Ronchopathie chronique
PLAN DU COURS
 Introduction généralités
 Interet de la question
 Physiologie et physiopathologie
 Epidemiologie
 Diag...
Introduction
 Le terme de ronchopathie chronique regroupe un
ensemble de pathologies liées a une augmentation
anormale de...
 Ronflement: est un bruit émis par l’entrée en vibration a
l’inspiration et lors du sommeil des parois de la cavité
phary...
INTERET D’ ETUDE
Retentissement socioprofessionnel:
Retentissement sur les fonctions cognitives
Retentissement cardio-vasc...
PHYSIOLOGIE
 Physiologie:les voies aérienne au sens stricte s’étende des fosses
nasales a la trachée extra thoracique,les...
 Le maintient des VAS en dépits des pression
négatives imposés par les muscles respiratoires
correspondant a un équilibre...
PHYSIOPATHOLOGIE
 La production du ronflement nécessite plusieurs
facteurs
 Vibrateur :voile moue du palais,et plus acce...
 Apres le collapsus les efforts
inspiratoires,stimulés par l’hypoxie et
l’ hypercapnie,sont de plus en plus importants
,l...
EPIDEMIOLOGIE
 Les enquêtes rigoureuses font état d’ une prévalence de
09 a 27% pour le ronflement simple ,et de 01 a 03%...
ETUDE CLINIQUE
 Interrogatoire : 3 objectifs
-1er: élément en faveur du SAS.
-2eme:retentissement social
-3eme: recherche...
1er objectif
 Symptômes pendant le sommeil :
Nocturne :
-endormissement:rapide et incapacité de veiller
-sommeil:éveils f...
 Symptômes autres que la sommeil:
-Troubles de la mémoire,des difficulté de la
concentration
-état dépressif
-l’ensemble ...
2eme objectif
 Pour évaluation de la gène conjugale et sociale
du ronflement en précisant:
-enceinté
-intensité:
ronfleme...
3eme objectif
 Poids , taille, IMC
 ATCD: maladie cardiorespiratoires et
neurologiques
 ATCD ORL: chirurgicaux:amygdale...
EXAMEN ORL
 A pour but :de déterminer la structure vibrante chez
les ronfleurs simplee
déterminer le site obstructif chez...
1 Aspect et situation des piliers postérieurs:des
piliers rapprochés correspondent a un pharynx
étroit
 Pharynx retrobas...
Classe 1
Classe 2
Classe3
Classe3
 Larynx: rarement en cause,bien qu’un excèdent
de la muqueuse du vestibule laryngé,ou une
bascule epiglottique peuvent êt...
L’EXAMEN GENERAL
recherchera des signes en faveur d’une
hypothyroïdie,ou d’une acromégalie
Conclusion de l’examen clinique
 Elements orientant vers un ronflement simple:
-Possibilité de veiller
-pas d’apnées décr...
EXPLORATION
 ENREGISTREMENT DU RENFLEMENT:
-Affirme le diagnostic,la gravité
-Evaluation de l’efficacité thérapeutique su...
 EXPLORATION DU SOMMEIL
:POLYSOMNOGRAPHIE:
 le terme de polysonographie fait référence a
l’enregistrement simultané de p...
 IMAGERIE:
La teleradiographie de profil avec céphalométrie:
C’est le premier examen a demander,sont rôle est
la confirma...
 La TDM du pharynx:
permet une étude de la filière aérienne dans les
trois plans de l’espace
Indiqué chez les apnéiques
...
Bilan biologique
Le bilan doit comporter au minimum:
-NFS
-glycémie ,cholestérol, triglycéride a jeun.
Dans certain cas on...
On peut ainsi distingué
 Ronflement simple
 Ronflement avec SAS modéré:index d’apnée
hypopnée <30
 Ronflement ,avec SAS...
DIAGNOSTIQUE ETIOLOGIQUE
 Causes locales craniofaciales:
-retrognathisme -hypertrophie amygdalienne
-retromaxilie -hypert...
