Traitement d’une paralysie récurrentielleTraitement d’une paralysie récurrentielle
UnilatéraleUnilatérale
PlanPlan
I/généralitésI/généralités
II/rappel anatomiqueII/rappel anatomique
III/principe de traitementIII/principe de tra...
Traitement d’une paralysieTraitement d’une paralysie
récurrentielle unilatéralerécurrentielle unilatérale
I/ Généralités:I...
III/principe :III/principe :provoquer la position médiane d’ une corde vocaleprovoquer la position médiane d’ une corde vo...
V/TECHNIQUE CHIRURGICALE: TECHNIQUE PAR VOIE EXTERNE:
TDD: Rapprochement de la CV par voie externe = technique de thyropla...
D/MATÉRIEL:
Thyrotomie
-Bistouri coudé.
-décolleur de cloison.
-cisaille de moure crantée
-bistouri électrique.
-aspirateu...
Technique proprement dite:
Position du malade : tète en hyper-tension
1er
temps =incision cutanée:
-arciforme dans un plis...
3em temps=réalisation de l’embarrure du cartilage:
On trace une fenêtre rectangulaire a grand axe horizontal de 15mm de lo...
4em temps =contention de l’embarrure:
Elle se fait grâce a un fragment du cartilage thyroïde
de 15mm de long sur 3mm de la...
6em temps =fermeture:
-en deux plans musculaires et sous cutanés avec un drainage aspiratif si le décollement a été
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V /variantes:V /variantes:
LaLa technique de guerrier a été reprise et systématisé partechnique de guerrier a été reprise ...
A/Médialisation par gore-texA/Médialisation par gore-tex
Une bande de Gore-Tex (polytétrafluoroéthylène ou Téflon sous for...
c’est un implant en silicone préforméc’est un implant en silicone préformé
Il a l’avantage de présenter des contours arron...
C/Médialisation par un implant enC/Médialisation par un implant en
titanuimtitanuim
►Proposé par FRIEDRISH ,c’est un impla...
VI/autres technique
A)Décompression du nerf récurrent:
Cette intervention est très rarement pratiquée ,elle consiste a exp...
b)Technique de réinnervationb)Technique de réinnervation : :
La suture ne semble pas permettre le retour a la fonction nor...
c/ l'adduction aryténoïdiennec/ l'adduction aryténoïdienne a été proposé par ISSHIKI poura été proposé par ISSHIKI pour
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D)RAPPROCHEMENT DE LA CORDE VOCALE PAR VOIE
ENDOSCOPIQUE:
Technique de médialisation par injection:
But :l’injection cons...
1/TEFLON :substance inerte formée de micro-particules maintenues en suspension dans la glycérine
pour obtenir une pate flu...
Période post-opératoire:
*les résultats primaires sont généralement très bons les malades retrouvent dans la plus part des...
2/Collagène :
Technique identique a celle du téflon
Il faut injecter 1,5ml l’aiguille est enfoncée en avant de l’apophyse ...
3/Graisse autologue:
La graisse autologue a comme avantages son faible cout et l'absence deLa graisse autologue a comme av...
4/autres produits pour médialisation par injection:4/autres produits pour médialisation par injection:
fascia le fascia ...
E/RÉÉDUCATION ORTHOPHONIQUE :
Doit être commencée très tôt après l’installation de la paralysie (<2 semaine) .
La période ...
ConclusionConclusion::
Plusieurs technique de médialisation d ›une corde vocale paralysées ont été développéesPlusieurs te...
