TRAITEMENT CHIRURGICAL
DU CHOLESTEATOME
Introduction
 L'otite chronique cholestéatomateuse se
définit par la présence dans les cavités de
l'oreille moyenne d'un ...
Introduction
 Cette « peau en mauvaise position » (« skin in
wrong position » H. Gray, 1964) qui se
développe dans l’orei...
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 Cette otite s'individualise par une redoutable
propension à la récidive
 Le traitement du cholestéatome po...
Anatomo-pathologie
Etude macroscopique
 Pour le chirurgien, le cholestéatome se
présente sous 4 aspects principaux:
Anatomo-pathologie
Etude macroscopique
 Cholestéatome-sac avec une
matrice aisément décollable,
contenant des débris de k...
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Etude macroscopique
 Epidermose localisée, constituée d’une
paroi très fragile mais facilement
décolla...
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Etude macroscopique
 Le cholestéatome à
tympan fermé a
quelques particularités
qui justifient son
indi...
Anatomo-pathologie
Etude microscopique
 La matrice du
cholestéatome est
constituée d'un épithélium
malpighien, kératinisé...
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Etude microscopique
 On distingue quatre couches :
 le stratum germinativum renfermant des cellules d...
Anatomo-pathologie
Etude microscopique
 la membrane basale
se forme à partir des
cellules épithéliales
qu'elle sépare du
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Anatomo-pathologie
La lyse osseuse
 Au voisinage du cholestéatome,
l'os est le siège de réactions
associant destruction, ...
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La lyse osseuse
 la lyse osseuse est la
conséquence d’une
activité enzymatique
ostéoclastique dans
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Extension du cholestéatome
 A partir de la pars
flacida
 Voie postérieure : définit
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Extension du cholestéatome
 Voie inferieure: définit le
cholestéatome méso
tympanique ou retro
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Extension du cholestéatome
 Voie antérieure :
définit le
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Extension du cholestéatome
 Voie latérale :
définit le
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Extension du cholestéatome
 A partir de la pars
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 Le cholestéatome du
rétro tympanum à
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Considérations anatomiques
 Hypotympanum
 Mesotympanum
 Récessus facial
 Sinus tympani
 Epitympanum
Considérations anatomiques
 Epitympanum
 Il contient la tète du
marteau et la corps
de l’enclume
 La pars flacida est
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Considérations anatomiques
Repéres chirurgicaux
 L’épine de Henlé : c’est un repère intéressant pour la
découverte de la ...
Considérations anatomiques
Repéres chirurgicaux
 L’enclume: cet excellent repère permet de se situer :
 par rapport au n...
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Repéres chirurgicaux
 Le canal facial : dans la partie postérieure de sa
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Repéres chirurgicaux
 Le marteau et son muscle tenseur : ce repère est parfois
très utile pour...
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Buts
 Le traitement chirurgical d’un cholestéatome répond à
plusieurs exigences :
 éradiquer défi...
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de l’information au patient, que l’éra...
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Préparation du malade
 Soins préopératoires
 Examen otoscopique réalisé
sous microscope apprécie ...
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Préparation du malade
 Imagerie ne doit pas être
systématique néanmoins il
est recommandé devant :...
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l'oreille: il n'est pas
indispensable, il se fait
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 Installation
 Préparation du dossier
du patient
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 La position de la tête
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 Instrumentation
 Non spécifique pour l'abord chirurgical
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 Spécifique micro instrumentations
TYMPANOPLASTIE EN TECHNIQUE
FERMEE
 Principe
 La technique fermée englobe les techniques
chirurgicales qui respectent ou...
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FERMEE Temps opératoires
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 elle s'effectue avec le plus de minutie ...
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 Suppression
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supérieure
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du mur du
facial une fois
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repérer au
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Temps opératoires
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Temps opératoires
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 Réparation elle comporte au minimum une
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Temps opératoires
 Le comblement des cavités postérieures
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Temps opératoires
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TECHNIQUE OUVERTE
Temps opératoires
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Temps opératoires
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Temps opératoires
 Soins postopératoires
 Antibiothérapie notamment si oreille infectée
 Soins locaux...