DIAGNOSTIQUE DIFFERENTIEL
 NARCOLEPSIE-CATALEPSIE:c’est une affection
caractérisée par une somnolence diurne culminante e...
STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
PRISE EN CHARGE
 Moyens :
-règles hygiéno-diététiques
-traitement par pression positive continue nasale
-orthèses
-chirur...
 Traitement hygiéno-diététiques :
La prise en charge de l’obésité est
indispensable,l’amaigrissement entraîne souvent
une...
 Traitement par orthèse :
gouttières dentaires reliées entres elles par un
dispositif permettant de maintenir une avancée...
Contres indications :pathologie évolutive de l’ATM
,pathologie parodontale sévère,limitation de l’ouverture
buccale, limit...
Traitement par pression positive
continue:
-l’appareillage permets d’ouvrir les voies aériennes,
supérieurs,en utilisant ...
Chirurgie oro velo pharyngée
 Elle consiste en une en une velo-pharyngoplastie
dont le premier temps est l’amygdalectomie...
Indication:
-Renflement simple
-SAS: IAH<30,en l’absence
de retromandibulie.
Effets secondaire:
-complication vitale
-comp...
Traitement vélaire par laser
 Le laser permet de
raccourcir la voile et de
créer une cicatrice rigide
sur le bord libre d...
 Indication:
-ronflement simple de première intention avec
voile long
-Renflement résiduel après radiofréquence en
l’ abs...
Radiofréquence du voile du palais
 La radiofréquence
du voile permet de
créer
une lésion sous
muqueuse,dans le
voile du p...
On observe,une nécrose hemoragique suivie d’une
cicatrisation fibreuse retractlie a la deuxième semaine
 Indication:
-ron...
Chirurgie basi linguale
 La chirurgie de la base de la langue vise a
augmenter l’espace rétro basi lingual ,il existe
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Chirurgie d’avancée maxilomandibulaire
 L’avancée bi maxillaire est une chirurgie lourde
non dénuée de morbidité avec mod...
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Chirurgie nasale:
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Chirurgie de la valve nasale
Turbinectomie inférieur,ou moyenne
Exerese de polype,ou autr...
CONCLUSION
 Le ronflement a longtemps été considéré
comme un signe de sommeil de bonne qualité
,puis comme une simple nui...
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Ronchopathie

  1. 1. Ronchopathie chronique
  2. 2. PLAN DU COURS  Introduction généralités  Interet de la question  Physiologie et physiopathologie  Epidemiologie  Diagnostique clinique  Diagnostique para clinique  Diagnostique étiologique  Stratégie diagnostique face a un ronflement  Prise en charge  Conclusion
  3. 3. Introduction  Le terme de ronchopathie chronique regroupe un ensemble de pathologies liées a une augmentation anormale des résistances des VAS pendant le sommeil  La nature pathologique du ronflement simple est l’objet de controverse,étant donnée qu’il a été pendant longtemps pris comme signe de sommeil de bonne qualité ;en revanche l’association a ce ronflement d’apnée ou d’hypopnée caractérise le SAS,et le syndrome de haute résistance des VADS s’accompagnant indéniablement d’apparition de morbidité.
