03/2005
TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’OTOSPONGIOSETRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’OTOSPONGIOSE
I. Généralités
II. Rappel anatomo-
physio...
GénéralitésGénéralités
L’OTS (otosclérose) est une affection héréditaire a
transmission autosomique dominante caractérisée...
Rappel anatomophysiologiqueRappel anatomophysiologique
La transmission mécanique de l’onde sonore est basée sur l’appareil...
Rappel anatomophysiologiqueRappel anatomophysiologique
 L’appareil ligamentaire :
 Marteau : ligament supérieure, latéra...
Indications
Trois paramètres essentielles très importants a considérés dans les d'indications.
 Nécessité d'opérer : quan...
Contres indications
Les contre-indications sont extrêmement limitées.
– Les patients présentant un système vasculaire
défi...
Préparation du malade-Préparation du malade-
anesthésie instrumentationanesthésie instrumentation
 Préparation du maladeP...
anesthésieanesthésie
Anesthésie locale pureAnesthésie locale pure
 Le malade installé en décubitus dorsal, la tête tourné...
Anesthésie locale pureAnesthésie locale pure
Anesthésie locale potentialiséeAnesthésie locale potentialisée
 Utilisée systématiquement par certains auteurs et réservé...
Anesthésie générale et anesthésie générale avecAnesthésie générale et anesthésie générale avec
hypotension contrôléehypote...
instrumentationinstrumentation
 Une boite de chirurgieUne boite de chirurgie
stapédienne:stapédienne:
 anesthésie locale...
Technique opératoireTechnique opératoire
TDD : platinotomie calibrée avec MEP d’une TDD : platinotomie calibrée avec MEP d...
IncisionIncision
- une incision cutanée circulaire- une incision cutanée circulaire
sera franche et d’embléesera franche e...
incisionincision
RuginationRugination
À l'aide de la micro-rugine, le lambeau estÀ l'aide de la micro-rugine, le lambeau est
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RuginationRugination
RuginationRugination
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Ouverture de la caisse duOuverture de la caisse du
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tympantympan
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Détachement de la corde duDétachement de la corde du
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Encoche osseuse ou encoche deEncoche osseuse ou encoche de
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Vérification de la mobilité deVérification de la mobilité de
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 La mobilité de la chaîne est alors testée à l'...
Vérification de la mobilité deVérification de la mobilité de
chaînechaîne
I
V
classification de Portmann
B- temps stapidiensB- temps stapidiens
À l'aide de ciseaux àÀ l'aide de ciseaux à
glissement coudé sur leglissement coudé ...
Section du tendon et de la brancheSection du tendon et de la branche
postérieurepostérieure
 À l'aide de ciseaux àÀ l'aid...
Ablation de la tête de l'étrierAblation de la tête de l'étrier
 Un micro-crochet désarticule la têteUn micro-crochet désa...
Mesure de la prothèseMesure de la prothèse
Il existe plusieurs types de columellesIl existe plusieurs types de columelles
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Les différents types de columelles stapédiennes
Réalisation de la micro-Réalisation de la micro-
fenêtrefenêtre
 Réalisée par une tréphine àRéalisée par une tréphine à
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Mise en place de la prothèse incudo-Mise en place de la prothèse incudo-
stapédiennestapédienne
 Une pince à glissement t...
Mise en place du piston-Mise en place du piston-
TéflonTéflon
Stapédotomie pour grosStapédotomie pour gros
foyer oblitératiffoyer oblitératif
Stapédotomie pour gros foyer oblitératif :...
Stapédotomie pour grosStapédotomie pour gros
foyer oblitératiffoyer oblitératif
Chirurgie de l'étrier : temps stapédien de...
Stapédotomie pour grosStapédotomie pour gros
foyer oblitératiffoyer oblitératif
— Chirurgie de l'étrier : temps stapédien ...
Stapédotomie pour grosStapédotomie pour gros
foyer oblitératiffoyer oblitératif
Chirurgie de l'étrier : temps stapédien de...
Stapédotomie pour grosStapédotomie pour gros
foyer oblitératiffoyer oblitératif
— Chirurgie de l'étrier : temps stapédien ...
MiseMise en place du piston-Téflon-en place du piston-Téflon-
interpositioninterposition (technique de J.B. Causse).(techn...
Vérification du mouvement.Vérification du mouvement.
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Fermeture et pansementFermeture et pansement
La fermeture s'effectueLa fermeture s'effectue
simplement par remise ensimple...
variantesvariantes
A-platinectomieA-platinectomie
Dans le cas où la platine s'estDans le cas où la platine s'est
fracturée...
Préparation du greffon d'interposition.Préparation du greffon d'interposition.
 Le choix de la greffe dépend desLe choix ...
 Platinectomie totalePlatinectomie totale
La platinectomie est effectuée au microcrochet àLa platinectomie est effectuée ...
 Platinectomie totalePlatinectomie totale
 Aucune aspiration ne doit être effectuée au niveau duAucune aspiration ne doi...
Platinectomie totalePlatinectomie totale
Platinectomie totalePlatinectomie totale
Platinectomie totalePlatinectomie totale
Platinectomie totalePlatinectomie totale
ablation des deux tiers postérieurs de la platine.ablation des deux tiers postérieurs de la platine.
Platinectomie totale
Platinectomie totalePlatinectomie totale
Mise en place de la greffe
Platinectomie totalePlatinectomie totale
Mise en place du piston téflon
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 ACCÈS. L'accès se fait comme pour toute
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Déchirures tympaniquesDéchirures tympaniques
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Section ou étirement de la corde duSection ou étirement de la corde du
tympantympan
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Incidents au cours de la réalisation de l'encocheIncidents au cours de la réalisation de l'encoche
de Rosende Rosen
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B- au cours du temps platinaireB- au cours du temps platinaire
– Platine flottantePlatine flottante
 Elle peut survenir q...
Chute de fragments platinairesChute de fragments platinaires
 Elle est l'apanage de la platinectomie. LaElle est l'apanag...
geysergeyser
 L’issue de liquide labyrinthique sous pression Elle seL’issue de liquide labyrinthique sous pression Elle s...
Inondation brutale de sangInondation brutale de sang
 Elle peut être grave car elle risqueElle peut être grave car elle r...
Aspiration à l'intérieur du labyrintheAspiration à l'intérieur du labyrinthe
 Responsable d’un labyrinthe « sec ». Toujou...
Blessures du nerf facialBlessures du nerf facial
 Exceptionnelles et généralement enExceptionnelles et généralement en
ra...
C- au du retablissement de l’effetC- au du retablissement de l’effet
collumellairecollumellaire
Certaines difficultés et i...
Absence de branche descendante d'enclumeAbsence de branche descendante d'enclume
 Elle peut être due soit à une lyse, soi...
Luxation de l'enclumeLuxation de l'enclume
 Minime, elle n'exclut pas l'usage deMinime, elle n'exclut pas l'usage de
prot...
Excès de longueur de la branche descendanteExcès de longueur de la branche descendante
Elle correspond souvent à un étrier...
Chute de la prothèse dans l'hypotympanumChute de la prothèse dans l'hypotympanum
Sans gravité, la prothèse sera généraleme...
Soins post-opératoiresSoins post-opératoires
 Immobilisation de la têteImmobilisation de la tête
Elle est préconisée par ...
Soins post-opératoiresSoins post-opératoires
 Traitement médicalTraitement médical
 Beaucoup d'opérateurs prescrivent un...
Soins post-opératoiresSoins post-opératoires
 Contrôle de l'état cochléaireContrôle de l'état cochléaire
Le soir même de...
Complications post-
opératoires
A- Complications précoces
• Vertiges
Ils sont calmés par des traitements
antivertigineux p...
Complications post-
opératoires
• Infections
Les labyrinthites
postopératoires sont rares et
doivent être prévenues par un...
Complications post-
opératoires
• Acouphènes
Le plus souvent, ce sont les
acouphènes préopératoires qui
persistent. Le pat...
Complications post-
opératoires
• Surdités postopératoires
Dépistées par l'audiogramme postopératoire précoce en
conductio...
Complications post-
opératoires
• Paralysies faciales
postopératoires
• Elles peuvent être immédiates ou plus
tardives et ...
Complications post-
opératoires
B- Complications tardives
• Vertiges persistants.
Dans quelques cas rarissimes, les
vertig...
Complications post-
opératoires
• Acouphènes.
Ils sont améliorés dans 80 % des
cas : ils ne sont jamais aggravés si
l'audi...
Complications post-
opératoires
• Dysgueusie.
L'élongation du nerf est en général
plus nocive que la section. Les
troubles...
Complications post-
opératoires
• Surdité de perception.
Si le résultat est acquis après un mois, il
est rare de voir une ...
Complications post-
opératoires
• Syndrome de fistule de
liquide périlymphatique.
La fuite de liquide périlymphatique par ...
Complications post-
opératoires
• Surdité de transmission.
Le malade peut présenter une surdité de transmission.
Dans tous...
