PLANI. Introduction
II. Rappel anatomique et physiologique
III. Physiopathologie
IV. Évaluation pré opératoire
V. Traiteme...
Introduction
 La paralysie récurrentielle certes plus rare dans sa forme
bilatérale pose de sérieux problèmes dans sa pri...
Rappel anatomo-physiologique
 La glotte est composée d’un anneau cricoïdien sur le quel
se posent deux aryténoïdes qui te...
Physiopathologie
 Au cours de l’inspiration
il existe une dépression
des voies aérienne extra-
thoraciques
 La phonation...
Évaluation pré
opératoire
 Examen des paires
crâniennes.
 LDS pour la mobilité crico-
aryténoïdienne.
 EMG pour disting...
Matériel
 Laryngoscope, microscope équipé d’une focale de
400mm.
 Laser CO2 avec microspot de 0.8mm. On utilise le
mode ...
Traitements provisoires
 Trachéotomie en cas de dyspnée aigue
 Injection de toxine botulique si paralysie temporaire, on...
Techniques endoscopiques
TDD : Aryténoïdectomie totale
 La trachéotomie n’est pas systématique
 LDS exposant la commissure postérieure, un arytén...
Aryténoïdectomie partielle
Aryténoïdectomie médiale
S’adresse aux dyspnées peu sévères donc chez des patients non
trachéotomisés, a pour avantage une...
Aryténoïdectomie subtotale
 Son but étant de diminuer le risque de
fausses routes définitives et pour ce faire
cette tech...
Cordectomie
 On sectionne en « C » de 4mm le bord libre de la corde vocale, allant de l’avant du
processus vocal.
 Le ge...
Latéralisation endoscopique par laser CO2
ou cordotomie
 A pour principe la section des attaches musculo-ligamentaires de...
Latéro-fixation par voie combinée
ou cordopexie
 Le principe est de latéraliser la partie postérieure de la
corde vocale ...
1. On fait passer un mono filament non résorbable
dans le cathéter faisant une boucle à travers la corde
vocale .
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Chirurgies par voie cervicale
 Trouvent surtout leurs indications en pédiatrie
Aryténoïdopexie par voie externe(intervention de King)
 Elle consiste à libérer l’aryténoïde et le fixer sur l’aile thyro...
Aryténoïdectomie subtotale
et pexie « WOODMAN »
On résèque le corps de
l’aryténoïde et on fait une
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Aryténoïdectomie par
thyrotomie médiane
Peu pratiquée.
1. Thyrotomie médiane.
2. Incision de l’aryténoïde
sur sa face anté...
Ré innervation des muscles
dilatateurs
 Résultats aléatoires
Transfert de pédicule
neuromusculaire
1. Dissection du pédicule de
l’Omo-hyoïdien issu de la
branche descendante du XII
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Anastomose nerveuse
1. Anastomose tronculaire:
Anse cervicale du XII est anastomosée au nerf
récurrent, les résultats sont...
Pace maker
 au stade d’expérimentation.
 On utilise des électrodes connectés à des capteurs
placés soit dans thorax pour...
Indication
 Trachéotomie si dyspnée majeure.
 La rééducation orthophonique est surtout bénéfique en postopératoire.
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Conclusion
 Dans le cas d’une indication chirurgicale d’une
paralysie bilatérale en fermeture, toujours privilégier
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Paralysie récurrentielle en fermeture traitement

  1. 1. PLANI. Introduction II. Rappel anatomique et physiologique III. Physiopathologie IV. Évaluation pré opératoire V. Traitements provisoires VI. Matériel VII. Techniques endoscopiques. 1. TDD: aryténoïdectomie totale par voie endoscopique au laser 2. Aryténoïdectomie partielle 3. Cordectomie 4. Latéralisation endoscopique 5. Latéralisation par voie combinée VII. Techniques par voie externe. 1. Aryténoïdopexie 2. Aryténoïdectomie subtotale et pexie 3. Aryténoïdectomie par thyrotomie antérieure 4. Ré innervation des muscles dilatateurs 5. Pace maker 6. Indication 7. Conclusion
  2. 2. Introduction  La paralysie récurrentielle certes plus rare dans sa forme bilatérale pose de sérieux problèmes dans sa prise en charge, particulièrement si elle s’accompagne d’une dyspnée aigue, précipitant le praticien à entreprendre un traitement .  Ce traitement aura pour but d’améliorer la filière respiratoire, conserver au mieux une phonation correcte, et surtout atteindre une stabilité des résultats thérapeutiques.  L’arrivée de l’endoscopie couplée au laser a révolutionné la chirurgie laryngologique  À l’avenir les pace maker pourraient représenté une seconde révolution thérapeutique.