INDICATIONS
 Il reste un sujet à controverses
 La prise en charge du cholestéatome de l’oreille
moyenne reste quasi-excl...
INDICATIONS
 On peut distinguer
 la stratégie chirurgicale d’exérèse du
cholestéatome
 et la stratégie de restauration ...
INDICATIONS
Techniques fermées
 Dans la majorité des cas, on privilégie la réalisation
d’une tympanoplastie en technique ...
INDICATIONS
Techniques fermées
 Un cholestéatome purement atrial sans extension ou
lésion associées épitympaniques ou mas...
INDICATIONS
Techniques fermées
 Cholestéatome limité au récessus postéro
supérieur de la caisse
 Cholestéatome attico an...
INDICATIONS
Technique ouverte
 Le recours à la tympanoplastie en technique
ouverte avec ou sans comblement mastoïdien
est...
INDICATIONS
Technique ouverte
 Multi récidives ou récidive massive après
technique fermée, l'attitude qui consistait
à tr...
INDICATIONS
Technique ouverte
 La réalisation d’un évidement pétro-mastoïdien
avec exclusion de l’oreille moyenne est dev...
INDICATIONS
Deuxième temps opératoire
 L'indication n'est plus systématique
 En per opératoire en présence d'un cholesté...
SURVEILLANCE
 Il n’y a pas de consensus arrêté sur la
durée de surveillance des cholestéatomes
opérés, mais la plupart de...
SURVEILLANCE
 La surveillance évolutive
 S’attache à dépister une éventuelle reprise de
la maladie après un geste chirur...
SURVEILLANCE
 Le cholestéatome résiduel est une lésion
cholestéatomateuse développée à partir d’un reliquat
épidermique l...
SURVEILLANCE
 Le contrôle par l'endoscopie
 Par voie retro auriculaire trans
mastoïdienne ou voie endaurale trans
attica...
SURVEILLANCE
SURVEILLANCE
 Surveillance de l’audition
 La surveillance de l’audition de l’oreille
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SURVEILLANCE
CONCLUSION
 Le cholestéatome de l’oreille moyenne
reste une otite chronique dangereuse
pouvant potentiellement engendrer ...
CONCLUSION
 Rappeler que l'otite chronique
cholestéatomateuse est une maladie
protéiforme, qu'il n'y a pas UN, mais «
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CONCLUSION
 Aprés plus d'un siècle de chirurgie du
cholestéatome, les indications opératoires
sont l'objet d'une controve...
Otite moyenne chronique cholestéatomateuse chirurgie
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Otite moyenne chronique cholestéatomateuse chirurgie

  1. 1. TRAITEMENT CHIRURGICAL DU CHOLESTEATOME
  2. 2. Introduction  L'otite chronique cholestéatomateuse se définit par la présence dans les cavités de l'oreille moyenne d'un épithélium malpighien, kératinisé, doué d'un potentiel de desquamation, de migration et d'érosion.
  3. 3. Introduction  Cette « peau en mauvaise position » (« skin in wrong position » H. Gray, 1964) qui se développe dans l’oreille moyenne (OM) est surtout redoutée pour son caractère évolutif pouvant conduire à des complications parfois majeures. (Paralysie faciale, fistules péri lymphatiques, d'abcès extraduraux ou d'abcès cérébraux d'abcès sous-périostes thromboses du sinus latéral) pour ceci on l'a qualifiée de dangereuse, justifiant pleinement le recours exclusif à un traitement chirurgical.
  4. 4. Introduction  Cette otite s'individualise par une redoutable propension à la récidive  Le traitement du cholestéatome pose le problème crucial de sa récidive quelque soit le soin apporté à la technique utilisée  Plusieurs techniques sont à notre disposition:  Tympanoplastie en technique fermée conservatrice du conduit osseux  Tympanoplastie en technique ouverte avec ou sans comblement
  5. 5. Anatomo-pathologie Etude macroscopique  Pour le chirurgien, le cholestéatome se présente sous 4 aspects principaux:
  6. 6. Anatomo-pathologie Etude macroscopique  Cholestéatome-sac avec une matrice aisément décollable, contenant des débris de kératine.  Son exérèse est habituellement facile car il se clive aisément. Mais il faut veiller à ne pas rompre la matrice.  Cholestéatome ramifié où des digitations de matrice avec débris de kératine envahissent les cellules mastoïdiennes et péri labyrinthiques, s’infiltrent dans les sutures. En fait, au cours de l’intervention, on n’est jamais assuré de l’exérèse en totalité de ces cholestéatomes
  7. 7. Anatomo-pathologie Etude macroscopique  Epidermose localisée, constituée d’une paroi très fragile mais facilement décollable.  Epidermose diffuse, extensive, où, comme pour les cholestéatomes ramifiés, l’ablation de toute la matrice est difficile à assurer, voire impossible, notamment dans l’atrium.