Paralysie récurrentielle unilatérale traitement
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Paralysie récurrentielle unilatérale traitement

  1. 1. Traitement d’une paralysie récurrentielleTraitement d’une paralysie récurrentielle UnilatéraleUnilatérale
  2. 2. PlanPlan I/généralitésI/généralités II/rappel anatomiqueII/rappel anatomique III/principe de traitementIII/principe de traitement IV/technique chirurgicale :IV/technique chirurgicale : TDD thyroplastie de GUERRIERTDD thyroplastie de GUERRIER V /variantes:V /variantes: A/Médialisation par gore-texA/Médialisation par gore-tex B/Médialisation par implant de montgomeryB/Médialisation par implant de montgomery C/Médialisation par un implant en titanuimC/Médialisation par un implant en titanuim VI/autres techniqueVI/autres technique A)Décompression du nerf récurrent :A)Décompression du nerf récurrent : b)Technique de réinnervation b)Technique de réinnervation  c) l'adduction aryténoïdiennec) l'adduction aryténoïdienne D) Rapprochement de CV par voie endoscopiqueD) Rapprochement de CV par voie endoscopique médialisation par injectionmédialisation par injection E)réeducation orthophoniqueE)réeducation orthophonique VII/conclusionVII/conclusion
  3. 3. Traitement d’une paralysieTraitement d’une paralysie récurrentielle unilatéralerécurrentielle unilatérale I/ Généralités:I/ Généralités: La PR est une atteinte du nerf récurrent entrainant une position par-médiane et plusLa PR est une atteinte du nerf récurrent entrainant une position par-médiane et plus rarement intermédiaire de la CV provocant une dysphonierarement intermédiaire de la CV provocant une dysphonie La PR est unilatérale dans 90% des cas .La PR est unilatérale dans 90% des cas . Trois mécanismes sont en cause :section ,compression et névrite .Trois mécanismes sont en cause :section ,compression et névrite . *Son traitement est l’  ensemble des procédés qui visent à restauré la voix en rapprochant*Son traitement est l’  ensemble des procédés qui visent à restauré la voix en rapprochant la cv Paralysée de la ligne médiane et ou amener la corde vocale saine a dépasser la lignela cv Paralysée de la ligne médiane et ou amener la corde vocale saine a dépasser la ligne médianemédiane II/rappel anatomique:II/rappel anatomique:
  4. 4. III/principe :III/principe :provoquer la position médiane d’ une corde vocaleprovoquer la position médiane d’ une corde vocale immobilisées en abductionimmobilisées en abduction IV/Indications:IV/Indications: *Les paralysés irréversible par section.*Les paralysés irréversible par section. *PR idiopathique non récupérée après 01 an*PR idiopathique non récupérée après 01 an *les paralysie après pneumonectomie il faut un traitement chirurgical*les paralysie après pneumonectomie il faut un traitement chirurgical rapiderapide *dans les paralysie susceptible de récupérer (névrites ,étirement,*dans les paralysie susceptible de récupérer (névrites ,étirement, hématome compressif),il faut attendre et ne proposer un traitementhématome compressif),il faut attendre et ne proposer un traitement chirurgical q’ après 01an si les résultat demeurent insuffisants .chirurgical q’ après 01an si les résultat demeurent insuffisants . *en cas d’une atrophie importante de la CV parlysie*en cas d’une atrophie importante de la CV parlysie
  5. 5. V/TECHNIQUE CHIRURGICALE: TECHNIQUE PAR VOIE EXTERNE: TDD: Rapprochement de la CV par voie externe = technique de thyroplastie décrite par GUERRIER. A/principe: -provoquer la position médiane d’une CV immobilisée en abduction. -réaliser une laryngo-plastie par voie extra-muqueuse et sans trachéotomie. Point important: Repérage parfait de la région glottique sur le cartilage thyroïde , atteindre la commissure antérieure à 2mm. C/Anesthésie :Elle se pratique: *sous AL avec narcoleptanalgesie :permet de contrôler régler la position de l’implant en fonction de la qualité de la voix désiré *sous AG , mais l’intubation peut être gênante et un contrôle en laryngoscopie directe doit être toujours réalisée avant et après la plastie sur le malade intubé et extubé. Il est utile dans ce cas de ventiler le patient au travers d ’un masque laryngée qui permettra le contrôle peropératoire de la bonne médialisation à l’aide d’un fibroscope
  6. 6. D/MATÉRIEL: Thyrotomie -Bistouri coudé. -décolleur de cloison. -cisaille de moure crantée -bistouri électrique. -aspirateur fin. Matériel de LDS E/installation du malade: Malade en DD la tète reposant sur une têtière un léger billot sous les épaules .Champs opératoires: intéressant le cou ,partie sup du thorax ,l étage inf. de la face
  7. 7. Technique proprement dite: Position du malade : tète en hyper-tension 1er temps =incision cutanée: -arciforme dans un plis de la peau. -incision en ( J) inversé dont la longue branche est médiane ,verticale et pré-laryngée ,et la branche courte est horizontale et qui part de l’éxtremité supérieur de l’incision verticale et se poursuit sur 3cm. -2em temps= exposition de l’aile thyroïdienne: -incision des aponévroses superficielles. -section du muscle sterno-hyoidien le plus bas possible, qui sera récliné vers le haut. -le muscle thyro-hyoidien est récliné en arrière ,ou encoché légèrement. ainsi on voit toute la partie de l’aile thyroïdienne située en avant de la crête oblique. -la ligne de repère de la région glottique est tracée // au bord inferieur du cartilage thyroïde ,et est située à mi-distance de ce bord avec l’échancrure thyroïdienne =7à 10 mm du bord inferieur.