  4. 4.  Ronflement: est un bruit émis par l’entrée en vibration a l’inspiration et lors du sommeil des parois de la cavité pharyngée continue ou cyclique lors du sommeil  Apnée :interprétation du flux aérien dans la voie respiratoire durant plus de10 seconde  Hypopnée: diminution de plus de 50%du flux aérien durant plus de 10seconde  Le sd de haute résistance des VADS: IAH<10/Heur,et trouble du sommeil et somnolence diurne  le SAS: IAH >10/Heur, les apnées sont obstructives  Le syndrome de pick wick  Overlap syndrome:SAS+BPCO
  5. 5. INTERET D’ ETUDE Retentissement socioprofessionnel: Retentissement sur les fonctions cognitives Retentissement cardio-vasculaire: HTA,HTAP,ischémie myocardique Traitement en fonction du degré:on distingue Ronflement simple Ronflement avec SAS modéré Ronflement ,avec SAS sévère
  6. 6. PHYSIOLOGIE  Physiologie:les voies aérienne au sens stricte s’étende des fosses nasales a la trachée extra thoracique,les 02 segment intervenant dans la pathologie du ronflement et du SAS sont fosses nasales Pharynx la résistance pharyngée est modulable a trois niveaux sous l’ action des muscles dilatateurs ou constricteurs La jonction rhinopharynx hypo pharynx est une zone de rétrécissement anatomique qui peut se fermer par opposition du voile du palais contre la paroi postérieur L’oropharynx peut se rétrécir ou se fermer par un recul de la base de langue se mouvement peut s’obtenir sous l’effet de la gravité ou sous l’effet de la pression pharyngée négative A l’étage de l’hypo pharynx: il existe un système de fermeture actif, finement coordonnée correspondant au larynx Fermeture de la margelle: rabattement de l’épiglotte Fermeture glottique adduction des cordes vocales
  7. 7.  Le maintient des VAS en dépits des pression négatives imposés par les muscles respiratoires correspondant a un équilibre entre les différentes forces
  8. 8. PHYSIOPATHOLOGIE  La production du ronflement nécessite plusieurs facteurs  Vibrateur :voile moue du palais,et plus accessoirement les autres structures molles oropharyngées  Rétrécissement du calibre  Energie:représentée par la pression inspiratoire  Chez un ronfleur il va falloir rechercher un rétrécissement dont le traitement entraîne la disparition du ronflement  Dans les SAS les apnées entraînent des micoeveils qui perturbent les différentes phases du sommeil
  9. 9.  Apres le collapsus les efforts inspiratoires,stimulés par l’hypoxie et l’ hypercapnie,sont de plus en plus importants ,les pressions inspiratoires de plus en plus négative d’une part ,et d’autre part l’hypoxie stimule les centres nerveux qui entraîne une contractions des muscles dilatateur  Dans le SAS les seuils de stimulation du système nerveux par l’hypoxie sont de plus en plus élevé,et l’hypoxie peut atteindre des seuils dangereux
  10. 10. EPIDEMIOLOGIE  Les enquêtes rigoureuses font état d’ une prévalence de 09 a 27% pour le ronflement simple ,et de 01 a 03% pour le SAS. avec une incidence particulièrement élevée pour les 41-64ans, la prédominance masculine est nette avant 60ans ,elle tend a s’égaliser au-delà.  Les facteurs favorisant sont l’age,le sex., le poids qui va entraîner un rétrécissement pharyngée par infiltration graisseuse ; la consommation de l’alcool et d’hypnotique qui sont responsable d’une baisse du tonus musculaire,la consommation de tabac qui entraîne une inflammation de la muqueuse pharyngée
  11. 11. ETUDE CLINIQUE  Interrogatoire : 3 objectifs -1er: élément en faveur du SAS. -2eme:retentissement social -3eme: recherche de comorbidité
  12. 12. 1er objectif  Symptômes pendant le sommeil : Nocturne : -endormissement:rapide et incapacité de veiller -sommeil:éveils fréquents,polyurie nocturne,hypersudation,salivation sur l’oreiller -respiration pendant le sommeil -réveil: asthénie, céphalée,sommeil non réparateur Diurne :score d’ epworth Permet d évaluer la somnolence Valeur prédictive positive pour la dépistage des SAS