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Otospongiose chirurgie

  1. 1. 03/2005
  2. 2. TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’OTOSPONGIOSETRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’OTOSPONGIOSE I. Généralités II. Rappel anatomo- physiologique III. Indications IV. Contres indications V. Préparation du malade- anesthésie -instrumentation VI. Technique opératoire TDD : platinotomie calibrée avec MEP  d’une prothèse incudo-stapédienne  A.A. Voie d’abordVoie d’abord 1. Incision 2. Rugination 3. Ouverture de la caisse du tympan 4. Détachement de la corde du tympan 5. Encoche osseuse ou encoche de Rosen 6. Vérification de la mobilité de chaîne B.B. temps sapidienstemps sapidiens 1. Section de la branche antérieure 2. Section du tendon et de la branche postérieure 3. Ablation de la tête de l'étrier 4. Mesure de la prothèse 5. Réalisation de la micro-fenêtre 6. Mise en place de la prothèse incudo-stapédienne a. Mise en place du piston-Téflon b. Mise en place du clip-piston c. Mise en place du piston-Téflon-interposition. 7. Vérification du mouvement. 8. Fermeture et pansement I. variantes 1. platenectomies 2. interposition de la branche postérieure de l’étrier 3. conservation du tendon de l’etrier 4. tchniques avec membrane mince 5. fenestration trans-promentorienne 6. la sono-inversion VIII.Incidents peropératoires IX. Soins post-opératoires X. Complications post-opératoires 1. Complications  précoces 2. Complications tardives
  3. 3. GénéralitésGénéralités L’OTS (otosclérose) est une affection héréditaire a transmission autosomique dominante caractérisée par une ankylose stapédo-vestibulaire d’évolution progressive vers la surdité voir la cophose, le foyer otospongieux intéresse surtout la partie antérieure de la fenêtre ovale, impliquant la platine l’étrier ses branches. La chirurgie de l'otospongiose comprend toutes les opérations permettant de rétablir la fonction de transmission de l'étrier à travers la fenêtre ovale, les principes de base (action directe sur la fosse ovale, utilisation d'une prothèse incudo-stapédienne) sont universellement admis ; elle englobe aussi les opérations palliatives telle la sono- inversion .
  4. 4. Rappel anatomophysiologiqueRappel anatomophysiologique La transmission mécanique de l’onde sonore est basée sur l’appareil tympano-ossiculaire et le jeu des fenêtres (ovale et ronde) il est amarré par des ligaments et des muscles. Le marteau et l’enclume forme une articulation soudée c’est l’articulation incudomalléaire. L’enclume osselet le plus lourd formé par : Le corps situe dans l’attique sa face antérieure s’articule avec le marteau ; La branche courte dont le sommet postérieur s’applique sur le seuil de la fossa incudis ; La branche longue se terminant par l’apophyse lenticulaire qui s’articule avec la tête de l’étrier, maintenue en place par une capsule caractérisée par la précarité de sa vascularisation. L’étrier l’os le plus léger mais le plus important sur le plan fonctionnel, formé : - D’une tête creusée d’une cavité articulaire avec l’apophyse lenticulaire de l’enclume ; - Un col - Deux branches : postérieure épaisse, incurvée, branche antérieure fine et rectiligne, séparée par replis muqueux, la distance platine-apophyse lenticulaire est 4,5 mm ; la platine constitue une mince lame inégalement ovalaire ou réniforme de 250 micron en avant et de 420micron en arrière d’épaisseur, séparée du labyrinthe osseux par le ligament annulaire.
  5. 5. Rappel anatomophysiologiqueRappel anatomophysiologique  L’appareil ligamentaire :  Marteau : ligament supérieure, latéral, antérieur et postérieur ;  Enclume : ligament supérieur et postérieur  L’appareil musculaire :  Muscle du marteau  Muscle de l’étrier : naît du sommet de la pyramide puis se réfléchi a angle obtus se termine sur le col de l’étrier parfois sur l’articulation incudo-stapédienne, ou sur l’apophyse lenticulaire ou la branche postérieure de l’étrier  L’étrier reçoit son irrigation par une branche de l’artère stylomastoïdienne qui accompagne le muscle de l’étrier  L’articulation stapido-vestibulaire : l’étrier et la fenêtre ovale joue un très grand rôle de transmission de l’onde sonore (effet de piston)
  6. 6. Indications Trois paramètres essentielles très importants a considérés dans les d'indications.  Nécessité d'opérer : quant il faut opérer ? Une surdité gênante socialement, avec un Rinne supérieure à 30 dB. Avec possibilités de récupération spectaculaires de l'audition pour des oreilles déjà fortement labyrinthisées. L'existence d'un Lewis négatif (CO = CT) est un bon argument en faveur de l'intervention.  Possibilité d'opérer : qui peut on opérer ? Patient pressentant une surdité de transmission ou mixte avec conservation suffisante de l'oreille interne.  Autorisation d'opérer La décision d’opérer exige le consentement libre et éclairé du patient qui sera informé des risques et des conséquences de l'intervention.
  7. 7. Contres indications Les contre-indications sont extrêmement limitées. – Les patients présentant un système vasculaire déficient, une irritabilité neurovégétative excessive. – Oreille unique – Il faut jamais opérer les deux oreille au même temps – Une oreille fortement labyrinthisée avec seuil osseux supérieur 70 dB (limite de l'appareillage), Celui-ci est cependant possible si la TDM montre qu'il s'agit d'une otospongiose. L'acte a pour but de ramener le niveau de l'audition dans une zone acceptable pour un appareillage conventionnel. Les malades peuvent être opérés dès le plus jeune âge 5-6 ans, voir âges avancés 80 ans si l'état local et général du malade est valable).
  8. 8. Préparation du malade-Préparation du malade- anesthésie instrumentationanesthésie instrumentation  Préparation du maladePréparation du malade  Après avoir posé l’indication et avoir eu le consentement éclairé du patientAprès avoir posé l’indication et avoir eu le consentement éclairé du patient et au terme d’un bilan :et au terme d’un bilan :  CliniqueClinique  : notamment: notamment – Otologique : acoumétrieOtologique : acoumétrie – Rhino-sinusien : correction de toute ON ;Rhino-sinusien : correction de toute ON ; – Rhinomanométrie et étude de la perméabilité tubaire+++Rhinomanométrie et étude de la perméabilité tubaire+++ – La veille de l'opération, le malade sera examiné pour juger s'il ne présente pasLa veille de l'opération, le malade sera examiné pour juger s'il ne présente pas d'état inflammatoire aigu, notamment au niveau des régions nasales et rhino-d'état inflammatoire aigu, notamment au niveau des régions nasales et rhino- pharyngées, qui inciterait à repousser l'opération stapédienne ;pharyngées, qui inciterait à repousser l'opération stapédienne ; – Le conduit auditif est lavé très soigneusement la veille de l'opération. Le matinLe conduit auditif est lavé très soigneusement la veille de l'opération. Le matin même, il est rempli d’antiseptique.même, il est rempli d’antiseptique.  ParacliniqueParaclinique ::  Audiogrammes répétées et faites par une équipe audiométrique de premierAudiogrammes répétées et faites par une équipe audiométrique de premier planplan  ImpedancémetrieImpedancémetrie  Demander un bilan biologique : bilan d’hémostase, bilan cardio-vasculaire,Demander un bilan biologique : bilan d’hémostase, bilan cardio-vasculaire, ECG, radiographie pulmonaire.ECG, radiographie pulmonaire.
  9. 9. anesthésieanesthésie Anesthésie locale pureAnesthésie locale pure  Le malade installé en décubitus dorsal, la tête tournée du côtéLe malade installé en décubitus dorsal, la tête tournée du côté opposé à l'opérateur et placée sur un support mobile permettant lesopposé à l'opérateur et placée sur un support mobile permettant les changements d'inclinaison de celle-ci en cours d'intervention.changements d'inclinaison de celle-ci en cours d'intervention.  L'infiltration est effectuée essentiellement dans la partie postéro-L'infiltration est effectuée essentiellement dans la partie postéro- supérieure du conduit, très lentement, jusqu'à décollement de lasupérieure du conduit, très lentement, jusqu'à décollement de la partie correspondante de la peau du conduit et poussée jusqu'aupartie correspondante de la peau du conduit et poussée jusqu'au sulcus. Elle se poursuit au niveau des parois antérieure etsulcus. Elle se poursuit au niveau des parois antérieure et postérieure.postérieure.  En règleEn règle, 2 à 5, 2 à 5 cm3cm3 de solution suffisent.de solution suffisent.  Les solutions les plus employées : association de lidocaïneLes solutions les plus employées : association de lidocaïne (Xylocaïne " ) à 1 ou 2%, et. d'épinéphrine (Adrénaline»), à(Xylocaïne " ) à 1 ou 2%, et. d'épinéphrine (Adrénaline»), à 1/100000 , à condition d'attendre au moins 10 minutes avant1/100000 , à condition d'attendre au moins 10 minutes avant l'incision.l'incision.
