DEFINITION
La surdité = hypoacousie = altération de la fonction
auditive
Surdité de transmission = défaut de transmissio...
RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
OREILLE EXTERNE = première poche branchiale
ectoblastique
CAISSE DU TYMPAN, TROMPE AUDITIVE,
ANNEXE...
RAPPEL ANATOMIQUE
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
OREILLE EXTERNE : capte et amplifie le son
OREILLE MOYENNE :
* Transmission et amplification du son...
DIAGNOSTIC POSITIF
SIGNES QUI ORIENTENT VERS UNE SURDITE DE
TRANSMISSION :
Parle bas = phénomène de suraudition interne
...
ANAMNESE
Antécédents personnels et familiaux : surdité familiale,
antécédents otitiques ou d’intervention otologiques,
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EXAMEN PHYSIQUE
INSPECTION
Pavillon et méat auditif externe a la recherche de
malformations
OTOSCOPIE
CAE (sténose), tym...
ACOUMETRIE
1 VOCALE :
Permet d’évaluer l’audition globale
Consiste a prononcer a distance des mots de tonalité
variable de...
2 INSTRUMENTALE :
WEBER
On plaque fermement un diapason vibrant sur un des
points suivants : vertex – front- racine du ne...
RINNE :
Comparaison entre la conduction Osseuse (CO) et la
Conduction Aérienne (CA)
Normal = Conduction Aérienne > Condu...
BING-AUBRY :
Comparaison entre la conduction osseuse conduit
ouvert (conduction osseuse relative = COR) et la
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SCHWABACH :
Permet d’étudier la durée de perception de l’onde sonore
Mise en place d’un diapason vibrant par son pied au...
LEWIS FREDERICHI
Placer le pied du diapason sur la mastoïde 
Placer le pied du diapason sur la face postérieure de la 
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BONNIER :
On met le diapason vibrant par son pied sur saillie 
osseuse (styloïde cubitale ou rotule)
Sujet Normal = vibr...
EPREUVE DE GELLE : Epreuve des pressions 
centripète :
 La perception d’un diapason placé sur la mastoïde, 
diminue quand...
RESUME 
 Rinne négatif    CO>CA (Conduction Osseuse > Conduction 
Aérienne)
 Weber latéralisé du côté sourd ou le plus a...
AUDIOMETRIE :
1 Audiométrie tonale liminaire :
Consiste a explorer les seuils d’audition de sons purs à toutes les 
fréque...
Perte en dB                      Appellation 
20-40                                     LEGERE 
40-70                     ...
2 audiométrie vocale
Permet d’apprécier la gène sociale 
Etudie l’intelligibilité des mots émis a des intensités 
différ...
IMPEDANCEMETRIE :
L’étude de l’Impédancemétrie comporte deux analyses :
 La Tympanométrie = qui étudie les variations d’é...
Réflexe stapedien :
>>     Normale = il est présent (phénomène de protection de 
oreille interne si l’intensité sonore es...
RADIOLOGIE :
Essentiellement utilisée dans :
Pathologie traumatique 
Pathologie malformative
Pathologie tumorale 
Bila...
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Les surdités de perception pures
Les surdités mixtes :
la Conduction Aérienne (CA) chute sur les...
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Pathologie de l’oreille externe
1 OBSTRUCTION MECANIQUE :
Bouchon de cérumen et bouchon épidermique : cause
fréquente mais doit rester un diagnostic d’él...
2 ETIOLOGIE INFECTIEUSE :
Otite externe diffuse
Otite externe maligne
Furoncle
3 ETIOLOGIE TUMORALE
Bénigne :
Exostose du conduit : surtout homme pratiquent le
sport nautique le traitement est chirurg...
Pathologie de l’oreille moyenne
OTITE SERO MUQUEUSE
Otite chronique a tympan fermé qui se caractérise par la présence
d’un épanchement dans l’oreille moy...
OTITE MUQUEUSE A TYMPAN OUVERT
Etat inflammatoire chronique de la muqueuse de l’oreille
moyenne associé a une perforation...
OTITES SEQUELLAIRES
1 séquelle d’OMC simple :
Etat non évolutif qui se manifeste par une surdité
variable en fonction des...