  13. 13.  Symptômes autres que la sommeil: -Troubles de la mémoire,des difficulté de la concentration -état dépressif -l’ensemble retentie négativement sur la qualité de vie  Dépistage d’une pathologie du sommeil non apnéique : qui constitue un diagnostic différentiel avec SAS
  14. 14. 2eme objectif  Pour évaluation de la gène conjugale et sociale du ronflement en précisant: -enceinté -intensité: ronflement perçu dans la chambre du ronfleur ou dans les pièces voisines Evaluation de l’intensité sur une échelle visuelle analogique de 1 a 10
  15. 15. 3eme objectif  Poids , taille, IMC  ATCD: maladie cardiorespiratoires et neurologiques  ATCD ORL: chirurgicaux:amygdalectomie médicaux :rhinite allergique ,PNS  ATCD familiaux de ronflement  Alcool , tabac
  16. 16. EXAMEN ORL  A pour but :de déterminer la structure vibrante chez les ronfleurs simplee déterminer le site obstructif chez SAOS  Voile et luette: 3 morphotypes peuvent être dégagés Voile long et luette longue Voile normale et luette longue Voile normale et luette normale Noter aussi la présence ou l’absence du réflexe nauséeux .  Volume amygdalien : Grade0:absence Grade1:caché par pilier antérieur Grade 3:dépassant les piliers Grade4:atteignant la ligne médiane
  17. 17. 1 Aspect et situation des piliers postérieurs:des piliers rapprochés correspondent a un pharynx étroit  Pharynx retrobasilingual: -hypertrophie du pôle inférieur des amygdales -hypertrophie des amygdales linguales -hypertrophie de la langue -rétroposition de la langue  Etat dentaire: classification d’ANGELE: apprécie les rapports molaires 6eme,et des incisives centrales . elle a un double intérêt; Objectivant une obstruction,pour le type II Intérêt dans la prise en charge: orthèse
  18. 18. Classe 1 Classe 2 Classe3 Classe3
  19. 19.  Larynx: rarement en cause,bien qu’un excèdent de la muqueuse du vestibule laryngé,ou une bascule epiglottique peuvent être a l’origine d’un bruit. paralysie recurentielle en adduction,ou sténose laryngée  Fosses nasales: par la RA ou endoscopie il faut rechercher un rétrécissement anatomique;DCN, hypertrophie turbinales ,hyperplasie lymphoïde,ce rétrécissement participe au renflement en accélérant le flux aérien  Examen du morphotype cervico-faciale: Une dysmorphose faciale ,ou un cou court peuvent intervenir dans la pathogénie de la ronchopathie.
  20. 20. L’EXAMEN GENERAL recherchera des signes en faveur d’une hypothyroïdie,ou d’une acromégalie
  21. 21. Conclusion de l’examen clinique  Elements orientant vers un ronflement simple: -Possibilité de veiller -pas d’apnées décrites par l’entourage -score d’epworth inférieur a 10 -pas de difficulté pour la conduite automobile -Pas d’ hypertension artérielle -Pas d’obésité -pharynx large  Elements orientant vers un SAS -Endormissement très rapide -pharynx étroit -Notion d’apnée décrite par l’entourage -Epworth > a 11 -sommeil agité -Difficulté pour la conduite automobile -HTA -IMC> 30 -Périmètre cervicale >1 chez les femme, et >44 chez l’homme.
  22. 22. EXPLORATION  ENREGISTREMENT DU RENFLEMENT: -Affirme le diagnostic,la gravité -Evaluation de l’efficacité thérapeutique sur le ronflement L’enregistrement se fait soit par des appareils d’enregistrement et d’analyse des sons trachéaux Soit par des appareils d’enregistrements des sont trachéaux ,et les autres signaux cardio respiratoires c’ est :LA POLYGRAPHIE
  23. 23.  EXPLORATION DU SOMMEIL :POLYSOMNOGRAPHIE:  le terme de polysonographie fait référence a l’enregistrement simultané de plusieurs variables physiologiques permettant la caractérisation du sommeil et de ces differents stades,permettant ainsi de détecter des fragmentations du sommeil Indication:-si SAS -si discordance entre la clinique et para clinique
  24. 24.  IMAGERIE: La teleradiographie de profil avec céphalométrie: C’est le premier examen a demander,sont rôle est la confirmation et l’analyse des anomalies squelettiques craniofaciales.,repose sur l’analyse et la comparaison d’un certains nombre de mesures biens codifiées a des valeurs considérées comme standard.
