CHIRURGIE DES
RONCHOPATHIES
PlanPlan
 1) Introduction .1) Introduction .
 2) Rappels anatomophysiologiques.2) Rappels anatomophysiologiques.
 3) Te...
1)Introduction :1)Introduction :
 La ronchopathie représente l’ensemble desLa ronchopathie représente l’ensemble des
symp...
2)Rappels anatomophysiologiques2)Rappels anatomophysiologiques
RonflementRonflement
simplesimple
SAOSSAOS
** La musculature du voile et des piliers est composeés de :La musculature du voile et des piliers est composeés de :
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 Phénomène physiquePhénomène physique
 Vibration du voile du palaisVibration du voile du palais (parfois de la luette, p...
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génioglosse,
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pression endo-pharyngée
négative
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3) téchniques :3) téchniques :
I/Traitement nasal dans le ronflementI/Traitement nasal dans le ronflement
simple et le SAS...
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 b) la chirurgie septo-turbinaleb) la chirurgie septo-turbinale ::
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2/Problèmes particuliers du post-op nasal2/Problèmes particuliers du post-op nasal
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II/Traitement vélaire :II/Traitement vélaire :
UvulopalatopharyngoplastieUvulopalatopharyngoplastie
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a/ L’amygdalectomie :
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b/ Résection de la luette et de la partie
inférieure du voile :
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 La section du voile est faite a la pointe coagulante ,La section du voile est faite a la pointe coagulante ,
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Amygdalectomie par dissectionAmygdalectomie par dissection
 Piliers post avant plastie laterale suture terminalePiliers p...
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Le temps suivant est la pharyngoplastie proprement dite elle a unLe temps suivant...
Pharyngoplastie chirurgicalePharyngoplastie chirurgicale
2) Variantes :2) Variantes :
En cas de voile long , a pharynx large , la pharyngoplastie n’est pasEn cas de voile long , a...
4) Résultat de l’UPP :4) Résultat de l’UPP :
a/ sur le ronflement :a/ sur le ronflement :
L’UPP est un traitement efficace...
Dans les formes modérées de SAS , si le résultat subjectif estDans les formes modérées de SAS , si le résultat subjectif e...
5) Complications de l’UPP :5) Complications de l’UPP :
Le patient doit être informe de façon précise et exhaustive en luiL...
cc complications fonctionnelles majeures :complications fonctionnelles majeures :
L’UPP est une opération associant un rac...
 Insuffisance vélaire post UPPInsuffisance vélaire post UPP
Les sténoses naso-pharyngees :Les sténoses naso-pharyngees :
cette complication est plus fréquente que la précédente , il ...
Sténose vélaire totale post UPP sténose vélaire partielle post UPPSténose vélaire totale post UPP sténose vélaire partiell...
Dans les sténose totales , le traitement chirurgicale s’impose , 3Dans les sténose totales , le traitement chirurgicale s’...
1/Laser :1/Laser :
Le laser permet de raccourcir le voile du palais et la luette et créerLe laser permet de raccourcir le ...
Anésthésie localeAnésthésie locale
pour le laserpour le laser
vélairevélaire
-Deux techniques sont décrites classiquement :Deux techniques sont décrites classiquement :
* Résection du bord libre du v...
Laser CO2  voile du palaisLaser CO2  voile du palais
 Résultats :Résultats :
• Efficacité sur le ronflement simple :Efficacité sur le ronflement simple :
A 3 mois , le laser ...
• Efficacité sur le SASEfficacité sur le SAS ::
le ronflement dans le SAS est améliore dans 41 % a 75% . Lale ronflement d...
La tolérance :La tolérance :
- Le principal effet secondaire est la douleur , elle dure 5 a 2Le principal effet secondaire...
Indications :Indications :
* ronflement :* ronflement :
- Ronflement simple de première intention avec un voile duRonfleme...
Le laser permet de diminuer significativementLe laser permet de diminuer significativement
le volume sonore du ronflement ...
2/Radiofréquence2/Radiofréquence
La RF consiste en l’émission d’un courant électrique avec une longueurLa RF consiste en l...
Anesthésie locale pour laAnesthésie locale pour la
radiofréquence vélaireradiofréquence vélaire
  technique :technique :
-...
-l’électrode conforme a la morphologie du voile sera introduite-l’électrode conforme a la morphologie du voile sera introd...
Resultats :Resultats :
• sur le ronflement simple :sur le ronflement simple :
-Les résultas publies sont évalues essentiel...
Traitement radiofréquence vélaire :Traitement radiofréquence vélaire :
-1 ere séance haute (trait plein)-1 ere séance haut...
Tolerance :Tolerance :
- a peu pres la meme que celle du laser .- a peu pres la meme que celle du laser .
- on note que le...
indications :indications :
• Ronflement simple :Ronflement simple :
-- site de vibration vélaire .site de vibration vélair...
3/Autres traitements3/Autres traitements ::
Technique CPSO ( cautery assisted palatal stiffeningTechnique CPSO ( cautery a...
Injection de produits sclerosantsInjection de produits sclerosants
::Le sotradecol ( tetradecyl sulfate a 1 ou 3 % ) qui i...
IV/Traitement chirurgical du SASIV/Traitement chirurgical du SAS
:chirurgies linguale et des bases:chirurgies linguale et ...
1)1) techniques chirurgicales correctrices dutechniques chirurgicales correctrices du
collapsus retro basilingiale dans le...
a/La trachéotomie :a/La trachéotomie :
Très rarement utilisée , elle permet de traiter tout les collapsusTrès rarement uti...
** les glossectomies par voie endobuccale :les glossectomies par voie endobuccale :
- glossectomie laser- glossectomie las...
Effets secondaires et complicationsEffets secondaires et complications ::
outre un syndrome algique , des troubles de la d...
-- glossectomies radiofrequencielles :glossectomies radiofrequencielles :
TechniqueTechnique ::
récemment décrite , elle s...
**Les glossectomies chirurgicales par voieLes glossectomies chirurgicales par voie
cervicale :cervicale :
• L’utilisation ...
TechniqueTechnique ::
l’abord est réalise par une cervicotomie sus hyoïdiennel’abord est réalise par une cervicotomie sus ...
Voie d’abord d’une basiglosséctomie par cervicotomieVoie d’abord d’une basiglosséctomie par cervicotomie
2)Les techniques chirurgicales visant a2)Les techniques chirurgicales visant a
agrandir la voie aérienne oropharyngeeagran...
a/ la chirurgie d’anteriorisation linguale sansa/ la chirurgie d’anteriorisation linguale sans
modification de l’articule ...
a-1/a-1/La suspension hyoïdienneLa suspension hyoïdienne ::
Son principe repose sur la constatation d’une position basse d...
suspension thyro hyoïdienne suspension hyoïdienne associéesuspension thyro hyoïdienne suspension hyoïdienne associée
aa un...
a-2/a-2/ la transposition génienne :la transposition génienne :
Son principe est de transposer en avant les tubercules gén...
Transposition génienne transposition des musclesTransposition génienne transposition des muscles
génio hyoidiensgénio hyoi...
a-3/a-3/ la suspension linguale :la suspension linguale :
Chirurgie dérivée du principe de la chirurgie pédiatrique réalis...
Suspension linguale par des bandelette de fascia lataSuspension linguale par des bandelette de fascia lata
ComplicationCom...
b/L’osteotomie d’avancee bi maxillaire :b/L’osteotomie d’avancee bi maxillaire :
Cette chirurgie modifie l’articule dentai...
TechniqueTechnique ::
- l’intervention le plus svt réalisée est une ostéotomie d’avancée- l’intervention le plus svt réali...
-- L’avancée mandibulaire est mesurée après blocageL’avancée mandibulaire est mesurée après blocage
intermaxillaire sur un...
-- On réalise ensuite une ostéotomie d’avancée du maxillaire par uneOn réalise ensuite une ostéotomie d’avancée du maxilla...
contrôle radiologique post opcontrôle radiologique post op
- Un blocage bi maxillaire est réalise sur élastique quelques j...
Effets secondaires et complications :Effets secondaires et complications :
- risques infectieux et hémorragiques;- risques...
c/c/ Distraction osseuse maxillo mandibulaire :Distraction osseuse maxillo mandibulaire :
Le principe réside dans l’applic...
-- Une fois la mesure de l’avancée fixée , la consolidation mandibulaireUne fois la mesure de l’avancée fixée , la consoli...
CONCLUSIONCONCLUSION
Quelque soit la technique chirurgicale proposée, sonQuelque soit la technique chirurgicale proposée, ...
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Ronchopathie chirurgie

  1. 1. CHIRURGIE DES RONCHOPATHIES
  2. 2. PlanPlan  1) Introduction .1) Introduction .  2) Rappels anatomophysiologiques.2) Rappels anatomophysiologiques.  3) Techniques :3) Techniques : -I/ Traitement nasal dans le RS et le SAS.-I/ Traitement nasal dans le RS et le SAS. -II/ Traitement vélaire :-II/ Traitement vélaire : Uvulopalatopharyngoplastie .Uvulopalatopharyngoplastie . -III/ Traitement vélaire : laser , radiofréquence et autres .-III/ Traitement vélaire : laser , radiofréquence et autres . - IV/traitement chirurgical du SAS : chirurgie linguale et des- IV/traitement chirurgical du SAS : chirurgie linguale et des bases osseuses .bases osseuses .
  3. 3. 1)Introduction :1)Introduction :  La ronchopathie représente l’ensemble desLa ronchopathie représente l’ensemble des symptômes provoques par le ronflement nocturne.symptômes provoques par le ronflement nocturne.  Bruit inspiratoire , phénomène physique.Bruit inspiratoire , phénomène physique.  On distingue les ronchopathies simples , desOn distingue les ronchopathies simples , des ronchopathies responsable du syndrome d’apnéeronchopathies responsable du syndrome d’apnée du sommeil associé a une somnolence diurne et adu sommeil associé a une somnolence diurne et a des réveils nocturnes.des réveils nocturnes.  Le traitement chirurgical est différent tant de pointLe traitement chirurgical est différent tant de point de vue technique chirurgicale et des résultats selonde vue technique chirurgicale et des résultats selon qu’il s’agisse d’une ronchopathie simple ouqu’il s’agisse d’une ronchopathie simple ou syndrome d’apnée du sommeil.syndrome d’apnée du sommeil.