  10. 10. Anesthésie locale pureAnesthésie locale pure
  11. 11. Anesthésie locale potentialiséeAnesthésie locale potentialisée  Utilisée systématiquement par certains auteurs et réservée pour d'autres auxUtilisée systématiquement par certains auteurs et réservée pour d'autres aux patients pusillanimes, elle procure au malade un confort pendant l'intervention,patients pusillanimes, elle procure au malade un confort pendant l'intervention, et au chirurgien un délai opératoire facilement allongé en cas de nécessité:et au chirurgien un délai opératoire facilement allongé en cas de nécessité:  Les techniques utilisées sont très anciennes, initialement presque toujoursLes techniques utilisées sont très anciennes, initialement presque toujours représentées par l'association Diparcol "-Dolosal".représentées par l'association Diparcol "-Dolosal".  Ultérieurement d'autres associations ont été proposées, incluant uneUltérieurement d'autres associations ont été proposées, incluant une benzodiazépine (Narcozep", Valium"), un neuroleptique (dropéridol,benzodiazépine (Narcozep", Valium"), un neuroleptique (dropéridol, halopéridol) et un analgésique central (phénopéridine).halopéridol) et un analgésique central (phénopéridine).  L'association du midazolam (Hypnovel") et d'un morphinomimétiqueL'association du midazolam (Hypnovel") et d'un morphinomimétique (fuprénorphine, Temgésic ) permet une anesthésie locale potentialisée de(fuprénorphine, Temgésic ) permet une anesthésie locale potentialisée de qualité .qualité .  La nécessité de respecter une certaine vigilance du patient est généralementLa nécessité de respecter une certaine vigilance du patient est généralement admise par la plupart des auteurs, le risque d'agitation incontrôlable pouvantadmise par la plupart des auteurs, le risque d'agitation incontrôlable pouvant paradoxalement survenir au-delà de celle-ci. Cette éventualité a pu, dansparadoxalement survenir au-delà de celle-ci. Cette éventualité a pu, dans certains cas exceptionnels, nécessiter le recours à l'anesthésie généralecertains cas exceptionnels, nécessiter le recours à l'anesthésie générale décidée en cours d'intervention avec tous les problèmes engendrés par ce typedécidée en cours d'intervention avec tous les problèmes engendrés par ce type de situation.de situation.
  12. 12. Anesthésie générale et anesthésie générale avecAnesthésie générale et anesthésie générale avec hypotension contrôléehypotension contrôlée L'intérêt de l'anesthésie générale, dans une intervention qui nécessite unL'intérêt de l'anesthésie générale, dans une intervention qui nécessite un grand calme opératoire, est évident. Cependant certains auteurs reprochentgrand calme opératoire, est évident. Cependant certains auteurs reprochent à celle-ci d'augmenter le saignement peropératoire.à celle-ci d'augmenter le saignement peropératoire. – soit on associe l’AG avec une infiltration d'une solution adrénalinée systématique;soit on associe l’AG avec une infiltration d'une solution adrénalinée systématique; – soit surtout par l'apport des techniques d'hypotension contrôlée, faisant appel lesoit surtout par l'apport des techniques d'hypotension contrôlée, faisant appel le plus souvent aux anesthésiques volatils (halogènes) plus ou moins associés auxplus souvent aux anesthésiques volatils (halogènes) plus ou moins associés aux neuroleptiques (Droleptan") et/ou aux hypotenseurs.neuroleptiques (Droleptan") et/ou aux hypotenseurs. L’hypotension sera favorisée par la position en proclive, associée à uneL’hypotension sera favorisée par la position en proclive, associée à une hyperventilation modérée.hyperventilation modérée. La surveillance peropératoire doit être stricte :La surveillance peropératoire doit être stricte : - surveillance automatique de la pression artérielle (Dynamap") ;- surveillance automatique de la pression artérielle (Dynamap") ; - oxymétrie et pouls ;- oxymétrie et pouls ; - utilisation du capnographe et de l'électroscope.- utilisation du capnographe et de l'électroscope. NB : rappelons que les maladies cardiovasculaires et en particulierNB : rappelons que les maladies cardiovasculaires et en particulier l'insuffisance coronarienne ou vasculaire cérébrale constituent une contre-l'insuffisance coronarienne ou vasculaire cérébrale constituent une contre- indication à l'hypotension contrôlée.indication à l'hypotension contrôlée.
  13. 13. instrumentationinstrumentation  Une boite de chirurgieUne boite de chirurgie stapédienne:stapédienne:  anesthésie locale:anesthésie locale: - spéculum classique ;- spéculum classique ; - seringue, aiguille fine à biseau- seringue, aiguille fine à biseau court.court.  opération :opération : - spéculum classique ou à valve avec- spéculum classique ou à valve avec attache sur la table de M. Portmann ;attache sur la table de M. Portmann ; (presse les parois du CAE et de(presse les parois du CAE et de diminue le saignement , et permet aussidiminue le saignement , et permet aussi de libérer les deux mains) .de libérer les deux mains) . - bistouri coudé de mobilisation de- bistouri coudé de mobilisation de Rosen ;Rosen ; - bistouri droit ou faucille ;- bistouri droit ou faucille ; - bistouri lame Beaver ;- bistouri lame Beaver ; - micro-rugines externe et interne ;- micro-rugines externe et interne ; - pointe mousse manche droit ;- pointe mousse manche droit ; - pointe fine manche droit ;- pointe fine manche droit ; - Curette fine de House ;- Curette fine de House ; - ciseaux fins droits à glissement ;- ciseaux fins droits à glissement ; - ciseaux fins coudés sur le plat à- ciseaux fins coudés sur le plat à glissement ;glissement ; - jeu de micro-pinces à glissement, droites,- jeu de micro-pinces à glissement, droites, coudées ;coudées ; -jeu de micro-instruments, manche cuillère-jeu de micro-instruments, manche cuillère de Portmann , comprenant :de Portmann , comprenant : •• Pointe fine,Pointe fine, •• Micro-crochets interne et externe,Micro-crochets interne et externe, •• Crochets interne et externe.Crochets interne et externe. - jeu de canules fines d'aspiration de 0,6 à- jeu de canules fines d'aspiration de 0,6 à 3 mm ;3 mm ; - micro-fraise ou « ototool » comprenant :- micro-fraise ou « ototool » comprenant : •• Pièce à main,Pièce à main, •• Fraise pour méat,Fraise pour méat, •• Micro-fraise pour platine.Micro-fraise pour platine. – Le laserLe laser. De préférence le laser à. De préférence le laser à KTP. Il permet la section minutieuseKTP. Il permet la section minutieuse des branches de l'étrier et du tendon,des branches de l'étrier et du tendon, et l'ouverture de la platine sanset l'ouverture de la platine sans aucune action mécaniqueaucune action mécanique
  14. 14. Technique opératoireTechnique opératoire TDD : platinotomie calibrée avec MEP d’une TDD : platinotomie calibrée avec MEP d’une  prothèse incudo-stapédienne prothèse incudo-stapédienne  A- voie d’abordA- voie d’abord Celle-ci est toujours intra-méatique (voie duCelle-ci est toujours intra-méatique (voie du conduit), à moins que le sujet présente uneconduit), à moins que le sujet présente une sténose quasi complète du conduit, unesténose quasi complète du conduit, une agénésie ou des ostéomes importants, dansagénésie ou des ostéomes importants, dans ses cas une voie d'accès externe endauraleses cas une voie d'accès externe endaurale minima (voie de Shambaugh) ou une voieminima (voie de Shambaugh) ou une voie postéro-supérieure est recommandée.postéro-supérieure est recommandée.  Mise en place du spéculum classique ou àMise en place du spéculum classique ou à valve autostatique.valve autostatique.
  15. 15. IncisionIncision - une incision cutanée circulaire- une incision cutanée circulaire sera franche et d’embléesera franche et d’emblée jusqu'à l'os à 8 mm du sulcus,jusqu'à l'os à 8 mm du sulcus, réalisée avec le bistouri courberéalisée avec le bistouri courbe de Rosen ;de Rosen ; - puis deux contre-incisions, au- puis deux contre-incisions, au beaver ou au bistouri faucille,beaver ou au bistouri faucille, l'une de midi, l'autre de sixl'une de midi, l'autre de six heures, à partir du sulcusheures, à partir du sulcus jusqu'aux extrémités supérieurejusqu'aux extrémités supérieure et inférieure de l’incisionet inférieure de l’incision circulaire.circulaire. Le dessin des contre-incisionsLe dessin des contre-incisions est complété au microciseau àest complété au microciseau à glissière qui permet uneglissière qui permet une excellente séparation,excellente séparation, notamment au niveau denotamment au niveau de l'incision supérieure aboutissantl'incision supérieure aboutissant à la région du Schrapnell.à la région du Schrapnell.
  16. 16. incisionincision
  17. 17. RuginationRugination À l'aide de la micro-rugine, le lambeau estÀ l'aide de la micro-rugine, le lambeau est progressivement détaché du plan osseux. Deux pointsprogressivement détaché du plan osseux. Deux points rigides empêchent la progression de la rugine :rigides empêchent la progression de la rugine : - A la partie supérieure, lorsque les adhérences n'ont pas- A la partie supérieure, lorsque les adhérences n'ont pas été déjà sectionnées lors de l'incision supérieure,été déjà sectionnées lors de l'incision supérieure, - A la partie moyenne au niveau du point d'attache de la- A la partie moyenne au niveau du point d'attache de la peau avec le tissu fibreux de la suturepeau avec le tissu fibreux de la suture tympanosquameuse postérieure. Il faut donc s'aidertympanosquameuse postérieure. Il faut donc s'aider encore des ciseaux à glissière qui permettent de libérerencore des ciseaux à glissière qui permettent de libérer parfaitement le lambeau. Celui-ci pourra ensuite êtreparfaitement le lambeau. Celui-ci pourra ensuite être dégagé rapidement jusqu'au niveau du sulcus.dégagé rapidement jusqu'au niveau du sulcus. Le détachement du lambeau doit se faire complètementLe détachement du lambeau doit se faire complètement jusqu'au niveau des incisions supérieure et inférieure, lejusqu'au niveau des incisions supérieure et inférieure, le long du sulcus qui est ainsi dégagé sur un demi-cercle delong du sulcus qui est ainsi dégagé sur un demi-cercle de midi à la partie supérieure, à six heures à la partiemidi à la partie supérieure, à six heures à la partie inférieure du tympan.inférieure du tympan.