  25. 25.  La TDM du pharynx: permet une étude de la filière aérienne dans les trois plans de l’espace Indiqué chez les apnéiques  L ‘imagerie par résonance magnétique: indiquée dans les prévisions d’un geste chirurgical basi lingual
  26. 26. Bilan biologique Le bilan doit comporter au minimum: -NFS -glycémie ,cholestérol, triglycéride a jeun. Dans certain cas on peut demander un bilan hormonal(thyroïdien, hypophysaire).
  27. 27. On peut ainsi distingué  Ronflement simple  Ronflement avec SAS modéré:index d’apnée hypopnée <30  Ronflement ,avec SAS sévère>30
  28. 28. DIAGNOSTIQUE ETIOLOGIQUE  Causes locales craniofaciales: -retrognathisme -hypertrophie amygdalienne -retromaxilie -hypertrophie adénoïdienne -micrognathie -hypertrophie du voile -hypertrophie basi linguale -obstruction nasale  Causes générale: -obésité -endocrinopathies:hypothyroïdie,acromégalie
  29. 29. DIAGNOSTIQUE DIFFERENTIEL  NARCOLEPSIE-CATALEPSIE:c’est une affection caractérisée par une somnolence diurne culminante en des accès de sommeils irrésistible mais réparateur d’une vigilance normale,et par des attaques de cataleptiques,qui sont de brusques résolution du tonus musculaire déclenché par ne circonstance emmotionelle. Le diagnostique est clinique,il est confirmé par l’enregistrement polysomnographique du sommeil  HYPERSONIE IDIOPATHIQUE:affection caractérisée par un allongement du sommeil de nuit, une rareté des éveils dans la nuit,un éveil très difficile,une somnolence diurne importante,pas d’attaque de catalepsie
  30. 30. STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
  31. 31. PRISE EN CHARGE  Moyens : -règles hygiéno-diététiques -traitement par pression positive continue nasale -orthèses -chirurgie nasale -radiofréquence du voile du palais -chirurgie oro-vélo-pharyngée -chirurgie basi linguale -chirurgie d’avancée maxillo-mandibulaire -trachéotomie-
  32. 32.  Traitement hygiéno-diététiques : La prise en charge de l’obésité est indispensable,l’amaigrissement entraîne souvent une diminution ,voir une disparition des ronflements l’alcool qui modifie les structures du sommeil,et augmente le relâchement musculaire,doit être arrêté ainsi que le tabac et les somnifères.
  33. 33.  Traitement par orthèse : gouttières dentaires reliées entres elles par un dispositif permettant de maintenir une avancée mandibulaire voire une pro traction linguale. permettant ainsi de modifier les rapports des parties molles pharyngées améliorant ainsi leurs perméabilité pendant le sommeil. Indiquée : -dans le ronflement simple, -le SAS en alternative,ou en seconde intention a la PPC,ou en cas d’intolérance
  34. 34. Contres indications :pathologie évolutive de l’ATM ,pathologie parodontale sévère,limitation de l’ouverture buccale, limitation de la propulsion mandibulaire active,nombre de dent insuffisant. Effets secondaires: -Effets secondaires sur les dents:douleurs ,et des troubles de l’occlusion dentaire -Effets secondaires sur l’articulation temporomandibulaire et muscles masticateurs: Douleurs,bruits articulaires -certains rapportent la notion de sécheresse buccale , d’autre rapportent la notion de hypersialorhée Coût de la prise en charge:400$.