  8. 8. Anatomo-pathologie Etude macroscopique  Le cholestéatome à tympan fermé a quelques particularités qui justifient son individualisation et amène parfois à discuter une origine congénitale
  9. 9. Anatomo-pathologie Etude microscopique  La matrice du cholestéatome est constituée d'un épithélium malpighien, kératinisé :  la couche épithéliale ne comporte ni papilles, ni annexes.
  10. 10. Anatomo-pathologie Etude microscopique  On distingue quatre couches :  le stratum germinativum renfermant des cellules de Merkel,  le stratum spinosum renfermant des cellules de Langerhans,  le stratum granulosum  le stratum corneum à l'origine des lamelles de kératine qui forment le contenu des cholestéatomes sacs ;
  11. 11. Anatomo-pathologie Etude microscopique  la membrane basale se forme à partir des cellules épithéliales qu'elle sépare du chorion conjonctif ;  - le chorion, d'épaisseur variable, est le siège d'une infiltration lymphoplasmocytaire.
  12. 12. Anatomo-pathologie La lyse osseuse  Au voisinage du cholestéatome, l'os est le siège de réactions associant destruction, ostéite et plus rarement sclérose ou ostéomatose.  La destruction intéresse fréquemment la chaîne ossiculaire (en particulier la branche descendante de l'enclume) et le conduit osseux (atticotomie spontanée).
  13. 13. Anatomo-pathologie La lyse osseuse  la lyse osseuse est la conséquence d’une activité enzymatique ostéoclastique dans l’environnement de la matrice, exacerbée par la présence de phénomènes inflammatoires et/ou infectieux
  14. 14. Anatomo-pathologie Extension du cholestéatome  A partir de la pars flacida  Voie postérieure : définit le cholestéatome épi tympanique postérieur celui-ci suit l'espace latéral à l'enclume, pénetre l'aditus dans sa partie latérale pour s'étendre vers la mastoïde
  15. 15. Anatomo-pathologie Extension du cholestéatome  Voie inferieure: définit le cholestéatome méso tympanique ou retro tympanique lequel descend dans le méso tympan postérieur, vers la région de l'étrier, la fenêtre ronde du sinus tympani et du récessus facial
  16. 16. Anatomo-pathologie Extension du cholestéatome  Voie antérieure : définit le cholestéatome épi tympanique antérieur celui-ci pénètre en avant de la tète de marteau et s'étend dans la fossette sus pétreuse
  17. 17. Anatomo-pathologie Extension du cholestéatome  Voie latérale : définit le cholestéatome épi tympanique latéral celui-ci est situé au niveau de la membrane de Shrapnell et s'étend en dehors de la chaine ossiculaire
  18. 18. Anatomo-pathologie Extension du cholestéatome  A partir de la pars tensa  Le cholestéatome du rétro tympanum à partir d'une poche de rétraction postéro supérieure
  19. 19. Considérations anatomiques  Hypotympanum  Mesotympanum  Récessus facial  Sinus tympani  Epitympanum
  20. 20. Considérations anatomiques  Epitympanum  Il contient la tète du marteau et la corps de l’enclume  La pars flacida est dépourvue de couche fibreuse
  21. 21. Considérations anatomiques Repéres chirurgicaux  L’épine de Henlé : c’est un repère intéressant pour la découverte de la dure-mère en haut et du sinus sigmoïde en arrière.  Le sillon tympanique dans sa partie postéro-supérieure Il représente un repère essentiel pour donner la notion de profondeur lors de la recherche de l’antre. Il ne faut jamais descendre au-dessous du niveau du sillon tympanique postéro-supérieur sans avoir d’autres repères, sous peine de léser l’enclume, le nerf facial et le labyrinthe
  22. 22. Considérations anatomiques Repéres chirurgicaux  L’enclume: cet excellent repère permet de se situer :  par rapport au nerf facial, grâce à sa courte apophyse,  par rapport à un étrier noyé dans des fongosités, grâce à sa longue apophyse, même en grande partie lysée. Il faut donc laisser l’enclume en place le plus longtemps possible, au cours de l’intervention, tant que le canal facial et l’étrier ne sont pas bien identifiés  Le tegmen antri : C’est un repère fondamental auquel il faut toujours se référer au cours de toute intervention d’oreille moyenne lorsque les autres repères n’ont pu être identifiés.
