Rhinoplastie

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Rhinoplastie

  1. 1. Rhinoplastie deRhinoplastie de réductionréduction
  2. 2. PLAN DU COURSPLAN DU COURS  DEFINITIONDEFINITION  RAPPEL ANATOMIQUERAPPEL ANATOMIQUE  INDICATIONINDICATION  EXAMEN PREOPERATOIREEXAMEN PREOPERATOIRE  TECHNIQUE CHIRURGICALETECHNIQUE CHIRURGICALE TDD/TDD/Réduction de la projection du dorsumRéduction de la projection du dorsum  COMPLICATIONSCOMPLICATIONS  VARIANTESVARIANTES
  3. 3. Définition:Définition: C’est une intervention d’ordre esthétique motivéeC’est une intervention d’ordre esthétique motivée par l’existence d’une déformation de la pyramidepar l’existence d’une déformation de la pyramide nasale.nasale. La réduction peut être :La réduction peut être : -partielle: par résection d’une bosse osseuse ou-partielle: par résection d’une bosse osseuse ou osteo-cartilagineuse.osteo-cartilagineuse. -totale: avec un geste en plus sur les cartilage alaires-totale: avec un geste en plus sur les cartilage alaires et/ou triangulaires.et/ou triangulaires.
  4. 4. Rappel anatomique:Rappel anatomique: ¦ Squelette nasal Le nez comporte un squelette osseux et cartilagineux dont le rôle est essentiel dans la morphologie nasale : – squelette osseux avec l’apophyse montante du maxillaire supérieur et les os propres du nez ; – squelette cartilagineux avec le septum nasal, les cartilages triangulaires et alaires ¦ Plan de couverture du squelette nasal Il comprend le fascia superficialis entouré en surface de la peau et d’un plan graisseux superficiel et en profondeur d’un plan graisseux profond et d’un plan fibreux longitudinal et transversal adhérant au périoste et au périchondre. ¦ Vascularisation du nez – La vascularisation cutanée artérielle du nez était assurée par les branches de l’artère faciale et l’artère dorsale du nez , branche terminale de l’artère ophtalmique.
  5. 5. Vascularisation:Vascularisation: –– La vascularisation artérielle de la muqueuse nasale estLa vascularisation artérielle de la muqueuse nasale est assurée par les branches de l’artère carotide externeassurée par les branches de l’artère carotide externe ((artère sphénopalatine et artère facialeartère sphénopalatine et artère faciale) et de la carotide) et de la carotide interne (interne (artère ethmoïdale antérieure et postérieureartère ethmoïdale antérieure et postérieure,, branches de l’artère ophtalmique).branches de l’artère ophtalmique). –– La vascularisation veineuse comporte plusieurs troncsLa vascularisation veineuse comporte plusieurs troncs veineux horizontaux qui se jettent dans la veine faciale,veineux horizontaux qui se jettent dans la veine faciale, satellite de l’artère faciale.satellite de l’artère faciale. –– Les lymphatiques du nez se jettent dans les noeudsLes lymphatiques du nez se jettent dans les noeuds lymphatiques parotidiens, sous mandibulaires et souslymphatiques parotidiens, sous mandibulaires et sous digastriques ; le drainage est bilatéral.digastriques ; le drainage est bilatéral. -L’innervation des muscles faciaux du nez dépend du nerf facial. L’innervation sensitive cutanée : – V1 : nerf ophtalmique (V1) : dos du nez et lobule ; – V2 : nerf sous-orbitaire (V2) : aile du nez et partie latérale.
  6. 6. Indications:Indications: 1/ Découle des doléances du patient1/ Découle des doléances du patient La réduction peut intéresser:La réduction peut intéresser: *la hauteur du nez(cyphose nasale,pointe*la hauteur du nez(cyphose nasale,pointe hyper ou hypo projetée )hyper ou hypo projetée ) *longueur du nez.*longueur du nez. *la largeur du nez.*la largeur du nez. 2/d’ordre fonctionnel:O.N.2/d’ordre fonctionnel:O.N.