  4. 4. 2)Rappels anatomophysiologiques2)Rappels anatomophysiologiques RonflementRonflement simplesimple SAOSSAOS
  5. 5. ** La musculature du voile et des piliers est composeés de :La musculature du voile et des piliers est composeés de : - muscles palatostaphylins ou muscle azygos de la luette.- muscles palatostaphylins ou muscle azygos de la luette. - muscles peristaphylins externes et internes .- muscles peristaphylins externes et internes . - muscle du pilier post pharyngostaphylin et de la paroi laterale du- muscle du pilier post pharyngostaphylin et de la paroi laterale du pharynx.pharynx. - muscle glossostaphylin- muscle glossostaphylin * Les voies aeriennes sup peuvent etre divisees en 3* Les voies aeriennes sup peuvent etre divisees en 3 segments :segments : - segment proximal : rigide indéformable par la pression inspiratoire- segment proximal : rigide indéformable par la pression inspiratoire comprenant les fosses nasales et le rhinopharynx.comprenant les fosses nasales et le rhinopharynx. - segment distal : laryngé cartilagineux rigide qui ne peut etre deforme- segment distal : laryngé cartilagineux rigide qui ne peut etre deforme par l’inspiration que chez le nourisson malacique .par l’inspiration que chez le nourisson malacique . - segment median :oropharynge susceptible de faire un bruit et de se- segment median :oropharynge susceptible de faire un bruit et de se collaber lors de l’inspiration .collaber lors de l’inspiration .
  6. 6.  Phénomène physiquePhénomène physique  Vibration du voile du palaisVibration du voile du palais (parfois de la luette, plus rarement de(parfois de la luette, plus rarement de la langue ou l'épiglotte)la langue ou l'épiglotte) générée par l'augmentation de la vitessegénérée par l'augmentation de la vitesse du flux aériendu flux aérien (effet Bernouilli)(effet Bernouilli) et les phénomènes de turbulenceet les phénomènes de turbulence  Augmentation modérée des résistances des voies aériennesAugmentation modérée des résistances des voies aériennes supérieuressupérieures Les facteurs favorisant du collapsus pharyngéLes facteurs favorisant du collapsus pharyngé ::   permanent du calibre du pharynx :permanent du calibre du pharynx :  os : rétrognathie, micrognathie, rétromaxillieos : rétrognathie, micrognathie, rétromaxillie  parties molles : macroglossie, hypertrophie vélo-parties molles : macroglossie, hypertrophie vélo- amygdalienne, infiltration de la paroi pharyngée,amygdalienne, infiltration de la paroi pharyngée,   augmentation de la compliance du pharynx,augmentation de la compliance du pharynx,   contraction des muscles dilatateurs du pharynx : retardcontraction des muscles dilatateurs du pharynx : retard de contraction, diminution de la puissancede contraction, diminution de la puissance
  7. 7. contraction des agonistes (tenseur du voile, génioglosse, géniohyoïdien) pression endo-pharyngée négative (efforts inspiratoires)
  8. 8. 3) téchniques :3) téchniques : I/Traitement nasal dans le ronflementI/Traitement nasal dans le ronflement simple et le SAS :simple et le SAS : La prise en charge du facteur nasal chez les patients ronfleursLa prise en charge du facteur nasal chez les patients ronfleurs ou apnéiques se résume souvent a des gestes septo-ou apnéiques se résume souvent a des gestes septo- turbinaux s’adressant aux pathologies de la valve , auxturbinaux s’adressant aux pathologies de la valve , aux déformations de la CN et a l’hypertrophie du cornet inférieur.déformations de la CN et a l’hypertrophie du cornet inférieur. 1/Les modalités de la chirurgie nasale :1/Les modalités de la chirurgie nasale : a) la chirurgie de la valve nasalea) la chirurgie de la valve nasale :: peu pratiquée malgré la fréquence élevée de cette pathologie .peu pratiquée malgré la fréquence élevée de cette pathologie . Ces techniques sont néanmoins des variantes élaborées a partirCes techniques sont néanmoins des variantes élaborées a partir de 2 principes physiopathologiques de base : l’abduction d’unde 2 principes physiopathologiques de base : l’abduction d’un cartilage trop proche de la ligne médiane et le renforcementcartilage trop proche de la ligne médiane et le renforcement d’un cartilage trop affaibli.d’un cartilage trop affaibli.
  9. 9. pour la valve nasale externepour la valve nasale externe : l’abduction du crus latéral: l’abduction du crus latéral peut être réalise par la technique du lambeau en J avecpeut être réalise par la technique du lambeau en J avec dissection complète de la queue du crus latéral qui seradissection complète de la queue du crus latéral qui sera raccourcie et réimplantée quelques millimètres plus haut etraccourcie et réimplantée quelques millimètres plus haut et latéralement. cette technique doit être réserve aux patientslatéralement. cette technique doit être réserve aux patients pressentant une malposition des cartilages alaires dont lapressentant une malposition des cartilages alaires dont la consistance est normale . Le principe de renforcement duconsistance est normale . Le principe de renforcement du cartilage alaire consiste a placer un greffon cartilagineuxcartilage alaire consiste a placer un greffon cartilagineux septal ou auriculaire de forme légèrement convexe dans laseptal ou auriculaire de forme légèrement convexe dans la région de faiblesse maximale de la valve.région de faiblesse maximale de la valve. Pour la valve interne :Pour la valve interne : la technique est issue du principe dela technique est issue du principe de l’abduction , c’est la technique desl’abduction , c’est la technique des spreader-graftsspreader-grafts initialement proposée comme méthode de reconstitution duinitialement proposée comme méthode de reconstitution du dorsum nasal dans les rhinoplasties .Après la section septo-dorsum nasal dans les rhinoplasties .Après la section septo- triangulaire , un bâtonnet cartilagineux reposant sur le dômetriangulaire , un bâtonnet cartilagineux reposant sur le dôme muqueux est place entre le bord sup du cartilage septal et lemuqueux est place entre le bord sup du cartilage septal et le bord médial du chaque triangulaire , permettant ainsi d’élargirbord médial du chaque triangulaire , permettant ainsi d’élargir l’angle de la valve .l’angle de la valve .
  10. 10.  b) la chirurgie septo-turbinaleb) la chirurgie septo-turbinale :: C’est une intervention fréquente dans la pratique courante desC’est une intervention fréquente dans la pratique courante des ORL , ces indications doivent tenir compte des risques et desORL , ces indications doivent tenir compte des risques et des contraintes de l’intervention d’une part et des facteurscontraintes de l’intervention d’une part et des facteurs pronostiques associes avec ses techniques d’autre part . Enpronostiques associes avec ses techniques d’autre part . En dehors de l’importance évidente de l’ampleur de la déviationdehors de l’importance évidente de l’ampleur de la déviation septale , il a été démontre que les déviations ant sont plusseptale , il a été démontre que les déviations ant sont plus obstructive que celles post . Ainsi une déviation septaleobstructive que celles post . Ainsi une déviation septale moyenne ou post associée a une hypertrophie bilatérale desmoyenne ou post associée a une hypertrophie bilatérale des CI devrait bénéficier d’une chirurgie de réduction turbinaleCI devrait bénéficier d’une chirurgie de réduction turbinale sous anesthésie locale . L’augmentation des résistancessous anesthésie locale . L’augmentation des résistances nasales au décubitus et la normalisation après pulvérisationnasales au décubitus et la normalisation après pulvérisation de vasoconstricteurs permettent de confirmer le rôle dude vasoconstricteurs permettent de confirmer le rôle du facteur muqueux .facteur muqueux . La réduction turbinale sous anesthésie locale peut être réaliséeLa réduction turbinale sous anesthésie locale peut être réalisée par photothérapie au laser , ou par radiofréquence . Lespar photothérapie au laser , ou par radiofréquence . Les résultats sur l’ON a moyen terme sont identiques pour ces 2résultats sur l’ON a moyen terme sont identiques pour ces 2 techniques , avec une amélioration plus rapide après latechniques , avec une amélioration plus rapide après la radiofréquenceradiofréquence ..
  11. 11. 2/Problèmes particuliers du post-op nasal2/Problèmes particuliers du post-op nasal chez les patients avec SAOS :chez les patients avec SAOS : En post –op , se pose le problème du méchage , de la repriseEn post –op , se pose le problème du méchage , de la reprise de la PPC et de la surveillance . Le méchage traditionnelde la PPC et de la surveillance . Le méchage traditionnel post op induit une hypoxie nocturne ainsi combine apost op induit une hypoxie nocturne ainsi combine a l’élimination des drogues anesthésiques doivent fairel’élimination des drogues anesthésiques doivent faire recommander une surveillance adaptée au mieux dans unerecommander une surveillance adaptée au mieux dans une unité de soins intensif , au minimum avec monitoring de launité de soins intensif , au minimum avec monitoring de la saturation en oxygène dans la période post op immédiate .saturation en oxygène dans la période post op immédiate . 3/Les résultats de la chirurgie nasale :3/Les résultats de la chirurgie nasale : Il a été démontre que la chirurgie nasale permet a elle seuleIl a été démontre que la chirurgie nasale permet a elle seule d’améliorer la qualité du sommeil et la somnolence diurned’améliorer la qualité du sommeil et la somnolence diurne chez les patients ronfleurs et apnéiques par diminution duchez les patients ronfleurs et apnéiques par diminution du nombre des micro réveils et par l’amélioration denombre des micro réveils et par l’amélioration de l’oxygénation nocturne .l’oxygénation nocturne . Les indications doivent tenir compte du trouble respiratoire duLes indications doivent tenir compte du trouble respiratoire du sommeil , des doléances du patient et des anomaliessommeil , des doléances du patient et des anomalies nasales et le choix de la méthode thérapeutique sera guidénasales et le choix de la méthode thérapeutique sera guidé par l’évaluation du rapport bénéfice /risque .par l’évaluation du rapport bénéfice /risque .