2 tympanosclerose :
Processus de remaniement hyalin intéressant le tissu
conjonctif du tympan et de la caisse
Séquelles ...
3 otite fibro adhésive :
Otite chronique évolutive compliquant certaines
OSM
Otoscopie : tympan infiltré, rétracté moula...
4 otite atelectasique :
Considérée comme un état precholesteatomateux
Fragilisation tympanique et disparition de l’armat...
OTITE CHRONIQUE CHOLESTEATOMATEUSE
 Présence d’épiderme doté de propriétés de desquamation
d’érosion et de kératinisation...
TRAUMATISMES DE L’OREILLE MOYENNE
1 fractures du rocher :
Traumatisme typiquement temporo pariétal
 Otorragies , otoliqu...
2 traumatisme de l’oreille moyenne par corps étranger pénétrant
 Perforation tympanique + ou – atteinte ossiculaire
 Gué...
TUMEURS DE L’OREILLE MOYENNE :
1 tumeurs bénignes :
Tumeurs du glomus jugulaire :
 Chemodectomes nés au dépens du tissu p...
TUBERCULOSE AURICULAIRE
Rare, elle est due à un chancre rhinopharyngé, contaminant
l’oreille moyenne par la trompe d’Eusta...
OTOSPONGIOSE
Osteodystrophie de la capsule otique responsable d’une ankylose
stapedo vestibulaire
Maladie génétique, rôl...
AUTRES CAUSES DANKYLOSE STAPEDO
VESTIBULAIRE
Provoquent des surdités de transmission a tympan
normal
Maladie de LOBSTEIN
...
DISJONCTION OSSICULAIRE
Elle doit être systématiquement suspectée, lorsque
persiste une surdité de transmission à distanc...
CONCLUSION
le diagnostic d’une surdité de transmission reste
relativement facile (clinique, acoumétrie, audiométrie), le
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Surdité de transmission

  1. 1. DEFINITION La surdité = hypoacousie = altération de la fonction auditive Surdité de transmission = défaut de transmission de l’onde sonore entre la source sonore et la cochlée Oreille moyenne Oreille externe
  2. 2. RAPPEL EMBRYOLOGIQUE OREILLE EXTERNE = première poche branchiale ectoblastique CAISSE DU TYMPAN, TROMPE AUDITIVE, ANNEXES MASTOIDIENNES : première poche branchiale endoblastique MARTEAU, ENCLUME : Extrémité craniale du premier arc branchial
  3. 3. RAPPEL ANATOMIQUE
  4. 4. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE OREILLE EXTERNE : capte et amplifie le son OREILLE MOYENNE : * Transmission et amplification du son jusqu’à la fenêtre ovale grâce au système tympano ossiculaire * Protection cochléaire grâce au reflexe stapedien
  5. 5. DIAGNOSTIC POSITIF SIGNES QUI ORIENTENT VERS UNE SURDITE DE TRANSMISSION : Parle bas = phénomène de suraudition interne Entend les oreilles bouchées Entend dans le bruit = para acousie de WILLIS Entend le téléphone (fréquence : 1000 a 1200hz pour intensité de 60 db) Entend la voix chuchotée , tic tac d’une montre, voix féminine = la transmission affecte les fréquences graves
  6. 6. ANAMNESE Antécédents personnels et familiaux : surdité familiale, antécédents otitiques ou d’intervention otologiques, traitements antérieurs (mcts ototoxiques), notion d’exposition (professions exposées), mode de vie, notion de traumatisme. Date et mode de début Facteurs déclenchant Uni ou bilatéralité Signes accompagnateurs : acouphènes, vertiges, otalgie, otorrhée, PF Evolution Effet d’éventuelle thérapeutiques Gene sociale
  7. 7. EXAMEN PHYSIQUE INSPECTION Pavillon et méat auditif externe a la recherche de malformations OTOSCOPIE CAE (sténose), tympan (normal, rétraction, inflammation, perforation, hemotympan) + manœuvre de VALSALVA + éventuellement examen sous microscope et otoendoscopie PALPATION RECHERCHE DUN SYNDROME VESTIBULAIRE RECHERCHER UNE PARALYSIE FACIALE EXAMEN ORL EXAMEN GENERAL
  8. 8. ACOUMETRIE 1 VOCALE : Permet d’évaluer l’audition globale Consiste a prononcer a distance des mots de tonalité variable de voix haute et de voix chuchotée Voix haute Voix chuchotée Normale 20m 6m Déficience légère < 20m < 6m Déficience moyenne 6 a 8m 1m Déficience sévère 1m 10cm Déficience profonde
