Généralités et définitions:
Les tympanoplasties dans la chirurgie du cholestéatome, permettent ,
actuellement, l’améliorat...
Principes du traitement :
Il existe deux types d’interventions:
- les techniques conservatrices du conduit osseux : elles ...
Indications:
Plusieurs paramètres conditionnent le choix de la tympanoplastie:
- cholestéatome compliqué : abcès du cervea...
Anatomie chirurgicale:
Cavité tympanique
mésotympanum = atrium
hypotympanum
protympanum - TE
rétrotympanum - ST
épitympanu...
Anatomie chirurgicale:
Antre
Pointe mastoïdienne
Information du patient:
Le patient ou son représentant légal doit être informé de l’objectif de
l’intervention qui est de ...
choléstéatome antroattical
1= marteau 2= promontoire 3= croute atticale
Examen otoscopique sous microscope
Préparation du ...
Préparation du champ opératoire
Position de la tète
Préparation et installation du malade
Monitorage du nerf facial
Instrumentations
Infiltration à la xylocaine 1% + adrénaline
Espace intertragohélicéen
Sillon rétro-auriculaire
Partie postérieure du CAE
Incision:
Angle postérieur de Portman
1 = peau
2 = fascia temporal superficiel
3 = fascia innominé
4 = aponévrose temporale superficielle
5 = muscle temporal
6 ...
Alésage du conduit
Périantrotomie superficielle
qui doit débuter juste en arrière de l’épine de Henlé
Antrotomie
Antrotomie:
Antrotomie complète : on aperçoit la courte apophyse de l’enclume (1) et le relief du canal semi-circulaire latéral (2)
An...
Mastoidectomie : ouverture de la trainée intersinusofaciale après avoir fait l’antrotomie et avoir squelettisé le sinus la...
Mastoidectomie : repérage de la crête digastrique et du nerf facial au niveau du trou stylo-mastoidien
Mastoidectomie:
Repérage de la 3e portion du canal facial et ouverture de la région sous-faciale
Mastoidectomie:
Cholé mésotympanique qui fuse vers le rétrotympanum avec lyse de la BDE
L’enclume et la tete du marteau ont été réséqué : le cholé tapisse la partie post de la cavité tympanique
1= manche du mar...
L’exérèse doit s’effectuer avec le plus de
minutie pour procéder à l’ablation de la
totalité du tissu épidermique, en évit...
Tympanotomie postérieure:
Au niveau de la paroi post de la cavité
tympanique, l’exérèse peut être délicate
compte tenu des...
Zone d’attaque du conduit osseux qui est dans le prolongement de l’extrémité de la courte apophyse de l’enclume
Tympanotom...
Tympanotomie postérieure:
Dissection de la corde du tympan qui constitue un excellent repère chirurgical
Tympanotomie postérieure:
Ouverture de la cavité tympanique en laissant un pont osseux de protection au niveau de l’enclume
Enfin, c’est par la région des fenêtres et du
canal latéral que se termine le temps
d’exérèse. Le temps osseux doit être
a...
Exploration du sinus tympani avec le miroir à rétrotympanum de Zini: fragment d’épithelium est visible
Le conduit osseux doit être parfaitement rectiligne pour ne pas gêner la vision simultanée de la cavité tympanique
Et du r...
Réparation du conduit osseux:
La reconstruction peut se réaliser soit avec du matériel autologue (cartilage ou
Fragment de...
Lyse du mur de la logette :
1 = marteau 2 = longue apophyse de l’enclume
Un crochet boutonné passe à travers la perte
de s...
Un greffon de cartilage conchal comble la perte de substance du mur de la logette
Réparation du conduit osseux
Vue du rétrotympanum en otovidéoendoscopie :
1 = tete de l’étrier 2 = tendon de l’étrier 3 = pyramide
4 = niche de la FR 5...
Dépose-repose du lambeau tympanoméatal:
A l’avantage de
donner un excellent
accès à toute la
cavité tympanique et
de contr...
Abord minimal onvasif des
cholestéatomes de l’attique
externe:
Un cholé sac limité à l’attique externe peut
etre abordé pa...
Atticotomie transcanalaire :
1 = étrier 2 = niche de la FR 3 = marteau 4 = longue apophyse de l’enclume
La curette attaque le mur de la logette en ménageant
la chaine ossiculaire qui est très proche
Reconstruction du mur de la...
Soins postopératoires:
- ATB
- CTC
- Déméchage a lieu 6 à 8 jours après
- Gouttes antibiocorticoides concomitantes.
Conclu...
Otite moyenne chronique cholestéatomateuse chirurgie
Otite moyenne chronique cholestéatomateuse chirurgie
Otite moyenne chronique cholestéatomateuse chirurgie
Otite moyenne chronique cholestéatomateuse chirurgie
Otite moyenne chronique cholestéatomateuse chirurgie
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Otite moyenne chronique cholestéatomateuse chirurgie