  12. 12. II/Traitement vélaire :II/Traitement vélaire : UvulopalatopharyngoplastieUvulopalatopharyngoplastie La chirurgie du voile du plais représente historiquement le traitementLa chirurgie du voile du plais représente historiquement le traitement chirurgical du ronflement et actuellement elle est en concurrencechirurgical du ronflement et actuellement elle est en concurrence avec le laser et les radiofréquences vélaires en ce qui concerne leavec le laser et les radiofréquences vélaires en ce qui concerne le RS et reste l’objet de débats quand a sa place dans le traitementRS et reste l’objet de débats quand a sa place dans le traitement des SAS .des SAS . 1)Technique :1)Technique : le patient est placé e décubitus dorsal , les épaules légèrementle patient est placé e décubitus dorsal , les épaules légèrement surélevées pour que la tête soit placée en hyper extension relativesurélevées pour que la tête soit placée en hyper extension relative (position de Rose ) . Comme dans toute chirurgie oropharyngee par(position de Rose ) . Comme dans toute chirurgie oropharyngee par les voies naturelles , le chirurgien est place a la tête du patient ,les voies naturelles , le chirurgien est place a la tête du patient , l’exposition se fait a l’ouvre bouche de Killner , maintenu en bonnel’exposition se fait a l’ouvre bouche de Killner , maintenu en bonne position par une suspension a la table thoracique .position par une suspension a la table thoracique . L’instrumentationL’instrumentation , est simple , proche de celle de l’amygdalectomie, est simple , proche de celle de l’amygdalectomie
  13. 13. a/ L’amygdalectomie : Si quelques opérateurs continuent a la pratiquer en monobloc avec la résection vélaire , l’amygdalectomie est le plus svt réalisée séparément dans un premier temps , dans le but d’obtenir une parfaite exposition des piliers post qui facilitera la plastie latérale d’élargissement .Il s’agit d’une amygdalectomie par dissection avec hémostase rigoureuse a la pince bipolaire . Elle est indispensable lorsque le volume amygdalien est important mais elle n’est pas systématique dans le cas ou l’amygdale est de petit volume ( il faut toutefois ne pas méconnaître un prolongement intra vélaire d’une amygdale apparemment petite , situation qui nécessite l’amygdalectomie ) ou en cas d’un moignon amygdalien volumineux . En pratique l’amygdalectomie est le plus svt réalisée .
  14. 14. b/ Résection de la luette et de la partie inférieure du voile :  L’appréciation de la vélectomie inf est d’une grande importance problème . Trop modeste , elle rend le résultat insuffisant , trop généreuse , elle expose au risque d’insuffisance vélaire . La palpation du voile est tres importante . Il faut répéter le point d’appui du voile sur la paroi post du pharynx , le doigt refoulant le voile dans le plan du plais osseux . Ce niveau indique la limite sup de la résection a ne pas dépasser et il est plus prudent de faire l’incision a 2 mm au dessous de ce point pour garder une marge de sécurité . La palpation du voile permet aussi de distinguer la partie caudale constituée de tissus celluleux de la partie proximale constituée contenant la sangle musculaire dont le respect est la garantie de la préservation de la physiologie vélaire .
  15. 15.  La section du voile est faite a la pointe coagulante ,La section du voile est faite a la pointe coagulante , commence en région médiane au niveau des muscles azygoscommence en région médiane au niveau des muscles azygos de la luette et s’élargit latéralement aux piliers ant en régionde la luette et s’élargit latéralement aux piliers ant en région de l’ogive amygdalienne ( ou l’on rencontre une artériole qu’ilde l’ogive amygdalienne ( ou l’on rencontre une artériole qu’il faut soigneusement coaguler a la pince bipolaire ). Lorsquefaut soigneusement coaguler a la pince bipolaire ). Lorsque l’on arrive a proximité de la muqueuse dorsale du voile , il fautl’on arrive a proximité de la muqueuse dorsale du voile , il faut décaler l’incision vers le bas , de façon a conserverdécaler l’incision vers le bas , de façon a conserver d’avantage de muqueuse pour recouvrir la tranche de sectiond’avantage de muqueuse pour recouvrir la tranche de section musculaire en fin d’intervention .musculaire en fin d’intervention .  Latéralement, l’incision de la muqueuse dorsale du voileLatéralement, l’incision de la muqueuse dorsale du voile s’infléchit en bas et en dehors vers le bord libre des pilierss’infléchit en bas et en dehors vers le bord libre des piliers post qui sont ainsi quasi parfaitement respectes .post qui sont ainsi quasi parfaitement respectes .  Certains conservent un moignon des muscles azygos deCertains conservent un moignon des muscles azygos de façon a constituer un petit bourrelet qui ait l’apparence d’unefaçon a constituer un petit bourrelet qui ait l’apparence d’une micro luette qui faciliterait la fermeture de l’isthme pharyngo-micro luette qui faciliterait la fermeture de l’isthme pharyngo- nasalnasal ..
  16. 16. Amygdalectomie par dissectionAmygdalectomie par dissection  Piliers post avant plastie laterale suture terminalePiliers post avant plastie laterale suture terminale  uvulo-vélectomieuvulo-vélectomie
  17. 17. c/ pharyngoplastie :c/ pharyngoplastie : Le temps suivant est la pharyngoplastie proprement dite elle a unLe temps suivant est la pharyngoplastie proprement dite elle a un triple but :triple but : - l’élargissement transversale du vélopharynx ;- l’élargissement transversale du vélopharynx ; - la libération du voile vers l’avant ;- la libération du voile vers l’avant ; - la suture muqueuse bord a bord pour s’opposer a toute- la suture muqueuse bord a bord pour s’opposer a toute rétraction cicatricielle .rétraction cicatricielle . La pharyngoplastie commence par la section de pleine épaisseur,La pharyngoplastie commence par la section de pleine épaisseur, musculo-muqueuse du pilier post , assez haut , autonomisant unmusculo-muqueuse du pilier post , assez haut , autonomisant un lambeau pharyngé post lat . Une exérèse cunéiforme de pleinelambeau pharyngé post lat . Une exérèse cunéiforme de pleine épaisseur est réalisée sur le pilier ant , plus bas que la section duépaisseur est réalisée sur le pilier ant , plus bas que la section du pilier post . L’angle du lambeau pharyngé post lat est suture danspilier post . L’angle du lambeau pharyngé post lat est suture dans l’exérèse cunéiforme du pilier ant . Les sutures lat sont faites(4)l’exérèse cunéiforme du pilier ant . Les sutures lat sont faites(4) puis la suture vélaire médiane .La suture muqueuse bord a bord ,puis la suture vélaire médiane .La suture muqueuse bord a bord , doit être continue sans tension et en points sépares avec du fil adoit être continue sans tension et en points sépares avec du fil a résorption lente .résorption lente .
  18. 18. Pharyngoplastie chirurgicalePharyngoplastie chirurgicale
  19. 19. 2) Variantes :2) Variantes : En cas de voile long , a pharynx large , la pharyngoplastie n’est pasEn cas de voile long , a pharynx large , la pharyngoplastie n’est pas nécessaire ou peut se résumer a une section musculaire pure dunécessaire ou peut se résumer a une section musculaire pure du muscle pharyngo- staphylin ; ce muscle tire le voile en arrière et enmuscle pharyngo- staphylin ; ce muscle tire le voile en arrière et en bas , et sa section permet le déplacement du voile en avant .bas , et sa section permet le déplacement du voile en avant . En cas de pharynx étroit , avec un voile peu allonge , l’exérèse seraEn cas de pharynx étroit , avec un voile peu allonge , l’exérèse sera très prudente (uvulectomie a peine élargie ) , et le tempstrès prudente (uvulectomie a peine élargie ) , et le temps pharyngoplastique prépondérant .pharyngoplastique prépondérant . 3) Les soins post opératoires :3) Les soins post opératoires : La surveillance post op immédiate consiste en l’absence deLa surveillance post op immédiate consiste en l’absence de saignement et la reprise d’une respiration spontanée régulière .saignement et la reprise d’une respiration spontanée régulière . Le lendemain , l’alimentation sera reprise avec des repas mixe et froidLe lendemain , l’alimentation sera reprise avec des repas mixe et froid et la sortie du service a J1 ou J2 sous traitement antibiotique , anti-et la sortie du service a J1 ou J2 sous traitement antibiotique , anti- inflammatoire et antalgique de palier2 pendant 10 jours .inflammatoire et antalgique de palier2 pendant 10 jours . Vers la 3 semaine post op la récupération fonctionnelle vélo-pharynxVers la 3 semaine post op la récupération fonctionnelle vélo-pharynx sera appréciée par un examen nasofibroscopique qui permettra desera appréciée par un examen nasofibroscopique qui permettra de s’assurer que l’isthme pharyngo-nasal peut se fermer lors de las’assurer que l’isthme pharyngo-nasal peut se fermer lors de la déglutition d’une gorgée d’eau , si dans le cas contraire undéglutition d’une gorgée d’eau , si dans le cas contraire un rééducation vélaire est prescrite .rééducation vélaire est prescrite .
  20. 20. 4) Résultat de l’UPP :4) Résultat de l’UPP : a/ sur le ronflement :a/ sur le ronflement : L’UPP est un traitement efficace du ronflement simple a court et aL’UPP est un traitement efficace du ronflement simple a court et a moyen terme , selon des écoles françaises 71 % de patients semoyen terme , selon des écoles françaises 71 % de patients se ronflent plus a 1 an et une grande majorité malgré les douleurs etronflent plus a 1 an et une grande majorité malgré les douleurs et inconvénients post op disent être satisfaits et prêts a recommanderinconvénients post op disent être satisfaits et prêts a recommander cette intervention .cette intervention . Par contre , a long terme , le ronflement tend a réapparaître avec lePar contre , a long terme , le ronflement tend a réapparaître avec le temps et souvent avec une prise du poids ainsi l’efficacité a 3 anstemps et souvent avec une prise du poids ainsi l’efficacité a 3 ans se trouve réduite a 44 % de répondeurs .se trouve réduite a 44 % de répondeurs . b/ sur le SAS :b/ sur le SAS : Le but premier de l’intervention est la normalisation (pattern )Le but premier de l’intervention est la normalisation (pattern ) respiratoire . Une guérison absolue est obtenue lorsque l’IAH postrespiratoire . Une guérison absolue est obtenue lorsque l’IAH post op est inf a 10, alors qu’un index inf a20 s’il ne représente pas uneop est inf a 10, alors qu’un index inf a20 s’il ne représente pas une normalisation de la respiration durant le sommeil , est considèrenormalisation de la respiration durant le sommeil , est considère comme un bon résultat car les patients seraient protéges du risquecomme un bon résultat car les patients seraient protéges du risque de surmortalité lie au SAS .de surmortalité lie au SAS .