  9. 9. 2 INSTRUMENTALE : WEBER On plaque fermement un diapason vibrant sur un des points suivants : vertex – front- racine du nez, menton, et on demande de quel côté le sujet perçoit le son. A l’état normal le son est perçu de façon diffuse à l’intérieur de la boîte crânienne : le Weber est Indifférent. En cas de surdité de transmission :  unilatéral = le son est perçu du côté malade  bilatéral = le son est perçu du côté le plus sourd
  10. 10. RINNE : Comparaison entre la conduction Osseuse (CO) et la Conduction Aérienne (CA) Normal = Conduction Aérienne > Conduction Osseuse Surdité de transmission = Conduction Osseuse > Conduction Aérienne (Rinne est négatif)
  11. 11. BING-AUBRY : Comparaison entre la conduction osseuse conduit ouvert (conduction osseuse relative = COR) et la conduction osseuse conduit fermé ( conduction osseuse absolue = COA) COA > COR = audition Normale ou Surdité de perception COA = COR = Surdité de transmission
  12. 12. SCHWABACH : Permet d’étudier la durée de perception de l’onde sonore Mise en place d’un diapason vibrant par son pied au  niveau la Mastoïde et de quantifier la durée de perception  Normal :       durée = 20 secondes  Surdité de Transmission  durée > 20 secondes    (Phénomène de Résonance allongé)  Surdité de Perception       durée < 20 secondes     (Raccourci)
  13. 13. LEWIS FREDERICHI Placer le pied du diapason sur la mastoïde  Placer le pied du diapason sur la face postérieure de la  conque ou Tragus  On demande au patient de comparer  Normal =  Conduction Conchale > Conduction Osseuse  Surdité de transmission = Conduction Conchale <  Conduction osseuse  Surdité de perception = conduction Conchale >  Conduction osseuse 
  14. 14. BONNIER : On met le diapason vibrant par son pied sur saillie  osseuse (styloïde cubitale ou rotule) Sujet Normal = vibration perçue localement  Surdité de transmission = vibration perçue au niveau  de l’oreille atteinte  Ankylose stapedo-vestibulaire
  15. 15. EPREUVE DE GELLE : Epreuve des pressions  centripète :  La perception d’un diapason placé sur la mastoïde,  diminue quand on exerce une compression  pneumatique (speculum de seigle ou poire de  Politzer). On enfonce la platine de l’étrier dans la  fenêtre ovale  Gellé (+)  Le Gellé (-) = perception inchangée du diapason  signe une Ankylose platine –étrier. 
  16. 16. RESUME   Rinne négatif    CO>CA (Conduction Osseuse > Conduction  Aérienne)  Weber latéralisé du côté sourd ou le plus atteint.  Bing Aubry  =    COA  =  COR (Conduction Osseuse Absolue =  Conduction Osseuse relative (pas de modification de la  transmission osseuse lors de l’obturation du conduit).  Lewis frederichi  =      CC < CO  (Conduction Conchale <  Conduction Osseuse)   (Intérêt de l’OTS)  Schwabach =  Surdité de transmission (ST) > 20 secondes  (phénomène de résonance   Bonnier =  vibration reçue au niveau de l’oreille atteinte (OTS)  Gellé = négatif en cas (OTS)
  17. 17. AUDIOMETRIE : 1 Audiométrie tonale liminaire : Consiste a explorer les seuils d’audition de sons purs à toutes les  fréquences de chaque oreille Normale = superposition des deux courbes osseuses et aérienne à une  intensité 0 – 10 dB Surdité de Transmission (ST) = il existe un écart entre les deux  courbes de seuils Conduction Aérienne (CA) et Osseuse (CO) : on dit  que le Rinne est ouvert (correspond au Rinne négatif à l’acoumétrie). La surdité de transmission pure n’excède jamais 60 db de perte  Entre 30 et 60 db de perte il faut suspecter une atteinte de la chaine  ossiculaire (rupture ou fixation) Surdité de Perception (SP) = il n’y a pas d’écart entre les deux courbes  = le Rinne est dit fermé (correspond au Rinne positif de l’acoumétrie)  mais les seuils sont élevés  Surdité Mixte = élévation du seuil des deux courbes + Rinne ouvert. Calcul de la perte auditive : [(Déficit des 500Hz x 2) + (Déficit des 1000Hz x 4) + (Déficit des 2000Hz  x 3) + déficit des 4000 Hz]/10