  3. 3. Rappel anatomo-physiologique  La glotte est composée d’un anneau cricoïdien sur le quel se posent deux aryténoïdes qui tendent les cordes vocales, créant ainsi un véritable clapet à filière triangulaire dont le sommet est antérieur, et qui lors de la phonation se ferme par rapprochement des aryténoïdes et lors de la respiration l’inverse se produit .  La glotte antérieure est responsable de la phonation alors que la glotte postérieure est responsable de la respiration.  Cet ensemble assure ses fonctions grâce à des muscles adducteurs et abducteurs.  Seul le crico-aryténoïdien postérieur est responsable de l’abduction des cordes vocales, expliquant ainsi la plus grande fréquence des diplégies laryngées en fermeture  Ce muscle est innervé par le rameau postérieur du récurrent.
  4. 4. Physiopathologie  Au cours de l’inspiration il existe une dépression des voies aérienne extra- thoraciques  La phonation sollicite plus l’adduction des cordes vocales alors que la respiration c’est l’abduction, cette notion explique la prédominance de la dyspnée lors de la diplégie laryngée en fermeture
  5. 5. Évaluation pré opératoire  Examen des paires crâniennes.  LDS pour la mobilité crico- aryténoïdienne.  EMG pour distinguer les paralysies récurrentielles des ankyloses.  Stroboscopie pour apprécier: l’atrophie musculaire, les vibrations cordales.
  6. 6. Matériel  Laryngoscope, microscope équipé d’une focale de 400mm.  Laser CO2 avec microspot de 0.8mm. On utilise le mode intermittent de O.1s 2w/cm2 pour le mucopérichondre , mode continu de 3w/cm2 pour le cartilage.
  7. 7. Traitements provisoires  Trachéotomie en cas de dyspnée aigue  Injection de toxine botulique si paralysie temporaire, on peut l’utiliser afin d’éviter la trachéotomie ou en complément au autres technique.
  8. 8. Techniques endoscopiques
  9. 9. TDD : Aryténoïdectomie totale  La trachéotomie n’est pas systématique  LDS exposant la commissure postérieure, un aryténoïde la fente inter aryténoïdienne et au moins la moitié du 2ème aryténoïde. Le laryngoscope refoule la sonde d’intubation  On abaisse de haut en bas le cartilage corniculé et aryténoïde en utilisant le mode intermittent pour le mucopérichondre et le mode continu pour le cartilage  De dehors en dedans le ligament latéral est sectionné et le reste de l’aryténoïde est vaporisé jusqu’au rebord du cricoïde.  D’arrière en avant on vaporise le processus vocal, ainsi que la partie adjacente du muscle vocal puis on s’oriente en postéro latéral crénant ainsi un triangle à base interne s’étendant à l’espace para glottique et le plancher ventriculaire.  Sont préservés le processus musculaire, la muqueuse et l’insertion du muscle inter aryténoïdien  Inconvénient: altération de la voix, fausses routes, risques de synéchies et granulomes post
  10. 10. Aryténoïdectomie partielle
  11. 11. Aryténoïdectomie médiale S’adresse aux dyspnées peu sévères donc chez des patients non trachéotomisés, a pour avantage une meilleure conservation phonatoire On vaporise le mucopérichondre aryténoïdien La résection se fait en demi cercle à concavité interne, entre en avant le processus vocal, an arrière l’angle postéro médial de l’aryténoïde le geste peut être refait en controlatéral si besoin est, 3 mois plu tard
  12. 12. Aryténoïdectomie subtotale  Son but étant de diminuer le risque de fausses routes définitives et pour ce faire cette technique préconise de conserver le versant pharyngien de l’aryténoïde. 1. On sectionne la corde vocale au ras de l’apophyse vocale 2. On poursuit la section en dehors et en arrière sur le plancher ventriculaire jusqu’à la face latérale de l’aryténoïde 3. Puis la section s’oriente en dedans le long de la face laryngée de l’aryténoïde, en préservant 2 à 3 mm d’épaisseur du versant pharyngé et la commissure postérieure (protégée par la sonde d’intubation) NB: les fausses routes sont souvent temporaires et surtout liquidiennes. variantes: on peut réaliser un lambeau à charnière antérieure afin d’éviter les synéchies
  13. 13. Cordectomie  On sectionne en « C » de 4mm le bord libre de la corde vocale, allant de l’avant du processus vocal.  Le geste peut être répété en controlatéral 6 à 8 semaines après en cas d’insuffisance .