  18. 18. RuginationRugination
  19. 19. RuginationRugination
  20. 20. Ouverture de la caisse duOuverture de la caisse du tympantympan  Celle-ci se fait à l'aide du mêmeCelle-ci se fait à l'aide du même instrument, la micro-rugine, oninstrument, la micro-rugine, on désinsère l’annulus du sulcus sur toutedésinsère l’annulus du sulcus sur toute la longueur du décollement. Ce tempsla longueur du décollement. Ce temps doit être complet (depuis la naissancedoit être complet (depuis la naissance du ligament tympano-malléolairedu ligament tympano-malléolaire postérieur vers midi, jusqu'au niveau lepostérieur vers midi, jusqu'au niveau le plus inférieur à six heures) en prenantplus inférieur à six heures) en prenant bien soin d’éviter toute déchirure, cebien soin d’éviter toute déchirure, ce temps bénéficie d’un grossissement plustemps bénéficie d’un grossissement plus important (X10).important (X10).  le lambeau tympanoméatal ainsi forméle lambeau tympanoméatal ainsi formé est repoussé en avant autour duest repoussé en avant autour du manche du marteau comme charnièremanche du marteau comme charnière  Il permet de faire apparaître toute laIl permet de faire apparaître toute la partie postérieure de la caisse,partie postérieure de la caisse, notamment la fenêtre ovale, lenotamment la fenêtre ovale, le promontoire, l'extrémité inférieure depromontoire, l'extrémité inférieure de l'enclume et l'étrier.l'enclume et l'étrier.
  21. 21. Ouverture de la caisse duOuverture de la caisse du tympantympan
  22. 22. Détachement de la corde duDétachement de la corde du tympantympan  À l'aide d'un crochet fin, laÀ l'aide d'un crochet fin, la corde du tympan estcorde du tympan est dégagée de son attachedégagée de son attache osseuse et repoussée versosseuse et repoussée vers le bas. Dans le cas où ellele bas. Dans le cas où elle est placée exactementest placée exactement dans l'axe de l'étrier où ildans l'axe de l'étrier où il n'est pas possible de lan'est pas possible de la repousser, il est préférablerepousser, il est préférable de la sectionner. Les deuxde la sectionner. Les deux fragments sont remis enfragments sont remis en place à la fin de l'opération.place à la fin de l'opération. La régénération des fibresLa régénération des fibres se produit ensuite au boutse produit ensuite au bout de quelques mois.de quelques mois.
  23. 23. Détachement de la corde duDétachement de la corde du tympantympan
  24. 24. Encoche osseuse ou encoche deEncoche osseuse ou encoche de RosenRosen  Est effectuée, à la partie postéro-Est effectuée, à la partie postéro- supérieure du mur de la logette,supérieure du mur de la logette, entre le point d'émergence de laentre le point d'émergence de la corde du tympan en bas et lacorde du tympan en bas et la naissance du ligamentnaissance du ligament tympanomalléaire postérieur entympanomalléaire postérieur en avant. Elle doit être suffisante pouravant. Elle doit être suffisante pour permettre une bonne visualisationpermettre une bonne visualisation de la fosse ovale. En pratique, lade la fosse ovale. En pratique, la totalité du tendon de l'étrier et letotalité du tendon de l'étrier et le bord inférieur du canal de Fallopebord inférieur du canal de Fallope doivent être visibles, ce qui estdoivent être visibles, ce qui est facilité par l'inclinaison du sujetfacilité par l'inclinaison du sujet vers l'opérateur et la déflexion de lavers l'opérateur et la déflexion de la tête de l’opérer. Cette encochetête de l’opérer. Cette encoche peut être réalisée à la gouge, à lapeut être réalisée à la gouge, à la curette ou à la fraise seloncurette ou à la fraise selon l'habitude de l'opérateur.l'habitude de l'opérateur.
  25. 25. encoche de Rosenencoche de Rosen
  26. 26. Vérification de la mobilité deVérification de la mobilité de chaînechaîne  La mobilité de la chaîne est alors testée à l'aide d'une pointe,La mobilité de la chaîne est alors testée à l'aide d'une pointe, permettant d'éliminer une ankylose incudomalléolaire, depermettant d'éliminer une ankylose incudomalléolaire, de confirmer la fixité de la platine et d'en préciser le type selon laconfirmer la fixité de la platine et d'en préciser le type selon la classification de Portmann :classification de Portmann :  - type I : platine bloquée mais d'apparence normale (20 %) ;- type I : platine bloquée mais d'apparence normale (20 %) ;  - type II : lésion d'un pôle de la platine ; le plus souvent, pôle- type II : lésion d'un pôle de la platine ; le plus souvent, pôle antérieur (50 %) ;antérieur (50 %) ;  - type III : envahissement important mais non complet de la- type III : envahissement important mais non complet de la platine (20 %);platine (20 %);  - type IV : platine totalement envahie ;- type IV : platine totalement envahie ;  - type V : oblitération complète de la fosse ovale.- type V : oblitération complète de la fosse ovale.
  27. 27. Vérification de la mobilité deVérification de la mobilité de chaînechaîne
  28. 28. I V classification de Portmann
  29. 29. B- temps stapidiensB- temps stapidiens À l'aide de ciseaux àÀ l'aide de ciseaux à glissement coudé sur leglissement coudé sur le plat à angle droit ou àplat à angle droit ou à angle obtus, on sectionneangle obtus, on sectionne en l'écrasant la brancheen l'écrasant la branche antérieure, quel que soitantérieure, quel que soit le niveau. L'instrumentle niveau. L'instrument est placé entre leest placé entre le marteau et l'enclume demarteau et l'enclume de telle manière que lestelle manière que les ciseaux soient dans l'axeciseaux soient dans l'axe stapédien et ses deuxstapédien et ses deux lames situées au-dessuslames situées au-dessus et au-dessous de laet au-dessous de la branche antérieure debranche antérieure de l'étrier.l'étrier. Section de la branche antérieureSection de la branche antérieure
  30. 30. Section du tendon et de la brancheSection du tendon et de la branche postérieurepostérieure  À l'aide de ciseaux àÀ l'aide de ciseaux à glissement droit, onglissement droit, on sectionne le tendonsectionne le tendon près de la pyramide.près de la pyramide. Puis l'on enfonce lesPuis l'on enfonce les ciseaux de part etciseaux de part et d'autre de la branched'autre de la branche postérieurepostérieure stapédienne qui est àstapédienne qui est à son tour fracturée.son tour fracturée.
  31. 31. Ablation de la tête de l'étrierAblation de la tête de l'étrier  Un micro-crochet désarticule la têteUn micro-crochet désarticule la tête de l'étrier de l'os lenticulaire pivotant lede l'étrier de l'os lenticulaire pivotant le long de la branche descendante delong de la branche descendante de l'enclume, ce qui évite la luxation del'enclume, ce qui évite la luxation de cette dernière.cette dernière.  Puis à l'aide d'une micropince droite àPuis à l'aide d'une micropince droite à glissement, on extrait la tête de l'étrierglissement, on extrait la tête de l'étrier du champ opératoire.du champ opératoire.
  32. 32. Mesure de la prothèseMesure de la prothèse Il existe plusieurs types de columellesIl existe plusieurs types de columelles stapédiennes (tubes, fils, pistons enstapédiennes (tubes, fils, pistons en teflon,ou en« cup») .teflon,ou en« cup») . La prothèse est descendu dans le champLa prothèse est descendu dans le champ opératoire et posé sur la platine contre leopératoire et posé sur la platine contre le bord postérieur de l'enclume. On repèrebord postérieur de l'enclume. On repère alors la distance entre platine et bordalors la distance entre platine et bord supérieur de l'enclume. La prothèse placéesupérieur de l'enclume. La prothèse placée ensuite sur un plan dur est sectionnée à laensuite sur un plan dur est sectionnée à la longueur voulue.longueur voulue.
  33. 33. Les différents types de columelles stapédiennes
  34. 34. Réalisation de la micro-Réalisation de la micro- fenêtrefenêtre  Réalisée par une tréphine àRéalisée par une tréphine à main, a La micro-fraise , oumain, a La micro-fraise , ou laser KTP est préalablementlaser KTP est préalablement vérifiée.vérifiée.  L'orifice est situé de préférenceL'orifice est situé de préférence près du bord inférieur de laprès du bord inférieur de la fenêtre. Pour le risque defenêtre. Pour le risque de blesser l'utricule dont la paroiblesser l'utricule dont la paroi externe, oblique en bas et enexterne, oblique en bas et en dedans, s'éloigne de plus endedans, s'éloigne de plus en plus de la platine à ce niveau.plus de la platine à ce niveau.  Le diamètre de l'orifice dépendLe diamètre de l'orifice dépend de celui de la prothèse, avec lede celui de la prothèse, avec le clip-piston de 0,4 mm il doitclip-piston de 0,4 mm il doit mesurer un peu plus de 0,4mesurer un peu plus de 0,4 mm.mm.