  18. 18. Perte en dB                      Appellation  20-40                                     LEGERE  40-70                                   MOYENNE  70-90                                      SEVERE  > 90                                     PROFONDE  
  19. 19. 2 audiométrie vocale Permet d’apprécier la gène sociale  Etudie l’intelligibilité des mots émis a des intensités  différentes 
  20. 20. IMPEDANCEMETRIE : L’étude de l’Impédancemétrie comporte deux analyses :  La Tympanométrie = qui étudie les variations d’élasticité ou Compliance du  système Tympano – ossiculaire selon les variations de pression exercées dans  le méat acoustique externe.  L’étude du réflexe stapedien ou test de Metz = Etude des variations lors de  stimulations sonores de forte intensité.(>80dB) Résultats :  Tympanométrie :  Normale = en toit de pagode (type A) Pathologique =       OSM = tracé plat (Type B)    Dysfonctionnement tubaire = tracé déplacé (type C)    Rupture de la chaîne ou hyper élasticité du tympan = sommet effacé 
  21. 21. Réflexe stapedien : >>     Normale = il est présent (phénomène de protection de  oreille interne si l’intensité sonore est élevée) >>     Surdité de transmission (ST) = le Réflexe Stapedien est  négatif (Ankylose stapedo – vestibulaire) >>     Surdité de Perception : Présent si Recrutement + (atteinte cochléaire) Absent si Recrutement – (atteinte retro cochléaire)        
  22. 22. RADIOLOGIE : Essentiellement utilisée dans : Pathologie traumatique  Pathologie malformative Pathologie tumorale  Bilan de certaines otites chroniques Repose surtout sur la TDM en coupes axiales et  coronales 
  23. 23. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Les surdités de perception pures Les surdités mixtes : la Conduction Aérienne (CA) chute sur les aigus ainsi que la Conduction Osseuse (CO), avec Rinne négatif sur les graves et positif sur les aigus. La simulation Surdité psychogène
  24. 24. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
  25. 25. Pathologie de l’oreille externe
  26. 26. 1 OBSTRUCTION MECANIQUE : Bouchon de cérumen et bouchon épidermique : cause fréquente mais doit rester un diagnostic d’élimination Corps étrangers Malformations congénitales : Aplasie majeure : *Uni ou bilatérale, la ST peut dépasser les 60 db et peut s’associer a une surdité de perception *Atrésie du pavillon et du CAE *La TDM permet d’apprécier l’existence d’une anomalie de l’oreille moyenne *CAT= dépistage précoce, audiométrie, appareillage si possible, chirurgie Aplasie mineure : *Agénésie de la chaine ossiculaire *Peut être associée a une anomalie minime du pavillon
  27. 27. 2 ETIOLOGIE INFECTIEUSE : Otite externe diffuse Otite externe maligne Furoncle
  28. 28. 3 ETIOLOGIE TUMORALE Bénigne : Exostose du conduit : surtout homme pratiquent le sport nautique le traitement est chirurgical Ostéome Polype Maligne : Epithéliomas baso et spino cellulaires : otite externe trainante + otorragies 4 ETIOLOGIE TRAUMATIQUE Amputation du pavillon de l’oreille
  29. 29. Pathologie de l’oreille moyenne
  30. 30. OTITE SERO MUQUEUSE Otite chronique a tympan fermé qui se caractérise par la présence d’un épanchement dans l’oreille moyenne  touche surtout l’enfant entre 2 et 4 ans Facteurs favorisants: fente vélo palatine, trisomie 21, masse du cavum, RGO, allergie SF: hypoacousie, sensation de plénitude de l’oreille, difficultés scolaires Otoscopie : tympan épaissi, sans reliefs, présence de bulles d’air ou d’un niveau liquidien, tympan bleu idiopathique Audiométrie : ST ne dépassant pas 40db Tympanogramme : courbe plate type B Traitement : *Surveillance et traitement de la cause essentielle *Traitement médical : ATB, CTC, mucoregulateurs et décongestionnants nasaux *Traitement chirurgical : ATT + VG selon retentissement OSM CHEZ L’ADULTE : svt unilatérale Dysfonctionnement tubaire, allergie, foyer infectieux naso sinusien tumeur du cavum
