Paralysie faciale périphérique post traumatique

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Paralysie faciale périphérique post traumatique

  1. 1. Paralysies faciales post traumatiques
  2. 2. I- généralités: Parmi les traumatismes crâniens; ceux qui atteignent le rocher occupent une place particulière du faite de leur expression clinique Le rocher est traversé par des éléments nerveux et sensoriels dont l’atteinte se manifeste par une symptomatologie propre Devant une paralysie faciale consécutive au traumatisme du rocher le praticien doit: o Déterminer la gravité o Localiser la ou les atteintes le long des portions intra pétreuses o Adopter une attitude thérapeutique Les progrès de la radio et de la réanimation neurochirurgicale permettent un inventaire lésionnel précis et une prise en charge thérapeutique rapide L’attente abusive d’ une récupération est à l’origine de lésions nerveuses dégénératives irréversibles et de résultats fonctionnels médiocres
  3. 3. III- étiopathogénie: 1- fréquence:1- fréquence: Un traumatisme crânien sur 5 est associé à une fracture du rocher (5%) 7 à50% de ces traumatismes se compliquent par une paralysie faciale Atteinte bilatérale 2;5% (traumatisme en étau) 2- age2- age: jeune (30 ans en moyen) 3- sexe:3- sexe: prédominance masculine
  4. 4. 4- étiologie4- étiologie Accidents de la voie publique 75% Accidents de travail; sport; domestiques Traumatismes iatrogènes lors de la chirurgie de l’oreille moyenne (mastoidectomie; EPM; stapédectomie Traumatisme balistique (balle ou éclats) 5- pathogénie5- pathogénie 2 types de mécanismes de la PF Directe: PF est immédiate lésion du nerf est due à la fracture elle même entraînant directement une lésion du nerf Indirecte: le nerf est atteint indirectement par une compression soit par hématome oedème post traumatique
  5. 5. IV- anatomie pathologique Siége le plus souvent touché est la région du gg géniculé  3 types lésions nerveuses3 types lésions nerveuses 11  Contusion par écrasement ou étirement associant un œdème et hématome de la gaine (neuroapréxie) plus fréquente++++ 2)  Axonotmésis interruption de fibres nerveuse sans lésion de la gaine 3)  Neurotmésis lésion des fibres nerveuses et de leur gaines section complète ou partielle du nerf
  6. 6.  Classification de fractureClassification de fracture 1- Fracture longitudinale  70% à 90% de fracture de rocher  Plus souvent extralabyrinthiques  Atteinte du nerf facial (19-20%) 2- Fracture transversale  10-30% fracture de rocher  Translabyrinthique donc: surdité totale  vertige  50% des cas PF immédiate et complète 3- Fracture oblique  10% des cas  Surtout lésions ossiculaires et labyrinthiques
  7. 7. Classification de HOUSEClassification de HOUSE GRADE I :GRADE I : normal GRADE II :GRADE II : dysf léger  au repos:au repos: symétrie et tonus normaux  MouvementsMouvements légère asymétrie fermeture des deux yeux avec effort minime GRADE III:GRADE III: dysf modéré  repos:repos: symétrie et tonus normaux  Mouvements:Mouvements: asymétrie évidente fermeture des yeux avec effort max GRADE IVGRADE IV: dysf modérément sévère  Repos:Repos: symétrie et tonus normaux  Mouvement:Mouvement: -fermeture complète des yeux impossible même avec effort max -Mouvement asymétrique GRADE V:GRADE V: dysf sévère Repos:Repos: asymétrie  Mouvements:Mouvements: -fermeture incomplète des yeux même avec effort max -Asymétrie et pas de mouvements GRADE VI:GRADE VI: dysf complet  Repos:Repos: perte tonus et asymétrie
  8. 8. V- étude clinique: TDD paralysie faciale par traumatisme crânien deux phasesdeux phases 1_Phase neurochirurgicale1_Phase neurochirurgicale: Le tableau clinique est souvent sévère que la PF passe au 2èm plan ou bien inaperçue laissant penser à tort à une PF II aire 2_Phase otologique:2_Phase otologique: Son début peut être définit par le retour à une conscience normale ou à un état neurologique satisfaisant  Interrogatoire:Interrogatoire: -patient ou l’entourage précise le mode d’installation de la PF (immédiate ou II aire) -Vertige hypoacousie otalgie