  21. 21. Dans les formes modérées de SAS , si le résultat subjectif estDans les formes modérées de SAS , si le résultat subjectif est presque tjr excellent , les résultats objectifs de l’UPP sur lepresque tjr excellent , les résultats objectifs de l’UPP sur le SAS sont moins constants . Une analyse en 1996 rapporteSAS sont moins constants . Une analyse en 1996 rapporte l’efficacité suivante de l’UPP : 40,7%d’index post op inf a 20 .l’efficacité suivante de l’UPP : 40,7%d’index post op inf a 20 . - pour les patients de morphotype ORL type I ( voile bien- pour les patients de morphotype ORL type I ( voile bien visible , et grosses amygdales ) le taux de succès de l’UPPvisible , et grosses amygdales ) le taux de succès de l’UPP atteint 80,6% alors que pour le type II ( voile du palais malatteint 80,6% alors que pour le type II ( voile du palais mal visible et grosses amygdales ) un taux de succès a 37,9% etvisible et grosses amygdales ) un taux de succès a 37,9% et le type III ( voile mal visible et petites amygdales ) il n’est quele type III ( voile mal visible et petites amygdales ) il n’est que de 8,1%.de 8,1%. L’UPP peut être recommander pour le TRT duL’UPP peut être recommander pour le TRT du SAS, si l’IAH est inf ou égal a 30 , enSAS, si l’IAH est inf ou égal a 30 , en l’absence de retromandibulie et aprèsl’absence de retromandibulie et après information et consentement éclairé duinformation et consentement éclairé du patient .patient .
  22. 22. 5) Complications de l’UPP :5) Complications de l’UPP : Le patient doit être informe de façon précise et exhaustive en luiLe patient doit être informe de façon précise et exhaustive en lui résumant les complications possibles sur un formulaire derésumant les complications possibles sur un formulaire de consentement éclaire qu’il doit signe .consentement éclaire qu’il doit signe . a complications vitales :a complications vitales : Liées a l’acte chirurgicale ou a l’anesthésie , principalement y aLiées a l’acte chirurgicale ou a l’anesthésie , principalement y a le risque de saignement post opératoire .le risque de saignement post opératoire . b complications fonctionnelles mineures :b complications fonctionnelles mineures : - Le reflux liquidien transitoire est la conséquence d’un déficitLe reflux liquidien transitoire est la conséquence d’un déficit fct partiel du sphinctere velo pharyngé , complication trèsfct partiel du sphinctere velo pharyngé , complication très fréquente , qui s’atténue vers J10 post op et disparaît entrefréquente , qui s’atténue vers J10 post op et disparaît entre J30 et J60 .J30 et J60 . - Les troubles du gout et diminution de l’olfaction retro nasale .Les troubles du gout et diminution de l’olfaction retro nasale . - Les paresthésie pharyngées a type de sensation de plume ,Les paresthésie pharyngées a type de sensation de plume , corps étranger ou prurit qui accompagne généralement lescorps étranger ou prurit qui accompagne généralement les remaniements cicatriciels précoces .remaniements cicatriciels précoces .
  23. 23. cc complications fonctionnelles majeures :complications fonctionnelles majeures : L’UPP est une opération associant un raccourcissement vélaireL’UPP est une opération associant un raccourcissement vélaire et une plastie d’élargissement pharyngé , shematiquementet une plastie d’élargissement pharyngé , shematiquement l’insuffisance vélaire est une complication médiane enl’insuffisance vélaire est une complication médiane en rapport avec le raccourcissement vélaire alors que larapport avec le raccourcissement vélaire alors que la sténose nasopharyngee est une complication latéralesténose nasopharyngee est une complication latérale relative a la plastie pharyngée .relative a la plastie pharyngée . L’insuffisance velaire :L’insuffisance velaire : C’est la plus redoutée de la pharyngoplastie , sa fréquence resteC’est la plus redoutée de la pharyngoplastie , sa fréquence reste toutes fois rare de l’ordre de 0,4% .Elle se manifeste par unetoutes fois rare de l’ordre de 0,4% .Elle se manifeste par une rhinolalie ouverte ,des reflux liquidiens permanents .rhinolalie ouverte ,des reflux liquidiens permanents . Une rééducation velopharyngee doit être entreprise des queUne rééducation velopharyngee doit être entreprise des que l’immobilité vélaire et la persistance des troubles phonatoiresl’immobilité vélaire et la persistance des troubles phonatoires font évoquer cette complication . Si cette dernière persiste aufont évoquer cette complication . Si cette dernière persiste au delà du 6 eme mois , une injection sous muqueuse dedelà du 6 eme mois , une injection sous muqueuse de collagène ou de teflon au niveau de la paroi post estcollagène ou de teflon au niveau de la paroi post est indiquée , en dernier recours , une velopharyngoplastie avecindiquée , en dernier recours , une velopharyngoplastie avec lambeau pharyngé post a charnière sup sera proposée , enlambeau pharyngé post a charnière sup sera proposée , en connaissant le risque de réapparition du ronflement .connaissant le risque de réapparition du ronflement .
  24. 24.  Insuffisance vélaire post UPPInsuffisance vélaire post UPP
  25. 25. Les sténoses naso-pharyngees :Les sténoses naso-pharyngees : cette complication est plus fréquente que la précédente , il fautcette complication est plus fréquente que la précédente , il faut distinguer les sténoses partielles , des sténoses totales .distinguer les sténoses partielles , des sténoses totales . Les sténoses partielles représentent un rétrécissement enLes sténoses partielles représentent un rétrécissement en diaphragme du rhinopharynx responsable de la réapparitiondiaphragme du rhinopharynx responsable de la réapparition secondaire du ronflement cependant y a pas desecondaire du ronflement cependant y a pas de retentissement sur la physiologie rhino-pharyngee. Pour leretentissement sur la physiologie rhino-pharyngee. Pour le traitement , il faut savoir temporiser si non de reprendre latraitement , il faut savoir temporiser si non de reprendre la pharyngoplastie latéralepharyngoplastie latérale Les sténoses totales , bcp plus rares , désignent un accolementLes sténoses totales , bcp plus rares , désignent un accolement complet du voile a la paroi post , fermant complètementcomplet du voile a la paroi post , fermant complètement l’isthme pharyngo-nasal entraînant une obstruction nasale ,l’isthme pharyngo-nasal entraînant une obstruction nasale , accumulation des sécrétion dans les fosses nasales avecaccumulation des sécrétion dans les fosses nasales avec mouchage impossible et rhinolalie fermée .mouchage impossible et rhinolalie fermée .
  26. 26. Sténose vélaire totale post UPP sténose vélaire partielle post UPPSténose vélaire totale post UPP sténose vélaire partielle post UPP
  27. 27. Dans les sténose totales , le traitement chirurgicale s’impose , 3Dans les sténose totales , le traitement chirurgicale s’impose , 3 grands principes thérapeutiques peuvent être proposes:grands principes thérapeutiques peuvent être proposes: - technique des lambeaux muqueux pédicules .- technique des lambeaux muqueux pédicules . - l’epitheliesation première des angles avec mise en place des- l’epitheliesation première des angles avec mise en place des anneaux ou rond de silastic transfixant la sténose dans deuxanneaux ou rond de silastic transfixant la sténose dans deux boutonniere.boutonniere. - mise en place d’une prothèse dilatatrice calibrant l’isthme- mise en place d’une prothèse dilatatrice calibrant l’isthme pharyngo-nasal .pharyngo-nasal . La prévention des complications graves deLa prévention des complications graves de l’UPP a type d’insuffisance ou de sténosel’UPP a type d’insuffisance ou de sténose vélaire passe par : une résection vélairevélaire passe par : une résection vélaire prudente , une plastie d’élargissement duprudente , une plastie d’élargissement du pharynx et une couverture muqueuse despharynx et une couverture muqueuse des tranches de section .tranches de section .
  28. 28. 1/Laser :1/Laser : Le laser permet de raccourcir le voile du palais et la luette et créerLe laser permet de raccourcir le voile du palais et la luette et créer une cicatrice rigide sur le bord libre du voile .une cicatrice rigide sur le bord libre du voile . techniques :techniques : la technique prend le nom de ‘laser vélaire ‘ ou de LAUP 9laserla technique prend le nom de ‘laser vélaire ‘ ou de LAUP 9laser assisted uvulopalatoplasty ). Elle est réalisée selon un modeassisted uvulopalatoplasty ). Elle est réalisée selon un mode ambulatoire sous anesthésie locale .ambulatoire sous anesthésie locale . Le patient tient une position assise ou demi assise . Un produitLe patient tient une position assise ou demi assise . Un produit anesthésiant en spray est pulvérise sur la surface du voile avecanesthésiant en spray est pulvérise sur la surface du voile avec ou sans gargarisme associe. L’infiltration de contact est complèteou sans gargarisme associe. L’infiltration de contact est complète par une infiltration de xylocaine adrenalinee 1% a la jonctionpar une infiltration de xylocaine adrenalinee 1% a la jonction palais dur – palais mou au niveau des points de sortie despalais dur – palais mou au niveau des points de sortie des pédicules pterygopalatins mais également au dessus de la luettepédicules pterygopalatins mais également au dessus de la luette et du velum muqueux .et du velum muqueux . III/Traitement vélaire : laser ,III/Traitement vélaire : laser , radiofréquence et autresradiofréquence et autres
  29. 29. Anésthésie localeAnésthésie locale pour le laserpour le laser vélairevélaire
  30. 30. -Deux techniques sont décrites classiquement :Deux techniques sont décrites classiquement : * Résection du bord libre du voile du palais emportant la luette et* Résection du bord libre du voile du palais emportant la luette et le velum muqueux ( le pilier post n’est pas résèque) . Des pointsle velum muqueux ( le pilier post n’est pas résèque) . Des points de suture au fils résorbable type vicryl 20 seront apposes aude suture au fils résorbable type vicryl 20 seront apposes au bord libre du voile du palais en cas de saignement .bord libre du voile du palais en cas de saignement . * Section de la luette associée ou non a deux tranchées* Section de la luette associée ou non a deux tranchées paramédianes de part et d’autre de la luette . Les tranchées sontparamédianes de part et d’autre de la luette . Les tranchées sont en principe verticales mais peuvent pour éviter une tendance a laen principe verticales mais peuvent pour éviter une tendance a la cicatrisation du voile en arche gothique être orientéescicatrisation du voile en arche gothique être orientées obliquement vers le haut et le dehors . Certains limitent lesobliquement vers le haut et le dehors . Certains limitent les tranchées a 1,5 cm de longueur , d’autres les prolongent parfoistranchées a 1,5 cm de longueur , d’autres les prolongent parfois même jusqu’a la jonction palais du et mou . Tout saignementmême jusqu’a la jonction palais du et mou . Tout saignement devra etre coagule.devra etre coagule. Plusieurs séances pourront être nécessaires de 1 a 7 en fonctionPlusieurs séances pourront être nécessaires de 1 a 7 en fonction de la morphologie du voile et de l’ampleur des gestes de sectionde la morphologie du voile et de l’ampleur des gestes de section a chaque séance .a chaque séance .