  31. 31. OTITE MUQUEUSE A TYMPAN OUVERT Etat inflammatoire chronique de la muqueuse de l’oreille moyenne associé a une perforation tympanique SF : hypoacousie , otorrhée muco purulente Otoscopie : perforation tympanique non marginale, fond de caisse humide et inflammatoire Audiogramme : ST de 20-30 dB un Rinne > 30dB fait soupçonner une lyse de l’apophyse lenticulaire de l’enclume ou un processus de tympano sclérose bloquant la chaîne ossiculaire Traitement : médical dans le but d’assécher l’oreille moyenne et de passer au stade de séquelles non évolutives pour proposer un traitement chirurgical
  32. 32. OTITES SEQUELLAIRES 1 séquelle d’OMC simple : Etat non évolutif qui se manifeste par une surdité variable en fonction des dégâts tympano ossiculaires Otoscopie : perforation non marginale sèche + ou – atteinte de la chaine ossiculaire Audiogramme ne dépasse 30 db sauf attente ossiculaire Traitement : myringoplastie + ou – rétablissement de l’effet collumelaire
  33. 33. 2 tympanosclerose : Processus de remaniement hyalin intéressant le tissu conjonctif du tympan et de la caisse Séquelles non évolutives Otoscopie : dépôts calcaires dans l’épaisseur du tympan parfois chaine des osselets Aucune symptomatologie si limitée au tympan Surdité d’importance variable si atteint et fixe la chaine ossiculaire
  34. 34. 3 otite fibro adhésive : Otite chronique évolutive compliquant certaines OSM Otoscopie : tympan infiltré, rétracté moulant les reliefs ossiculaires, les ligaments tympano malleaires et progressivement la caisse du tympan qui devient virtuelle Le pronostic fonctionnel est sombre et les traitements décevants
  35. 35. 4 otite atelectasique : Considérée comme un état precholesteatomateux Fragilisation tympanique et disparition de l’armature conjonctive le tympan devient fragile, il est aspiré vers le fond de caisse Otoscopie : tympan pellucide avec poches de rétraction
  36. 36. OTITE CHRONIQUE CHOLESTEATOMATEUSE  Présence d’épiderme doté de propriétés de desquamation d’érosion et de kératinisation au niveau des cavités de l’oreille moyenne SF : otorrhée purulente et fétide, hypoacousie parfois complications : PF, vertige, labyrinthite, méningite Otoscopie : perforation tympanique haute et marginale + débits épidermiques sous forme de masse mollasse blanchâtre parfois polype du CAE masquant la perforation, rarement cholesteatome sur tympan fermé Audiométrie : surdité de transmission ou mixte en fonction de l’atteinte ossiculaire et de l’oreille interne Imagerie : lyse ossiculaire érosion du mur de la logette du tegmen du canal semi circulaire externe CPC : poussée de surinfection, surdité d’importance variable, PFP, fistule labyrinthique, labyrinthite aigue, méningite, abcès cérébral, thrombophlébite du sinus latéral Traitement : chirurgie
  37. 37. TRAUMATISMES DE L’OREILLE MOYENNE 1 fractures du rocher : Traumatisme typiquement temporo pariétal  Otorragies , otoliquorrhée Otoscopie: hemotympan, perforation tympanique, tympan normal Rechercher une PFP et un syndrome vestibulaire Audiogramme : ST ( perforation tympanique, hemotympan, fracture ou luxation ossiculaire), SP (fracture de l’oreille interne), surdité mixte Bilan radiologique Seule urgence : fracture du rocher avec PF immédiate = chirurgie