  9. 9. Examen clinique:Examen clinique: doit accorder une très grande importance au caractère complet ou incomplet de la PF  1) État de la motricité1) État de la motricité  Chez un sujet conscient (au repos; au mouvements) classification de HOUSSE ; BRQCKMEN et FREYS explorant 10 groupes musculaires « 5muscles latéraux et 5 paramédians» dont la motricité est cotée de 0 à 3; le score est sur 30  Chez un sujet comateux : signe de Pierre marie et Foix ( stimulus douloureux en arrière de la branche montante de la mandibule)  Dans les formes fustes: signe de cils de souques: les cils apparaissent plus long du coté atteint lors de la fermeture des yeux Signe de Collet retard à l’occlusion du coté lésé lors du clignement des paupières 2) Troubles des réflexes2) Troubles des réflexes Abolition réflexe nasopalpébrale cochléopalpébral occulopalpébral Hypoacousie douloureuse = atteinte du muscle de l’étrier
  10. 10. 3)Troubles vasomoteurs et sécrétoires3)Troubles vasomoteurs et sécrétoires Rougeur unilatérale hyperthermie Hyposécrétion salivaire lacrymale 4)Troubles sensitivo_sensoriels4)Troubles sensitivo_sensoriels Anesthésie de la zone de Ramsay_Hunt Agueusie 2/3 ant hémilangue troubles sensitif de la région mastoïdienne
  11. 11. 5) examen otologique5) examen otologique OtoscopieOtoscopie Otorragie Otoliquorrhée hémotympan perforation tympanique Plaie du CAE Ex vestibulaireEx vestibulaire Recherche du nystagmus (fracture labyrinthique) Ex acoumétriqueEx acoumétrique Surdité de transmission hémotympanum dislocation ossiculaire perforation tympanique Surdité de perception commotion labyrinthique
  12. 12.  Examens para cliniquesExamens para cliniques 1)Signes d’atteinte du facial et de ses branches Test de Schirmer «étude sécrétion lacrymale Différence d’au moins 50% entre 2 cotés est jugée pathologique Test de Blatt étude de sécrétion salivaire Différence de 25% entre les deux cotés est pathologique Étude du réflexe stapedien Si négatif atteinte en amont du nerf du muscle de l’étrier (2éme portion) Si + ou si il apparaît  bon pronostic Explore la corde du tympan seuil normal 5_20 UA Absence de perception 300UA  Agueusie Ces tests ont une valeur d’orientation topographique
  13. 13. 2)Tests électriques Intérêt d’ordre diagnostic et pronostic Test de Hilger  différence de seuil de 2 mA entre les 2 cotés est péjorative Test de ESSLEN electro neurographie  apprécier le pourcentage de fibres dégénérées; la différence d’amplitude du tracé du potentiel entre les deux cotes est corrélée au pourcentage de fibres dégénérées Électromyographie de détéction Enregistrement de l’activité musculaire Aspect normal: repos silence électrique Mouvements onde triphasique Dégénérescence nerf: repos: fibrillation Récupération nerveuse: potentiel polyphasique de régénération Les testsLes tests Hilger  Esslen au début
  14. 14. 3) Bilan audiométrique: Audiométrie tonale et vocale Tympanometrie (fonction tubaire;RS) PEA sujet au coma ou si doute RésultatsRésultats Normal ST: dislocation de la chaine ossiculaire;perforation; hémotympanum SP ou cophose: Commotion labyrinthique S fluctuante (fistule périlymphatique S mixte 4) examen vestibulaire: epreuve calorique 5)Bilan radiologique: •TDM : Coupes axiales et coronales; Explore le nerf facial dans tout son trajet Luxation ossiculaire; breche tègmen •IRM si doute sur hernie méningoencéphalique
  15. 15. VI- Formes cliniques A- Selon le type de fracture Fracture longitudinales Fractures transversales Fracture obliques B- Fractures étiologiques Traumatisme crânien Par projectile PF iatrogène
  16. 16. VII- Diagnostic A- Diagnostic + Interrogatoire= notion de traumatisme Clinique signes PF Ex paraclinique TDM_ IRM_ tests électriques_ audiométrie B- Diagnostic différentiel PF centrale Prédominence sur le térritoire inférieur Dissociation automaticovolentaire =atteinte des mouvements mimique spontanée=concérvée Autres causes de PF
  17. 17. VIII- Évolution et complications Dépendent de : -région anatomique -De la cause -De la précocité de trt -Allure évolutive -Examen électrique L’évolution se fait vers 1- Guérison 2- Syncinésis séquelles motrices (réponses aberrantes des fibres axonales) 3- Spasme hémifacial lors de locclusion palpébral contractions spasmodiques en bloc de toute l’hemisphere 4- Syndrome des larmes de crocodile larmoiement unilatéral lors de stimulation gustative 5- Complications oculaires: conjonctivite; kératite 6- Non récupération PFP