  31. 31. Laser CO2 voile du palaisLaser CO2 voile du palais
  32. 32.  Résultats :Résultats : • Efficacité sur le ronflement simple :Efficacité sur le ronflement simple : A 3 mois , le laser vélaire permet de diminuer sonore duA 3 mois , le laser vélaire permet de diminuer sonore du ronflement , selon des études environ 80 % d’éliminationronflement , selon des études environ 80 % d’élimination totale ou quasi-totale . Ces résultats sont meilleurs pour untotale ou quasi-totale . Ces résultats sont meilleurs pour un index de masse corporelle inf a 25 et moins bon pour un iMCindex de masse corporelle inf a 25 et moins bon pour un iMC sup a 30 .sup a 30 . A 1 an , on note l’absence du ronflement avec une améliorationA 1 an , on note l’absence du ronflement avec une amélioration nette de 28 % .nette de 28 % . a plus long terme , on note la présence de ronflement résiduela plus long terme , on note la présence de ronflement résiduel dans 64 5 des cas , on observe qu’il existe une augmentationdans 64 5 des cas , on observe qu’il existe une augmentation de l’index de masse corporelle significativement plusde l’index de masse corporelle significativement plus importante dans le groupe de patients ayant récidive .importante dans le groupe de patients ayant récidive .
  33. 33. • Efficacité sur le SASEfficacité sur le SAS :: le ronflement dans le SAS est améliore dans 41 % a 75% . Lale ronflement dans le SAS est améliore dans 41 % a 75% . La somnolence diurne est améliorée ainsi que la qualité de vie .somnolence diurne est améliorée ainsi que la qualité de vie . En terme de résultats objectifs , l’index d’apnée hypopneeEn terme de résultats objectifs , l’index d’apnée hypopnee post op est nettement améliore dans certaines études avecpost op est nettement améliore dans certaines études avec des IAH passant de 29 a 19 ou de 25 a 15,3 . Il est a noterdes IAH passant de 29 a 19 ou de 25 a 15,3 . Il est a noter que de nombreuses études signalent une aggravation deque de nombreuses études signalent une aggravation de l’IAH qui peut atteindre jusqu’a 30 % des cas .l’IAH qui peut atteindre jusqu’a 30 % des cas . les études comparant objectivement le laser et l’UPPP sontles études comparant objectivement le laser et l’UPPP sont difficiles a interpréter étant donnée l’absence dedifficiles a interpréter étant donnée l’absence de randomisation , des populations de patients différent et larandomisation , des populations de patients différent et la faiblesse des effectifs . Les études a long terme font défaut etfaiblesse des effectifs . Les études a long terme font défaut et ne permettent pas de juger les résultats du laser sur le SAS .ne permettent pas de juger les résultats du laser sur le SAS .
  34. 34. La tolérance :La tolérance : - Le principal effet secondaire est la douleur , elle dure 5 a 2Le principal effet secondaire est la douleur , elle dure 5 a 2 jours .jours . - Un saignement post op est observe dans 1 a 8 % des cas .Un saignement post op est observe dans 1 a 8 % des cas . - Une infection post op essentiellement liée au développementUne infection post op essentiellement liée au développement d’une candidose dans 0,4 % a 5,3 % des cas .d’une candidose dans 0,4 % a 5,3 % des cas . - D’autres complications surviennent a distance : uneD’autres complications surviennent a distance : une dysphagie est présente en post op mais parfois persiste adysphagie est présente en post op mais parfois persiste a long terme , une sensation de globus pharyngé , lalong terme , une sensation de globus pharyngé , la régurgitation nasale définitive est rapportée dans 1 a 2 % desrégurgitation nasale définitive est rapportée dans 1 a 2 % des cas .cas . Contre indications :Contre indications : - Troubles de la coagulation et de l’hémostaseTroubles de la coagulation et de l’hémostase - HTA non contrôléeHTA non contrôlée - Réflexe nauséeux tres important et incapacité de faire unRéflexe nauséeux tres important et incapacité de faire un gargarismegargarisme - Limitation importante de l’ouverture buccale associée a uneLimitation importante de l’ouverture buccale associée a une profondeur importante de la cavité buccale .profondeur importante de la cavité buccale . - Professionnel de la voix .Professionnel de la voix . - Voile court et espace retrovelaire large , insuffisance vélaire ,Voile court et espace retrovelaire large , insuffisance vélaire , et fente vélaire .
  35. 35. Indications :Indications : * ronflement :* ronflement : - Ronflement simple de première intention avec un voile duRonflement simple de première intention avec un voile du palais long , luette longue et ou velum muqueux important ;palais long , luette longue et ou velum muqueux important ; - Ronflement simple résiduel après radiofréquence enRonflement simple résiduel après radiofréquence en présence d’une luette longue et ou d’ un velum muqueux etprésence d’une luette longue et ou d’ un velum muqueux et en absence d’autres sites possibles de vibration .en absence d’autres sites possibles de vibration . * SAS :* SAS : - Le laser vélaire n’est pas recommande par l’académie deLe laser vélaire n’est pas recommande par l’académie de sleep medicine dans le SAS en première intention ,sleep medicine dans le SAS en première intention , cependant de nombreux auteurs l’utilisent en cascependant de nombreux auteurs l’utilisent en cas d’obstruction vélaire prédominant avec un voile pléthorique ,d’obstruction vélaire prédominant avec un voile pléthorique , long avec velum muqueux et sans pilier post larges etlong avec velum muqueux et sans pilier post larges et hypertrophiques dans le cadre d’un SAS minime a modère .hypertrophiques dans le cadre d’un SAS minime a modère .
  36. 36. Le laser permet de diminuer significativementLe laser permet de diminuer significativement le volume sonore du ronflement et dansle volume sonore du ronflement et dans une moindre mesure le SAS minime aune moindre mesure le SAS minime a modère sous anesthésie locale . Samodère sous anesthésie locale . Sa tolérance est constamment marquée partolérance est constamment marquée par une douleur post op . Il est a réserver auune douleur post op . Il est a réserver au voile long . Les résultats a moyen et longvoile long . Les résultats a moyen et long terme semblent indiquer qu’il existe unterme semblent indiquer qu’il existe un certain degré de récidive .certain degré de récidive .
  37. 37. 2/Radiofréquence2/Radiofréquence La RF consiste en l’émission d’un courant électrique avec une longueurLa RF consiste en l’émission d’un courant électrique avec une longueur d’onde précise et différente en fonction des générateurs utilises et ded’onde précise et différente en fonction des générateurs utilises et de l’effet souhaites , basse , moyenne ou haute fréquence . Les lésionsl’effet souhaites , basse , moyenne ou haute fréquence . Les lésions crées ne sont pas les mêmes en fonction de la longueur d’ondecrées ne sont pas les mêmes en fonction de la longueur d’onde ;l’importance des lésions étant inversement proportionnelle a la longueur;l’importance des lésions étant inversement proportionnelle a la longueur d’onde .d’onde . Différents paramètres vont influences la taille de la lésion crée :Différents paramètres vont influences la taille de la lésion crée : - l’électrode ( longueur , diamètre , mono ou bipolaire )- l’électrode ( longueur , diamètre , mono ou bipolaire ) - les paramètre de RF ( température et sa vitesse d’élévation ,- les paramètre de RF ( température et sa vitesse d’élévation , puissance et temps d’exposition )puissance et temps d’exposition ) - les tissus concernes ( densité , teneur en liquide- les tissus concernes ( densité , teneur en liquide ))
  38. 38. Anesthésie locale pour laAnesthésie locale pour la radiofréquence vélaireradiofréquence vélaire   technique :technique : --En ambulatoire sous anesthésie locale , position assise ou demiEn ambulatoire sous anesthésie locale , position assise ou demi assise , pulvérisation d’un produit anesthésiant .assise , pulvérisation d’un produit anesthésiant . -infiltration de xylocaine adrenalinee 1 % au niveau de la zone de-infiltration de xylocaine adrenalinee 1 % au niveau de la zone de traitement , le volume d ‘injection varie entre 3 et 10 cc . Un voile fintraitement , le volume d ‘injection varie entre 3 et 10 cc . Un voile fin devra être injecte avec un volume non négligeable afin d’augmenterdevra être injecte avec un volume non négligeable afin d’augmenter artificiellement le voile du voile pour éloigner la surface de laartificiellement le voile du voile pour éloigner la surface de la muqueuse de l’électrode et éviter une nécrosemuqueuse de l’électrode et éviter une nécrose
  39. 39. -l’électrode conforme a la morphologie du voile sera introduite-l’électrode conforme a la morphologie du voile sera introduite dans l’épaisseur de ce dernier en essayant d’être endans l’épaisseur de ce dernier en essayant d’être en equidistqnce de la surface muqueuse du voile .equidistqnce de la surface muqueuse du voile . - Il existe une technique communément décrite . PlusieursIl existe une technique communément décrite . Plusieurs piqûres sont réalisées de 3 a 4 jusqu’a 6 , les points depiqûres sont réalisées de 3 a 4 jusqu’a 6 , les points de traitement devront couvrir un maximum de tissu au niveau dutraitement devront couvrir un maximum de tissu au niveau du corps du voile sana toutefois se superposer ni dépasser lacorps du voile sana toutefois se superposer ni dépasser la base de la luette en position médiane sous peine d’oedemebase de la luette en position médiane sous peine d’oedeme important etou de nécrose de la luette .important etou de nécrose de la luette . - Le nombre de séances dépendra des résultats obtenus lorsLe nombre de séances dépendra des résultats obtenus lors des séances précédentes mais également de la morphologiedes séances précédentes mais également de la morphologie du voile du palais . Chaque séance est espacée d’undu voile du palais . Chaque séance est espacée d’un intervalle libre qui varie de 4 a 8 semaines , ce délai peut êtreintervalle libre qui varie de 4 a 8 semaines , ce délai peut être rallonge en cas de non cicatrisation du voile du palais .rallonge en cas de non cicatrisation du voile du palais .