  38. 38. 2 traumatisme de l’oreille moyenne par corps étranger pénétrant  Perforation tympanique + ou – atteinte ossiculaire  Guérison habituellement spontanée 3 lésions tympaniques par brulures 4 blast auriculaire  Surdité par effet de souffle  Otoscopie : perforation tympanique  Bilan audiométrique a la recherche d’une atteinte de l’oreille interne associée  Guérison habituellement spontanée 5 barotraumatisme auriculaire  dysfonctionnement tubaire aigu avec hyper pression relative a la face externe du tympan  Aviation et plongée sous marine  Otalgie aigue rapidement remplacée par une hypoacousie avec sensation de plénitude de l’oreille et acouphènes  Otoscopie : hemotympan  Audiométrie : ST < 30 db  Tympanogramme : pic décalé vers les pressions négatives ou tympanogramme plat  Traitement : vasoconstricteurs nasaux et anti inflammatoires
  39. 39. TUMEURS DE L’OREILLE MOYENNE : 1 tumeurs bénignes : Tumeurs du glomus jugulaire :  Chemodectomes nés au dépens du tissu para ganglionnaire non chromaphine situé dans le golfe de la jugulaire interne et le long du nerf de jacobson  Tumeurs très vascularisées  SF : bourdonnements pulsatiles et surdité de transmission  Otoscopie :bombement du tympan refoulé par une masse violacée retro tympanique ou masse bourgeonnante et hémorragique extériorisée dans le CAE  Possible atteinte du IX, X, XI par compression  TDM, IRM, artériographie  Traitement : embolisation suivie d’exérèse chirurgicale Neurinome du facial :  très rare et se développe habituellement dans l’oreille moyenne  ST de transmission progressive a tympan normal associée a une PFP  Traitement : chirurgie 2 tumeurs malignes :  Rare : carcinome épidémie  Otorrhée chronique sanguinolente avec surdité de transmission et PF  Traitement : chirurgie et radiothérapie
  40. 40. TUBERCULOSE AURICULAIRE Rare, elle est due à un chancre rhinopharyngé, contaminant l’oreille moyenne par la trompe d’Eustache. clinique : lésion inflammatoire importante, traînante, non améliorée par le traitement habituel. Aspect nécrotique du tympan. Complication : PFP, fistulisation cutanée mastoïdienne. Diagnostic : biopsie de muqueuse de la caisse du tympan Traitement : selon le schéma national de lutte anti tuberculose 2 ERHZ / 4RH.
  41. 41. OTOSPONGIOSE Osteodystrophie de la capsule otique responsable d’une ankylose stapedo vestibulaire Maladie génétique, rôle des facteurs hormonaux Prédominance féminine, au cours de la troisième décade, aggravée ou déclenchée lors de la grossesse  SF : hypoacousie, acouphènes, vertiges Otoscopie : tympan normal Acoumétrie : ST + Bonnier positif et Lewis frederichi négatif Audiométrie: surdité de transmission avec classiquement une chute en Conduction osseuse (CO) sur la fréquence 2 000 Hz (encoche de Carhart) L’apparition d’une chute de la CO prédominant sur les HZ aigues (labyrinthisation) = surdité mixte Impedancemetrie : le tympanogramme est normal, le reflexe stapedien est absent  traitement : chirurgie stapedectomie et remplacement par prothèse
  42. 42. AUTRES CAUSES DANKYLOSE STAPEDO VESTIBULAIRE Provoquent des surdités de transmission a tympan normal Maladie de LOBSTEIN Maladie de Paget Tympanosclerose
  43. 43. DISJONCTION OSSICULAIRE Elle doit être systématiquement suspectée, lorsque persiste une surdité de transmission à distance d’un traumatisme crânien ou d’une intervention chirurgicale otologique (Mastoîdectomie). Impédancemétrie : Compliance du système tympano – ossiculaire. Diagnostic confirmé par TDM et exploration chirurgicale de la caisse du tympan SYNDROME DU MARTEAU FIXE Tableau clinique similaire à celui de l’otospongiose Pas de prédominance de sexe Le diagnostic est corrigé par l’exploration chirurgicale de la caisse du tympan.
  44. 44. CONCLUSION le diagnostic d’une surdité de transmission reste relativement facile (clinique, acoumétrie, audiométrie), le diagnostic étiologique bien qu’il paraît évident dans la moitié des cas, pose parfois des problèmes, que seule une enquête anamnestique poussée, un bilan radiologique, voire un acte chirurgical (exploration de la chaîne ossiculaire) peuvent déceler

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