660 vues

Publié le

0 commentaire
0 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

  • Soyez le premier à aimer ceci

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
660
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
3
Actions
Partages
0
Téléchargements
17
Commentaires
0
J’aime
0
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Otite moyenne chronique cholestéatomateuse chirurgie

  1. 1. Généralités et définitions: Les tympanoplasties dans la chirurgie du cholestéatome, permettent , actuellement, l’amélioration du confort de vie du patient et notamment sa fonction auditive. Le cholestéatome: Accumulation de squames épidermiques dans l’oreille moyenne; sa gravité est liée à l’action ostéolytique de la matrice épidermique. Le seul traitement que l’on puisse opposer à cette lésion destructrice est son ablation complète, et en particulier de sa matrice. L’aspect macroscopique distingue : - le cholé classique se présente sous forme de masse compacte blanchâtre entourée d’une matrice : « cholé sac », « cholé digitiforme ». - l’épidermisation : « épidermose », « poches de rétraction fixées ».
  2. 2. Principes du traitement : Il existe deux types d’interventions: - les techniques conservatrices du conduit osseux : elles réalisent les tympanoplasties en technique dite fermé - les cavités d’évidement soit sans tympanoplastie, soit avec tympanoplastie, encor Dénomée tympanoplastie en technique ouverte. Dans le choix de la technique chirurgicale, la préocupation dominante doit etre l’éxerèse « totale » du cholé, l’audition et la respect des structure ne venant qu’en second Il reste deux problemes auxquels toutes les techniques, à des degrés divers, ont à faire Face: - le risque de récidive chléstéatomateuse - l’obligation, dans certaines circonstances, d’un contrôle ultérieur.
  3. 3. Indications: Plusieurs paramètres conditionnent le choix de la tympanoplastie: - cholestéatome compliqué : abcès du cerveau, méningite, thrombophlébite du sinus Latéral, fistules labyrinthiques, paralysie faciales…. - les caractères du cholestéatome: cholestéatome sac d’ablation facile incite à une TF, cholestéatome étendu incite au choix d’une TO. - les caractères de la mastoïde: une mastoïde pneumatisée incite au choix d’une TF - l’importance du dysfonctionnement tubaire: incite à une TO. - cholestéatome sur oreille cophotique ou sur oreille unique incite à une TO. - le malade: son accord pour un 2ème temps, son mode de vie, sa discipline, l’éxistance d’une tare compromettant une nouvelle anesthésie générale…. - particularités anatomiques: procidence importance des méninges pouvant obliger à adopter une TO. Chez l’enfant le choix est encore plus difficile, certaines données lui sont propres: - le caratère frequement pneumatisé de la mastoide - le caractère volontier étendu et digitiforme du cholé - son potentiel évolutif bien particulier - le dysfonctionnement tubaire à l’origine de la plupart des cholé - instabilité immunitaire.
  4. 4. Anatomie chirurgicale: Cavité tympanique mésotympanum = atrium hypotympanum protympanum - TE rétrotympanum - ST épitympanum = attique Attique
  5. 5. Anatomie chirurgicale: Antre Pointe mastoïdienne
  6. 6. Information du patient: Le patient ou son représentant légal doit être informé de l’objectif de l’intervention qui est de réséquer le cholestéatome , de prévenir ou traiter les complications que sont la fistule labyrinthique, la destruction de la chaine ossiculaire, la paralysie faciale… Les principaux risques liés à l’intervention sont exposés. Il est capital d’informer le malade de la nécessité probable d’un 2e temps pour traiter un cholestéatome résiduel. L’information porte aussi sur la nécessité d’une surveillance à long terme.