  35. 35. Traitement par pression positive continue: -l’appareillage permets d’ouvrir les voies aériennes, supérieurs,en utilisant une pression positive, le niveau de pression oscillent entre 5 et 15 cm d’eau,et sont administré par voie nasale Indication:SAS ,avec somnolence, la PPC,doit toujours être envisager avant d’envisager une prise en charge chirurgicale . Contres indication: ATCD de pneumothorax ,ou de pneumencephale. Effets secondaires dominés par les intolérances nasales ,barotraumatisme.
  36. 36. Chirurgie oro velo pharyngée  Elle consiste en une en une velo-pharyngoplastie dont le premier temps est l’amygdalectomie,le deuxième pharyngotomie (résection de la partie inférieur du voile emmenant la luette). le dernier temps la pharyngoplastie qui permet de libérer le voile vers l’avant par section des piliers postérieur de l’amygdale, et suture des piliers postérieurs ainsi libéré sur le pilier antérieur
  37. 37. Indication: -Renflement simple -SAS: IAH<30,en l’absence de retromandibulie. Effets secondaire: -complication vitale -complication fonctionnelles: Majeurs: sténose nasopharyngée Insuffisance vélaire Mineurs :reflux transitoire
  38. 38. Traitement vélaire par laser  Le laser permet de raccourcir la voile et de créer une cicatrice rigide sur le bord libre du voile du palais,  technique: résection du bord libre du voile emportant la luette ,associé ou non a des tranchées paramédians
  39. 39.  Indication: -ronflement simple de première intention avec voile long -Renflement résiduel après radiofréquence en l’ absence d’autre site de vibration. - Dans le SAS, il est indiqué mais pas en première intention.  Contre indications: -Trouble de la coagulation -HTA non contrôlée. -Voile court , espace retrovelaire large -insuffisance vélaire ou fente vélaire
  40. 40. Radiofréquence du voile du palais  La radiofréquence du voile permet de créer une lésion sous muqueuse,dans le voile du palais .elle consiste en l’émission de courant avec longueur d’onde précise
  41. 41. On observe,une nécrose hemoragique suivie d’une cicatrisation fibreuse retractlie a la deuxième semaine  Indication: -ronflement simple,avec site de vibration vélaire -SAS avec site obstructif vélaire  Contre indication: absolue: -pace maker -trouble de l’hémostase -macroglossie relative: -surpoids -prise d’alcool -Site de vibration/obstruction autre que vélaire
  42. 42. Chirurgie basi linguale  La chirurgie de la base de la langue vise a augmenter l’espace rétro basi lingual ,il existe plusieurs techniques -basiglassectomie chirurgicale, pâr voie externe ,ou endoscopique au laser -amygdalectomie linguale au laser -hyoidoplastie:traction de l’os hyoïde modifiant la position de la langue -chirurgie d’avancement des apophyses génie ,zone d’insertion des muscles basi linguaux entraînant une avancée linguale,par ostéotomie mandibulaire antérieur.
  43. 43. Chirurgie d’avancée maxilomandibulaire  L’avancée bi maxillaire est une chirurgie lourde non dénuée de morbidité avec modification de l’articlé dentaire,elle permet d’agrandir le pharynx retrobasilingual en avançant l’ensemble des insertions de la langue.  Elle est indiqué pour les SAS,quelque soit le degré de gravité.
  44. 44. , Chirurgie nasale: Septoplastie Chirurgie de la valve nasale Turbinectomie inférieur,ou moyenne Exerese de polype,ou autre… Chirurgie nasale est indiquée en première intention lorsque coexiste obstruction nasale et ronflement. Trachéotomie: réponse radicale au collapsus pharyngé Indication:SAS sévère avec - desaturation profonde, - hypercapnie, - retentissement cardiaque , - échec de tous les traitements.
  45. 45. CONCLUSION  Le ronflement a longtemps été considéré comme un signe de sommeil de bonne qualité ,puis comme une simple nuisance sonore,finalement il peut être un des éléments d’une pathologie potentiellement grave, le syndrome d’apnée du sommeil .  La connaissance de la physiopathologie a permis le développement des diverses approches thérapeutiques.

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