  35. 35. Mise en place de la prothèse incudo-Mise en place de la prothèse incudo- stapédiennestapédienne  Une pince à glissement tient la prothèseUne pince à glissement tient la prothèse sous un angle de 160 ° environ.sous un angle de 160 ° environ. La prothèse est présenté au-dessus deLa prothèse est présenté au-dessus de l'enclume dans la direction de la micro-l'enclume dans la direction de la micro- fenêtre transplatinaire. De l'autre main, unfenêtre transplatinaire. De l'autre main, un crochet soulève légèrement l'enclume. Uncrochet soulève légèrement l'enclume. Un mouvement de translation vers la fenêtremouvement de translation vers la fenêtre est imprimé à la pince portant la prothèseest imprimé à la pince portant la prothèse afin de faire jouer le clip autour deafin de faire jouer le clip autour de l'apophyse de l'enclume et sous contrôle del'apophyse de l'enclume et sous contrôle de la vue. On vérifie simultanément quela vue. On vérifie simultanément que l'extrémité du piston pénètre bien dansl'extrémité du piston pénètre bien dans l'orifice transplatinaire, où est appliquéel'orifice transplatinaire, où est appliquée une goutte de colle de fibrine.une goutte de colle de fibrine.  Le piston doit être ajusté sans frottement.Le piston doit être ajusté sans frottement. S'il y a frottement, il faut enlever la prothèseS'il y a frottement, il faut enlever la prothèse et élargir la fenêtre à la micro-fraise. S'il y aet élargir la fenêtre à la micro-fraise. S'il y a au contraire un espace excessif, il faut yau contraire un espace excessif, il faut y placer un petit fragment de tissu conjonctifplacer un petit fragment de tissu conjonctif ou de veine, en plus de la goutte de colleou de veine, en plus de la goutte de colle de fibrine.de fibrine.
  36. 36. Mise en place du piston-Mise en place du piston- TéflonTéflon
  37. 37. Stapédotomie pour grosStapédotomie pour gros foyer oblitératiffoyer oblitératif Stapédotomie pour gros foyer oblitératif : confection à la micro-fraise d'une tranchée complète, sauf au niveau d'un pédicule osseux postérieur pour éviter en fin de fraisage la luxation du fragment dans le labyrinthe. Un crochet est introduit en avant, sous le fragment pour fracturer le pont osseux et extraire la pièce.
  38. 38. Stapédotomie pour grosStapédotomie pour gros foyer oblitératiffoyer oblitératif Chirurgie de l'étrier : temps stapédien de la technique du piston (gros foyer oblitératif). A l'aide d'un crochet le bloc osseux est ensuite extrait.
  39. 39. Stapédotomie pour grosStapédotomie pour gros foyer oblitératiffoyer oblitératif — Chirurgie de l'étrier : temps stapédien de la technique du piston (gros foyer oblitératif). Aspect du champ opératoire. On remarque l'épaisseur de la platine.
  40. 40. Stapédotomie pour grosStapédotomie pour gros foyer oblitératiffoyer oblitératif Chirurgie de l'étrier : temps stapédien de la technique du piston (gros foyer oblitératif).
  41. 41. Stapédotomie pour grosStapédotomie pour gros foyer oblitératiffoyer oblitératif — Chirurgie de l'étrier : temps stapédien de la technique du piston pour foyer oblitératif.
  42. 42. MiseMise en place du piston-Téflon-en place du piston-Téflon- interpositioninterposition (technique de J.B. Causse).(technique de J.B. Causse). une greffe de veine est placée surune greffe de veine est placée sur l'orifice transplatinaire enfoncée dansl'orifice transplatinaire enfoncée dans celui-ci à la pointe mousse : un pistoncelui-ci à la pointe mousse : un piston 0,6 ou plus fin est sectionné à la0,6 ou plus fin est sectionné à la longueur voulue, son crochet estlongueur voulue, son crochet est largement ouvert, il est tenu par unelargement ouvert, il est tenu par une pince à glissement qui fait avec lui unpince à glissement qui fait avec lui un angle de 160° environ.angle de 160° environ.  De l'autre main, on soutient l'enclumeDe l'autre main, on soutient l'enclume à l'aide d'un grand crochet interneà l'aide d'un grand crochet interne tandis qu'un mouvement vers l'avanttandis qu'un mouvement vers l'avant enclenche l'ouverture de la prothèseenclenche l'ouverture de la prothèse autour de l'enclume. On vérifie par laautour de l'enclume. On vérifie par la suite que l'extrémité du piston estsuite que l'extrémité du piston est bien placée dans la stapédotomiebien placée dans la stapédotomie recouverte de sa veine d'interpositionrecouverte de sa veine d'interposition
  43. 43. Vérification du mouvement.Vérification du mouvement.  Lorsque tout est terminé, à l'aide d'uneLorsque tout est terminé, à l'aide d'une pointe, on touche l'extrémité inférieurepointe, on touche l'extrémité inférieure du manche du marteau afin de fairedu manche du marteau afin de faire bouger la chaîne ossiculaire et vérifierbouger la chaîne ossiculaire et vérifier le mouvement de la prothèse.le mouvement de la prothèse.
  44. 44. Fermeture et pansementFermeture et pansement La fermeture s'effectueLa fermeture s'effectue simplement par remise ensimplement par remise en place du lambeauplace du lambeau tympanoméatal. Unetympanoméatal. Une reconstruction du cadrereconstruction du cadre osseux peutosseux peut exceptionnellement êtreexceptionnellement être nécessaire. On vérifieranécessaire. On vérifiera l'absence de plaie dul'absence de plaie du tympan.tympan. Le pansement est effectuéLe pansement est effectué par calibrage du conduitpar calibrage du conduit (Gelfoam ", mèche, pop-(Gelfoam ", mèche, pop- oto-wick) imbibé d'uneoto-wick) imbibé d'une solution antibiotique.solution antibiotique.
  45. 45. variantesvariantes A-platinectomieA-platinectomie Dans le cas où la platine s'estDans le cas où la platine s'est fracturée ou s'est mobilisée avantfracturée ou s'est mobilisée avant de pouvoir réaliser la micro-fenêtre,de pouvoir réaliser la micro-fenêtre, on est obligé d'avoir recours auxon est obligé d'avoir recours aux techniques plus classiquestechniques plus classiques d'interposition veineuse avec uned'interposition veineuse avec une platinectomie totale ou partielle.platinectomie totale ou partielle.
  46. 46. Préparation du greffon d'interposition.Préparation du greffon d'interposition.  Le choix de la greffe dépend desLe choix de la greffe dépend des opérateurs. Beaucoup sont restésopérateurs. Beaucoup sont restés fidèles à la veine, généralementfidèles à la veine, généralement prélevée sur le dos de la main,prélevée sur le dos de la main, dès le début de l'intervention (oudès le début de l'intervention (ou par un aide au cours de celle-ci),par un aide au cours de celle-ci), enfilée sur une pointe ou mieuxenfilée sur une pointe ou mieux sur un porte-veine, sectionnéesur un porte-veine, sectionnée sur la longueur, après avoir étésur la longueur, après avoir été débarrassée de tout fragmentdébarrassée de tout fragment graisseux, et étalée sur une lamegraisseux, et étalée sur une lame de verre, prête à l'emploi.de verre, prête à l'emploi. L'endoveine doit être placé versL'endoveine doit être placé vers la caisse.la caisse.  D'autres utilisent un fragmentD'autres utilisent un fragment d'aponévrose temporale, ou dansd'aponévrose temporale, ou dans certains cas, la lame porte-certains cas, la lame porte- vaisseau qui recouvre celle-ci,vaisseau qui recouvre celle-ci, intéressante par sa finesse, ouintéressante par sa finesse, ou encore un fragment périchondral.encore un fragment périchondral.
  47. 47.  Platinectomie totalePlatinectomie totale La platinectomie est effectuée au microcrochet àLa platinectomie est effectuée au microcrochet à partir du trou de sécurité déjà réalisé. Despartir du trou de sécurité déjà réalisé. Des microcrochets extrêmement fins doivent êtremicrocrochets extrêmement fins doivent être utilisés pour éviter tout traumatisme sacculaire.utilisés pour éviter tout traumatisme sacculaire. Elle doit être conduite avec douceur et précision duElle doit être conduite avec douceur et précision du geste. Dans certains cas, la partie postérieure,geste. Dans certains cas, la partie postérieure, puis la partie antérieure de la platine sont enlevéespuis la partie antérieure de la platine sont enlevées en bloc. Dans d'autres cas, la platine fracturée enen bloc. Dans d'autres cas, la platine fracturée en étoile doit être patiemment enlevée par fragmentsétoile doit être patiemment enlevée par fragments rabattus sur les bords de la fosse ovale, détachésrabattus sur les bords de la fosse ovale, détachés puis aspirés.puis aspirés. NB : l'hémostase doit être parfaite avant touteNB : l'hémostase doit être parfaite avant toute ouverture du labyrinthe.ouverture du labyrinthe.