  7. 7. choléstéatome antroattical 1= marteau 2= promontoire 3= croute atticale Examen otoscopique sous microscope Préparation du malade TDM: choléstéatome attical externe
  8. 8. Préparation du champ opératoire Position de la tète Préparation et installation du malade Monitorage du nerf facial
  9. 9. Instrumentations
  10. 10. Infiltration à la xylocaine 1% + adrénaline Espace intertragohélicéen Sillon rétro-auriculaire Partie postérieure du CAE
  11. 11. Incision: Angle postérieur de Portman
  12. 12. 1 = peau 2 = fascia temporal superficiel 3 = fascia innominé 4 = aponévrose temporale superficielle 5 = muscle temporal 6 = périoste
  13. 13. Alésage du conduit
  14. 14. Périantrotomie superficielle qui doit débuter juste en arrière de l’épine de Henlé Antrotomie Antrotomie:
  15. 15. Antrotomie complète : on aperçoit la courte apophyse de l’enclume (1) et le relief du canal semi-circulaire latéral (2) Antrotomie:
  16. 16. Mastoidectomie : ouverture de la trainée intersinusofaciale après avoir fait l’antrotomie et avoir squelettisé le sinus latéral Mastoidectomie:
  17. 17. Mastoidectomie : repérage de la crête digastrique et du nerf facial au niveau du trou stylo-mastoidien Mastoidectomie:
  18. 18. Repérage de la 3e portion du canal facial et ouverture de la région sous-faciale Mastoidectomie:
  19. 19. Cholé mésotympanique qui fuse vers le rétrotympanum avec lyse de la BDE
  20. 20. L’enclume et la tete du marteau ont été réséqué : le cholé tapisse la partie post de la cavité tympanique 1= manche du marteau 2= attique 3= récessus facial 4= CAE
  21. 21. L’exérèse doit s’effectuer avec le plus de minutie pour procéder à l’ablation de la totalité du tissu épidermique, en évitant une rupture de la matrice. L’exérèse est menée dans un sens rétrograde par rapport à celui de la formation du cholestéatome, c-a-d de la périphérie vers la cavité tympanique. Dans la mastoïde: on doit procéder d’arrière en avant en ouvrant toutes les cellules malades. Dans l’attique: la dissection est menée d’avant en arrière et de haut en bas en ouvrant systématiquement la fossette sus- tubaire; il est nécessaire pour procéder à une révision complète de l’attique d’enlever l’enclume et la tète du marteau
  22. 22. Tympanotomie postérieure: Au niveau de la paroi post de la cavité tympanique, l’exérèse peut être délicate compte tenu des difficultés de vision directe sur cette région, pour contrôler le récessus facial, une TP s’impose, le sinus tympani est la zone la plus difficile d’accés. C’est l’ouverture de la cavité tympanique aux dépens du récessus facial Le récessus facial correspond à un triangle osseux délimité médialement par le nerf facial, latéralement par la corde du tympan, et en haut par la fossa incudis. On distingue 3 types de TP: - T. post et sup - T. post et inf - T. post complète
  23. 23. Zone d’attaque du conduit osseux qui est dans le prolongement de l’extrémité de la courte apophyse de l’enclume Tympanotomie postérieure:
  24. 24. Tympanotomie postérieure: Dissection de la corde du tympan qui constitue un excellent repère chirurgical
  25. 25. Tympanotomie postérieure: Ouverture de la cavité tympanique en laissant un pont osseux de protection au niveau de l’enclume