  23. 23. Considérations anatomiques Repéres chirurgicaux  Le canal facial : dans la partie postérieure de sa portion tympanique, c’est un excellent repère pour rechercher un étrier noyé dans des fongosités, surtout s’il n’y a plus d’enclume. Dans la partie inférieure de sa portion mastoïdienne, il constitue un repère essentiel pour l’exploration des cellules sous-faciales. De plus, en remontant le long du nerf,
  24. 24. Considérations anatomiques Repéres chirurgicaux  Le marteau et son muscle tenseur : ce repère est parfois très utile pour s’orienter dans une oreille très remaniée. Le muscle tenseur et le processus cochléariforme s’avèrent parfois intéressants pour situer le canal facial juste au-dessus d’eux.  Le canal latéral : s’il est bien en relief, ce repère est intéressant mais en fait il s’avère incertain.  Le sinus sigmoïde : ses variations n’en font pas un bon repère. Toutefois, il faut toujours l’identifier, lors de toute chirurgie mastoïdienne, pour mieux le respecter.
  25. 25. TRAITEMENT CHIRURGICAL Buts  Le traitement chirurgical d’un cholestéatome répond à plusieurs exigences :  éradiquer définitivement le cholestéatome par une dissection soigneuse de la matrice et de la muqueuse sous-jacente,  éviter la récidive par le respect ou la reconstruction du cadre osseux lors des tympanoplasties en technique fermée et le renforcement tympanique grâce aux greffons cartilagineux,  permettre une amélioration de l’audition par une éventuelle Ossiculoplastie  permettre l’introduction d’eau dans l’oreille.
  26. 26. TRAITEMENT CHIRURGICAL Buts  Il n’est pas inutile de rappeler, en particulier lors de l’information au patient, que l’éradication du cholestéatome doit rester l’objectif prioritaire (primant sur les considérations fonctionnelles).
  27. 27. TRAITEMENT CHIRURGICAL Préparation du malade  Soins préopératoires  Examen otoscopique réalisé sous microscope apprécie le conduit, fait une description lésionnelle s'enquiert de la manœuvre de Valsalva et de signe de la fistule  Examen de l'oreille controlatérale  Audiométrie tonale et vocale apporte des informations indispensables sur le niveau de l'audition
  28. 28. TRAITEMENT CHIRURGICAL Préparation du malade  Imagerie ne doit pas être systématique néanmoins il est recommandé devant :  Une complication  La bilatéralité des lésions  une oreille unique  Ou une oreille multi opérée Il précise l'extension, recherche une éventuelle déhiscence du canal facial et la présence de fistules péri labyrinthiques
  29. 29. TRAITEMENT CHIRURGICAL Préparation du malade  L'assèchement de l'oreille: il n'est pas indispensable, il se fait par les soins locaux lavage auriculaire et des gouttes à base d'antibiotiques et de corticoïdes.  Consentement éclairé du patient.