  7. 7. Examen préopératoire *Motivations et demandes du patient; *Étude de l’équilibre et de l’harmonie faciale; Examen du nez Aspect esthétique; Il apprécie : – de profil : l’angle nasofrontal, l’angle nasofacial, la silhouette du dorsum (cyphotique ou ensellée), l’encoche supralobulaire, la pointe (rapport projection-longueur nasale), le complexe columellolobulaire (forme et débord columellaire, l’angle columellolobulaire) et l’angle nasolabial ; – de face et de trois quarts oblique : la racine du nez (symétrie, largeur, courbures supraorbitaires et du dorsum harmonieuses), le dorsum (longueur, symétrie), la pointe (projection et largeur des dômes, encoche sus-lobulaire, jonction columellolobulaire, angle de divergence des crus latérales des cartilages alaires) – de base, tête défléchie : les orifices narinaires, la columelle, les ailes du nez (aspect, insertion, dimensions et orientation). . Aspect anatomique (revêtement cutanéomusculaire, armature cartilagineuse et osseuse).
  8. 8. Courbes harmonieuses de Sheen. Proportions du visage de face.
  9. 9. Position du malade:Position du malade: patient sous AG. en procubitus 20 à 30° ,tête fixée,visage découvert afin que le chirurgien puisse contrôler, à tout moment de l’intervention, l’harmonie du visage, notamment du profil. Technique chirurgicale: T D D Réduction de la projection du dorsum
  10. 10. Instruments: Une boîte de rhinoplastie comporte, au minimum, les instruments suivants : ciseaux courbes à bouts mousses type Ragnell, ciseaux courbes à bouts pointus, ciseaux coudés type Heyman, ciseaux de Mayo droits, bistouri lame 15, pinces à disséquer à griffes et sans griffes, pince de Politzer, écarteur, crochets de Gilles, double crochet, décolleur, rugine type Joseph, rugine courbe, spéculum, ostéotomes droits, ostéotome latéral boutonné, masse, râpes, écraseur à greffe de Jost. Voies d’abord: endonasale avec exposition de la charpente ostéocartilagineuse: la morphologie du nez est transformée par la redistribution des tissus de recouvrement qui vont épouser la nouvelle charpente avec ses propres capacités de cicatrisation.
  11. 11. Dissection et exposition de la charpente ostéocartilagineuse: Le décollement musculocutané de la charpente ostéocartilagineuse débute au bistouri lame n° 15 afin de repérer le bord inférieur du cartilage triangulaire au niveau de l’incision latérale. Il est alors prolongé aux ciseaux à pointe mousse type Ragnell vers la racine du nez, c’est-à-dire sur la face externe des cartilages triangulaires et des os nasaux. Le décollement est d’autant plus large latéralement que la bosse est importante. L’incision interseptocolumellaire est complétée à l’aide des ciseaux de Ragnell,séparant les crus médians des cartilages alaires du septum cartilagineux. Les plans de dissection se rejoignent, permettant de soulever, à l’aide d’un écarteur en Z, la couverture musculocutanée. La face superficielle de la charpente ostéocartilagineuse est alors exposée.
  12. 12. Le décollement du plan musculocutané est sous-périosté en cas de peau fine. 1 Dissection interseptocollumellaire 2 3
  13. 13. Dans La technique extramuqueuse: la charpente ostéocartilagineuse est complètement squelettisée avant le geste de rhinoplastie. La dissection débute au niveau du septum cartilagineux près de l’arête nasale, afin de repérer le plan de décollement au bistouri ou avec la pointe des ciseaux. Ce décollement sous-périchondral est prolongé en sous-périosté jusqu’à la racine du nez à l’aide de la rugine de Joseph ou d’un décolleur. Si il n’y a pas de temps chirurgical sur les alaires et triangulaires on fais 02 tunnels de part et d’autre du septum. Le décollement du cartilage quadrangulaire au niveau de l’épine n’est nécessaire que si un geste sur la cloison est envisagé. Puis le cartilage triangulaire est séparé de la muqueuse en débutant par son bord inférieur à l’aide d’un bistouri tout en tractant vers le bas la muqueuse.
  14. 14. La résection de la bosse:La résection de la bosse: La résection de la bosse ostéocartilagineuse commence par la section des cartilages triangulaires et de la cloison aux ciseaux de Heyman.
  15. 15. Dans son prolongement, l’ostéotomie des os nasaux est réalisée jusqu’à l’échancrure frontale avec un osteotome fin de Robin pour éviter les éclats osseux. . Après chondrotomie et ostéotomie, la partie antérieure du dorsum, c’est-à-dire la bosse ostéocartilagineuse,est levée. La résection de la bosse ostéocartilagineuse fait apparaître un diastème entre les os nasaux qui est fermé le plus souvent par rapprochement des parois latérales du nez.