  14. 14. Latéralisation endoscopique par laser CO2 ou cordotomie  A pour principe la section des attaches musculo-ligamentaires de la corde vocale qui participent à l’adduction aryténoïdienne, à condition qu’il y ait une absence de fixation crico-aryténoïdienne. 1. Exposition et infiltration de la glotte postérieure. 2. Incision arciforme à concavité médiale sur le versant interne de l’aryténoïde, allant de la commissure postérieure jusqu’à la pointe de l’apophyse vocale 3. Décollement du lambeau muco-périchondral à charnière interne, exposant ainsi le processus vocal et face médiale de l’aryténoïde 4. On détache le muscle inter-aryténoïdien et son fascia en dedans, en avant le processus vocal de l’aryténoïde(ligament vocal et muscle vocal médial), on poursuit la section latéralement afin de détacher le muscle vocal latéral 5. rabattement du lambeau et suture par 4 ou 5 points au 5/0. 6. On peut réaliser un geste controlatéral en cas d’insuffisance sans section du processus vocal.
  15. 15. Latéro-fixation par voie combinée ou cordopexie  Le principe est de latéraliser la partie postérieure de la corde vocale au moyen d’une pexie par voie externe mais sous contrôle endoscopique. 1. Exposition laryngoscopique en suspension. 2. incision de 3 cm en regard de l’aile thyroïdienne. 3. On introduit un cathéter à travers l’aile thyroïdienne 2 à 3mm en dessous et 4 à 5mm en avant du milieu de la crête oblique, le contrôle endoscopique vérifie que le cathéter est au dessus du plan glottique et en avant du processus vocal 4. On introduit un 2ème cathéter 5mm en dessous du 1er toujours sous contrôle endoscopique.
  16. 16. 1. On fait passer un mono filament non résorbable dans le cathéter faisant une boucle à travers la corde vocale . 2. On retire les cathéter et on serre le fil sous contrôle endoscopique à la demande. Actuellement une instrumentation spécifique type fil de Reverdin permet la réalisation de ce geste strictement par voie endoscopique. Un geste controlatéral peut être entrepris au besoin.