  30. 30. TRAITEMENT CHIRURGICAL Préparation du malade  Installation  Préparation du dossier du patient  Vérification du côté à opèrer  Rasage  Désinfection du champ opératoire
  31. 31. TRAITEMENT CHIRURGICAL Préparation du malade  La position de la tête
  32. 32. TRAITEMENT CHIRURGICAL Préparation du malade  Instrumentation  Non spécifique pour l'abord chirurgical
  33. 33. TRAITEMENT CHIRURGICAL Préparation du malade  Spécifique micro instrumentations
  34. 34. TYMPANOPLASTIE EN TECHNIQUE FERMEE  Principe  La technique fermée englobe les techniques chirurgicales qui respectent ou restaurent le conduit auditif externe, l'operateur réalisera en fonction de l'extension des lésions une tympanotomie supérieure pour nettoyer l'attique et une tympanotomie postérieure pour accéder au recoin postéro supérieur de la caisse
  35. 35. TYMPANOPLASTIE EN TECHNIQUE FERMEE Temps opératoires  Une voie d'abord large soit une voie endaurale élargie ou voie retro auriculaire et confection du lambeau tympanoméatal  Exploration de la caisse et contrôle de la continuité de la chaine ossiculaire
  36. 36. TYMPANOPLASTIE EN TECHNIQUE FERMEE Temps opératoires  Antro atticotomie: l'atticotomie est menée le plus antérieurement possible afin de pouvoir contrôler le récessus épi tympanique antérieur
  37. 37. TYMPANOPLASTIE EN TECHNIQUE FERMEE Temps opératoires  Tympanotomie supérieure limitée en haut par la dur mère de la fosse temporale en bas le conduit auditif externe et en dedans la chaine ossiculaire
  38. 38. TYMPANOPLASTIE EN TECHNIQUE FERMEE Temps opératoires  Tympanotomie postérieure: elle s'impose pour contrôler le récessus facial, c'est une aire triangulaire dont la base supérieure répond a la fossa incudis et dont les deux autres côtés définissent l'angle cordo facial, elle nécessite le repérage de la troisième portion du nerf facial a la fraise diamantée
  39. 39. TYMPANOPLASTIE EN TECHNIQUE FERMEE Temps opératoires  Exérèse du cholestéatome  elle s'effectue avec le plus de minutie possible pour tenter une ablation totale avec une micro rugine crochet ou coton elle doit être menée dans le sens rétrograde et selon la topographie  dans la cavité mastoïdienne : on doit procéder d’arrière en avant, en ouvrant toutes les cellules malades. Il ne faut pas omettre de poursuivre la travée cellulaire sous-labyrinthique avec les cellules sous-faciales, mais seulement après avoir identifié le nerf facial  dans l’attique : on dissèque d’avant en arrière et de haut en bas, en ouvrant systématiquement la fossette sus-tubaire. Il est habituellement nécessaire, pour procéder à une révision correcte de l’attique, d’enlever le reliquat d’enclume et de réséquer la tête du marteau.
  40. 40. TYMPANOPLASTIE EN TECHNIQUE FERMEE Temps opératoires  dans l’hypotympanum, l’épidermose peut être très difficile à traiter si elle adhère au golfe de la jugulaire.  dans les fenêtres. C’est toujours par cette région et celle du canal latéral qu’on termine le temps d’exérèse afin de réduire les risques d’une ouverture labyrinthique accidentelle La superstructure de l’étrier gêne beaucoup le décollement de l'épidermose de cette région. La dissection doit s’effectuer alors d’arrière en avant, à l’aide d’un aspirateur fin et d’un crochet. Si l’exérèse paraît très difficile, il faut savoir y renoncer, même en cas de tympanoplastie en technique fermée. L’exérèse se réalisera plus facilement lors du deuxième temps car l’épidermose sera probablement devenue une perle de cholestéatome.