  8. 8. 3em temps=réalisation de l’embarrure du cartilage: On trace une fenêtre rectangulaire a grand axe horizontal de 15mm de long sur 3,5mm de large dans le périchondre externe. Chez la femme :la section se fait au bistouri en respectant le périchondre interne, on détache la plaque cartilagineuse au décolleur mousse de cloison en l’embarrant à l’ intérieur du larynx. Chez l’homme : la section se fait a la fraise a fissures -on achève la libération du fragment cartilagineux et on l’enfonce contre la CV qui sera ainsi repoussée dans la cavité laryngée. .
  9. 9. 4em temps =contention de l’embarrure: Elle se fait grâce a un fragment du cartilage thyroïde de 15mm de long sur 3mm de large qui sera prélevé sur le bord supérieur de l’aile thyroïdienne. 5em temps =mise en place du greffon: -le décolleur ayant préalablement décollé le périchondre interne. -le greffon est introduit verticalement entre la berge et l’embarrure Suivant un dispositif en croix. il maintient en DD le premier fragment et l’ empêche de se déplacer. -son épaisseur permet de ramener la CV en position médiane. -la vérification laryngoscopique est indispensable.
  10. 10. 6em temps =fermeture: -en deux plans musculaires et sous cutanés avec un drainage aspiratif si le décollement a été important. -pansement modérément compressif *soins post-opératoires: ATB+anti-inflammatoires. Incidents –accidents: -petites hémorragies qui peuvent être évitées en utilisant un décolleur mousse. *les procédés actuels de laryngoplastie par voie externe s’inspirent de technique de thyroplastie en proposant la mise en place d’un implant en silastic à travers la fenêtre réalisée dans l’aile thyroïdienne ;ou encore en mettant un implant de GORE-TEX (teflon sous forme de lamelle souple) qui est poussé en place par un volet circulaire fraisé dans l’aile thyroïdienne au niveau des CV
  11. 11. V /variantes:V /variantes: LaLa technique de guerrier a été reprise et systématisé partechnique de guerrier a été reprise et systématisé par ISSHIKI, plusieurs matériaux sont utilisé:ISSHIKI, plusieurs matériaux sont utilisé: *Cartilage*Cartilage *Silastic*Silastic *Gore-Tex*Gore-Tex *implants de montgomery*implants de montgomery *implants de titanuim*implants de titanuim
  12. 12. A/Médialisation par gore-texA/Médialisation par gore-tex Une bande de Gore-Tex (polytétrafluoroéthylène ou Téflon sous forme de lamelle soupleUne bande de Gore-Tex (polytétrafluoroéthylène ou Téflon sous forme de lamelle souple(( est poussée en place par un volet circulaire fraisé dans l’aile thyroïdienne auest poussée en place par un volet circulaire fraisé dans l’aile thyroïdienne au niveau des cordes vocales. L’avantage de cette technique paraît être uneniveau des cordes vocales. L’avantage de cette technique paraît être une meilleure adaptation de l’implant à la béance à comblermeilleure adaptation de l’implant à la béance à combler..
  13. 13. c’est un implant en silicone préforméc’est un implant en silicone préformé Il a l’avantage de présenter des contours arrondis prévenant les risques deIl a l’avantage de présenter des contours arrondis prévenant les risques de traumatisme de la muqueuse de la corde vocaletraumatisme de la muqueuse de la corde vocale B/Médialisation par implant deB/Médialisation par implant de montgomery:montgomery:
  14. 14. C/Médialisation par un implant enC/Médialisation par un implant en titanuimtitanuim ►Proposé par FRIEDRISH ,c’est un implantProposé par FRIEDRISH ,c’est un implant relativement peu couteux et aisé à poserrelativement peu couteux et aisé à poser ►Utilisé surtout en USAUtilisé surtout en USA
  15. 15. VI/autres technique A)Décompression du nerf récurrent: Cette intervention est très rarement pratiquée ,elle consiste a exposer les nerf récurrent en Arrière de la glande thyroïde a son entrée dans le larynx :sous le bord inferieur du muscle constricteur inferieur et a vérifier son trajet en arrière de l’articulation crico-thyroidienne après résection de l’angle post-inferieur de l’aile thyroïdienne Elle est indiquée dans les PR après traumatisme du larynx par plaie cervicale.