  48. 48.  Platinectomie totalePlatinectomie totale  Aucune aspiration ne doit être effectuée au niveau duAucune aspiration ne doit être effectuée au niveau du labyrinthe. Il faut utiliser des micro-aspirateurs et selabyrinthe. Il faut utiliser des micro-aspirateurs et se limiter à une aspiration au-delà des berges de la fosselimiter à une aspiration au-delà des berges de la fosse ovale.ovale. •• Mise en place de la greffe : la taille de la greffe doitMise en place de la greffe : la taille de la greffe doit correspondre à un recouvrement parfait de la fossecorrespondre à un recouvrement parfait de la fosse ovale et déborder celle-ci sans excès.ovale et déborder celle-ci sans excès.  S'il s'agit d'une greffe séchée et rigide, elle seraS'il s'agit d'une greffe séchée et rigide, elle sera appliquée directement sur la fosse ovale à l'aide d'uneappliquée directement sur la fosse ovale à l'aide d'une pointe.pointe.  S'il s'agit d'une veine, elle est, le plus souvent, mise enS'il s'agit d'une veine, elle est, le plus souvent, mise en place, repliée autour d'un instrument mousse et étaléeplace, repliée autour d'un instrument mousse et étalée
  49. 49. Platinectomie totalePlatinectomie totale
  50. 50. Platinectomie totalePlatinectomie totale
  51. 51. Platinectomie totalePlatinectomie totale
  52. 52. Platinectomie totalePlatinectomie totale
  53. 53. ablation des deux tiers postérieurs de la platine.ablation des deux tiers postérieurs de la platine. Platinectomie totale
  54. 54. Platinectomie totalePlatinectomie totale Mise en place de la greffe
  55. 55. Platinectomie totalePlatinectomie totale Mise en place du piston téflon
  56. 56. Platinectomie partiellePlatinectomie partielle  Elle emporte généralement la moitié postérieureElle emporte généralement la moitié postérieure de la platine. Elle doit bénéficier des mêmesde la platine. Elle doit bénéficier des mêmes précautions que la platinectomie totale. Uneprécautions que la platinectomie totale. Une interposition est en général nécessaire.interposition est en général nécessaire. Cependant, elle peut être évitée lorsque l'orificeCependant, elle peut être évitée lorsque l'orifice se rapproche d'une platinotomie. Un « colmatagese rapproche d'une platinotomie. Un « colmatage » peut être réalisé par un caillot sanguin ou un» peut être réalisé par un caillot sanguin ou un fragment de graisse.fragment de graisse.  L'utilisation de Gelfoam" a été considérée commeL'utilisation de Gelfoam" a été considérée comme favorisant la constitution d'un granulome, defavorisant la constitution d'un granulome, de fistule périlymphatique voire de labyrinthisation.fistule périlymphatique voire de labyrinthisation.
  57. 57. B- technique d’interposition avec lesB- technique d’interposition avec les branches de l’étrierbranches de l’étrier  Mise au point en 1957 ( de M. Portmann). Elle consistaitMise au point en 1957 ( de M. Portmann). Elle consistait dans les temps suivants:dans les temps suivants:  - résection de la branche antérieure,- résection de la branche antérieure,  - section de la branche postérieure près de la platine,- section de la branche postérieure près de la platine,  - luxation provisoire de celle-ci en avant,- luxation provisoire de celle-ci en avant,  - ablation des deux tiers postérieurs de la platine,- ablation des deux tiers postérieurs de la platine,  - fermeture de cette fenêtre par une greffe de veine,- fermeture de cette fenêtre par une greffe de veine,  - puis remise en place de la branche postérieure au milieu- puis remise en place de la branche postérieure au milieu de la veine.de la veine.  Depuis le début des années 80, l'apparition des procédésDepuis le début des années 80, l'apparition des procédés dits de « micro-fenêtres » (expérimentés par U. Fisch etdits de « micro-fenêtres » (expérimentés par U. Fisch et Gordon Smith) ont modifié les résultats obtenus avec lesGordon Smith) ont modifié les résultats obtenus avec les prothèses.prothèses.  Le fait de réaliser un orifice transplatinaire très petit au lieuLe fait de réaliser un orifice transplatinaire très petit au lieu de l'ablation d'une grande partie de la platine, a diminué lede l'ablation d'une grande partie de la platine, a diminué le traumatisme de l'oreille interne et donc le risquetraumatisme de l'oreille interne et donc le risque labyrinthique dans des proportions appréciables.labyrinthique dans des proportions appréciables.
  58. 58. C- techniques avec conservation du tendon deC- techniques avec conservation du tendon de l’étrierl’étrier  Dans toutes les techniques,Dans toutes les techniques, il est parfois possible deil est parfois possible de conserver le tendon deconserver le tendon de l'étrier, ce qui permet del'étrier, ce qui permet de maintenir une protection demaintenir une protection de l'oreille interne, grâce à lal'oreille interne, grâce à la contraction musculairecontraction musculaire stapédienne. Il faut alorsstapédienne. Il faut alors sectionner les branches desectionner les branches de l'étrier juste au-dessous del'étrier juste au-dessous de l'arrivée du tendon sur le coll'arrivée du tendon sur le col de l'os afin d'épargner celui-de l'os afin d'épargner celui- ci. Puis l'opération seci. Puis l'opération se déroule de la mêmedéroule de la même manière.manière.
  59. 59. D- techniques avec membrane minceD- techniques avec membrane mince Elle consiste à utiliser un fil d'acier ou unElle consiste à utiliser un fil d'acier ou un piston-Téflon et à remplacer la membranepiston-Téflon et à remplacer la membrane veineuse par un fragment de substanceveineuse par un fragment de substance résorbable. Cette technique a l'avantage de larésorbable. Cette technique a l'avantage de la simplicité et permet d'éviter un champsimplicité et permet d'éviter un champ secondaire pour prélever le fragment veineux,secondaire pour prélever le fragment veineux, mais elle ne paraît pas spécialementmais elle ne paraît pas spécialement recommandable. Car les incidentsrecommandable. Car les incidents labyrinthiques sont très fréquents. Lalabyrinthiques sont très fréquents. La substance résorbable favorise la formationsubstance résorbable favorise la formation d'une membrane naturelle fine. Celle-ci rested'une membrane naturelle fine. Celle-ci reste fragile et peut être traversée par l'infection oufragile et peut être traversée par l'infection ou perforée par un trajet fistuleux.perforée par un trajet fistuleux.
  60. 60. E- fenestration trans-promentorienneE- fenestration trans-promentorienne  Lorsque la fenêtre ovale estLorsque la fenêtre ovale est totalement obturée par latotalement obturée par la hernie du nerf facial, il esthernie du nerf facial, il est préférable de fairepréférable de faire l'ouverture au niveau dul'ouverture au niveau du rebord inférieur de la fenêtrerebord inférieur de la fenêtre ovale afin d'éviter deovale afin d'éviter de traumatiser le nerf facial.traumatiser le nerf facial.  À l'aide d'un micro-crochet,À l'aide d'un micro-crochet, on désarticule la tête deon désarticule la tête de l'étrier, puis aux ciseaux, lesl'étrier, puis aux ciseaux, les branches et le tendon sontbranches et le tendon sont sectionnés.sectionnés.  L'orifice est réalisé à laL'orifice est réalisé à la micro-fraise. Puis le piston-micro-fraise. Puis le piston- Téflon est placé selon lesTéflon est placé selon les modalités décrites plus haut.modalités décrites plus haut.
  61. 61. F- la chirurgie palliative non stapédienne ou la sono-inversion • Les expérimentations sur animale ont retrouvées que l'oreille interne peut aussi bien fonctionner dans un sens que dans l'autre. Par l'application d’un tube très étroit de la stimulation vibratoire sur la seule fenêtre ronde met en fonction l'oreille interne, la fenêtre ovale joue alors le rôle compensateur de la fenêtre ronde. C'est le mécanisme dit de sono-inversion selon Garcia- Ibanez. • La sono-inversion est indiquée à tous les cas où la fenêtre ovale est complètement oblitérée, stade V de la classification de Portmann elle consiste: • A transformer la fenêtre ronde en nouvelle fenêtre ovale par l'application d'une prothèse reliant l'appareil tympano-ossiculaire restant à la membrane de cette fenêtre ; • De créer une nouvelle fenêtre ronde grâce à la « fenestration » du canal semi-circulaire externe, « sono-inversion ». • L'intervention comprend deux temps un transméatique (mise en place de prothèse ossiculaire sur fenêtre ronde) et un temps externe (confection de la fenestration de compensation).
  62. 62. F- la chirurgie palliative non stapédienne ou la sono-inversion 1- Temps transméatiques  ACCÈS. L'accès se fait comme pour la chirurgie stapédienne, classique.  EXPLORATION. Elle montre l'importance du foyer otospogieux. qui est très oblitératifs et actifs (congestifs) et si la fenêtre ronde est ouverte, la technique de « sono-inversion » est préférable.  LIBÉRATION DE LA CHAÎNE OSSICULAIRE. qui est en général solidaire des foyers oblitérant la fenêtre ovale. par l'ablation des branches et même parfois d'une partie de l'enclume.  CONFECTION ET MISE EN PLACE DE LA PROTHÈSE. Si l'enclume est utilisable, la prothèse s'accroche à sa longue apophyse. Si elle ne l'est pas, il faut placer la prothèse direc-tement à la partie inférieure du manche du marteau. Elles sont confectionnées (par le chirurgien) en fil d'acier inoxydable (0,10 ou 0,125 mm) ; elles comprennent un nœud simple bien serré et qui sera appliqué sur la membrane de la fenêtre ronde, un segment incurvé qui remonte vers la chaîne ossiculaire, un crochet terminal venant se fixer soit sur l'enclume, soit sur le manche du marteau.