  41. 41. TYMPANOPLASTIE EN TECHNIQUE FERMEE Temps opératoires  dans la paroi postérieure de la caisse : l’exérèse est parfois très difficile dans les régions :  du récessus facial. Une tympanotomie postérieure s’impose toujours en cas de technique fermée.  du sinus tympani. Il n’y a pratiquement aucun accès par voie transmastoïdienne. On a recours :  . Soit au décollement « à l’aveugle » à l’aide d’un petit crochet boutonné, mais qui risque d’être peu efficace en dehors d’un cholestéatome facilement clivable,  . soit à l’exérèse sous contrôle de la vue à l’aide d’un endoscope. Ou miroir de Zini
  42. 42. TYMPANOPLASTIE EN TECHNIQUE FERMEE Temps opératoires  A la fin du temps d'exérèse le cholestéatome est classé en trois groupes suivant les difficultés de sa dissection  Type I cholestéatome sac de volume variable aisément disséqué en totalité et en continuité → Pas de ré intervention prévue  Type II cholestéatome extensif ou épidermose envahissante dont l'exérèse a été complète → Suivi scanographique  Type III cholestéatome chez l'enfant au sein d'une oreille pneumatisée ou cholestéatome dont l'exérèse n'est pas jugée satisfaisante → Deuxième temps opératoire programmé au plus tard dans une année
  43. 43. TYMPANOPLASTIE EN TECHNIQUE FERMEE Temps opératoires  Réparation du conduit osseux la reconstruction peut se faire avec du matériel autologue cartilage ou corticale osseuse  La réparation des pertes de substances du mur de la logette et de la paroi postérieure du conduit
  44. 44. TYMPANOPLASTIE EN TECHNIQUE FERMEE Temps opératoires  Myringoplastie elle fait également appel au cartilage pour éviter la récidive d'une poche de rétraction et d'un cholestéatome  Ossiculoplastie peut être réalisée des le premier temps opératoire ou en revanche reporté à un deuxième temps lorsque la muqueuse est inflammatoire
  45. 45. TYMPANOPLASTIE EN TECHNIQUE FERMEE Variantes  Atticotomie transcanalaire concernant le cholestéatome sac de l'attique externe elle sacrifie toute ou une partie de mur de la logette à l'aide d'une fraise diamantée et une curette la reconstruction est assurée avec un greffon chondro périchondral tragien
  46. 46. TYMPANOPLASTIE EN TECHNIQUE FERMEE Variantes  La reposition de la paroi postérieure du conduit  Le principe est l'ablation en bloc de tout le couvercle externe osseux de la cavité tympanique pour ainsi exposer l'attique et le récessus sus tubaire et améliorer l'abord vers le retro tympanum et le sinus tympani  Il s'agit donc d'une technique conservatrice qui s'exécute par une dépose repose orthopédique du canal osseux postéro supérieur
  47. 47. TYMPANOPLASTIE EN TECHNIQUE FERMEE Variantes  Reconstruction du conduit ou réhabilitation de l'oreille moyenne  C'est la réparation de toute la paroi postérieure du conduit auditif osseux préalablement détruit par le cholestéatome ou le chirurgien  Elle peut ce réaliser par différents matériaux cartilage corticale ou prothèse hydroxyapathite, titanium
  48. 48. TECHNIQUE OUVERTE  Principe  Le terme de tympanoplastie en technique ouverte désigne l'association d'un geste sur les cavités osseuse à type d'évidement petro mastoïdien et d'un geste sur le système tympan ossiculaire à type de tympanoplastie  Le geste sur les cavités osseuses comporte toujours le sacrifice du conduit osseux par opposition aux techniques fermées  Le geste de tympanoplastie comporte au minimum la réfection d'une néo membrane tympanique voire un rétablissement columellaire
  49. 49. TECHNIQUE OUVERTE Temps opératoires  Abords des tissus mous  Temps osseux  Masto atticotomie : suffisamment large pour explorer les cavités postérieures
  50. 50. TECHNIQUE OUVERTE Temps opératoires  Suppression du mur de la logette et régularisation du bec du facial
  51. 51. TECHNIQUE OUVERTE Temps opératoires  Abaissement des berges mastoïdiennes postérieure et supérieure  Exclusion et régularisation de la pointe
  52. 52. TECHNIQUE OUVERTE Temps opératoires  Abaissement du mur du facial une fois le nerf bien repérer au niveau du coude et de la crête
  53. 53. TECHNIQUE OUVERTE Temps opératoires  Régularisation de l'attique antérieure : la fossette sus tubaire  Régularisation des parois antérieure et inferieure du conduit osseux
