompagnent d’une oreille controlatérale normale  Le cholestéatome de l’attique est bilatérale 4 fois sur 10.  PDR atticale du coté opposé dans 75% des cas.  Il existe des familles à cholestéatome
  50. 50. Formes selon l’étiologie  Fracture du rocher  Tympanoplastie, ou exploration de la caisse  Otite séromuqueuse à tympan fermé   PDR
  51. 51. Formes topographiques . Le cholestéatome du conduit . Les perles intratympaniques . Le cholestéatome atrial . Les cholestéatomes multiloculaires . Les cholestéatomes derrière tympan normal
  52. 52. Diagnostic positif  clinique +++  Avoir les 7 réflexes: - La confirmation anapath systématique. - Préciser les caractères du cholestéatome. - Apprécier la nature et l’ancienneté de l’écoulement. - Recherche d’une menace de complication - Examen sous microscope de l’oreille controlatérale. - Étude de l’audition. - Examen ORL complet.
  53. 53. Diagnostic différentiel  polype du fond du CAE.   otorrhée chronique avec remaniement du conduit et du tympan.  perforation du tympan avec otorrhée chronique entrecoupée de périodes d’assèchement.  oreille qui coule avec la présence d’un tissu de comblement sans signes scannographiques évocateurs.  masse rétro-tympanique.
  54. 54. ÉvolutionÉvolution Le cholestéatome n’évolue jamais spontanément vers la guérison mais au contraire vers des lésions destructrices.
  55. 55. Complications  Complications mineures  Complications latentes  Complications majeures
  56. 56. Complications mineures  La poussée de réchauffement  Les phénomènes de rétention  Les algies   L’otorragie  Petits signes de souffrance labyrinthique
  57. 57. Complications latentes  La mastoïdite chronique  La fistule du canal semi-circulaire externe  La dénudation de la portion horizontale du faciale  dénudation de la méninge au niveau du toit de l’antre, dénudation du sinus latéral ou même, celle du canal carotidien.
  58. 58. Complications majeures  Extériorisation du cholestéatome  Paralysie faciale  Fistule labyrinthique  Pétrosite et ostéomyélite du temporal  Thrombophlébite  Complications encéphalo-méningées  Destruction ou lyse osseuse
  59. 59. Traitement
  60. 60. Médical  Il n’y a pas de traitement médical du cholestéatome  Destiné aux surinfections + complications
  61. 61. Chirurgie +++  Techniques fermées  techniques ouvertes.

×