  16. 16. b)Technique de réinnervationb)Technique de réinnervation : : La suture ne semble pas permettre le retour a la fonction normale ,mais peut obtenir uneLa suture ne semble pas permettre le retour a la fonction normale ,mais peut obtenir une atténuation ou une absence d’atrophieatténuation ou une absence d’atrophie . . Méthode de TUCKERMéthode de TUCKER : : **consiste en l’implantation d’un fragment de l’Omo hyoïdien avec son innervation provenantconsiste en l’implantation d’un fragment de l’Omo hyoïdien avec son innervation provenant du XIIdu XII **on repère le tendon antérieur du muscle et son innervation(branche descendante du XIIon repère le tendon antérieur du muscle et son innervation(branche descendante du XII(( **on libère un fragment du cartilage thyroïde en regard de la projection de la corde vocale aon libère un fragment du cartilage thyroïde en regard de la projection de la corde vocale a la hauteur :2/3 sup et 1/3 inf de l’aile thyroïdien nela hauteur :2/3 sup et 1/3 inf de l’aile thyroïdien ne . . * * on incise le périchondre interne qui a été préservéon incise le périchondre interne qui a été préservé   **on expose le muscle thyro-aryténoidien externe (latérale :adducteuron expose le muscle thyro-aryténoidien externe (latérale :adducteur( .( . **suture du pédicule neuro-musculaire en 4 ou 5 pointssuture du pédicule neuro-musculaire en 4 ou 5 points . . La mobilisation de la corde vocale se produit entre la 5em et le 12em semaineLa mobilisation de la corde vocale se produit entre la 5em et le 12em semaine . .
  17. 17. c/ l'adduction aryténoïdiennec/ l'adduction aryténoïdienne a été proposé par ISSHIKI poura été proposé par ISSHIKI pour médialiser le cartilage aryténoïde lorsque la médialisation obtenue par la thyroplastie estmédialiser le cartilage aryténoïde lorsque la médialisation obtenue par la thyroplastie est insuffisante .il faut bien entendu que l'aryténoïde soit mobileinsuffisante .il faut bien entendu que l'aryténoïde soit mobile   Des variantes a la technique ISSHIKI ont été présentées avec la traction vers l avant duDes variantes a la technique ISSHIKI ont été présentées avec la traction vers l avant du muscle cricoaryténoidien latéral et l'adduction par aryténoidopexiesmuscle cricoaryténoidien latéral et l'adduction par aryténoidopexies
  18. 18. D)RAPPROCHEMENT DE LA CORDE VOCALE PAR VOIE ENDOSCOPIQUE: Technique de médialisation par injection: But :l’injection consiste a déplacer la CV paralysée pour la médialiser afin d’améliorer la fermeture glottique. Elle se pratique par voie endoscopique en LDS sous AG ou en LID sous AL préparation du malade :comme pour une LDS MATÉRIEL :de laryngoscopie, spatule, microscope *plusieurs produits ont été utilisée: **TéflonTéflon **CollagèneCollagène **SiliconeSilicone **GraisseGraisse
  19. 19. 1/TEFLON :substance inerte formée de micro-particules maintenues en suspension dans la glycérine pour obtenir une pate fluide TECHNIQUE: on utilise un pistolet :comportant un piston cranté ;chaque pression délivre 0,1ml de pate grâce a une aiguille droite ou contre-coudé L’aiguille est enfoncée dans le muscle vocale sans le transfixier: Siege: -certains pratiquent une injection a la partie moyenne de la CV et une autre au 1/3 post -d’autres réalise une injection a 2mm en avant et en dehors de l’apophyse vocale de l’aryténoide la quantité injectée : est guidée par l’effet visuel ,il faut sur-corriger car la glycérine s’élimine dans les semaines qui suivent l’injection ( en général 0,5a 1,5ml) Précaution : éviter une injection excessive de téflon -l’injection trop superficielle forme un Chaplet de nodules -la transfixion de la CV est fâcheuse car la pâte se dépose en sous glottique -éviter l’injection trop en dehors avec risque de diffusion vers la membrane crico-thyroidienne
  20. 20. Période post-opératoire: *les résultats primaires sont généralement très bons les malades retrouvent dans la plus part des cas une voix qu’ils peuvent forcer -cependant ces résultat se dégradantes dans le temps. -la CV reste rigide ,épaissie ,et le timbre perturbé avec un risque de cancérisation . -la cancérisation a long terme est possible *en FRANCE le téflon n ’est plus employer du fait de la formation fréquente de granulomes entrainant une dysphonie et surtout du fait de la migration du téflon en dehors du larynx par les voies de drainage lymphatique