  54. 54. TECHNIQUE OUVERTE Temps opératoires
  55. 55. TECHNIQUE OUVERTE Temps opératoires  Méato plastie avec optimisation du rapport méat volume elle ne devra pas être inesthétique
  56. 56. TECHNIQUE OUVERTE Temps opératoires  Réparation elle comporte au minimum une Myringoplastie dite de protection atriale ou micro caisse  Réalisée à l'aide d'aponévrose temporale doublant un reliquat tympanique elle s'appuie sur la 2° 3° portion du canal facial  Ossiculoplastie myringo stapedo pexie en cas d'étrier présent
  57. 57. TECHNIQUE OUVERTE Temps opératoires  Le comblement des cavités postérieures  Il s'agit d'un complément opératoire qui peut s'appliquer à la technique fermée et à la technique ouverte  Des cavités postérieures très pneumatisées incitent a réaliser un comblement partiel de la cavité d'évidement pour en limiter sa taille et assurer une meilleure tolérance à côté de ses avantages le principal inconvénient est d'enclore un éventuelle reliquat de cholestéatome donc une surveillance clinique et radiologique s'impose
  58. 58. TECHNIQUE OUVERTE Temps opératoires  Comblement par lambeau conjonctivo musculaire ou le classique lambeau de Palva
  59. 59. TECHNIQUE OUVERTE Temps opératoires  Comblement poudre d'os mélangée à de la colle biologique " Bône pâté«  Comblement par de biomatériaux granulés de céramique phosphocalcique
  60. 60. TECHNIQUE OUVERTE Temps opératoires
  61. 61. TECHNIQUE OUVERTE Temps opératoires  Soins postopératoires  Antibiothérapie notamment si oreille infectée  Soins locaux et surveillance les bains sont proscrits jusqu'à cicatrisation  L'un des inconvénients des techniques ouvertes tient à la lenteur et l'inconstance de la cicatrisation les pansements et les soins postopératoires sont donc essentiels
  62. 62. INDICATIONS  Il reste un sujet à controverses  La prise en charge du cholestéatome de l’oreille moyenne reste quasi-exclusivement chirurgicale, mais ne se résume plus à une opposition obsolète de 2 techniques, ouverte ou fermée.  Les données de l’examen clinique, du bilan audiométrique et du bilan d’imagerie (dominé par le scanner) permettent le plus souvent de planifier la stratégie chirurgicale paraissant la plus adaptée.
  63. 63. INDICATIONS  On peut distinguer  la stratégie chirurgicale d’exérèse du cholestéatome  et la stratégie de restauration chirurgicale de l’audition (indications d’Ossiculoplastie).  Mais ce sont bien souvent les données de l’exploration per-opératoire qui constitueront les éléments décisifs pour le choix du type d’intervention.
  64. 64. INDICATIONS Techniques fermées  Dans la majorité des cas, on privilégie la réalisation d’une tympanoplastie en technique fermée,  Surtout s’il s’agit d’un cholestéatome présentant une extension postérieure développée au sein de cavités Antro-mastoïdiennes pneumatisées.  S’il s’agit d'une intervention de première intention  S’il s’agit d'un enfant  également s’il s’agit d’un cholestéatome compliqué
  65. 65. INDICATIONS Techniques fermées  Un cholestéatome purement atrial sans extension ou lésion associées épitympaniques ou mastoïdiennes peut être retiré par voie trans-canalaire exclusive.  Une extension limitée au récessus facial peut également être contrôlée par voie trans-canalaire exclusive en réalisant une encoche du cadre osseux postéro- supérieur et en effectuant, au moindre doute, une vérification de la qualité de l’exérèse lésionnelle à l’aide d’optiques à 30° et 70° .  La reconstruction de cette encoche osseuse du cadre par un greffon cartilagineux est, pour nous, un impératif absolu afin d’éviter la survenue d’une récidive par l’intermédiaire d’une poche de rétraction
  66. 66. INDICATIONS Techniques fermées  Cholestéatome limité au récessus postéro supérieur de la caisse  Cholestéatome attico antral  Cholestéatome étendu tympano attico antral ou compliqué le deuxième temps opératoire est programmé  L’existence d’une fistule labyrinthique nous conduit également à privilégier la tympanoplastie en technique fermée, avec exérèse complète de la matrice cholestéatomateuse et colmatage de la fistule effectués en fin d’intervention.