  26. 26. Enfin, c’est par la région des fenêtres et du canal latéral que se termine le temps d’exérèse. Le temps osseux doit être achevé, et les cavités doivent être parfaitement propres avant d’aborder cette région. Toutes ces conditions doivent être réunies pour traiter une éventuelle fistule labyrinthique. Le décollement de l’épiderme de la super structure de l’étrier peut être très délicat, la dissection se fait d’arrière en avant, dans l’axe du muscle de l’étrier à l’aide d’un aspirateur fin et d’un crochet. En cas de difficultés mieux vaut laisser un reliquat épidermique qui deviendra probablement une perle de cholestéatome, plus facile à reséquer dans un 2e temps que de risquer de créer une fistule labyrinthique.
  27. 27. Exploration du sinus tympani avec le miroir à rétrotympanum de Zini: fragment d’épithelium est visible
  28. 28. Le conduit osseux doit être parfaitement rectiligne pour ne pas gêner la vision simultanée de la cavité tympanique Et du récessus facial: un crochet boutonné est passé dans la TP pour réséquer un cholestéatome
  29. 29. Réparation du conduit osseux: La reconstruction peut se réaliser soit avec du matériel autologue (cartilage ou Fragment de corticale osseuse) soit avec des biomatériaux (céramique, titane) Ou un mélange de colle biologique et de poudre d’os. Myringoplastie: Elle fait largement appel au cartilage pour éviter la récidive d’une PDR et d’un cholestéatome. Ossiculoplastie: Elle n’est pas systématique lors du 1e temps d’exérèse d’un cholé, le résultat est souvent bien meilleur sur une oreille qui n’est pas inflammatoire. Si la muqueuse paraît saine l’ossiculoplastie est parfaitement justifiée, a fortiori si l’exérèse du cholé a été complète et si le risque de cholé résiduel est jugé très faible; dans le cas contraire l’ossiculoplastie peut être différée.
  30. 30. Lyse du mur de la logette : 1 = marteau 2 = longue apophyse de l’enclume Un crochet boutonné passe à travers la perte de substance du mur de la logette Réparation du conduit osseux
  31. 31. Un greffon de cartilage conchal comble la perte de substance du mur de la logette Réparation du conduit osseux
  32. 32. Vue du rétrotympanum en otovidéoendoscopie : 1 = tete de l’étrier 2 = tendon de l’étrier 3 = pyramide 4 = niche de la FR 5 = nerf facial 6 = sinus tympani Vidéoendoscopie: Utile pour contrôler l’exérèse du cholé ou d’une PDR dans les régions difficiles d’accès de l’oreille moyenne, le rétrotympanum et particulièrement le sinus tympani, l’hypotympanum, ainsi que l’attique antérieur. VARIANTES TECHNIQUES
  33. 33. Dépose-repose du lambeau tympanoméatal: A l’avantage de donner un excellent accès à toute la cavité tympanique et de contrôler l’état de la face médiale du tympan, sans compromettre la vitalité du lambeau tympanoméatal lorsque la technique chirurgicale est rigoureuse.
  34. 34. Abord minimal onvasif des cholestéatomes de l’attique externe: Un cholé sac limité à l’attique externe peut etre abordé par une atticotomie transcanalaire, un examen TDM préopératoire précise les limites des lésions.
  35. 35. Atticotomie transcanalaire : 1 = étrier 2 = niche de la FR 3 = marteau 4 = longue apophyse de l’enclume
  36. 36. La curette attaque le mur de la logette en ménageant la chaine ossiculaire qui est très proche Reconstruction du mur de la logette avec un greffon composite cartilage - périchondre
  37. 37. Soins postopératoires: - ATB - CTC - Déméchage a lieu 6 à 8 jours après - Gouttes antibiocorticoides concomitantes. Conclusion: Malgré la hantise permanente de la récidive cholestéatomateuse la tympanoplastie en technique fermé avec tympanotomie post permet De réaliser une exérèse aussi complète que possible du cholestéatome en respectant les structures anatomiques de l’oreille moyenne, donnant au malade Un meilleur confort de vie, avec possibilité de reprendre le patient une 2e fois afin d’améliorer son audition.

×