  40. 40. Resultats :Resultats : • sur le ronflement simple :sur le ronflement simple : -Les résultas publies sont évalues essentiellement a court terme , a l’issue-Les résultas publies sont évalues essentiellement a court terme , a l’issue de la dernière séance de RF , 6 a 8 semaines après la dernière séancede la dernière séance de RF , 6 a 8 semaines après la dernière séance . Un étude comparant l’application de Rf vélaire par rapport a. Un étude comparant l’application de Rf vélaire par rapport a l’introduction d’une électrode sans énergie (placebo) délivrée montrel’introduction d’une électrode sans énergie (placebo) délivrée montre une réduction significative du volume sonore du ronflement . Le taux deune réduction significative du volume sonore du ronflement . Le taux de satisfaction varie de 67 a 86,6 % .satisfaction varie de 67 a 86,6 % . - A moyen et long terme , le études sont peu nombreuse mais on noteA moyen et long terme , le études sont peu nombreuse mais on note une récidive du ronflement dans 41 5 des cas a 14 moisune récidive du ronflement dans 41 5 des cas a 14 mois • Sur le SAS :Sur le SAS : - Peu d’études ont été publiées sur l’efficacité de la RF sur le SAS , on- Peu d’études ont été publiées sur l’efficacité de la RF sur le SAS , on rapporte une inefficacité relative de 2 a 3 séances de RF sur le voile durapporte une inefficacité relative de 2 a 3 séances de RF sur le voile du palais de patients atteints de SAS modère a sévère puisque l’IAH apalais de patients atteints de SAS modère a sévère puisque l’IAH a baisse significativement de 31,2 a 25,3 %.baisse significativement de 31,2 a 25,3 %.
  41. 41. Traitement radiofréquence vélaire :Traitement radiofréquence vélaire : -1 ere séance haute (trait plein)-1 ere séance haute (trait plein) - 2 eme séance basse (trait pointillé)- 2 eme séance basse (trait pointillé)
  42. 42. Tolerance :Tolerance : - a peu pres la meme que celle du laser .- a peu pres la meme que celle du laser . - on note que le niveau de gene , de douleur et de prise- on note que le niveau de gene , de douleur et de prise medicamenteuse sont moindre pour la RF par rapport aumedicamenteuse sont moindre pour la RF par rapport au laser ou a la chirurgie velaire.laser ou a la chirurgie velaire. - Des stenoses pharyngees ont evoquees , elles sont le plusDes stenoses pharyngees ont evoquees , elles sont le plus svt liees au passage de l’electrode au travers de la muqueusesvt liees au passage de l’electrode au travers de la muqueuse de la face nasale du voile du palais et penetration de la paroide la face nasale du voile du palais et penetration de la paroi pharyngee post avec creationd’une bride cicatricielle entre lespharyngee post avec creationd’une bride cicatricielle entre les 2 structures .2 structures . Contre indications:Contre indications: - Presence d’une prothese implantable active ( ex:pace maker )Presence d’une prothese implantable active ( ex:pace maker ) contre indique l’utilisation d’une sonde monopolairecontre indique l’utilisation d’une sonde monopolaire - Troubles de la coagulation moderee a severe .Troubles de la coagulation moderee a severe .
  43. 43. indications :indications : • Ronflement simple :Ronflement simple : -- site de vibration vélaire .site de vibration vélaire . - voile plutôt fin mais également pléthorique .- voile plutôt fin mais également pléthorique . • SAS :SAS : - site obstructif vélaire : IAH inf a 30 .- site obstructif vélaire : IAH inf a 30 . La RF permet de de rigidifier les tissus traitesLa RF permet de de rigidifier les tissus traites avec une rétraction tissulaire . Différentsavec une rétraction tissulaire . Différents générateurs sont utilises et semblentgénérateurs sont utilises et semblent donner une efficacité équivalente en termedonner une efficacité équivalente en terme de diminution du volume sonore et avecde diminution du volume sonore et avec une meilleure tolérance que le laser ouune meilleure tolérance que le laser ou l’UPPP . L’indication principale est lel’UPPP . L’indication principale est le ronflement simple avec un voile du palaisronflement simple avec un voile du palais flaccide . Les résultats a moyen termeflaccide . Les résultats a moyen terme laissent a penser qu’il existe un certainlaissent a penser qu’il existe un certain
  44. 44. 3/Autres traitements3/Autres traitements :: Technique CPSO ( cautery assisted palatal stiffeningTechnique CPSO ( cautery assisted palatal stiffening operation )operation ) Cette technique consiste a enlever sous anesthésie locale , aCette technique consiste a enlever sous anesthésie locale , a l’aide de bistouri ou d’un laser CO2 ou YAG une bandel’aide de bistouri ou d’un laser CO2 ou YAG une bande muqueuse de plus svt longitudinale de 1,5 a 2 cm sur la lignemuqueuse de plus svt longitudinale de 1,5 a 2 cm sur la ligne médiane de la face buccale du voile du palais associe ou nonmédiane de la face buccale du voile du palais associe ou non a une uvulectomie .a une uvulectomie . Cette intervention donne une amélioration du niveau sonore duCette intervention donne une amélioration du niveau sonore du ronflement comparable statistiquement au laser vélaire et auronflement comparable statistiquement au laser vélaire et au prix d’une douleur moindre selon une étude comparativeprix d’une douleur moindre selon une étude comparative randomisée .randomisée .
  45. 45. Injection de produits sclerosantsInjection de produits sclerosants ::Le sotradecol ( tetradecyl sulfate a 1 ou 3 % ) qui injecte dans laLe sotradecol ( tetradecyl sulfate a 1 ou 3 % ) qui injecte dans la musculature du voile produirait un effet sclérosant et rendrait lemusculature du voile produirait un effet sclérosant et rendrait le voile moins flaccide.voile moins flaccide. après une anesthésie locale , le produit est injecte sur la ligneaprès une anesthésie locale , le produit est injecte sur la ligne médiane et lors d’une 2 eme séance une injection latérale demédiane et lors d’une 2 eme séance une injection latérale de chaque cote est effectuée . A un an le ronflement avait disparaîtchaque cote est effectuée . A un an le ronflement avait disparaît dans 92 % des cas .dans 92 % des cas . Aucune étude n’ a été publie sur l’efficacité cette technique sur leAucune étude n’ a été publie sur l’efficacité cette technique sur le SAS .SAS . Implantation de brins de polyethylene en batonnet:Implantation de brins de polyethylene en batonnet: des brins tresses de polyethylene terephtalate sont insères a l’aidedes brins tresses de polyethylene terephtalate sont insères a l’aide d’une instrumentation spécialisée a usage unique dans le voile , 1d’une instrumentation spécialisée a usage unique dans le voile , 1 au milieu et 1 de chaque cote en paramédian induisant uneau milieu et 1 de chaque cote en paramédian induisant une réaction fibreuse avec formation d’une capsule après 4 semaineréaction fibreuse avec formation d’une capsule après 4 semaine
  46. 46. IV/Traitement chirurgical du SASIV/Traitement chirurgical du SAS :chirurgies linguale et des bases:chirurgies linguale et des bases osseuses :osseuses : Il s’agit du seul traitement curateur de la maladie , visant aIl s’agit du seul traitement curateur de la maladie , visant a corriger les anomalies anatomiques repérées au niveau descorriger les anomalies anatomiques repérées au niveau des VADS afin d’augmenter la perméabilité diurne de la filièreVADS afin d’augmenter la perméabilité diurne de la filière respiratoirerespiratoire
  47. 47. 1)1) techniques chirurgicales correctrices dutechniques chirurgicales correctrices du collapsus retro basilingiale dans le SAS :collapsus retro basilingiale dans le SAS : Elles reposent sur 3 grands principes :Elles reposent sur 3 grands principes : - soit court-circuiter le segment oropharynge collapsable en- soit court-circuiter le segment oropharynge collapsable en realisant une trachéotomie .realisant une trachéotomie . - soit diminuer le volume des tissus mous de l’oropharynx par- soit diminuer le volume des tissus mous de l’oropharynx par exerese de maniere a augmenter le calibre de la filièreexerese de maniere a augmenter le calibre de la filière ventilatoire .ventilatoire . - soit agrandir la voie aérienne oropharyngee sans exerese des- soit agrandir la voie aérienne oropharyngee sans exerese des parties molles par anteriorisation de la masse linguale etouparties molles par anteriorisation de la masse linguale etou des ses insertions linguales ou par agrandissement global dedes ses insertions linguales ou par agrandissement global de la boite osseuse dans laquelle se situent les parties mollesla boite osseuse dans laquelle se situent les parties molles oropharyngees .oropharyngees .
  48. 48. a/La trachéotomie :a/La trachéotomie : Très rarement utilisée , elle permet de traiter tout les collapsusTrès rarement utilisée , elle permet de traiter tout les collapsus retrobasilinguaux du SAS quel qu’en soit l’étiologie ., sonretrobasilinguaux du SAS quel qu’en soit l’étiologie ., son efficacite est voisine de 100 % , cependant la trachéotomieefficacite est voisine de 100 % , cependant la trachéotomie expose a des complications liees a son caractère définitifexpose a des complications liees a son caractère définitif avec des intolerances tracheales au bec de canule , desavec des intolerances tracheales au bec de canule , des granulomes pouvant conduire a une sténose laryngogranulomes pouvant conduire a une sténose laryngo trachéale ou une phonation de mauvaise qualité .trachéale ou une phonation de mauvaise qualité . b/Les glossectomies :b/Les glossectomies : Ça consiste a diminuer le volume de la base de langue en yÇa consiste a diminuer le volume de la base de langue en y associant dans certains cas , une correctyion deassociant dans certains cas , une correctyion de l’affaissement de l’os hyoïde fréquemment associe a lal’affaissement de l’os hyoïde fréquemment associe a la verticalisation de la base de langue observée chez lesverticalisation de la base de langue observée chez les patients porteurs de SAS .patients porteurs de SAS . L’abord peut entre pratique soit par voie endobuccale ouL’abord peut entre pratique soit par voie endobuccale ou transcervicale .transcervicale .