  17. 17. Chirurgies par voie cervicale  Trouvent surtout leurs indications en pédiatrie
  18. 18. Aryténoïdopexie par voie externe(intervention de King)  Elle consiste à libérer l’aryténoïde et le fixer sur l’aile thyroïdienne à travers une fenêtre du cartilage thyroïde 1. Abord postéro-latéral du larynx par cervicotomie latérale, 2. incision du constricteur inférieur le long du bord postérieur du cartilage thyroïde, 3. L’aile thyroïdienne est réclinée en avant et le sinus piriforme refoulé en arrière 4. L’aryténoïde est repéré au dessus de l’articulation crico-aryténoïdienne, qui sera mobilisé en sectionnant le crico-aryténoïdien postérieur et l’inter-aryténoïdien au ras de l’aryténoïde ; il faut éviter l’ouverture de la muqueuse laryngée. 5. Désarticulation par un objet mousse de l’aryténoïde, qui doit être complète. 6. On réalise deux orifices sur l’aile thyroïdienne, et on fait passer 2 fils, l’un va saisir en boucle l’apophyse vocale et l’autre le corps de l’aryténoïde , on serre les fils ramenant ainsi l’aryténoïde sur l’aile thyroïdienne, cette dernière doit être solide et flexible . Incidents:  pénétration dans la lumière laryngée, surtout en regard de l’apophyse vocale .  Rupture de l’aryténoïde en plusieurs morceaux
  19. 19. Aryténoïdectomie subtotale et pexie « WOODMAN » On résèque le corps de l’aryténoïde et on fait une pexie de l’apophyse vocale sur la petite corne du cartilage thyroïde. Intéressante en cas de rupture d’une pexie précédente par lyse de l’aryténoïde
  20. 20. Aryténoïdectomie par thyrotomie médiane Peu pratiquée. 1. Thyrotomie médiane. 2. Incision de l’aryténoïde sur sa face antérieure . 3. section de l’apophyse vocale. 4. Dissection au ras de l’aryténoïde d’avant en arrière. 5. Section des insertions musculaires du crico- aryténoïdien latéral et postérieur . 6. Désarticulation et exérèse de l’aryténoïde. 7. Pexie de la corde vocale membraneuse.
  21. 21. Ré innervation des muscles dilatateurs  Résultats aléatoires
  22. 22. Transfert de pédicule neuromusculaire 1. Dissection du pédicule de l’Omo-hyoïdien issu de la branche descendante du XII 2. Incision horizontale du constricteur inferieur en regard de la petite corne et au contact du cartilage thyroïde 3. Exposition du crico- aryténoïdien en repoussant l’aile thyroïdienne en avant 4. Suture du pédicule sur le crico- aryténoïdien postérieur NB: on doit choisir l’articulation crico-aryténoïdienne ayant la meilleure amplitude, malgré cela des ankyloses ultérieures ne sont pas rares.
  23. 23. Anastomose nerveuse 1. Anastomose tronculaire: Anse cervicale du XII est anastomosée au nerf récurrent, les résultats sont aléatoires et l’adduction n’est que partielle. 2. Neurotisation : Anastomose directe de la partie proximale du nerf récurrent sur le crico-aryténoïdien postérieur.
  24. 24. Pace maker  au stade d’expérimentation.  On utilise des électrodes connectés à des capteurs placés soit dans thorax pour détecter les mouvements respiratoires soit dans la trachée pour détecter la température de l’air.  Le problème est que ces électrodes s’entourent de fibrose au fil du temps, nécessitant des stimulations toujours plus intenses.  À l’essai actuellement des électrodes que l’on place sous le périchondre cricoïdien afin d’éviter la fibrose.
  25. 25. Indication  Trachéotomie si dyspnée majeure.  La rééducation orthophonique est surtout bénéfique en postopératoire.  Injection de toxine botulique si paralysie temporaire, on peut l’utiliser afin d’éviter la trachéotomie ou en complément au autres techniques.  Dans le cas d’une paralysie idiopathique 1. Une attitude attentiste allant de 6 à 12 mois est souhaitable. 2. Les corticoïdes, l’acyclovir peuvent être intéressants lors de l’installation de la diplégie. 3. la rééducation orthophonique peut apporter des résultats  Une chirurgie endoscopique est proposée dans la plus part des cas.  La chirurgie par voie externe est peu utilisée excepté quelques cas en pédiatrie.
  26. 26. Conclusion  Dans le cas d’une indication chirurgicale d’une paralysie bilatérale en fermeture, toujours privilégier une voie endoscopique .  L’aryténoïdectomie et la cordectomie donnent des résultats fonctionnels ainsi qu’un taux de complications sensiblement proche  L’aryténoïdectomie surtout partielle, est une technique difficile mais dont les résultats sont stable  La cordectomie plus simple, mais expose à des récidives.

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