  21. 21. 2/Collagène : Technique identique a celle du téflon Il faut injecter 1,5ml l’aiguille est enfoncée en avant de l’apophyse vocale ,l’injection se fait dans l’espace de REINKE -le collagène fait gonfler la CV qui reste souple *le collagène autologue n’est plus disponible pour des raison commerciales *le collagène bovin n’ est pas autorisée dans tous les payes; il est remplacé par le collagène homologue(alloderm):extrait de la peau humaine il contient des fibres de collagènes et élastique Il peut être injecter au travers d’une aiguille 25ou 27 mais contrairement aux autres produits il doit être injecté comme le collagène bovin dans la partie profonde de la lamina propria au niveau du ligament vocale
  22. 22. 3/Graisse autologue: La graisse autologue a comme avantages son faible cout et l'absence deLa graisse autologue a comme avantages son faible cout et l'absence de complication laryngéecomplication laryngée *l injection peut être répéter si nécessaire.*l injection peut être répéter si nécessaire. L ’ inconvénient de la graisse est sa résorption qui n’ est cependant pas totale ,elleL ’ inconvénient de la graisse est sa résorption qui n’ est cependant pas totale ,elle persisterait dans 30% à40% des cas au delà de 12mois ,mais avec unepersisterait dans 30% à40% des cas au delà de 12mois ,mais avec une amélioration vocales prolongées au delà de 12mois pour +60%amélioration vocales prolongées au delà de 12mois pour +60%
  23. 23. 4/autres produits pour médialisation par injection:4/autres produits pour médialisation par injection: fascia le fascia ,il est prélevé au niveau de la cuisse du patient ,il ensuit découpé en petitsfascia le fascia ,il est prélevé au niveau de la cuisse du patient ,il ensuit découpé en petits fragment pour pouvoir être injecté au travers de l'injecteurfragment pour pouvoir être injecté au travers de l'injecteur bruningsbrunings plus récemment l'injection de particules d’ hydroxyapatite vient d ’être proposéeplus récemment l'injection de particules d’ hydroxyapatite vient d ’être proposée
  24. 24. E/RÉÉDUCATION ORTHOPHONIQUE : Doit être commencée très tôt après l’installation de la paralysie (<2 semaine) . La période de récupération la plus favorable se situe entre les 2 à 6 premiers mois. But : obtenir une compensation par hyper adduction de CV saine et par le travail des muscles non innervés par le récurrent ,crico thyroïdien en particulier. -reprise de la mobilité ,même partielle ,de la CV paralysée et surtout d’éviter son atrophie. -les techniques visant à augmenter l’intensité, à diminuer le souffle et la raucité en augmentant l’adduction sont variables suivant les thérapeute. Il y a des bases communes comme l’utilisation de petits coups de glotte ,des mécanismes réflexes(le rire, la toux..),les manipulation digitales du larynx (pression sur l’aile thyroïdienne du coté paralysé ) ,et autres techniques. pour certains auteurs la rééducations orthophonique n' a pas vraiment un effet surpour certains auteurs la rééducations orthophonique n' a pas vraiment un effet sur l évolution d 'une paralysie dune corde vocale mais elle permet d'éviter une compensationl évolution d 'une paralysie dune corde vocale mais elle permet d'éviter une compensation supra glottique dysharmonieuses responsable d' une voix forcé soussupra glottique dysharmonieuses responsable d' une voix forcé sous forme d'un criforme d'un cri
  25. 25. ConclusionConclusion:: Plusieurs technique de médialisation d ›une corde vocale paralysées ont été développéesPlusieurs technique de médialisation d ›une corde vocale paralysées ont été développées cependant le choix de la technique dépend: *de la morphologie glottique après la paralysiecependant le choix de la technique dépend: *de la morphologie glottique après la paralysie *de la possibilité d une récupération spontané*de la possibilité d une récupération spontané *le chirurgien*le chirurgien On peut admettre :On peut admettre : Une injection peut être proposée :Une injection peut être proposée : *si une récupération est possible*si une récupération est possible *si la béance n'est pas majeure*si la béance n'est pas majeure *si le résultat après thyroplastie est insuffisant*si le résultat après thyroplastie est insuffisant Une thyroplastie peut être proposée :Une thyroplastie peut être proposée : *si la béance est majeure*si la béance est majeure * si une injection s est révélée rapidement insuffisante.* si une injection s est révélée rapidement insuffisante.

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