  63. 63. • La mise en place se fait en immobilisant d'une main l'osselet récepteur et en enclenchant de l'autre le crochet sur celui- ci, la pièce étant tenue par une pince à glissement, on serre fortement le crochet autour du segment ossiculaire porteur. On vérifie par ailleurs que l'autre extrémité de la prothèse est bien en contact avec la membrane de la fenêtre ronde. Ce temps est très délicat, car il faut absolument éviter de perforer celle-ci durant les manœuvres de mise en place et de vérification.  FERMETURE DE LA VOIE TRANSMÉATIQUE. Le lambeau tympano-méatal est remis en place, un pansement le maintenant comme pour la chirurgie stapédienne, le spéculum à valve est enlevé. F- la chirurgie palliative non stapédienne ou la sono-inversion
  64. 64. 2- Temps par voie externe  ACCÈS. L'accès se fait comme pour toute opération ouvrant les cavités antro-atticales en technique « fermée » . Le fraisage se fait dans le triangle classique : linea temporalis en haut, paroi postérieure du conduit et paroi anté-rieure de la mastoïde en avant, niveau du sinus latéral en arrière. La fraise ouvre largement l'antre et l'aditus de façon à exposer le canal semi-circulaire externe sans luxer l'enclume si elle fut utilisée dans le temps de reconstruction ossiculaire. F- la chirurgie palliative non stapédienne ou la sono-inversion
  65. 65. F- la chirurgie palliative non stapédienne ou la sono-inversion
  66. 66.  CONFECTION DE LA « FENESTRA NOVALIS ». On passe ensuite à un grossissement plus grand (10 ou 16). Un fraisage à la fraise diamantée de part et d'autre du canal semi-circulaire externe fait saillir celui-ci. Le niveau de la fenêtre sera le tiers moyen visible. Dès qu'il est suffisamment aminci, il apparaît par transparence sur toute la longueur de la zone travaillée, donnant l'aspect d'un ruban plus foncé, la « ligne bleue ». L'opercule : il s'agit d'une tranchée dessinant un ovale de 5 mm de long et de 3 mm environ de large. On doit obtenir tout au long de celle-ci un amincissement homogène et éviter à tout prix l'ouverture partielle du canal. F- la chirurgie palliative non stapédienne ou la sono-inversion
  67. 67. F- la chirurgie palliative non stapédienne ou la sono-inversion • on procède à l'ouverture du canal. La fraise diamantée use totalement l'os à l'une des extrémités de l'ovale, puis un crochet spatule très fin est introduit dans cet orifice parallèlement à la surface interne de l'opercule afin de ne pas blesser le canal membraneux juste sous- jacent. Par un mouvement d'extraction, l'opercule se soulève . Il est ensuite enlevé à la pince. • La fenestra novalis ainsi créée est ovale et présente dans son grand axe le canal semi-circulaire membraneux blanc et transparent, flanqué au-dessus et au-dessous d'une zone plus foncée correspondant à l'espace périlymphatique.
  68. 68.  FERMETURE DE LA « FENESTRA NOVALIS ». On referme cette fenêtre à l'aide d'un fragment de fascia, de veine ou de muqueuse préalablement prélevé et préparé . Cet élément doit être fin ; il a 8 mm sur 5 environ et il est appliqué à plat sans aspiration sousjacente, directement sur la fenêtre. À l'aide d'une micro-spatule, il est légèrement enfoncé dans la fente de la fenêtre. Il est fixé avec quelques gouttes de colle de fibrine. Un pansement interne en substance résorbable est placé sur le greffon pour en assurer la contention. Un pansement compressif est enfin appliqué à l'extérieur. F- la chirurgie palliative non stapédienne ou la sono-inversion
  69. 69. Incidents peropératoiresIncidents peropératoires A- au cours de la voie d’accès et l’ouvertureA- au cours de la voie d’accès et l’ouverture de la caissede la caisse  Une déchirure du lambeau méatalUne déchirure du lambeau méatal souventsouvent située dans la partie inférieure du conduit auditifsituée dans la partie inférieure du conduit auditif où la peau est fine et fragile doit être prévenue paroù la peau est fine et fragile doit être prévenue par incision franche d'emblée et un décollementincision franche d'emblée et un décollement atraumatique. Lorsqu'elle se produit, les lambeauxatraumatique. Lorsqu'elle se produit, les lambeaux doivent être réappliqués soigneusement en findoivent être réappliqués soigneusement en fin d'intervention.d'intervention.
  70. 70. Un lambeau trop courtUn lambeau trop court,,  par incision trop profondément située peutpar incision trop profondément située peut poser problème en cas de résectionposer problème en cas de résection osseuse importante qui devra alors êtreosseuse importante qui devra alors être reconstruite au moins partiellement en finreconstruite au moins partiellement en fin d'intervention.d'intervention.
  71. 71. Déchirures tympaniquesDéchirures tympaniques  Elles peuvent nécessiter uneElles peuvent nécessiter une myringoplastie réalisée en finmyringoplastie réalisée en fin d'intervention.d'intervention.
  72. 72. Section ou étirement de la corde duSection ou étirement de la corde du tympantympan  La section franche de la corde estLa section franche de la corde est préférable à l'étirement. Lespréférable à l'étirement. Les conséquences du traumatisme sontconséquences du traumatisme sont représentées par l'apparition dereprésentées par l'apparition de dysgueusie en règle transitoire. En cas dedysgueusie en règle transitoire. En cas de section franche, certains auteurssection franche, certains auteurs préconisent la mise bout à bout des deuxpréconisent la mise bout à bout des deux fragments sectionnés.fragments sectionnés.
  73. 73. Incidents au cours de la réalisation de l'encocheIncidents au cours de la réalisation de l'encoche de Rosende Rosen  Une blessure du lambeau tympanoméatalUne blessure du lambeau tympanoméatal duedue l'usage de la fraise qui doit être maniée avecl'usage de la fraise qui doit être maniée avec beaucoup de précautions en protégeant au besoin lebeaucoup de précautions en protégeant au besoin le lambeau tympanoméatal .lambeau tympanoméatal .  Les lésions ossiculairesLes lésions ossiculaires peuvent être évitées parpeuvent être évitées par l'usage de la curette de House, dans la logique d'unl'usage de la curette de House, dans la logique d'un mouvement allant de la profondeur vers la superficie.mouvement allant de la profondeur vers la superficie.  Une encoche trop importanteUne encoche trop importante, ou à angle de, ou à angle de raccordement trop aigu avec le cadre tympanal, peutraccordement trop aigu avec le cadre tympanal, peut nécessiter une reconstruction par fragment d'os ou denécessiter une reconstruction par fragment d'os ou de cartilage en fin d'intervention.cartilage en fin d'intervention.
  74. 74. B- au cours du temps platinaireB- au cours du temps platinaire – Platine flottantePlatine flottante  Elle peut survenir quelle que soit laElle peut survenir quelle que soit la technique utilisée. Elle correspond à unetechnique utilisée. Elle correspond à une (désinsertion brutale du ligament(désinsertion brutale du ligament annulaire) . D’où l’intérêt de trou deannulaire) . D’où l’intérêt de trou de sécurité préalable à toute manœuvre sursécurité préalable à toute manœuvre sur l'étrier. Il permet généralement lal'étrier. Il permet généralement la récupération de la platine à l'aide d'unrécupération de la platine à l'aide d'un crochet introduit dans l'orifice. .crochet introduit dans l'orifice. .
  75. 75. Chute de fragments platinairesChute de fragments platinaires  Elle est l'apanage de la platinectomie. LaElle est l'apanage de la platinectomie. La conservation du mucopérioste en préviendrait leconservation du mucopérioste en préviendrait le risque. Lorsqu'elle se produit, il convient d'éviterrisque. Lorsqu'elle se produit, il convient d'éviter toute aspiration intempestive dans le labyrinthe.toute aspiration intempestive dans le labyrinthe. Pour la plupart des auteurs, la prudence consistePour la plupart des auteurs, la prudence consiste probablement à abandonner le fragment,probablement à abandonner le fragment, l'expérience montre que cet incident n'entraînel'expérience montre que cet incident n'entraîne généralement pas de conséquence grave.généralement pas de conséquence grave.
  76. 76. geysergeyser  L’issue de liquide labyrinthique sous pression Elle seL’issue de liquide labyrinthique sous pression Elle se produit lors de l'ouverture de la platine .produit lors de l'ouverture de la platine .  accident inopiné dont les conséquences sont gravesaccident inopiné dont les conséquences sont graves  peut être redoutée devant un aspect avasculaire «peut être redoutée devant un aspect avasculaire « presque aplasique de la caisse ».presque aplasique de la caisse ».  d’où toujours l’intert de trou de securitéd’où toujours l’intert de trou de securité  Il convient de fermée la brèche par interposition veineuseIl convient de fermée la brèche par interposition veineuse ou aponévrotique. Et la mise en place du piston avec unou aponévrotique. Et la mise en place du piston avec un traitement per- et postopératoire pour diminuer latraitement per- et postopératoire pour diminuer la pression de liquide céphalorachidienpression de liquide céphalorachidien
  77. 77. Inondation brutale de sangInondation brutale de sang  Elle peut être grave car elle risqueElle peut être grave car elle risque d'entraîner une aspiration intempestive aud'entraîner une aspiration intempestive au niveau du labyrinthe. Pour cette raison,niveau du labyrinthe. Pour cette raison, l'hémostase doit être parfaite lors desl'hémostase doit être parfaite lors des temps précédant l'ouverture de celui-ci.temps précédant l'ouverture de celui-ci.