  18. 18. IX- Traitement 1- Buts Restaurer la fonction du nerf facial Éviter les sequelles et complications PF 2- Moyens A- Trt médicalA- Trt médical CTC Vasodilatateurs par voie générale Vitaminothérapie B1 B6 Collyres antiseptiques Toxine botullique
  19. 19. B- Trt chirurgicalB- Trt chirurgical 1- Chirurgie réparatrice Décompression +eurs voies d’abords du nerf F Voie mastoidienneVoie mastoidienne atticomastoidectomie + tympanotomie post permettent de découvrir le segment mastoïdien entre le coude et le trou stylomastoidien; et la tympanotomie post (canal facial est ouvert jusqu’au bec de cuillère) Voie sus pétreuseVoie sus pétreuse  expose le segment tympanique du nerf ouiz lz segment labyrinthique jusqu’au CAI Voie translabyrinthiqueVoie translabyrinthique : expose la totalité du nerf Voie combinéeVoie combinée: mastoïdienne+ sus pétreuse= totalité du nerf Suture avec une colle biologique L’épinerve qui est à l’origine d’une production fibreuse importante doit être tenue à distance de la ligne d’affrontement et doit être réséquée d’environ 5mm à chaque extrémité Greffe si la perte de substance est étendue sans une longue position La greffe de la branche auriculaire du plexus cervical est la plus employée Anastomose facio_ faciale Anastomose hypoglosse faciale: en 2eme intention le nerf grand hypoglosse est découvert dans la région bicarotidienne est sectionnée le plus loin possible vers la langue; il est ensuite suturé au tronc facial à la colle biologique
  20. 20. 2- Chirurgie palliative Chirurgie plastique au cours des PF définitives Plastie cutanée Transplantation musculaire C- IndicationsC- Indications oLe trt médical précoce est indiqué devant chaque PF post traumatique oToxine botullique = hémispasme facial oTraitement chirurgical est indiqué devantTraitement chirurgical est indiqué devant: 1- PF imp grade V VI; les autres rélevent d’un trt medical (ATB CTC vasodilatateurs) 2- PF complète et récente: Sans réponse au test Higler Ou dont le seuil d’excitabilité est > 3;5 mA / au coté opposé Ou Qui présente plus 90% de dénervation à l’électrogramme Ou dont l’électrogramme ne montre aucune activité volontaire 3- PF incomplete et II aire sans récupération clinique après 4èm semaine et/ ou dvt une amélioration ou aggravation de l’aspect éléctromyographie après 4 em sem
  21. 21. oPf iatrogène otologiquePf iatrogène otologique posent le problème d’une réintervention très rapide  les éléments de décision sont •Importance du traumatisme et de la paralysie •Test Higler oDans les PF traumatiques anciennesDans les PF traumatiques anciennes le névrome doit être réséqué puis la perte de substance greffée  Le siège du traumatisme nerveux et l’état audition conditionnent la voie d’abord Audition normale ou ST  voie sus pétreuse ou mastoidectomie Cophose voie translabyrinthique
  22. 22. Résultats rééducationRésultats rééducation La vitesse de récupération motrice après chirurgie dépend: Importance de la lésion nerveuse Son siége Type d’intervention •Une suture dans la mastoïde commence à récupérer en 4_6 mois •Une greffe dans la mastoïde commence à récupérer vers 9 mois •Une suture dans la région labyrinthique récupère à partir du 6e , ,ois •Une greffe dans la région labyrinthique récupere plus d 1an •Anastomose hypoglossofacial commence à récupérer (2e , 4e mois)  La qualité de la mortalité faciale dépend: de la Gravité de la lésion et du type de réparation Meilleur résultats  après décompression précoce du nerf Résultats de bonne qualité suture termino terminale / greffe Résultats de moyenne qualité=> anastomose hypoglossofaciale Rééducation est essentielle pour développer les muscles atrophiés en cas de contracture post paralytique
  23. 23. X- conclusion Les fractures du rocher se compliquent d’une PF dans (20_30%) des cas L’examen clinique et examen éléctrophysiologique et la TDM permettent d’appr »cier l’importance de la paralysie et le siège du traumatisme nerveuse Le trt chirurgical est réservé aux paralysies complètes et récents et aux paralysies II aires qui ne régressent pas après trt médical État audition et le siège de lésion conditionnent la voie d’abord

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