  67. 67. INDICATIONS Technique ouverte  Le recours à la tympanoplastie en technique ouverte avec ou sans comblement mastoïdien est envisagé dans les situations suivantes :  Patient en mauvais état général,  choix éclairé du patient  cholestéatome développé au sein d’une mastoïde condensée de petit volume surtout en cas de procidences associées du sinus sigmoïde et/ou du tegmen,  oreille multi-opérée.
  68. 68. INDICATIONS Technique ouverte  Multi récidives ou récidive massive après technique fermée, l'attitude qui consistait à transformer l'échec d'une technique fermé en technique ouverte n'est plus justifié  Lésions ostéomateuses  Vaste fistule ou deux fistules labyrinthiques  Oreille unique ou cophotique
  69. 69. INDICATIONS Technique ouverte  La réalisation d’un évidement pétro-mastoïdien avec exclusion de l’oreille moyenne est devenue une situation très rare, parfois réalisée chez des patients cophotiques, souvent multi-opérés présentant des poussées otorrhéïques à répétition ou désireux de se baigner,  ou devant un cholestéatome intra-pétreux à extension majeure
  70. 70. INDICATIONS Deuxième temps opératoire  L'indication n'est plus systématique  En per opératoire en présence d'un cholestéatome étendu infecté adhérent quelque soit l'âge du patient  Aprés une technique fermée devant l'apparition d'une poche de rétraction ou de tissu de granulation au fond du conduit ,la persistance d'une hypoacousie de transmission ,le dépistage d'une opacité suspecte à l'imagerie  Aprés une technique ouverte la présence d'un cholestéatome résiduel d'une cavité qui suppure avec débris épidermiques d'une symptomatologie vertigineuse d'une hypoacousie résiduelle de transmission
  71. 71. SURVEILLANCE  Il n’y a pas de consensus arrêté sur la durée de surveillance des cholestéatomes opérés, mais la plupart des équipes recommandent un suivi prolongé voir à vie
  72. 72. SURVEILLANCE  La surveillance évolutive  S’attache à dépister une éventuelle reprise de la maladie après un geste chirurgical  La récidive cholestéatomateuse est l’apparition d’un nouveau cholestéatome, diagnostiquée ou fortement suspectée grâce au seul examen otoscopique (au microscope et/ou à l’endoscope).
  73. 73. SURVEILLANCE  Le cholestéatome résiduel est une lésion cholestéatomateuse développée à partir d’un reliquat épidermique laissé en place, Le diagnostic de cholestéatome résiduel est très difficile à porter par le seul examen clinique, car ce type de lésion se développe habituellement au sein de cavités opératoires inaccessibles à l’examen otoscopique, l’indication d’un second look chirurgical peut être orientée par l’imagerie et en particulier par le scanner réalisé environ 12 à 18 mois après le premier temps chirurgical c'est le contrôle par l'imagerie
  74. 74. SURVEILLANCE  Le contrôle par l'endoscopie  Par voie retro auriculaire trans mastoïdienne ou voie endaurale trans atticale, en utilisant des endoscopes rigides de diamètre réduit 2.7 mm 1.9 voir 1.1 mm elle peut être réalisée sous anesthésie locale
  75. 75. SURVEILLANCE
  76. 76. SURVEILLANCE  Surveillance de l’audition  La surveillance de l’audition de l’oreille opérée repose essentiellement sur l’examen otoscopique et sur les bilans audiométriques de contrôle.
  77. 77. SURVEILLANCE
  78. 78. CONCLUSION  Le cholestéatome de l’oreille moyenne reste une otite chronique dangereuse pouvant potentiellement engendrer des complications sérieuses et dont la prise en charge thérapeutique demeure exclusivement basée sur une attitude chirurgicale.
  79. 79. CONCLUSION  Rappeler que l'otite chronique cholestéatomateuse est une maladie protéiforme, qu'il n'y a pas UN, mais « DES » cholestéatomes dont le dénominateur commun est une redoutable propension à la récidive
  80. 80. CONCLUSION  Aprés plus d'un siècle de chirurgie du cholestéatome, les indications opératoires sont l'objet d'une controverse intarissable, les tenants de la technique fermée restaurent les conditions anti- pathologiques c'est à dire l'anatomie normale de l'oreille moyenne et du conduit auditif externe

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