  49. 49. ** les glossectomies par voie endobuccale :les glossectomies par voie endobuccale : - glossectomie laser- glossectomie laser :: TechniqueTechnique :: on expose la base de la langue a partir du sommet du V lingual .on expose la base de la langue a partir du sommet du V lingual . Avec un laser CO2 ou véhicule dur fibre type KTP , argon ouAvec un laser CO2 ou véhicule dur fibre type KTP , argon ou diode , on réalise une résection du tiers moyen de la base dediode , on réalise une résection du tiers moyen de la base de langue partant du V lingual et s’étendant jusqu’qu vallecules .langue partant du V lingual et s’étendant jusqu’qu vallecules . La limite latérale est svt difficile a déterminer . La résection deLa limite latérale est svt difficile a déterminer . La résection de l’épiglotte sus hyoïdienne peut être associée .l’épiglotte sus hyoïdienne peut être associée . Une résection latérale basi linguale de part et d’autre , suivieUne résection latérale basi linguale de part et d’autre , suivie d’une suture permettant de diminuer le volume et la longueurd’une suture permettant de diminuer le volume et la longueur de la langue peut être associée . Une résection desde la langue peut être associée . Une résection des amygdales linguales est réalisée.amygdales linguales est réalisée.
  50. 50. Effets secondaires et complicationsEffets secondaires et complications :: outre un syndrome algique , des troubles de la déglutition postoutre un syndrome algique , des troubles de la déglutition post op important , cette technique expose a des lésion desop important , cette technique expose a des lésion des pédicules vasculo nerveux hypoglosse , si la résection s’étendpédicules vasculo nerveux hypoglosse , si la résection s’étend trop latéralementtrop latéralement .. RésultatsRésultats :: un taux de succès variable de 41 % a 78% lorsqu’elle estun taux de succès variable de 41 % a 78% lorsqu’elle est associée avec une plastie latéraleassociée avec une plastie latérale
  51. 51. -- glossectomies radiofrequencielles :glossectomies radiofrequencielles : TechniqueTechnique :: récemment décrite , elle se pratique sous anesthesie localerécemment décrite , elle se pratique sous anesthesie locale après infiltration d’un volume de xylocaine adrenalineeaprès infiltration d’un volume de xylocaine adrenalinee compris entre 5 et 10 cc dans la base de langue .compris entre 5 et 10 cc dans la base de langue . Elles sont le plus svt realisees par une approche endobuccale enElles sont le plus svt realisees par une approche endobuccale en multipliant les punctures au niveau de la base de langue . Lesmultipliant les punctures au niveau de la base de langue . Les seances sont repetees au nombre de 3 a 5 espacees de 6 a 8seances sont repetees au nombre de 3 a 5 espacees de 6 a 8 semaines d’ecart .l’energie delivree est bcp plus importantsemaines d’ecart .l’energie delivree est bcp plus important que celle delivree au niveau du voile du palais .il faut etreque celle delivree au niveau du voile du palais .il faut etre prudent lors des punctures laterales afin de ne pas léser lesprudent lors des punctures laterales afin de ne pas léser les pédicules vasculo nerveux linguaux .pédicules vasculo nerveux linguaux . Effets secondaires et complicationsEffets secondaires et complications :: risque d’abcès de langue s’élevant a 10 % .risque d’abcès de langue s’élevant a 10 % . RésultatsRésultats : taux de succès variant de 46% a 63 %: taux de succès variant de 46% a 63 %
  52. 52. **Les glossectomies chirurgicales par voieLes glossectomies chirurgicales par voie cervicale :cervicale : • L’utilisation de cette chirurgie repose sur 2 constatations :L’utilisation de cette chirurgie repose sur 2 constatations : - la très fréquente deformation de l’app hyolingual avec ptose et- la très fréquente deformation de l’app hyolingual avec ptose et affaissement de l’os hyoide chez les patients porteurs de SAS.affaissement de l’os hyoide chez les patients porteurs de SAS. - l’impossibilite pour les autres techniques chirurgicales- l’impossibilite pour les autres techniques chirurgicales endobuccales de pouvoir diminuer efficacement le volume desendobuccales de pouvoir diminuer efficacement le volume des tiers lateraux de base de langue .tiers lateraux de base de langue .
  53. 53. TechniqueTechnique :: l’abord est réalise par une cervicotomie sus hyoïdiennel’abord est réalise par une cervicotomie sus hyoïdienne s’inscrivant dans l’arc mandibulaire .s’inscrivant dans l’arc mandibulaire . Les muscles sous hyoïdiens sont desinseres de l’os hyoide . UnLes muscles sous hyoïdiens sont desinseres de l’os hyoide . Un abord de la base de langue est réalise avec repérage deabord de la base de langue est réalise avec repérage de l’artère linguale et du nerf grd hypoglosse de chaque cote .lal’artère linguale et du nerf grd hypoglosse de chaque cote .la branche basi linguale de ce nerf est sectionne . On obtientbranche basi linguale de ce nerf est sectionne . On obtient ainsi une deroutation tres large du pédicule vasculo nerveuxainsi une deroutation tres large du pédicule vasculo nerveux de chaque cote permettant de visualiser la totalité de la basede chaque cote permettant de visualiser la totalité de la base de langue . L’ouverture pharyngée se fait au niveau desde langue . L’ouverture pharyngée se fait au niveau des vallecules . On pratique ensuite une résection basilinguale envallecules . On pratique ensuite une résection basilinguale en passant dans chaque sillon amygdalo glosse jusque qu Vpassant dans chaque sillon amygdalo glosse jusque qu V lingual.lingual. L’intervention est réalisée sous couverture de trachéotomie .L’intervention est réalisée sous couverture de trachéotomie . Résultats et complicationsRésultats et complications : risque d’abcès cervicaux avec: risque d’abcès cervicaux avec un taux de succès qui atteint les 80 % .un taux de succès qui atteint les 80 % .
  54. 54. Voie d’abord d’une basiglosséctomie par cervicotomieVoie d’abord d’une basiglosséctomie par cervicotomie
  55. 55. 2)Les techniques chirurgicales visant a2)Les techniques chirurgicales visant a agrandir la voie aérienne oropharyngeeagrandir la voie aérienne oropharyngee sans exérèse des parties molles :sans exérèse des parties molles : Ça consiste :Ça consiste : -Soit a anterioriser les insertions de la langue sans modifier-Soit a anterioriser les insertions de la langue sans modifier l’articuler dentaire ;l’articuler dentaire ; - Soit a agrandir la boite osseuse dans laquelle se situe le- Soit a agrandir la boite osseuse dans laquelle se situe le structures molles oropharyngees en modifiant l’articule .structures molles oropharyngees en modifiant l’articule .
  56. 56. a/ la chirurgie d’anteriorisation linguale sansa/ la chirurgie d’anteriorisation linguale sans modification de l’articule dentairemodification de l’articule dentaire :: Fait appel a 3 types de techniques :Fait appel a 3 types de techniques : - les suspensions hyoïdiennes;- les suspensions hyoïdiennes; - les suspensions linguales ;- les suspensions linguales ; - les transpositions géniennes .- les transpositions géniennes . Ces techniques peuvent être combinées .Ces techniques peuvent être combinées .
  57. 57. a-1/a-1/La suspension hyoïdienneLa suspension hyoïdienne :: Son principe repose sur la constatation d’une position basse deSon principe repose sur la constatation d’une position basse de l’os hyoïde par rapport au plan de base mandibulaire chez lesl’os hyoïde par rapport au plan de base mandibulaire chez les patients porteurs de SAS.patients porteurs de SAS. TechniqueTechnique :: -incision de cervicotomie sus hyoïdienne , on réalise en bas un-incision de cervicotomie sus hyoïdienne , on réalise en bas un abord de l’os hyoide et en haut un abord du rebordabord de l’os hyoide et en haut un abord du rebord mandibulaire inf . On réalise alors 2 trous de foret au niveaumandibulaire inf . On réalise alors 2 trous de foret au niveau du bord inf mandibulaire par laquel on passe un matériel dedu bord inf mandibulaire par laquel on passe un matériel de suspension (fil non résorbable ou fascia lata ) qui vientsuspension (fil non résorbable ou fascia lata ) qui vient cravater le corps de l’os hyoide .cravater le corps de l’os hyoide . -2 suspensions sont nécessaires , suspendant le corps de l’os-2 suspensions sont nécessaires , suspendant le corps de l’os hyoide a la jonction avec les petites cornes.hyoide a la jonction avec les petites cornes. -Une transposition génienne est svt associée ou une suspension-Une transposition génienne est svt associée ou une suspension du cartilage thyroïde a l’os hyoide .du cartilage thyroïde a l’os hyoide .
  58. 58. suspension thyro hyoïdienne suspension hyoïdienne associéesuspension thyro hyoïdienne suspension hyoïdienne associée aa une transpositionune transposition géniennegénienne Suites op :Suites op : simples , une gène transitoire liée a la suspension peut êtresimples , une gène transitoire liée a la suspension peut être observée .observée . RésultatsRésultats : taux de succès de 53 % pour les SAS moderes: taux de succès de 53 % pour les SAS moderes
  59. 59. a-2/a-2/ la transposition génienne :la transposition génienne : Son principe est de transposer en avant les tubercules géniensSon principe est de transposer en avant les tubercules géniens de la mandibule sur lesquels s’insère le muscle genioglosse .de la mandibule sur lesquels s’insère le muscle genioglosse . Svt associée a la suspension hyoïdienne .Svt associée a la suspension hyoïdienne . TechniqueTechnique :: l’intervention nécessite un abord vestibulaire labial ant , unl’intervention nécessite un abord vestibulaire labial ant , un repérage de l ‘émergence des 2 nerfs mentonniers de part etrepérage de l ‘émergence des 2 nerfs mentonniers de part et d’autre , puis du rebord mandibulaire inf .d’autre , puis du rebord mandibulaire inf . Une ostéotomie est réalisée a la scie , en regard des tuberculesUne ostéotomie est réalisée a la scie , en regard des tubercules geniens et sous les apex dentaires incisivo canins.geniens et sous les apex dentaires incisivo canins. Une mobilisation du fragment osseux comportant les tuberculesUne mobilisation du fragment osseux comportant les tubercules géniens est effectuée avec une anteriorisation puis unegéniens est effectuée avec une anteriorisation puis une rotation . La corticale osseuse ant du fragment osseuxrotation . La corticale osseuse ant du fragment osseux transposée est réséquée puis on pratique une fixation aprèstransposée est réséquée puis on pratique une fixation après
  60. 60. Transposition génienne transposition des musclesTransposition génienne transposition des muscles génio hyoidiensgénio hyoidiens ComplicationsComplications :: risque d’qtteinte des nerfs mentonniers avec une hypoesthesierisque d’qtteinte des nerfs mentonniers avec une hypoesthesie ou anesthésie labiale inf , risque de nécrose dentaires incisivoou anesthésie labiale inf , risque de nécrose dentaires incisivo canines , s’ajoutant les risques de surinfections .canines , s’ajoutant les risques de surinfections . RésultatsRésultats :: associée a une suspension hyoïdienne le taux de succès est deassociée a une suspension hyoïdienne le taux de succès est de 53 a 83% .53 a 83% .