  16. 16.  Les ostéotomies latérales: A. Out-fracture, les volets sont basculés en dehors à l’aide d’un ostéotomie. (en cas de nez large à os propres épais).Deux triangles osseux sont ensuite réséqués dans l’échancrure frontale à l’aide d’une pince gouge . B. In fracture, la pression bidigitale permet de rapprocher les volets osseux(nez étroits, surtout si l’os propre est court et fin. Dans ce dernier cas, l’indication d’ostéotomie latérale n’est pas systématique. Le diastasis du dorsum est alors fermé par une greffe cartilagineuse écrasée d’apposition
  17. 17. La résection des coins osseux de l’échancrure frontale à la pince gouge permet un meilleur rapprochement des volets osseux.
  18. 18. Harmonisation:Harmonisation: appréciation de face et de profil.appréciation de face et de profil. Soit le chirurgien se contente de rapprocher lesSoit le chirurgien se contente de rapprocher les parois latérale soit reinclusion de la bosseparois latérale soit reinclusion de la bosse prelablement taillée.prelablement taillée. Il peut être nécessaire de faire un temps sur leIl peut être nécessaire de faire un temps sur le cartilage septale ou alaire.cartilage septale ou alaire. Suture:Suture: de la muqueuse.de la muqueuse. Contention:Contention:avec méchage bilatéral;bandelettesavec méchage bilatéral;bandelettes adhésives sur le nez; attelle métallique etadhésives sur le nez; attelle métallique et plâtre moulant.plâtre moulant.
  19. 19. Soins post-opératoire:Soins post-opératoire: AINS;ATB pd 08j;AINS;ATB pd 08j; Déméchage le 4 j.Déméchage le 4 j. Ablation de l’attelle le 7-8jAblation de l’attelle le 7-8j A noter l’oedème des paupières est habituel en post-op et vaA noter l’oedème des paupières est habituel en post-op et va disparaître en quelque jours.disparaître en quelque jours. Complications:Complications: Per-op:diminution,raccourcissement,abaissementPer-op:diminution,raccourcissement,abaissement Peuvent être excessifs ou insuffisants.Peuvent être excessifs ou insuffisants. Post-op immédiats:Post-op immédiats: hgies,dlr, sinusites post-op,allergie auhgies,dlr, sinusites post-op,allergie au produits de méchage ou adhésif;déplacement(dans ce casproduits de méchage ou adhésif;déplacement(dans ce cas :réparation manuelle externe si non 2 eme temps après:réparation manuelle externe si non 2 eme temps après 06mois)06mois) Post-op tardives:Post-op tardives:saillesaille de l’arête osseuse oude l’arête osseuse ou cartilagineuse;brides,kyste au niveaux des citescartilagineuse;brides,kyste au niveaux des cites d’ostéotomie(rare);fossette latérale très creusée et narinesd’ostéotomie(rare);fossette latérale très creusée et narines ouverte en avant(cartilage alaire et triangulaire trop résèques).ouverte en avant(cartilage alaire et triangulaire trop résèques).
  20. 20. Les variantes techniques: Selon les doléances du patient:Selon les doléances du patient: Les cartilages alaires:Les cartilages alaires: A. Section intercartilagineuse et résection de la partie supérieure des crus latérale et intermédiaire. B. Elles provoquent la rotation postérosupérieure (1) et le recul (2) de la pointe nasale. L’ascension et le recul de la pointe sont accentués si la résection de la partie supérieure des crus latérale et intermédiaire est associée à la section-résection du prolongement postérieur des crus latérales.
  21. 21. La section-résection des crus mésiales des cartilages alaires provoque le recul de la pointe. L’abord du cartilage alaire se fait par voie rétrograde en eversant les crus latérale et intermédiaire après un décollement entre le revêtement musculocutané et le cartilage alaire. Le décollement se fait à l’aide de ciseaux à pointe mousse type Ragnell, tout en plaçant un crochet double sur le rebord narinaire dont la contre- pression digitale permet de contrôler la dissection. Les ciseaux sont introduits par la narine controlatérale au cartilage disséqué. Le décollement peut être prolongé latéralement vers le prolongement postérieur de la crus latérale, tandis que les ciseaux sont introduits par la narine homolatérale pour décoller, en totalité, la crus intermédiaire et le dôme .
  22. 22. *Correction d’une asymétrie de projection de pointe par résection du prolongement postérieur du crus latérale responsable de l’hyperprojection homolatérale. Selon la voie d’abord:Selon la voie d’abord: * sous vestibulaire. Selon le type d’incision:Selon le type d’incision: interseptocollumelaire tansfixiante.

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