  78. 78. Aspiration à l'intérieur du labyrintheAspiration à l'intérieur du labyrinthe  Responsable d’un labyrinthe « sec ». ToujoursResponsable d’un labyrinthe « sec ». Toujours secondaire à une manœuvre d'aspiration, c'estsecondaire à une manœuvre d'aspiration, c'est un accident grave, dans la mesure où il favoriseun accident grave, dans la mesure où il favorise la pénétration de sang et la formation d'un caillotla pénétration de sang et la formation d'un caillot à l'intérieur du labyrinthe. Il convient de recouvrirà l'intérieur du labyrinthe. Il convient de recouvrir immédiatement la fosse ovale avec la greffe.immédiatement la fosse ovale avec la greffe.  Legent recommande de remplir immédiatementLegent recommande de remplir immédiatement le labyrinthe avec du sérum.le labyrinthe avec du sérum.
  79. 79. Blessures du nerf facialBlessures du nerf facial  Exceptionnelles et généralement enExceptionnelles et généralement en rapport avec une déhiscence du nerf facialrapport avec une déhiscence du nerf facial au niveau de la seconde portion.au niveau de la seconde portion.
  80. 80. C- au du retablissement de l’effetC- au du retablissement de l’effet collumellairecollumellaire Certaines difficultés et incidents peuventCertaines difficultés et incidents peuvent être rencontrées.être rencontrées. – Absence d'apophyse lenticulaire deAbsence d'apophyse lenticulaire de l'enclumel'enclume Un piston simple peut être placé mais leUn piston simple peut être placé mais le risque d'exclusion est plus important.risque d'exclusion est plus important. Ce peut être une bonne indication deCe peut être une bonne indication de l'utilisation d'un fil de Schuknecht oul'utilisation d'un fil de Schuknecht ou même d'un tube.même d'un tube.
  81. 81. Absence de branche descendante d'enclumeAbsence de branche descendante d'enclume  Elle peut être due soit à une lyse, soit àElle peut être due soit à une lyse, soit à une fracture accidentelle. Il devient alorsune fracture accidentelle. Il devient alors nécessaire d'utiliser un piston malleus.nécessaire d'utiliser un piston malleus.
  82. 82. Luxation de l'enclumeLuxation de l'enclume  Minime, elle n'exclut pas l'usage deMinime, elle n'exclut pas l'usage de prothèse incudostapédienne. Majeure, elleprothèse incudostapédienne. Majeure, elle implique le recours au piston malleus,implique le recours au piston malleus, voire à une prothèse directe entre fenêtrevoire à une prothèse directe entre fenêtre et tympan.et tympan.
  83. 83. Excès de longueur de la branche descendanteExcès de longueur de la branche descendante Elle correspond souvent à un étrierElle correspond souvent à un étrier couché et à un facial procident. Lecouché et à un facial procident. Le problème peut être généralement régléproblème peut être généralement réglé par l'usage d'un piston simple, voire d'un filpar l'usage d'un piston simple, voire d'un fil légèrement recourbé.légèrement recourbé.
  84. 84. Chute de la prothèse dans l'hypotympanumChute de la prothèse dans l'hypotympanum Sans gravité, la prothèse sera généralementSans gravité, la prothèse sera généralement abandonnée.abandonnée.
  85. 85. Soins post-opératoiresSoins post-opératoires  Immobilisation de la têteImmobilisation de la tête Elle est préconisée par certainsElle est préconisée par certains pendant 24 ou 48 h. La tête doit alorspendant 24 ou 48 h. La tête doit alors être maintenue, posée sur le côté nonêtre maintenue, posée sur le côté non opéré et surélevée.opéré et surélevée. D'autres auteurs pratiquent la chirurgieD'autres auteurs pratiquent la chirurgie de l'otospongiose en hôpital de jour.de l'otospongiose en hôpital de jour.
  86. 86. Soins post-opératoiresSoins post-opératoires  Traitement médicalTraitement médical  Beaucoup d'opérateurs prescrivent uneBeaucoup d'opérateurs prescrivent une antibiothérapie durant 8 jours, arguant du risqueantibiothérapie durant 8 jours, arguant du risque médicolégal en cas d'infection.médicolégal en cas d'infection.  Des vasodilatateurs prescrits pendant 1 à 3 moisDes vasodilatateurs prescrits pendant 1 à 3 mois en « soutien cochléaire » est discutable.en « soutien cochléaire » est discutable.  Les antivertigineux et les antiémétiques sontLes antivertigineux et les antiémétiques sont utilisés à la demande.utilisés à la demande.  Certains enfin prescrivent systématiquement desCertains enfin prescrivent systématiquement des corticoïdes ou des solutés hypertoniques.corticoïdes ou des solutés hypertoniques.
  87. 87. Soins post-opératoiresSoins post-opératoires  Contrôle de l'état cochléaireContrôle de l'état cochléaire Le soir même de l'intervention, un bilanLe soir même de l'intervention, un bilan acoumétrique vérifie la bonneacoumétrique vérifie la bonne latéralisation auditive (Weber).latéralisation auditive (Weber). Dès le lendemain, un audiogramme enDès le lendemain, un audiogramme en conduction osseuse peut être réalisé. Ilconduction osseuse peut être réalisé. Il permet le dépistage rapide d'unpermet le dépistage rapide d'un dysfonctionnement cochléaire.dysfonctionnement cochléaire.
  88. 88. Complications post- opératoires A- Complications précoces • Vertiges Ils sont calmés par des traitements antivertigineux prescrits en postopératoire à la demande. Si rebelles traitements et associée à des troubles de l'équilibre doivent faire envisager, une reprise chirurgicale avec ablation de la prothèse. Dans ces cas, la trop grande longueur du piston ou une fuite de périlymphe peuvent être mises en cause.
  89. 89. Complications post- opératoires • Infections Les labyrinthites postopératoires sont rares et doivent être prévenues par une asepsie peropératoire rigoureuse. Et d’une antibiothérapie systématique préconisée par beaucoup d’auteurs.
  90. 90. Complications post- opératoires • Acouphènes Le plus souvent, ce sont les acouphènes préopératoires qui persistent. Le patient aura été averti de l'efficacité variable de la chirurgie sur ce syndrome. L'aggravation ou l'apparition d'un acouphène devra faire rechercher une surdité postopératoire.
  91. 91. Complications post- opératoires • Surdités postopératoires Dépistées par l'audiogramme postopératoire précoce en conduction osseuse. Divers types d'altération ont été décrits :  une altération des hautes fréquences traduit en règle une souffrance endocochléaire; la conduite à tenir est proche de celle d'une surdité brusque ;  Une altération des basses fréquences traduit en règle un dysfonctionnement tubaire secondaire à une inflammation de la caisse du tympan; ; de prudentes insufflations tubaires associées à une corticothérapie par voie générale sont indiquées ;  une chute sur toutes les fréquences est le plus souvent le fruit d'un traumatisme chirurgical ; là encore, l'attitude thérapeutique se rapproche de celle d'une surdité brusque.
  92. 92. Complications post- opératoires • Paralysies faciales postopératoires • Elles peuvent être immédiates ou plus tardives et de bon pronostic.
  93. 93. Complications post- opératoires B- Complications tardives • Vertiges persistants. Dans quelques cas rarissimes, les vertiges persistent plusieurs années alors que l'audition est améliorée; ainsi seule la neurectomie du VIII peut apporter un soulagement.
  94. 94. Complications post- opératoires • Acouphènes. Ils sont améliorés dans 80 % des cas : ils ne sont jamais aggravés si l'audition est par ailleurs maintenue ou meilleure.
  95. 95. Complications post- opératoires • Dysgueusie. L'élongation du nerf est en général plus nocive que la section. Les troubles s'atténuent toujours avec le temps, ils surviennent dans moins de 20 % des cas.
  96. 96. Complications post- opératoires • Surdité de perception. Si le résultat est acquis après un mois, il est rare de voir une labyrinthisation survenir ultérieurement. Cela existe cependant, notamment sur les cas de type IV avec technique du piston. La surdité totale sur l'oreille opérée peut même apparaître inopinément 3 à 15 ans après.
  97. 97. Complications post- opératoires • Syndrome de fistule de liquide périlymphatique. La fuite de liquide périlymphatique par la fenêtre ovale elle se traduit en général par une surdité de perception fluctuante associée à des vertiges ou au moins à un malaise vestibulaire et parfois à des bourdonnements. Elle nécessite une révision chirurgicale. Celle- ci montrera l'issue de liquide au pied de la prothèse. La mise en place d'un petit fragment de tissu conjonctif ou de veine fixé avec une goutte de colle de fibrine suffit pour supprimer les symptômes.
  98. 98. Complications post- opératoires • Surdité de transmission. Le malade peut présenter une surdité de transmission. Dans tous les cas, une révision s'impose. Elle doit être réalisée après un certain délai, six mois minimum, et cherchera à identifier la cause et à restaurer la transmission vibratoire : – Perforation du tympan : myringoplastie. – Rupture de la chaîne par nécrose de l'os lenticulaire: remise en place d'une prothèse entre membrane ovale et le reste de l'enclume ou transposition de l'enclume entre membrane ovale et tympanique. – Déplacement de la prothèse : remplacement de celle-ci. – Adhérence fibreuse sur la prothèse : nettoyage des adhérences et remplacement de la prothèse. – Epaississement de la membrane ovale : amincissement de celle-ci ou remplacement. – Récidive osseuse avec fermeture de la fenêtre : réouverture de celle-ci et mise en place d'un piston-Téflon ou, si l'oblitération est très active, rapide et sur une personne jeune : abstention sur la fenêtre ovale et réalisation d'une sono-inversion type Garcia Ibanez.

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