  61. 61. a-3/a-3/ la suspension linguale :la suspension linguale : Chirurgie dérivée du principe de la chirurgie pédiatrique réaliséesChirurgie dérivée du principe de la chirurgie pédiatrique réalisées pour la correction des glossoptoses .pour la correction des glossoptoses . TechniqueTechnique :: Une suspension linguale permettant une anteriorisation et uneUne suspension linguale permettant une anteriorisation et une ascension de la base de langue en utilisant des bandelette deascension de la base de langue en utilisant des bandelette de fascia lata , plus récemment un dispositif industriel a etefascia lata , plus récemment un dispositif industriel a ete propose permettant de réaliser le passage d’un fil par unpropose permettant de réaliser le passage d’un fil par un abord situe dans le plancher labial ant venant cravater enabord situe dans le plancher labial ant venant cravater en arrière la base de langue ; ce fil est ensuite passe dans unearrière la base de langue ; ce fil est ensuite passe dans une vis fixée au bord mandibulaire au dessus des apophysesvis fixée au bord mandibulaire au dessus des apophyses génies .génies .
  62. 62. Suspension linguale par des bandelette de fascia lataSuspension linguale par des bandelette de fascia lata ComplicationComplication :: risque d’hématome ou d’atteinte dentaire en cas de fixationrisque d’hématome ou d’atteinte dentaire en cas de fixation mandibulaire trop proche des apex des incisives .il existe unmandibulaire trop proche des apex des incisives .il existe un risque de déplacement du fil de suspension linguale.risque de déplacement du fil de suspension linguale. RésultatsRésultats :: taux de succès modeste de 30 a 40 %.taux de succès modeste de 30 a 40 %.
  63. 63. b/L’osteotomie d’avancee bi maxillaire :b/L’osteotomie d’avancee bi maxillaire : Cette chirurgie modifie l’articule dentaire en realisant uneCette chirurgie modifie l’articule dentaire en realisant une transposition ant de l’ensemble des arcades dentaires sup ettransposition ant de l’ensemble des arcades dentaires sup et inf , réalisée sous anesthésie générale et ne nécessite pasinf , réalisée sous anesthésie générale et ne nécessite pas
  64. 64. TechniqueTechnique :: - l’intervention le plus svt réalisée est une ostéotomie d’avancée- l’intervention le plus svt réalisée est une ostéotomie d’avancée type LEFORT I détachant le plateau maxillaire sup combinetype LEFORT I détachant le plateau maxillaire sup combine avec une ostéotomie d’avancée mandibulaire sagittale .avec une ostéotomie d’avancée mandibulaire sagittale . - On commence par réaliser une ostéotomie sagittale- On commence par réaliser une ostéotomie sagittale mandibulaire par abord vestibulaire en dégageant en dehorsmandibulaire par abord vestibulaire en dégageant en dehors la branche horizontale jusqu’a l’émergence du nerfla branche horizontale jusqu’a l’émergence du nerf mentonnier en avant puis en dedans , on libère la branchementonnier en avant puis en dedans , on libère la branche montante au niveau de la région supra spygienne .montante au niveau de la région supra spygienne . - 2 valves osseuses sont réalisées suffisamment longues pour- 2 valves osseuses sont réalisées suffisamment longues pour permettre des avancées de plus de 10 mm . La corticotomiepermettre des avancées de plus de 10 mm . La corticotomie ant est généralement réalisée en regard de la premièreant est généralement réalisée en regard de la première molaire .molaire .
  65. 65. -- L’avancée mandibulaire est mesurée après blocageL’avancée mandibulaire est mesurée après blocage intermaxillaire sur un bourrelet dentaire intermédiaire .intermaxillaire sur un bourrelet dentaire intermédiaire . - La contention de l’avancée mandibulaire se fait soit a l’aide de- La contention de l’avancée mandibulaire se fait soit a l’aide de 2 plaques vissées , soit avec 2 a 3 vis bicorticales au niveau2 plaques vissées , soit avec 2 a 3 vis bicorticales au niveau des régions angulaires .des régions angulaires .
  66. 66. -- On réalise ensuite une ostéotomie d’avancée du maxillaire par uneOn réalise ensuite une ostéotomie d’avancée du maxillaire par une incision bi vestibulaire . Les 2 nerfs sous orbitaires sontincision bi vestibulaire . Les 2 nerfs sous orbitaires sont soigneusement préserves . Après avoir libérer la muqueuse dusoigneusement préserves . Après avoir libérer la muqueuse du plancher de la FN , on réalise une ostéotomie a la scie oscillanteplancher de la FN , on réalise une ostéotomie a la scie oscillante permettant de mobiliser le plateau palatin apres disjonctionpermettant de mobiliser le plateau palatin apres disjonction pterygomaxillaire .pterygomaxillaire . - La contention est effectuée par des plaques vissées en n’omettant- La contention est effectuée par des plaques vissées en n’omettant pas de mettre en place une fixation post afin d’éviter une béancepas de mettre en place une fixation post afin d’éviter une béance secondaire .secondaire .
  67. 67. contrôle radiologique post opcontrôle radiologique post op - Un blocage bi maxillaire est réalise sur élastique quelques jours plus- Un blocage bi maxillaire est réalise sur élastique quelques jours plus tard puis par du fils d’acier et maintenu environ 3 semaines .destard puis par du fils d’acier et maintenu environ 3 semaines .des réglages occlusaux secondaires peuvent être réalises .réglages occlusaux secondaires peuvent être réalises . l’ostéotomie d’avancée bimaxillaire est un traitement trèsl’ostéotomie d’avancée bimaxillaire est un traitement très efficace pour le SAS quelque soit son degré de sévérité .efficace pour le SAS quelque soit son degré de sévérité .
  68. 68. Effets secondaires et complications :Effets secondaires et complications : - risques infectieux et hémorragiques;- risques infectieux et hémorragiques; - risque d’hypoesthesie ou d’anesthésie labio mentonniere liee a la- risque d’hypoesthesie ou d’anesthésie labio mentonniere liee a la déroutation des nerfs dentaire inf;déroutation des nerfs dentaire inf; - dysfonctionnement de l’ATM ou troubles occluso dentaux- dysfonctionnement de l’ATM ou troubles occluso dentaux sequellaires ;sequellaires ; - modification constante de l’esthétique faciale .- modification constante de l’esthétique faciale . Résultats :Résultats : L’efficacité est majeure dans le SAS avec un taux de succès variantL’efficacité est majeure dans le SAS avec un taux de succès variant de 65 a 100 %de 65 a 100 %
  69. 69. c/c/ Distraction osseuse maxillo mandibulaire :Distraction osseuse maxillo mandibulaire : Le principe réside dans l’application a la chirurgie des SAS desLe principe réside dans l’application a la chirurgie des SAS des distractions mandibulaires etou maxillaires réserves initialementdistractions mandibulaires etou maxillaires réserves initialement aux syndrome malformatif .aux syndrome malformatif . Technique :Technique : - Pratiquée sous AG , une corticotomie mandibulaire au niveau des- Pratiquée sous AG , une corticotomie mandibulaire au niveau des branches horizontales de la mandibule est pratiquée . Unbranches horizontales de la mandibule est pratiquée . Un distracteur intra oral bi directionnel est mis en place de chaquedistracteur intra oral bi directionnel est mis en place de chaque cote .cote . - Après 2 a 3 jours , on commence une avancée mandibulaire- Après 2 a 3 jours , on commence une avancée mandibulaire d’1mm par jour jusqu’a cessation des événements respiratoiresd’1mm par jour jusqu’a cessation des événements respiratoires mesures par oxymétrie .mesures par oxymétrie .
  70. 70. -- Une fois la mesure de l’avancée fixée , la consolidation mandibulaireUne fois la mesure de l’avancée fixée , la consolidation mandibulaire est obtenue en 6 semaines .est obtenue en 6 semaines . - Il faut ensuite corriger l’inversion de l’articule dentaire induite par la- Il faut ensuite corriger l’inversion de l’articule dentaire induite par la distraction en réalisent une ostéotomie de LEFORT I.distraction en réalisent une ostéotomie de LEFORT I. - L’inconvénient de cette chirurgie réside dans les risques de béances- L’inconvénient de cette chirurgie réside dans les risques de béances ant au cours de l’avancée même avec utilisation de distracteurs biant au cours de l’avancée même avec utilisation de distracteurs bi directionnels qui devra être corrigée ultérieurement .directionnels qui devra être corrigée ultérieurement . - un autre inconvénient réside dans la nécessite d’un traitement long- un autre inconvénient réside dans la nécessite d’un traitement long sup a 3 mois et le recours a 2 AG en tenant compte de l’ostéotomiesup a 3 mois et le recours a 2 AG en tenant compte de l’ostéotomie secondaire de LEFORT I correctrice de l’articule .secondaire de LEFORT I correctrice de l’articule .
  71. 71. CONCLUSIONCONCLUSION Quelque soit la technique chirurgicale proposée, sonQuelque soit la technique chirurgicale proposée, son indication doit tenir compte des doléances duindication doit tenir compte des doléances du patient, troubles respiratoires du sommeil et despatient, troubles respiratoires du sommeil et des anomalies anatomiques bien entendu le choixanomalies anatomiques bien entendu le choix thérapeutique sera guidé par l’évaluation duthérapeutique sera guidé par l’évaluation du rapport bénéfice/risquerapport bénéfice/risque

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